中国登革热临床诊断和治疗指南

抗体依赖感染增强作用（Antibodydependent enhancement, ADE）：二次感 染异型登革病毒可出现依赖抗体感染增强作用， 是重症发病机制之一。
输入性病例和本地感染病例：
输入病例（Imported case）包括境外输入病 例和境内输入病例两类。 境外输入病例指发病 前 14 天内到过登革热流行的国家或地区的病 例。 境内输入病例是指发病前 14 天内离开本 县区（现住址）、到过本县区外的登革热流行 地区的病例。
本地病例（Indigenous case）指发病前 14 天内未离开本县区（现住址）的登革热病例 。 地方性流行（Endemic）：登革热呈地方性流 行的地区， 登革病毒在人群和媒介伊蚊间持续 传播循环， 疫情连年不断；成人多已被感染， 新发病例多为儿童；可出现多种登革病毒血清 型循环。
束臂试验（Tourniquet test）：又称为毛细血 管脆性试验。在前臂屈侧肘弯下 4 cm 处画一 直径 5 cm 的圆圈， 用血压计袖带束于该侧上 臂， 先测定血压，然后使血压保持在收缩压和 舒张压之间， 持续 8 min 后解除压力。待皮肤 颜色恢复正常时， 计数圆圈内皮肤出现新的出 血点数， 新出血点超 过 10 个为束臂试验阳性。
四、临床特征
登革热的潜伏期一般 为1～14天，多数5～ 9天。
典型的登革热病程分 为三期， 即发热期、 极期和恢复期。 根据 病情严重程度， 登革 热分为普通登革热和 重症登革热两种临床 类型。
（一）病程及临床表现
1、发热期：患者通常急性起病， 首发症状为骤起高热，可伴畏寒， 24 小时内体温可达 40 ℃。除发 热外，患者还可出现以下症状： 头痛，眼眶痛， 全身肌肉、骨骼 和关节疼痛， 乏力， 恶心、呕吐 以及纳差， 腹痛， 腹泻等胃肠道 症状。 发热期一般持续 3 ～ 7 天。 于病程第 3 ～ 6 天在颜面、四肢 出现充血性皮疹或点状出血疹， 典型皮疹为四肢的针尖样出血点， 或融合成片的红斑疹， 其中可见 有散在小片的正常皮肤， 如红色 海洋中的岛屿，简称“皮岛”等。 可出现不同程度的出血现象， 如 皮下或黏膜出血、注射部位瘀点 瘀斑、牙龈出血、 鼻衄及束臂试 验阳性等。
登革病毒为球形颗粒， 内部为由衣壳蛋白C和 基因组RNA构成的核衣壳， 外部为镶嵌有病毒 结构蛋白 prM 和 E 的脂质双层膜， 直径为 45 ～ 55 nm。NS1 蛋白是登革病毒编码的重 要非结构蛋白， 能够以细胞内、细胞膜和胞外 分泌三种形式存在。 临床研究发现， 登革病 毒感染患者急性期血清中存在大量 NS1 蛋白， 可作为早期实验室诊断的特异性指标 。 登革 病毒对热敏感。超声波、紫外线、0.05%甲醛 溶液、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病 毒。病毒在 pH7 ～ 9 环境中最为稳定，在 -70 ℃ 或冷冻干燥状态下可长期存活。
出血机制可能是血小板减少及其功能障碍、凝血因 子消耗所致。由于缺乏理想的动物模型， 重症登革 热发病机制至今尚未完全阐明。 所有 4 种血清型 登革病毒均能引起重症登革热。 登革病毒二次感染 所致的抗体依赖感染增强作用（ADE）、细胞因子 风暴、病毒毒力变异等宿主因素与病毒因素在重症 登革热发病机制中发挥重要作用。重症登革热的病 理生理改变主要是血管通透性增加和血浆外渗， 并 无明显的毛细血管内皮细胞损伤。血浆外渗是重症 登革热的主要临床表现， 在热退期， 血浆大量进 入腔隙中， 血容量减少， 血液浓缩， 红细胞比容 增加， 血压下降， 最终导 致休克。 休克是由血浆 外渗导致血容量减少的低 血容量性休克， 末端血 管收缩导致肢端冰凉， 高 舒张压和脉压差降低， 在休克代偿期舒张压的升 高是为了维护心肌的灌注。
