胃癌根治术全过程图解与手术常识1
图文详解：胃癌3大类切除术及吻合手段选择
图文详解：胃癌3大类切除术及吻合手段选择来源丨脾胃小大夫1近端胃切除术胃底贲门癌术后改变，近端胃部分切除，术后胃体与食管吻合，胃窦保留，胃的远端结构以及十二指肠等解剖不变，保留原来的形态与功能，此类手术术后的患者往往都有胃食管反流，反流性食管炎很常见。
胃食管吻合口，可见胃体皱襞展开剩余90%胃体胃窦及幽门口降部2全胃切除术全胃切除术主要用于治疗胃癌，术后食管与空肠端侧吻合。
食管空肠吻合术的一侧空肠是盲端，另一侧是输出袢的空肠，沿着输出袢空肠进镜，前方往往还有一个端侧吻合或者是侧侧空肠-空肠吻合，如果可以到达空肠吻合口，在吻合口附近往往可以看到胆汁及胰液，胃镜检查时候很少可以到达空肠-空肠吻合口。
食管-空肠吻合口鞍部鞍部输出袢-空肠示意图3远端胃切除术贲门-胃底尚存，部分胃体和胃窦结构消失。
可分为毕罗I、毕罗II 式、毕罗II式+ Brauu吻合、Roux-en-Y吻合，应注意鉴别，下面分别介绍。
毕罗I式胃大切又称胃十二指肠吻合术，是端端吻合，胃-吻合口(相当于正常患者的幽门)-十二指肠，原有解剖结构改变小，胃镜检查相对容易，但要注意寻找是否为一个开口，以此和毕罗II式相鉴别。
解决方法稍稍进镜至内镜尖端部略超过吻合口，镜身尖端部压住吻合口边缘后，轻轻右旋勾拉及左旋勾拉，这时候靠近吻合口的肠管就会被拉直了，如果有其他开口就可以很好的显示了，以此可鉴别。
胃体吻合口十二指肠十二指肠毕 I 式示意图毕罗II式胃大切又称胃空肠吻合术，是胃窦及幽门切除后，十二指肠断端闭合，胃的残端和空肠侧侧吻合，对胃的原有解剖结构改变比较大。
与十二指肠相连的空肠肠袢称为输入段（胃小弯有胆汁存留侧，皱襞浅，管腔窄），与远端空肠相连的空肠段称为输出袢（胃大弯无胆汁存留侧，皱襞高，管腔粗），与吻合口相对的空肠肠壁称为鞍部。
胆汁及胰液由输入端流入残胃之后，和食物混合后再从输出端流向远端的空肠，因此毕罗II式术后的残胃粘液湖中常常会有胆汁残留。
腹腔镜胃癌根治术的手术配合ppt课件
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解剖
胃：位于左上腹部的左膈下， 呈囊状，约有1500毫升的容量。 胃的入口位于食管与胃的连接 处，被食管下段的环状平滑肌 环绕;当贲们括约肌收缩时即关 闭食管与胃之间的通道。胃分 为四个区域：贲门，胃底，胃 体和幽门部。幽门是胃的出口， 幽门括约肌收缩时关闭胃与小 肠之间的通道。
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传统开腹手术切口与腹腔镜下胃癌根治术切口
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胃空肠Roux-en-Y吻合术
胃空肠Roux-en-Y吻合术：在距 Treitz韧带10-15cm处切断空肠， 将远端空肠经结肠前或后与残 胃吻合，距此吻合口下50cm左 右行近、远端空肠端侧或侧侧 吻合。该法的优点在于能较好 的预防胆汁、胰液反流。空肠 间吻合夹角越小，其抗反流效 果越佳；两个吻合口之间的距 离应在50cm左右，过短则抗反 流作用不佳。手术操作较繁， 如不同时切断迷走神经，易引 发吻合口溃疡是其主要缺点。 此外，胃切除术后的后遗症也 并未减少，因此只适用于部分 病人。
于剑突下切口4—6cm作为辅助 上腹正中切口，即自剑突向下 绕脐2cm.一般情况是20cm左右， 切口，外加四个0.5mm一个 10mm的小切口。 有时为了更好暴露手术野再次 延长切口。
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用物准备
大腹包、手术衣、大器包、胃加包、胃肠腔镜器械、荷包钳4件、 一次性Trocar一个、普通钛夹和塑料钛夹数个、超声刀、一次性 吻合器及切割器、荷包线、腹腔镜用纱条、1#、4#线束、4-0#八 针可吸收线、1#可吸收线、洁净袋3个、吸引器连接管3个等。
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毕Ⅰ式吻合
优点：操作简便，吻合后胃肠 道接近于正常解剖生理状态， 所以术后由于胃肠道功能紊乱 而引起的并发症少。缺点是： 当十二指肠溃疡伴有炎症、疤 痕及粘连时，采用这种术式常 有困难，有时为了避免胃十二 指肠吻合口的张力过大，切除 胃的范围不够，就容易引起溃 疡复发。对胃酸分泌高的十二 指肠溃疡病人不太适合，故此 术式多用于胃溃疡。
腹腔镜胃癌根治术的手术配合ppt课件
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巡回护士的手术配合
