居民健康档案填写说明.ppt

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居民健康档案概述PPT课件

居民健康档案概述PPT课件
康问题,前者是指慢性健康问题和健康危险因素, 后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。
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表1 慢性问题
问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期和内容 转归
1
200103 200107 高血压
2
200306 200306 丧 偶
3
200403 200403 脑血栓
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表2 急性问题
居住住址: -----------联系电话: ________ 填本表日期:________ 建档护士: _________
家庭各成员基本资料
编号
姓名
性别
出生日期
与户主 的关系
文化 程度
职业
婚姻
患病情况
1
2
3
4
5
6
13
14
家庭健康问题
问题1
S O A P 问题2 S O A P
15
家庭访视病案首页 家庭访视病案护理评估表 家庭访视一般护理记录单 家庭护理计划单 家庭治疗护理记账单
建档单位: _____________________ 建档医生:_____________________ 建档护士:_____________________ 建档日期:_____________________
12
家庭基本情况
户主/病人姓名:_____________ 邮政编码:____________ 首次接触本社区日期:________ 建档医生:_______________
神态
压痛
便常规 抗菌素治疗(静脉点滴) 清醒 (白细胞 高)
无压痛及
口服抗菌素
清醒
腹胀
医生签名
王丽
王丽
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居民健康档案管理课件

居民健康档案管理课件

糖化血红蛋 % 白* 乙型肝炎 1 阴性 2 阳性 表面抗原* 眼 底* 1 正常 2 异常 心电图* 1 正常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 胸部 X 线片* 1 正常 1 正常 B 超* 宫颈涂片* 1 正常 其 他* 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 2 基本是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 □ □ □ □ □ □ □ □ □
对象、要求及档案的更新、维护、使用
档案建立的基本原则:
自愿与引导相结合; 体现健康管理和连续性服务的特点;
3
建档对象
辖区内居民
常住居民
流动人口
重点人群
重点人群
0-6岁儿童 孕产妇 老年人(≥65岁) 慢性病患者 重性精神疾病

常住人口
居住半年以上的户籍及非户籍居民
中国公民 在本辖区内居住 居住半年以上
按医学科学通用规范记录 图表、文字、计量单位 各种资料必须齐全,所记 录的内容必须完整 如实地记载、不因某种需要 而任意改变、具有法律效力
设计科学合理,记录格式要 简洁明了条理清晰查找方便
每次患病的资料可以累加 从而保持了资料的连续性
居民健康档案的基本要求



一、资料的真实性 健康档案是由各种原始资料组成的,除了具有医学效 力还具有法律效力,这就需要保证资料的真实可靠。 二、资料的科学性 居民健康档案作为医学信息资料,应按照医学科学的通 用规范进行记录 三、资料的完整性 居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁,但记录的内 容必须完整。这种完整性一是体现在各种资料必须齐全; 二是所记录的内容必须完整
□ □ □ ) □ □ □ □

居民健康档案建立课件(PPT 39张)

居民健康档案建立课件(PPT 39张)

一、健康档案种类
1、个人健康档案 2、家庭健康档案 3、社区健康档案
第二节 居民健康档案类型与内容
一、居民健康档案类型: 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案
二、居民健康档案内容
(一)个人健康档案概念: 是指一个人从出生到死亡的整个 过程中,其健康状况的发展变化情 况以及所接受的各项卫生服务记录 的总结。
人口学资料
(四)社区居民健 康状况
患病资料区居民人口学资料
(1)人口数量 (2)人口性别、年龄构成 (3)人口金字塔
(4)负担人口构成
(5)人口文化、职业构成
2、患病资料
(1)发病率 某病发病率= ×K 一定时期内可能发生某病的平均人口数
该期内某病新发病例数
2、患病资料
(三)社区健康档案内容
1.社区基本资料 2.社区卫生服务资源 3.社区卫生服务状况 4.社区居民健康状况
(一)社区基本资料
1、地理及环境情况
2、产业及经济现状
3、社区组织现状
4、社区文化环境
(二)社区卫生服务资源
1、社区卫生服务机构 2、社区卫生人力资源
(三)社区卫生服务状况

学习目标: 1、掌握个人健康档案的具体内容
2、熟悉居民健康档案的建立、管理与使用
3、了解居民健康档案的的目的和作用
第一节 建立居民健康档案的 目的和作用
健康档案的概念
1、健康档案:是医疗卫生机构为城乡居民 提供医疗卫生服务过程中规范记录,是以 居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵 盖各种健康相关因素的系统化文件。 2、居民健康档案:是居民享有均等化公共 卫生服务的重要体现,是医疗卫生机构为 居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具, 是各级政府及卫生行政制定卫生政策的参 考依据。

城乡居民健康档案管理课件

城乡居民健康档案管理课件
存根
患者姓名

.
家庭住址

.