推荐意见 3：发病 1 ～ 5 天内血液中检测出登革病 毒核酸及 NS1 抗原，或分离出登革病毒可确诊。
推荐意见 4：发病早期检出 IgM 提示急性感染。
推荐意见 5：发病 1 周内检出 IgG 提示二次感染。
（二）影像学诊断 1. 胸腹部 CT 检查可发现胸
腔积液、心包积液、 腹水， 少数病例发现皮下血肿或渗 出等；X 线检查可有心脏扩 大。 2. 腹部 B 超可发现胆囊壁增 厚， 腹水及肝脾 肿大；心 脏 B 超可发现心肌搏动减弱， 严重者心 脏扩大，左心射血 分数降低。 3. 头颅 CT 和核磁共振可发 现脑水肿、颅内出血等。
（2）应用间接酶联免疫吸附试验（ELISA） 检测登革病 毒 IgM 抗体。 意义：表示患者新近感 染登革病毒，适 用于登革热早期诊断。
（3）酶联免疫法检测登革病毒 NS1 抗原。意义：阳性 结果表示患者新近存在登革病毒感染， 适用于登革热早 期诊断。
（4）用免疫荧光法（FA/IFA）检测登革病毒 IgG 抗体。 意义：阳性结果只能说明受检者可能曾存在登革病毒感 染，但血清抗体效价达 1∶80 或以上者有诊断参考意义， 若恢复期血清抗体效价比急性期血清抗体效价有 4 倍或 以上增长可确诊最近存在登革病毒感染。
2、极期：极期通常出现在病程的第 3 ～ 8 天。此时 期， 部分患者可因毛细血管通透性增加导致明显的血 浆渗漏， 可出现腹部剧痛、持续呕吐、球结膜水肿、 四肢渗漏征、胸腔积液和腹水等，症状严重者可引起
休克， 出现如低体温、心动过速、四肢湿冷、脉搏细 弱、脉压缩小或测不到血压等表现。 随着休克加重和 持续， 发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性 血管内凝血等，实验室检查可表现为进行性白细胞减
五、诊断
1. 血常规：白细胞和血小板计数减少， 血小 板计数下降幅度与病情严重程度成正比。HCT 升 高提示血液浓缩 。
2. 血生化检查：半数以上患者出现丙氨酸氨基 转氨酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转氨酶（AST） 轻度到中度升高，且 AST 的升幅较 ALT 明显。 部分患者BNP、心肌酶谱、肌钙蛋白、血肌酐 升高等 。
（二）发病机制
登革病毒经伊蚊叮咬侵入人体后，在单核 - 吞噬细 胞系统增殖后进入血液循环， 形成第一次病毒血症， 然后再定位于网状内皮系统和淋巴组织中， 在外周 血单核细胞、组织中的巨噬细胞和肝脏的 Kupffer 细胞内复制到一定程度，再次进入血 液循环， 引 起第二次病毒血症。 登革病毒与机体 产生的特异 性抗体结合形成免疫复合物， 激活补体系统和凝血 系统， 导致血管通透性增加， 血管扩张、充血， 血浆蛋白及血液有形成分外渗， 引起血液浓缩、出 血和休克等病理生理改变。 最近研究表明， 登革 病毒感染引起的细胞免疫作用及其产生的各种细胞 因子介导免疫反应， 影响病程进展及疾病的转归。 同时病毒可抑制骨髓中白细胞和血小板生成， 导致 白细胞及血小板减少。
