白内障患者复明工程手术申请表 (1)

附件3

邢台市白内障患者复明工程患者

手术申请表

市县（区）

姓名性别年龄民族身份证号码

家庭详细地址

联系电话

是否低收入家庭□是□否拟手术眼□１．右眼□２．左眼□3．双眼

术前视力□１．光感□２．手动□３.数指□4.0.02-0.04 □5.≥0.05

筛查医师签字年月日

定点医院意见负责人签字：（盖公章）

年月日

村民委员会或社区居委会意见负责人签字：（盖公章）

年月日

县（市、区）复明办

审定意见负责人签字：（盖公章）

年月日

本表一式两份，一份由定点医院保存，一份由县（市、区）复明办保存。