2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类

2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类解放军总医院病理科桂秋萍中枢神经系统肿瘤分为七大类•神经上皮组织起源的肿瘤•颅神经及脊柱旁神经的肿瘤•脑膜肿瘤•淋巴造血系统肿瘤•生殖细胞肿瘤•鞍区肿瘤•转移性肿瘤概论：神经系统肿瘤的临床病理特点•脑肿瘤发病的年龄及性别特点:•发病的两个高峰，分别为儿童及成年人（45-70岁）•儿童70％的颅内肿瘤发生在幕下，成人70％发生在幕上•胶质瘤及胚胎性肿瘤更常见于男性，而脑膜瘤女性患者多见（女性脑内肿瘤50% 是脑膜瘤）脑肿瘤发病部位的特点•发生在小脑幕下肿瘤又根据部位分为：小脑实质内肿瘤，第四脑室内肿瘤，小脑桥脑角肿瘤，和脑干肿瘤•小脑实质内肿瘤主要有小脑星形细胞瘤，髓母细胞瘤，和血管母细胞瘤•第四脑室内肿瘤多为室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤•小脑桥脑角部位主要发生神经鞘瘤和脑膜瘤•髓母细胞瘤多发生在小脑，出现在大脑和脊髓有类似组织结构特点的肿瘤称原始神经外胚叶肿瘤（PNETs）。

•脑肿瘤生长形式的特点：•扩张性生长——多见于发生在脑实质外的肿瘤，扩张性生长的颅内肿瘤多是有完整包膜，分化好的良性肿瘤，如脑膜瘤和神经鞘瘤等•浸润性生长——脑内肿瘤特别是神经胶质瘤无论分化好与坏都呈弥漫浸润性生长。

•弥漫性浸润生长：脑实质内肿瘤弥漫性生长主要见于大脑胶质瘤病，瘤细胞多围绕固有脑组织结构生长而不破坏整脑结构。

包括：沿皮层分子层表面生长，围绕神经元周围呈卫星样生长，围绕血管周围脑组织内生长和沿脑白质神经传导束之间生长等方式。

这些生长方式统称继发性结构。

•多中心性生长：主要是不同程度分化的胶质瘤、原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤及颅内生殖细胞瘤等。

••脑肿瘤转移规律上的特点：•颅内肿瘤很少发生颅外转移，有人认为与脑肿瘤侵犯血管能力差和脑内缺少淋巴引流装置有关。

•还有认为颅外环境不适合脑肿瘤的生长。

•颅内肿瘤常经脑脊液循环在蛛网膜下腔和脑室系统范围内种植转移。

•与颅内肿瘤很少发生颅外转移相反，脑和脑膜本身是颅外多数癌的好发转移部位，特别是肺癌。

•各论：•是指起源于原始神经管髓上皮成份的肿瘤，即广义的“胶质瘤”•神经上皮性肿瘤包括：•星形细胞肿瘤•少突胶质细胞肿瘤•室管膜细胞瘤•脉络丛肿瘤•其他神经上皮性肿瘤•神经元及神经胶质混合性细胞肿瘤•松果体肿瘤•胚胎性肿瘤•胶质瘤：•胶质瘤是脑内最常见的肿瘤，据美国１990-1994年统计显示，发病率约占所有原发性中枢神经系统肿瘤的43--51%•由于其生长部位、生长方式及潜在恶性倾向的生物学行为，是一严重危害人类健康的一类肿瘤•胶质瘤病理诊断的基础：•组织学分型•组织学分级•细胞增殖动力学的检测•免疫组化和分子生物学标记••2000年WHO分类•弥漫性星形细胞瘤（Ⅱ）•亚型：纤维型、原浆型•肥胖型•间变型星形细胞瘤（Ⅲ）•胶质母细胞瘤（Ⅳ）•亚型：巨细胞胶质母细胞瘤•胶质肉瘤•毛细胞星形细胞瘤（Ⅰ）•多形性黄瘤细胞瘤（Ⅱ）•室管膜下星形细胞瘤瘤（Ⅰ）•••••2000年WHO胶质瘤的病理分级标准：••瘤细胞密度•细胞的多形性•核分裂•仅有一项为是Ⅰ级•有两项是Ⅱ级•微血管增殖•肿瘤性坏死•••弥漫浸润型星形细胞瘤：•占所有星形细胞肿瘤的10％－15%，发病年龄高峰是30－40岁年轻成人•组织学特征：瘤细胞密度中度增加，常有微囊变性，有一些核的异型性，核分裂没有或见个别核分裂像•组织学亚型：纤维型、原浆型及肥胖型•WHO Ⅱ级•MIB－1＜4％，P53 突变率＞60％•平均生存率68月，即生存期大于5年。