（1）做好患者的心理护理，逐项核对无误后将患者推入手术间，两人协 助患者过床。协助麻醉医师进行颈内静脉置管及麻醉。将患者摆好手 术体位，即两腿外展30°人字型分开（剪刀位）的平卧位，粘贴电极 板，顺好各线路，用约束带固定好双下肢及上肢，避免接触金属物品， 手术床先调成头高脚低位,术中根据需要随时调整体位；协助连接腹 腔镜各系统，连接超声刀、电刀、吸引器，并调至正常使用状态。 （2）与洗手护士认真清点物品并记录，及时供应台上所需物品，术中密 切观察患者的生命体征变化，及时调节无影灯，密切观察手术进程。
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仪器的摆放
腹腔镜位于右上角，超声刀、 电刀位于左上角，器械台位于 右下角。
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麻醉与体位
气管插管全麻+硬膜外 取分腿位，双腿外展15-30度， 小于60度，否则会造成内收肌 的拉伤。能站一人为宜。头高 脚低倾斜30度，由于体位的影 响，手术床与患者骶尾部的接 触面及力度增大，可垫一软垫 保护患者的皮肤，减少摩擦。
胃空肠rouxeny吻合术21腹腔镜胃癌根治术的手术配合腹腔镜下全胃切除根治术同上法处理胃血管和清扫各组淋巴结取上腹正中切口57cm放切口保护套与贲门3cm处上荷包钳直角钳离断食管移走标本消毒放入吻合器钉座与屈氏韧带1520cm游离系膜离断肠管远端空肠放入吻合器与食管行端侧吻合与食管空肠吻合口45cm处将空肠切一小口放第二个吻合器与空肠近端行端侧吻合近远端空肠rouxy吻合空肠双腔代替胃
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离断胃左静脉
离断胃右血管
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开腹吻合
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远端胃手术后吻合方法
(1)毕Ⅰ式吻合:清扫完成后,上腹正中取长约4～6 cm切口,放入切口保 护套。先将十二指肠提于切口外,距幽门3 cm作荷包缝线切断十二指 肠;十二指肠残端放入吻合器钉座后送回腹腔;将胃提出,在胃前壁做小 切口,置入吻合器完成吻合，再用闭合器切断胃。
腹腔镜胃癌根治术介绍ppt课件
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胃癌的临床表现
上消化道症状，早期缺乏特异性 ❖ 上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐 ❖ 呕血与黑便、贫血、体重下降 体征 ❖ 上腹部深压痛、肿块 ❖ 左锁骨上淋巴结肿大 ❖ 直肠指诊触及肠壁外肿块 ❖ 腹水
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人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
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腹腔镜的手术方式
1.腹腔镜胃手术：胃的切除与吻合均在腹腔镜下完
成，技术要求较高，手术时间相对较长。 2.腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹
腔镜下完成，胃的切除或吻合是通过腹壁小切口 辅助完成，是目前应用最多的手术方式。 3.手助腹腔镜胃手术：在腹腔镜手术操作过程中， 通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成 手术。
近端胃切除后吻合方法
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全胃切除吻合方法
❖ 腹腔镜下处理胃血管和清扫各组淋巴结后，取上腹正中切口 4-6cm，保护切口，用闭合器切断十二指肠，提起食道，距 肿瘤上缘3cm离断，置入吻合器蘑菇头。将空肠提出切口外， 距屈氏韧带15cm处切断，延长远端空肠血管弓。自远断端插 入吻合器完成食道空肠端侧吻合。以闭合器关闭空肠断端。 空肠另一端与十二指肠吻合
切开4～6cm作辅助切口，（递切口保护套、大拉钩） 取出胃部标本并进行吻合（同开腹）。 ❖ 吻合后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管 ❖ 与巡回护士严格物品清点无误后关腹。
胃癌根治术全过程图解及手术常识1
胃癌根治术全过程图解及手术常识
胃癌根治术