单位
生。
性别
年龄
月 日因病情需要,转入 科室
档案编 联系电
接诊医
字):
月日 ----------------------------------------------
双向转诊(转出)单
转诊医生(签 年
(机构名称):
现有患者
性别
需转入贵单位,请予以接诊。
初步印象:
年龄
案终止保存





1.终止缘由:死亡、迁出、失访
案 的

2.保存:同病历保存年限、方式

《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条—— 医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年;住院病历的保存期不得少于三十年。
四、服务 要求
第 一 章
1.各医疗卫生机构的分工:
2.自愿和引导相结合原则;保护隐私
居 民 健
140226 100 204 140226 101
鹊儿山矿居委会 140226 101 001
青圪塔村 140226 101 209
管家宝乡 辛村
140226 200 140226 200 205
四、服务 要求
第 一 章
1.各医疗卫生机构的分工:
2.自愿和引导相结合原则;保护隐私
居 民 健
3.多种信息收集方式
3.多种信息收集方式
康 档

4.17位编码:20页
的 管

5.填写要求:新增“如果服务对象……”
6.设施设备、专(兼)职人员负责
7.中医药方法:删除
8.电子健康档案的规范

社区居民健康档案管理ppt课件

社区居民健康档案管理ppt课件

个 人 的发展变化情况及所接受的各项卫生服务

记录的总和

以家庭为单位,记录家庭成员和家庭整

家庭
体在医疗保健活动中产生的有关健康基本 状况、疾病动态、预防保健服务利用情况
等的资料信息

以社区为范围,通过入户调查、现场调
查和现有资料搜集等方法,收集、记录和反
社 区 映社区主要卫生、环境特征及资源利用状况
CHS工作中收集、记录社区居民健康信息的 重要工具。
.
3
通过社区居民健康档案,能够了解社区居 民的健康状况;
掌握居民主要健康问题和流行病学特征; 筛选高危人群,开展疾病管理; 为针对性预防措施奠定基础。
.
4
社区卫生服务中心需建立完善的社区居 民健康档案,并严格管理和有效利用.
开展系统的、针对性的CHS。
居民个人健康档案

名:
家庭住址:
联系电话:
街道名称/行政区划编码:
/
居委会名称/编码:
/
建档单位: 责任医生: 建 档 人: 建档日期:



.
22
姓名:
编号□□-□□□□□
表 2 个人一般情况表


性 别 1 男 2 女 □ 出生日期 □□□□□□□□
身份证号
工作单位
家庭电话
常住类型


文化程度
呼吸音:1 正常 2 异常
罗 音:1 干罗音 2 湿罗音
心 脏 心率
次/分
杂音:1 无
2有

腹 部 包块:1 无 2 有

肝大:1 无 2 有
脾大:1 无 2 有
移动性浊音:1 无 2 有

居民健康档案的管理规范(PowerPoint 57页)

居民健康档案的管理规范(PowerPoint 57页)
转、会诊病人,接诊医生应同时填写转、会 诊记录、住院记录(注:需转入上级医院的病 人,要填写双向转诊二联单,并将存根粘贴在转 诊记录表中);对于住院的病人,应在病人出院 3天后进行随访并补充完整各项记录后存档。
6、村医或部分乡镇卫生院医务人员 根据实际情 况对所负责辖区范围内居民(重点人群)进行定 期随访。
(五)健康档案管理要具有必需的档案保管设 施设备,按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮 、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案, 指定专(兼)职人员负责健康档案管理工作,保 证健康档案完整、安全。
(六)加强信息化建设,有条件的地区应利用 计算机管理健康档案。
(七)积极应用中医药方法为城乡居民提供中 医健康服务,记录相关信息纳入健康档案管理。
《医药卫生体制改革近期重点实施方案 》

推进基本医疗保障制度建设

初步建立国家基本药物制度


健全基层医疗卫生服务体系

促进基本公共卫生服务均等化


推进公立医院改革试点


九项基本公共卫生服务项目内容
第一类:面向全体居民的服务 建立居民健康档案 健康教育
第二类:疾病预防控制服务 预防接种 传染病防治 高血压、糖尿病等慢性病管理 重性精神疾病管理
年度复 诊或周 期性健 康检查
一般人群复诊者
询问病情,并填写接诊记
录;对需要转、会诊者, 填写转、会诊记录
0-36个月儿童 孕产妇
填写预防接种信息登记表 填写 0- 36个月儿童健康管理随访表 填写孕产妇健康管理随访表
老年人 慢慢性性病病患患者者
填写老年人健康管理随访表 填写相应病种患者随访表
患者 重性精神疾病
五、考核指标