••分化不良（间变型）星形细胞瘤：•WHOⅢ级肿瘤•发病年龄高峰是40－50岁•从低级别星形细胞瘤演变而来（平均间期4－5年）•演变成胶质母细胞瘤（间期约2年）•组织学特征：•区域性或弥漫性细胞密度增高，明显的核不典型性，核分裂多见，瘤细胞的增殖标记指数（ki－67/MIB-1 <5％－10％），分子生物学：很高P53 突变率，30％有P16的缺失•平均生存期2－5年•胶质母细胞瘤：•成人恶性度最高的星形细胞肿瘤（WHOⅥ级）•占所有星形细胞肿瘤的50％－60％•儿童胶质母细胞瘤仅占8.8％•发病年龄高峰是45－70岁•平均生存期11个月（即＜1年）•可分为原发性胶质母细胞瘤及继发性胶质母细胞瘤，以及亚型：巨细胞胶质母细胞瘤、胶质肉瘤••继发性胶质母细胞瘤：•2000年WHO 将胶质母细胞瘤Glioblastoma (GBM) 分为原发性和继发性两型。

•继发性胶母又称GBMⅠ型，占所有GBM10－40％，是从低级别或间变型星形细胞瘤发展而来（病程可长达1－10年，平均4－5年），病人相对年轻（30－45岁），预后较原发性胶母为好（中位生存期为7.8个月），其特征性的分子遗传改变为P53突变和17p上的杂合性缺失，而无EGFR基因扩增。

••原发性胶质母细胞瘤：•原发性GBM又称为Ⅱ型GBM ，占老年GBM 病人的大部分（60－90％）,平均发病年龄62 岁，中位生存期4.7月，临床病史较短(常小于3个月) ,以前没有较低级别胶质瘤的病史或组织学证据•其特征性分子遗传学改变是EGFR 基因的扩增,而无染色体17p 上的杂合性丢失和/ 或p53 基因突变。

•胶质母细胞瘤组织学特征：•瘤细胞密度高和多形性，分化差，多数核分裂像，微血管增殖和血管内血栓形成，凝固性坏死、栅栏状坏死••巨细胞胶质母细胞瘤：•颅内原发性含巨大而奇异细胞的肿瘤少见, 巨细胞胶质母细胞瘤(giantocellular glioblastoma ) ，也称为怪细胞肉瘤 (monstrocellular sarcoma)。

•文献统计本瘤占中枢神经系统肿瘤的0. 43%～ 0. 85%，该瘤好发于年轻人及儿童，该瘤生长迅速, 常于短期内死亡; 但较多形性胶质母细胞瘤预后稍好，WHO为Ⅳ级•诊断标准：在间变型星形细胞瘤（WHOⅢ级）的基础上出现＞50％的巨怪细胞•多量的核分裂像（＞5个/10HPF）及大片坏死（地图样坏死），P53强阳性，EGFR(-)，Ki －67＞25％，EMA、Syn(-)及丰富的网织纤维••胶质肉瘤：•定义：胶质母细胞亚型，具有胶质和间叶组织双向分化的恶性肿瘤，WHOⅣ级•病理诊断要点：具有双向分化成胶质和间叶组织的能力是诊断的关键，必须确定出现肿瘤性的间叶组织成分和网状纤维••大脑胶质瘤病：•大脑胶质瘤病是指弥漫性的胶质肿瘤广泛浸润脑组织，侵及超过三个以上相邻脑叶或解剖结构，常常侵及双侧大脑半球或脑深部灰质，甚至侵及脑干、小脑甚至至脊髓。

•该肿瘤可以为星形细胞源性，但有时也可是少突胶质细胞源性或混和性胶质性肿瘤•镜下：肿瘤细胞弥漫性的浸润大脑半球。

在很多病例中肿瘤细胞显示不分化，因缺乏胞浆而呈裸核细胞，其他的仅有少量的胞浆分化。

•大多大脑胶质瘤病是星形细胞来源的肿瘤，但某些时候病变区也显示少突胶质细胞瘤的特征。

•由于自然屏障的缘故，大脑胶质瘤病也象其他浸润性胶质瘤一样（如纤维型星形细胞瘤及少突胶质细胞瘤）可见些特出的生长方式，如皮层下生长、神经元周生长、纤维束间以及血管周生长等，此并不为大脑胶质瘤病所特有的。