近年来国外学者对胃癌及其浸润深度、淋巴转移、生物学特性等有关基础问题进行了深入研究，加之胃镜、b超、ct等新技术的发展，使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高，根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5%以下，并发症已见减少，五年生存率也已明显提高。
图1 全胃切除术围
⑴阻断胃周血管及贲门口、幽门口
⑴阻断胃周血管及贲门口、幽门口
⑵切开横结肠浆膜与大网膜连接处
⑶分离横结肠系膜前叶
⑷分离横结肠系膜前叶
⑸切断胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结
⑹清除胰后淋巴结
⑺清除肝、十二指肠韧带淋巴结
⑻切断十二指肠
⑼清除肝总动脉干淋巴结
⑽清除脾总动脉干淋巴结
⑾切断胰体尾部，单纯缝扎胰管
⑿整块分离胃及附带组织
图2 胃癌根治术
⑴吻合口后壁食管肌层空肠浆肌层褥式缝合
⑵后壁全层间断缝合
⑶前壁全层间断翻缝合
⑷前壁加固缝合，空肠侧侧吻合图3 食管空肠端侧吻合术
⑴按a线或b线选好血管弓
⑵在十二指肠悬韧带下10～15cm处夹两把无损伤直角钳
⑶切断空肠后，在横结肠系膜无血管区戳孔上拉远端空肠
⑷行近端与远端空肠端-侧y式吻合并关闭系膜间隙
⑸食管和空肠后壁间断褥式缝合，抽紧全部褥式线后逐一打结
⑹吻合口处创面腹膜化
⑺完成吻合
图4 食管空肠端端y式吻合术
⑴食管十二指肠间插三叠空肠法
⑵三叠空肠y式吻合法
图5 三叠空肠囊代胃术
图6 近全胃切除术围。
胃癌根治术的手术配合ppt课件
5、分离清除肝十二 指肠韧带内侧淋巴结
6、分离全部小网膜 暴露腹腔动脉
递中弯或胆囊钳夹扁 剪剪断带线结扎
递中弯游离，钳夹 扁桃➹剪断丝线结扎
手术步骤
7、游离切断 十二指肠 递长镊子，组织剪分离，中弯 带线结扎，两把肠钳夹闭肠管 手术刀切断，递活力碘棉球消毒 断端，近端用纱布包裹 6×14小圆针1#线缝合或用闭合 器闭合
8、封闭远端十 二指肠断端
9、切断胃左静脉、 动脉
递中弯分离，解剖剪剪断，带4#线结 扎
手术步骤
10、在贲门10cm处 离断胃近端 递闭合器闭合胃小弯侧，递 肠钳闭合胃大弯侧
11、移除胃标本，胃 大弯处松开肠钳， 放入吻合器
递组织钳牵开，放入吻合器
12、空肠出做荷包， 放入吻合器钉座
目
录
胃的解剖 术前准备
胃癌的病因
手术步骤
手术方式
注意事项
解 剖
• 胃位于左上腹部的左膈下，呈囊袋状，约有 1500ml的容量。胃的入口位于食管与胃的连接 处，被食管下段的贲门括约肌环绕；当贲门括约 肌收缩时即关闭食管与胃的通道，胃分为四个区 域：贲门，胃底，胃体和幽门部。幽门是胃的出 口，幽门部的幽门括约肌收缩时即关闭胃与小肠 的通道。
贵重物品：切口保护套、荷包钳、荷包线、切缝器、 吻合器、止血材料
手术步骤
1、上腹部正中切口：递手术刀和电刀、 吸引器管开腹
2、探查腹腔：递水术者湿手，给大拉 钩暴露手术野 3、分离大网膜：递血管钳，钳夹，组 织剪剪断，4#线结扎
手术步骤
4、切断左、右 胃网膜血管 递胆囊钳分血管，中弯 钳夹4#丝线结扎或6×14 小圆针缝扎。
谢 谢 观 赏
解 剖
胃癌手术的基础解剖和步骤 ppt课件
胃的手术分类
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胃癌手术的基础解剖和步骤
ppt课件
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胃的位置和形态
• 胃大部分位于左季肋部，小部分位于上腹部，胃的 位置常因体型、体位、胃内容物的多少及呼吸而改变， 有时胃大弯可达脐下甚至盆腔。 • 胃底以下部分为胃体，其左界为胃大弯，右界为胃 小弯;胃小弯垂直向下突然转向右，其交界处为，胃角切 迹到对应的胃大弯连线为其下界。胃体所占面积最大， 含大多数壁细胞。
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胃的层次
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Байду номын сангаас
胃的韧带
脾胃韧带
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胃的动脉
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胃的静脉
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胃的淋巴
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胃的16组淋巴结
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胃的手术分类