居民健康档案的建立与管理PPT课件

居民健康档案的建立与管理PPT课件

眼底动脉节结性变细缩窄,反光增强
根据病人主诉资料和体检结果检查,初步印象:原发性高血压(Ⅱ
A
期)
结合其家族史和肯能出现的并发症,应采取措施控制高血压,并随
访观察.
诊断计划:
1、心电图检查、X线胸片
2、血糖、血脂测定,肾功能检查
治疗计划:
1、口服降血压药物
2、低盐饮食,逐步控制食盐量至不超过6g/d
2. 血型:A B AB O
3. 变态反应史:无 不祥 有
4. 药物过敏史:无 不祥 有
5. 月经史:
6.生育史:
7.免疫接种史:
8.计划生育手术史:
9.特殊职业史:
10.既往健康状况:
11.家族疾病史: 12.健康习惯: 饮食:主食(大米/面条/其它 ) 口味(咸/淡/适中) 饮酒:否 是 开始饮酒年龄 岁 种类(白酒/啤酒/ 红酒/它 ) 日饮酒量: ml 戒酒时间: 吸烟:否 是 开始吸烟年龄 岁 日吸烟量: 支 戒烟时间: 锻炼:否 是 每周锻炼 次 每次 分钟 主要锻炼
第三、传统的门诊病历杂乱无章,而全科医疗 病历记录是连续而规范的。
第四、完整、系统的健康档案记录是医生本身 继续教育的一个重要资料。
第五、全科医疗健康档案记录的内容和形式可 克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及 法律效力差等缺点,成为基层全科医疗服务领 域内重要的医疗法律文书。
第六、健康档案记录为预防医学的实施提供资 料。
4、问题描述及进展记录。是POMR的核 心部分,是病人每次就诊情况的详细记 录。先将个体主要健康问题列写成主要 问题目录,再将问题目录表中的每一问 题按SOAP的形式进行描述。
Байду номын сангаас
S:病人的主观资料(subjective data), 是由病人提供的主诉、症状、患病史、 家族史、社会生活史等,尽量按病人的 陈述来记录。

居民健康档案的建立和管理ppt课件

居民健康档案的建立和管理ppt课件
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档案管理
居民健康档案为社会公共信息资源,健康档案 管理机构和服务人员在使用康档案时,必须向健康档案管理机构提 出申请,管理机构批准并经居民本人或其监护 人同意后,方可使用。
使用健康档案要保护服务对象的个人隐私,不 得造成健康档案的损毁、丢失,不得擅自泄露 健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康 的隐私信息。
19
服务对象分类
确定建档对象
您的健康档

案信息卡 (医疗保健
调取服务对象的健康档案
更新档 案内容

卡)?



您是在本辖
已经建档

区常住么?
服 务 者
复诊
您建立 过健康档案
吗?
尚未 建档

还不想 建立
0~6岁 儿童
辖 区
孕产妇


65岁及

以上老

年人


慢性病
患者
首诊
新生儿访视 产后访视
您愿意建立 健康档案吗?(解释
注意:以重点人群为主,提高健康档案利 用率
15
档案内容
个人基本情况:姓名、性别其他医疗卫生服务记录:上
等基础信息和既往史、家族述记录之外的其他接诊记录、
史等基本健康信息。
会诊记录等。
健康体检:一般健康检查、农村地区在居民个人健康档 生活方式、健康状况及其疾案基础上可增加家庭成员基 病用药情况、健康评价等。本信息和变更情况、及家庭
重家求点基的0人本~群公6健共岁康卫儿管生童理服、记务孕录项产:目妇国要、成济所员状使主况用要、、健农禽康村畜问家栏题庭设、厨置社房等会、信经厕息。
老年人、慢性病和重性精神

