茂名科技创新券申请书一般券

茂名市科技创新券申请书（一般券）

项目名称：

申报单位：

申请日期：年月日

茂名市科学技术局

二○一五年制

填写说明

1、本申请表中填写的总投入、科技指标和经济指标是作为创新券兑现绩效评价的重要指标，技术指标主要是指项目实施后产品性能、劳动生产率、生产成本、节能降耗减排等可量化的指标。

2、起止时间应在购买技术服务或成果的协议有效期内。

3、申请一般券金额不超过30万元，且不超过购买技术服务（或成果）总投入的25%，金额应为万元整数（四舍五入）。

4、执行期内累计达到的销售收入是指购买技术服务（成果）开展科技活动而产出的销售收入。

5、所有表格栏目都应填写，没有数据的地方请填/或无。

一、申报单位基本情况表

基本信息单位名称

组织机构

代码

单位地址

是否高新技术企业是否创新型企业

是否获得科技主管部

门主办的国家、省或市

级创新创业大赛奖励

是否获得“GB/29490～2013

《企业知识产权管理规范》”

认证

是否省、市工程中心

是否知识产权试点或优

势企业

职工总数技术人员

类别姓名职务办公电话手机电子邮箱项目负责人

联系人

上年度经济效益年产值万元年销售额万元年利税万元

年研究开发

经费万元

申报单位近五年获国家、省或市科技型中小企业技术创新基金（资金）状况：项数总金额（万元）

申报单位近五年知识产权状况：

知识产权专利申

请总数

专利授

权总数

发明专利实用新型专利

软件版权

申请授权申请授权

数量

二、基本情况表（技术、经济、成果指标须量化）：

起止时间：年月－年月

购买技术服务（成果）

总投入：（万元）

申请市科技创新券金额：（万元）

（一）购买技术服务或技术成果的作用及意义（500字以内）：

（二）依托购买的技术服务或技术成果开展的主要工作内容（800字以内）：

（三）执行期内科技指标预测1、主要技术指标：

2、科技成果指标

成果形式成果数量成果形式成果数量申请发明专利新材料

申请实用新型专利新产品

申请外观设计专利新装备

申请软件著作权论文论著

新工艺（或新方法、

新模式）

技术标准

其他（请具体说明）：

（四）经济指标预测1、执行期内累计达到的销售收入：

2、其他需要说明的经济效益指标：

三、审核意见

申

报

单

位

意

见

法定代表人（签章）：公章：

年月日市

科

技

局

审

核

意

见

负责人（签章）：公章：

年月日

附件名称页码

1.企业营业执照或事业单位法人证书

2.组织机构代码证

3. 企业上年度所得税纳税申报表主表一或上年度审计报告；

4. 购买高校/科研院所的技术成果（含成果登记证书或授权知识产权证书）或技

术服务协议

5. 其他：（有则提供：银行贷款合同、风险/创业投资合同、高新技术企业证书、

创新型企业证书(文件)、科技型中小企业技术创新基金（资金）文件或合同、创

新创业大赛获奖证书（文件）、GB/29490～2013《企业知识产权管理规范》认证证

书（文件）、工程中心证书（文件）、知识产权试点或优势企业证书（文件）、

与项目有关的知识产权、论文、检测报告、技术标准等）