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• 探查: • 无腹水，肝脏、腹盆腔大网膜无异常。胃体直径 3cm 增 厚区，浸润浆膜，胃周淋巴结无明显肿大，决定行根治 性远端胃大部切除术。
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手术步骤：
• 先做 Kocher 切口游离胰头及十二指肠，探查 13 、 16 组淋巴结无肿大。 （脾脏后外侧垫棉垫。）提起大网膜切断胃结肠及脾结肠韧带，将横结 肠系膜前叶及胰包膜向上剥离。根部结扎、切断胃网膜左右动静脉。切 断脾胃韧带下侧半。游离胃大弯上达脾门，下达幽门下5cm。贴近肝脏 切开小网膜，根部结扎、切断胃右动静脉，并清扫12a组淋巴结。根部结 扎、切断胃左静脉。解剖腹腔动脉及其3分支并使血管骨骼化，根部结扎、 切断胃左动脉，清除7、8a、9组淋巴结。切除胰腺上缘脂肪淋巴组织清 扫11组淋巴结。自贲门右侧将小网膜向下锐性剥离，清除1、3组淋巴结。 幽门下2cm直线切割闭合器关闭并切断十二指肠，十二指肠残端间断全 层缝合加固。距癌肿上缘6cm切断胃，切除3/4胃，移去标本（包括大网 膜）。残胃大弯侧以钳夹器关闭，小弯侧留4cm以利胃空肠吻合。距离 屈氏韧带20cm处空肠做荷包缝合并打开肠腔……完成胃空肠吻合……检 查吻合满意，无张力血供好，胃残端小弯侧以钳夹器关闭，以无菌水冲 洗腹腔，检查术野无出血……放置引流管……逐层缝合切口。
胃癌根治术 ppt课件
临床表现
症 状 体 征
腹部胀痛
上腹部压痛
食欲减退和消瘦
进食梗阻和呕吐 呕血、黑便、贫血
淋巴结肿大
腹水、盆底种植结节 梗阻、黄疸 贫血貌、消瘦、恶病质
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ppt课件
诊断
大便潜血检查----初筛 上消化道造影----病变范围 超声 、CT ----病变范围 胃镜+组织活检----确诊依据 腹水病理----腹膜转移 淋巴结活检----左锁骨上 肿瘤标志物---- CEA、CA199、CA724等
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ppt课件
8、清除胃左动脉根部和腹腔动脉附近淋 巴组织
递直角钳、扁桃钳分离、4号线结扎
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ppt课件
9、处理胃左动静脉
递直角钳、弯血管钳，4号线结扎，6*14圆针1号线贯穿缝扎
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10、切断结扎冠状静脉
递直角钳、弯血管钳、组织剪，4号线结扎
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11、于肝脏附着处断离小网膜
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17、关腹
1、缝合腹膜：递9*24圆针，7号线，线剪 2、缝合后鞘、前鞘：递9*24圆针，7号线，线剪
3、冲洗切口：S拉钩，生理盐水，干纱布
4、缝合皮下组织：递9*24圆针，1号线，间断缝合 5、缝合皮肤：递9*24三角针，1号线，间断缝合
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手术的注意事项
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无菌管理 污染手术 肿瘤手术 补液 体温
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END
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ppt课件
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ppt课件
癌前病变
定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚 不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的 交界性病理性变化
腹腔镜胃癌根治术PPT学习课件
术。
2.巡回护士要掌握各仪器的操作和常规维护，确保仪器设备的 使用完好性。术中根据手术需要及时调整各参数，及时调整手术所
需体位的角度，密切配合麻醉医生，保证手术顺利进行。
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讨
论
1.腹腔镜胃癌根治的手术体位是什么？
2.器械准备有什么特殊的用物？
3.一般气腹压力是多少？