•该病为恶性病变，WHO分级为Ⅲ级。

•该病是诊断有一定难度的独立的疾病，除了组织学外需同时结合影像学一起做出诊断。

••限局性星形细胞肿瘤：•2007年WHO分类包括：毛细胞星形细胞瘤（Ⅰ）、毛粘液型星形细胞瘤（Ⅱ）、室管膜下巨细胞星形细胞瘤瘤（Ⅰ）、多形性黄瘤性细胞瘤（Ⅱ）••毛细胞星形细胞瘤：•毛细胞星形细胞瘤是限局性、生长缓慢的，常伴有囊性变的肿瘤，儿童及青年常见大多呈良性经过，既便行局部切除，患者仍可有较长的生存期•组织学上呈双相生长模式，伴广泛的Rosenthal纤维及嗜酸性颗粒小体（eosinophilic granular bodies (EGB)）。

•毛细胞星形细胞瘤的常见位置：视神经，视交叉，下丘脑，丘脑，基底节，大脑半球，小脑及脑干（即位于中线部位）。

脊髓的毛细胞星形细胞瘤少见。

•Ki-67增值指数: 0--3.9%，WHO分级为Ⅰ级•PA术后生存期5年为86－100％，而10年为83％，20年为70％•毛细胞粘液样星形细胞瘤：•是2007年WHO新描述的毛细胞星形细胞瘤的一种特殊类型，其发病年龄、组织学特征与毛细胞星形细胞瘤不全相同•该肿瘤常见于2岁以下儿童，多呈单一的生长模式，较PA具有侵袭性生物学行为大部分病例肿瘤位于视交叉和下视丘部位（即鞍上区）等特殊部位，丘脑、小脑、脑干、颞叶和脊髓也偶有报道。

镜下：肿瘤呈单一形态结构，以粘液背景及梭形细胞围血管中心性排列为特征，缺乏Rosenthal纤维和EGB 。

•肿瘤细胞表达GFAP、Syn、S－100 （＋），关于Ki－67阳性细胞指数报道差别较大，从2－20％不等，总的来说，该肿瘤的增值指数要高于PA 。

该肿瘤易局部复发及脑脊液播散，是较PA更具有侵袭性生物学行为的肿瘤，WHO分级为Ⅱ级。

••室管膜下巨细胞性星形细胞瘤：•是发生在室管下区的错构瘤性病变，系细胞在神经胚胎期发育迁移过程中障碍及分化不全所致，是结节硬化综合症(Tuberous Sclerosis Complex 简称TS)病变之一，发病率占TS病人的10%，中位发病年龄13岁。

结节硬化综合症也称作Bournevill氏病，是一种常染色体支配的外显率不高的神经皮肤综合症，包括各种类型的良性肿瘤。

其中有脑的室管膜下巨细胞型星形细胞瘤，心脏的横纹肌瘤及肾脏的血管平滑肌脂肪瘤等。

这种综合症的发生在新生儿中约为万分之一，但却被认为是第二常见的神经皮肤综合症（仅次于神经纤维瘤病）。

室管膜下巨细胞星形细胞瘤多伴发于结节性硬化，肿瘤起源于侧脑室壁，在侧脑室形成肿块，瘤组织内见不规则形状的肥大星形细胞，围绕小血管呈假菊形团结构，细胞核偏位，可见核仁（部分细胞像神经节细胞），免疫组化染色：瘤细胞GFAP+，S-100+，本瘤WHO分级为Ⅰ级，完整切除后，预后良好••多形性黄瘤型星形细胞瘤：•在神经胶质瘤的病理组织学诊断中，肿瘤细胞的多形性常被看作是肿瘤恶性行为的标志。

然而，近年来常有报道，在一些含有黄瘤样细胞的胶质瘤病例中，尽管肿瘤细胞明显的多形性并可见瘤巨细胞，而随访却有一良好的临床经过。

Kepes等将这组具有特殊形态和临床行为的肿瘤称之为多形性黄瘤性星形细胞瘤。

该肿瘤发病率占全部星形细胞肿瘤的1%，常见儿童及青年人。

2/3的病人年龄小于18岁。

但也有个案报道该肿瘤发生在62岁及82岁老人中。

生长部位：98%肿瘤发生在大脑半球的表面，特别常见颞叶的部位。

但发生在小脑，脊髓及视网膜也有报道。

镜下特点•细胞多形性，可见瘤巨细胞，多含脂质的肿瘤细胞，很少核分裂象及坏死，细胞间有丰富的网织纤维及淋巴细胞浸润，多数肿瘤细胞中GFAP染色呈阳性反应。