（7）C6/36白纹伊蚊细胞分离登革病毒。意 义：从病人血液、组织或成蚊中分离出登革病 毒， 可 确诊存在登革病毒感染，经鉴定可确 定病毒型别。
临床标本的采集、保存及运送是关系到实验室检测 结果准确性的重要环节， 对于病毒分离及病毒核酸 检测尤为重要。 尽量采集患者急性期和恢复期双份 血清， 分别用无菌非抗凝管采集静脉血 2 ～ 5 ml， 标本应在 4 ℃保存， 并在24 小时内送实验室分离 血清。 实验室接到标本后， 应尽快进行检测。 对 于不能及时进行病原学检测的血清可冰冻于 -70 ℃ 低温保存， 并尽量避免反复冻融；对用于血清学研 究的标本应放在 -20 ℃保存。
（二）预防
登革热主要预防措施是防蚊灭蚊， 切断传播途径， 如杀灭成蚊， 清 除伊蚊的孳生地， 做好个人防护， 穿长袖衣裤， 使用防蚊驱避剂等， 同时及早发现病人（特别是发热 5 天内的病人）， 并对病人实行防 蚊隔离措施尤其重要。 我国目前 尚无登革热疫苗可用。
推荐意见 1：本病目前没有可使用 的疫苗，早发现对防控有重大意义， 因此询问病例的流行病学史很重要。
3、恢复期：极期后 的 2 ～ 3 天，患者病 情好转， 胃肠道症状 减轻，白细胞及血小 板计数回升，进入恢 复期。部分患者可见 针尖样出血点，可有 皮肤瘙痒。
（二） 重症登革热的 高危人群：
1、老人、婴幼儿和 孕妇；
2、伴有糖尿病、高 血压、冠心病、消化 性溃疡、 哮喘、慢性 肾病及慢性肝病等基 础疾病者；
3. 病原学及血清学检测：应在病程早期进行 登革病毒核 酸或 NS1 抗原、或 IgM/IgG 抗体检测，有条件可进行 病毒分型和病毒分离 。具体检测方法及意义如下：
（1）应用 IgM 捕捉酶联免疫吸附试验（Mac- ELISA） 检测登革病毒 IgM 抗体。 意义：IgM 抗 体阳性， 表示 患者新近感染登革病毒， 适用于登 革热早期诊断。
3、伴有免疫缺陷病 者。
（三）早期识别重症病例的预警指征： 1、退热后病情恶化或持续高热一周不退； 2、退热后病情恶化或持续高热一周不退； 3、持续呕吐； 4、胸闷、心悸； 5、昏睡或烦躁不安； 6、明显出血倾向（黏膜出血或皮肤瘀斑等）； 7、少尿； 8、发病早期血小板快速下降； 9、血清白蛋白降低； 10、红细胞比容升高； 11、心律失常； 12、胸腔积液、腹水或胆囊壁增厚等。
少以及血小板计数迅速降低、红细胞比容（HCT）升 高以及白蛋白下降等。 少数患者没有明显的血浆渗漏 表现， 但仍可出现严重出血（如皮下血肿、消化道出 血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等）， 严 重者可出现胸闷、心悸、心律失常、端坐呼吸，气促、
呼吸困难，嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、 行为异 常、颈强直， 腰痛、少尿或无尿， 深度黄疸等严重脏 器损害的表现。 重症登革热患者死亡通常发生于极期 开始后 24 ～ 48 小时。
中国登革热临床 诊断和治疗指南
登革热是由登革病毒引 起的急性传染病， 是 全球传播最广泛的蚊媒 传染病之一
一、术语
登革病毒：（Dengue virus, DENV）是登革 热的病原体，可分为 4 个血清型（DENV-1， 2，3，4）。 NS 1 蛋 白（Non-structural protein 1, NS1）：登革病毒基因组编码的非 结构蛋白 1，在病毒感染的早期大量分泌于患 者血清中， 可作为早期诊断的特异性指标。