4.姚主任的腹腔镜胃肠手术的一把抓钳是什么样子的？
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腹腔镜手术的复杂性
1.解剖层面复杂，由胰腺下区、胰腺前区至胰腺上区， 解剖上要跨越多个解剖层面。
2.胃区域淋巴结沿胃周围血管，胰腺，胆管旁分布，这 些结构都需要妥善保护，不得损伤。 3.胃癌根治性切除后的消化道重建需要更为复杂的腔镜 外科技术。
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腹腔镜手术的方式
1.腹腔镜胃手术：胃的切除与吻合均在腔镜下完成， 技术要求很高，手术时间比较长。 2.腹腔镜辅助胃手术：胃的游离和淋巴结清扫在腔
远端胃切除
胃网膜左血管
胃网膜右血管 胃左血管
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近端胃切除
胃网膜左血管
胃左血管 脾门清扫
3
全胃切除
远端
+ 近端
胃右血管
胃后及胃短血管
全部范围
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小开腹阶段--消化道重建
远端
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LADG手术图片
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LADG手术图片
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LADG手术图片
离断胃网膜右血管及清扫周围淋巴结
腹腔镜胃癌根治手术配合
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相关知识
胃癌（Gastric cancer ）是消化系统最常见的恶性
肿瘤之一 ，居全国恶性肿瘤之首。
1.发病原因不明，生活习惯、饮食种类、环境因素、遗传以及长 期幽门螺杆菌(HP)感染等有一定的关系; 2.发病有明显的地域性差别; 3.好发年龄在50岁以上男女发病率之比为2：1; 4.好发部位于胃窦及胃小弯侧;
腹腔镜胃癌根治术手术记录
腹腔镜胃癌根治术手术记录
手术日期：2021年3月15日
手术科室：普外科
手术名称：腹腔镜胃癌根治术
手术过程：
患者经全麻后取仰卧位，采用腹腔镜技术，经4个腹壁小切口进入腹腔。
首先进行探查，发现胃底部有一个3cm×3cm大小的肿块。
随后进行胃全切除，同时清扫胃周淋巴结，手术时长约3小时。
术后处理：
手术后患者恢复良好，未出现明显并发症。
术后第2天开始给予液体饮食，第5天开始逐渐转为半流质饮食。
术后第7天拆除胃管，术后第10天拆除腹壁引流管。
术后第12天患者出院，建议术后定期随访。
术后病理结果：
胃底部3cm×3cm大小的肿块为恶性肿瘤，病理类型为胃腺癌，浸润深度为mucosa-submucosa，分化程度为中度分化，未见胃周淋巴结转移。
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胃癌根治术全过程图解及手术常识
胃癌根治术
近年来国外学者对胃癌及其浸润深度、淋巴转移、生物学特性等有关基础问题进行了深入研究，加之胃镜、b超、ct等新技术的发展，使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高，根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5%以下，并发症已见减少，五年生存率也已明显提高。
图1 全胃切除术围
⑴阻断胃周血管及贲门口、幽门口
⑴阻断胃周血管及贲门口、幽门口
⑵切开横结肠浆膜与大网膜连接处
⑶分离横结肠系膜前叶
⑷分离横结肠系膜前叶
⑸切断胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结
⑹清除胰后淋巴结
⑺清除肝、十二指肠韧带淋巴结
⑻切断十二指肠
⑼清除肝总动脉干淋巴结
⑽清除脾总动脉干淋巴结
⑾切断胰体尾部，单纯缝扎胰管
⑿整块分离胃及附带组织
图2 胃癌根治术
⑴吻合口后壁食管肌层空肠浆肌层褥式缝合
⑵后壁全层间断缝合
⑶前壁全层间断翻缝合
⑷前壁加固缝合，空肠侧侧吻合
图3 食管空肠端侧吻合术
⑴按a线或b线选好血管弓
⑵在十二指肠悬韧带下10～15cm处夹两把无损伤直角钳
⑶切断空肠后，在横结肠系膜无血管区戳孔上拉远端空肠
⑷行近端与远端空肠端-侧y式吻合并关闭系膜间隙
⑸食管和空肠后壁间断褥式缝合，抽紧全部褥式线后逐一打结
⑹吻合口处创面腹膜化
⑺完成吻合
图4 食管空肠端端y式吻合术
⑴食管十二指肠间插三叠空肠法
⑵三叠空肠y式吻合法图5 三叠空肠囊代胃术
图6 近全胃切除术围。