最新：非小细胞肺癌EGFR-TKI耐药机制及应对策略研究进展

最新：非小细胞肺癌EGFR-TKI耐药机制及应对策略研究进展

肺癌的治疗正在迅速发展，已从传统的放化疗向驱动突变的靶向疗法发展。表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)的靶向治疗极大改善了患者的预后。亚洲大约50%的非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者和西方国家11%～16%的患者存在EGFR驱动突变[1]，约90%是外显子19缺失(Exon 19del)或21位外显子L858R点突变(图1)。其他基因组改变如KRAS、BRAF、PIK3CA 突变频率较低。EGFR外显子19、20、21和BRAF突变多发生于女性和非吸烟人群，而KRAS突变更倾向于男性和吸烟人群。EGFR、KRAS、BRAF、PIK3CA是可以两两同时存在的[2]。

第一代表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI)如厄洛替尼和吉非替尼，能够可逆性结合EGFR驱动突变Exon 19del、Exon L858及野生型EGFR，其疗效高于EGFR突变NSCLC中的常规化疗[3]。与一代不同的是，二代EGFR-TKI(如阿法替尼)能够不可逆地结合EGFR以及HER2，抑制范围较广谱，但是皮肤胃肠道不良反应加大，而且总体生存率方面并没有显着改善[4]。奥希替尼是美国食品药品监督管理局唯一批准的第三代EGFR-TKI，是ATP竞争性共价EGFR抑制剂。奥希替尼能够高选择性进入中枢神经系统，能够克服一代、二代EGFR-TKI T790M突变耐药问题。奥希替尼与第一代EGFR TKI相比能延长无进

展生存期，而且对野生型EGFR的抑制作用小，导致皮肤病和胃肠道毒性的发生率和严重程度降低[5]。奥希替尼尽管具有如此深刻的疗效，但是放在一线治疗还是放在早期EGFR-TKI失败后的后续治疗中还不是很明确[6]。无论是作为一线治疗还是二线治疗，奥希替尼治疗最终都会面临着不可避免的耐药问题。目前就EGFR-TKI耐药机制及其策略概述如下(图2)。

1 一代、二代EGFR-TKI耐药机制

1.1 获得性T790M突变

一代、二代EGFR-TKI最常见耐药机制是EGFR 20号外显子获得性T790M突变。50%～60%的患者应用一代、二代EGFR-TKI后检测到T790M突变。1.1%的患者没有经过EGFR-TKI治疗之前就有T790M 原发性突变[7]。原发性T790M突变通常与21L858R共存，而获得性突变通常与19del共存。Oxnard等[8]通过回顾性研究认为，EGFR-TKI耐药可能存在2种T790M突变，一种以T790M突变为主导的耐药患者，对奥希替尼反应性较好；而另一种以T790M并存其它耐药机制的患者，对奥希替尼只能暂时获益。

1.2 旁路途径激活

EGFR胞内酪氨酸激酶被EGFR-TKI抑制后，其他酪氨酸激酶受体形成异源二聚体，代偿激活传导下游信号。如HGF/MET扩增[9]、HER2扩增、IGF1R/EGFR异二聚体形成[10]、PIK3CA突变、PTEN缺失、KRAS突变[8]、KRAS扩增、AXL/GAS6激活、RET融合突变(KIF5B-RET、

CCDC6-RET)[11,12]、BRAF融合突变[13]等。多种信号通路参与EGFR-TKI 旁路激活耐药机制发生，如PI3K-AKT、核因子κB、PLC-PKC、Ras-MEK/ERK等信号通路(图3)。

1.3 小细胞肺癌转化与上皮间质化

在一些EGFR-TKI肿瘤耐药患者中观察到从NSCLC到小细胞肺癌的组织学转化。RB缺失和p53未激活被报道是小细胞肺癌转化机制之一[14]，Niederst等[15]在组织类型转化患者中发现RB 100%缺失。

上皮间质化(epithelial-mesenchymal transition，EMT)是指上皮细胞失去极性和细胞间相互作用，而向间充质表型转变的可逆性过程。大约有1%～2% EGFR-TKI耐药与EMT有关。先前研究表明，AXL激酶、转化生长因子β及IGF1R[16]上调是EMT介导的EGFR TKI获得性耐药的驱动因素。

1.4 其他

厄洛替尼、吉非替尼除了已知T790M突变以及旁路激活耐药机制外，不少新的机制也被发现，如CRKL扩增、NF-1缺失、Wnt/β-catenin、mTOR2活化、激素受体信号通路异常等。

1.4.1 NF-1缺失与CRKL扩增

NF-1是编码神经纤维瘤蛋白的肿瘤抑制基因，是鸟苷三磷酸酶活化蛋白，负性调节p21-RAS信号传导通路。NF-1通过增加鸟苷三磷酸降解速率从而抑制RAS功能。因此，认为其作为肿瘤抑制因子的功能是通过限制正常细胞中的RAS活性而发生的。NF-1缺失激活MAPK

通路，并与患者肺腺癌对EGFR-TKI的原发和获得性耐药的发生相关[17,18]。体外和体内试验证明丝裂原酶活化蛋白激酶抑制剂降低NF-1的表达能够恢复厄洛替尼的敏感性[17]。

CRKL是编码衔接蛋白的致癌基因，参与RAS/RAF/MAPK途径的信号转导[19]。在肺腺癌患者中检测到CRKL扩增，并与EGFR-TKI耐药有关。CRKL扩增与NF-1缺失能够协同促进肺癌的发生。CRKL的过表达通过激活SOS1依赖性MAPK和p85依赖性PI3K-AKT信号通路来诱导对EGFR-TKI的耐药性的产生。

1.4.2 β-连环蛋白(β-catenin)激活

Wnt/β-catenin信号通路参与多种肿瘤发生、发展。有报道EGFR-TKI耐药与β-catenin激活有关[20,21]。β-catenin能够维持耐药细胞干细胞特性。肿瘤干细胞对抗癌药物或放射线具有更强的抵抗力并且是肿瘤治疗转移和复发的原因之一，包括肺癌对EGFR-TKI的耐药[22,23]。Arasada等[24]报道了NSCLC β-catenin诱导耐药的具体机制。β-catenin维持耐药细胞的干细胞特性依赖于Notch3。EGFR在多种肿瘤的发生、发展环节调节β-连环蛋白信号通路。给予EGFR-TKI治疗后，EGFR信号的缺失诱导β-catenin和Notch3的激活。在异种移植模型中β-catenin抑制剂ICG-001和厄洛替尼的组合有更高的抗肿瘤效应，显著延长的肿瘤复发时间和改善总体存活率，并具有良好的耐受性。PRI-724是一种更有效的ICG-001第二代衍生物，目前正处于其他适应症的Ⅱ期试验中，可与厄洛替尼或三代EGFR-TKI联合用于肺癌临床试验。