居民健康档案管理 PPT

居民健康档案管理 PPT
(六)健康档案管理要具有必需的档案保管设施设 备,按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防 尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案,指定专 (兼)职人员负责健康档案管理工作,保证健康档 案完整、安全。电子健康档案应有专(兼)职人员 维护。
服务要求
(七)积极应用中医药方法为城乡居民提供中医 健康服务,记录相关信息纳入健康档案管理。
二、居民健康档案管理服务规范
二二、、健居康民档健案康档管案理管规理范服务规范
规范(第三版)修订主要变化
➢服务对象与建档内容:重点人群及其健康管理记录中,
均增加了“严重精神障碍患者”、“肺结核患者”
➢建档概念:完成健康档案封面和个人基本信息表(0~6岁儿
童基本信息填写“新生儿家庭访视记录表”),发放居民健康信 息卡
(二)健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则,在使 用过程中要注意保护服务对象的个人隐私,建立电子健康档案 的地区,要注意保护信息系统的数据安全。
(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应通 过多种信息采集方式建立居民健康档案,及时更新健康档案信 息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务 的信息能自动汇总到电子健康档案中,保持资料的连续性。
建档--多元化
信息采集渠道
患者就诊 入户服务 疾病筛查 健康体检
建档主体
门诊科室 住院部 预防保健科室 家庭病床科室
服务内容
服务内容
服务流程
健康档案的建立要遵循自愿 与引导相结合的原则
服务流程
服务要求
(一)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)负责 首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案;其他医疗卫生 机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档 案;各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。

居民健康档案填写说明

居民健康档案填写说明
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职业病:是指企业、事业单位 和个体经济组织的劳动者在职业活 动中,因接触粉尘、放射性物质和 其他有毒、有害物质等因素而引起 的疾病,如尘肺,铅中毒,汞中毒。 一般来说,凡是符合法律规定的疾 病才能称为职业病,要排除工作有 关疾病。
返回
遗传病史:常见遗传病有:地 中海贫血,先天性神经管畸形, 先天愚型,其它较常见的遗传病 有多指(趾)、先天性聋哑、假 性肌肥大营养不良、白化病、血 友病、先天性肾上腺增生症、粘 多糖贮积症等大约40余种。
级教师、教师等人员(含高等院校、中等专业学校、技工学校、
中学、小学)、民用航空飞行技术人员、船舶技术人员、经济
类的经济师、助理经济师、经济员;企业法律顾问类的一级
企业法律顾问、二级企业法律顾问、三级企业法律顾问、会
计类的高级会计师、会计师、助理会计师、会计员、统计类
的统计师、助理统计师、统计员、翻译类的翻译、助理翻译

需要协助,如 完全需要帮助
切碎、搅拌食
物等
评分
0
0
3
5
(2)梳洗:梳头、洗脸、刷牙、剃 须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、 梳头、洗脸、刷 牙、剃须等;洗 澡需要协助
在协助下和适 当的时间内, 能完成部分梳 洗活动
完全需要帮助
评分
0
1
3
7
(3)穿衣:穿衣裤、袜子、鞋子等 活动
独立完成

需要协助,在 完全需要帮助
返回
国家机关、党群组织、企业、事业 单位负责人:在中国共产党中央委员会 和地方各级党组织,各级人民代表大会 常务委员会,人民政协,人民法院,人 民检察院,国家行政机关,各民主党派, 工会、共青团、妇联等人民团体,群众 自治组织和其他社团组织及其工作机构, 企业、事业单位中担任领导职务并具有 决策、管理权的人员。
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在测血压时要注意以下几个问题:
①在测血压前,先静坐片刻(10分钟 以上),使精神安静下来。
②情绪紧张和激动之后不马上测血压。
③剧烈运动之后和劳动之后不马上测 血压。
④测量时坐正,把上衣一侧袖子脱下,不 要卷起紧的衣袖,手臂平放,手心向上,上臂 和心脏在同一水平位上,肌肉要放松。
⑤测血压时精神不要紧张,不要屏住呼吸, 因为屏住呼吸可使血压升高。
居民健康档案
(填写说明)
1
1
81
1
1
21
(全称)
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Rh血型
Rh是恒河猴(RhesusMacacus)外 文名称的头两个字母。已发现的红细胞 A、B、O及AB四种主要血型的人,又 都分别一分为二地被划分为Rh阳性和 阴性两种。Rh阳性血型在中国汉族及 大多数民族人中约占99.7%,个别少数 民族约为90%,因此Rh阴性血又称熊 猫血。
适当的时间内
完成部分穿衣
评分
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0
3
5
(4)如厕:小便、大便等活动及自 控
不需协助,可 自控
偶尔失禁,但基 本上能如厕或使 用便具
经常失禁,在 很多提示和协 助下尚能如厕 或使用便具
完全失禁,完全需要帮 助
评分
0
1
5
10
(5)活动:站立、室内行走、上下 楼梯、户外活动
独立完成所有 活动
借助较小的外力 或辅助装置能完 成站立、行走、 上下楼梯等

需要协助,如 完全需要帮助
切碎、搅拌食
物等
评分
0
0
3
5
(2)梳洗:梳头、洗脸、刷牙、剃 须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、 梳头、洗脸、刷 牙、剃须等;洗 澡需要协助
在协助下和适 当的时间内, 能完成部分梳 洗活动
完全需要帮助
评分
0
1
3
7
(3)穿衣:穿衣裤、袜子、鞋子等 活动
独立完成

需要协助,在 完全需要帮助
等人员、图书资料、档案馆的馆员、助理官员、文博人员、
新闻、出版人员、律师类的高级律师、一级律师、二级律师、
三级律师、公证类的一级公证员、二级公证员、三级公证员、
广播电视播音人员、工艺美术人员、体育人员、艺术人员及
政工人员。
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不便分类的其他从业人员:原工种 中未列入大典中的工种,如硬币检验工, 商品化验员,等等。
借助较大的外 力才能完成站 立、行走,不 能上下楼梯
卧床不起,活动完全需 要帮助
评分
0
1
5
10

总评分

谢 谢!
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国家机关、党群组织、企业、事业 单位负责人:在中国共产党中央委员会 和地方各级党组织,各级人民代表大会 常务委员会,人民政协,人民法院,人 民检察院,国家行政机关,各民主党派, 工会、共青团、妇联等人民团体,群众 自治组织和其他社团组织及其工作机构, 企业、事业单位中担任领导职务并具有 决策、管理权的人员。
专业技术人员具体指:工程类的注册建造师、注册建筑
师、注册结构工程师、注册安全工程师、注册设备工程师、
造价工程师 及助理工程师等级别的工程技术人员、农业类的
农牧师等技术人员、科研人员(自然科学研究、社会科学研究
及实验技术人员)、卫生技术类的主任医师、副主任医师、主
治医师等技术人员、教学类的教授、副教授、助理教授、高
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老年人生活自理能力评估表
该表为自评表,根据下表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇
总后,0~3分者为可自理; 4~8分者为轻度依赖;9~18分者为中度依赖
; 19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
可自理
轻度依赖
程度等级
中度依赖
不能自理
判断评分
(1)进餐:使用餐具将饭菜送入口、 独立完成 咀嚼、吞咽等活动
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职业病:是指企业、事业单位 和个体经济组织的劳动者在职业活 动中,因接触粉尘、放射性物质和 其他有毒、有害物质等因素而引起 的疾病,如尘肺,铅中毒,汞中毒。 一般来说,凡是符合法律规定的疾 病才能称为职业病,要排除工作有 关疾病。
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遗传病史:常见遗传病有:地 中海贫血,先天性神经管畸形, 先天愚型,其它较常见的遗传病 有多指(趾)、先天性聋哑、假 性肌肥大营养不良、白化病、血 友病、先天性肾上腺增生症、粘 多糖贮积症等大约40余种。
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专业技术人员:专业技术人员指依
照国家人才法律法规,经过国家人事部 门全国统考合格,并经国家主管部委注 册备案,颁发注册执业证书,在企业或 事业单位从事专业技术工作的技术人员 及具有前述执业证书并从事专业技术管 理工作,在1983年以前评定了专业技术 职称或在1984年以后考取了国家执行资 格并具有专业技术执业证书的人员。
级教师、教师等人员(含高等院校、中等专业学校、技工学校、
中学、小学)、民用航空飞行技术人员、船舶技术人员、经济
类的经济师、助理经济师、经济员;企业法律顾问类的一级
企业法律顾问、二级企业法律顾问、三级企业法律顾问、会
计类的高级会计师、会计师、助理会计师、会计员、统计类
的统计师、助理统计师、统计员、翻译类的翻译、助理翻译
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残疾情况:其他残疾如“渐冻人 症”是一组运动神经元疾病的俗称, 因为患者大脑、脑干和脊髓中运动神 经细胞受到侵袭,患者肌肉逐渐萎缩 和无力,以至瘫痪,身体如同被逐渐 冻住一样,故俗称“渐冻人”。
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生活环境(打*号):农 村地区在建立居民健康档案 时需根据实际情况选择填写 此项。
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⑥寒冷环境可使血压偏高;高热的环境可 使血压偏低,也是应注意的。
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体重指数(Body Mass Index, BMI)也称 为体质指数,是由身高体重计算出来的:
体重指数(BMI)=体重(千克)/[身高(米)]2
表1 中国成人超重和肥胖的体质指数分类
表2 中国学龄儿童青少年超重、肥胖 筛查体质指数分类标准(kg/m2)
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