骨科运动系统检查法

– 反射
反射路径
回顾
运动传导通路由上、下两级神经元组成。通常把胞 体位于大脑皮质运动区的神经元称为上运动神经元， 胞体位于脑干与脊髓内的神经元称为下运动神经元 上运动神经元对下运动神经元有调节、抑制作用。
一、生理反射（深反射、浅反射 ）
1．深反射 腱反射和骨膜反射是刺激肌腱、骨膜和关节内 的本体感受器所引起的反射。
2．温度觉 以盛有冷水（5一10℃）和热水
（40～ 45℃）的两试管，分别接触患 者皮肤，询问其感觉。
3．触觉 以棉花、棉签轻触患者皮肤,询问
其感觉。
（二）深感觉（位置觉 、震动觉、实体感觉 、两点分辨觉 ） 1．位置觉 嘱患者闭目，医者用手指从两侧轻轻 夹住患者的手指或足趾，作伸屈动作，询 问其被夹指、趾的名称和被扳动的方向。 2．震动觉 将音叉震动后，放在患者的骨突起部 的皮肤上，询问其有无震动及震动持续时 间。
腕部检查
3.动诊和量诊
– 腕关节中立位0° – 第三掌骨与前臂纵轴呈一直线 – 正常活动范围
• 背屈 35-60° • 掌屈 50-60° • 桡偏 25-30° • 尺偏 30-40°
腕部检查
• 特殊检查
– Finkelsein试验 • 嘱患者屈肘90°，前臂
中立位握拳，并将拇指 握在掌心中，医者一手 握住前臂远端，另一手 握住患者手部使腕关节 向尺侧屈腕，如在桡骨 茎突部出现剧烈疼痛， 则为阳性，提示桡骨茎 突狭窄性腱鞘炎
内外上髁骨折
肘部检查
4.特殊检查
• Mills征
患者肘关节伸直， 前臂旋前位，作 腕关节的被动屈 曲，引起肱骨外 上髁处疼痛者为 阳性征，见于肱 骨外上髁炎
腕部检查
• 腕部解剖功能
– 前臂和手的移行区，包括桡尺骨远端、腕骨掌 骨基底部、桡腕关节、腕中关节、腕掌关节及 有关软组织
– 腕部广泛运动，适应手的多种复杂功能
阵挛的原因？阵挛是在深反射亢
进时，用一持续力量使被检查的肌 肉处于紧张状态，则该深反射涉及
的肌肉就会发生节律性收缩。
三、反射检查的临床意义
1．深反射减弱或消失 表示反射弧的抑制或中断。反射 弧未中断时，如上运动神经元损害，可因中枢的抑制释 放而反射增强，亦可因超限制而反射消失。
2．浅反射减弱或消失 表示反射弧的抑制或中断。反 射弧未中断时，如上运动神经元损害，可因浅反射的 皮层反射通路受损，亦表现为反射减弱或消失。
• 视诊 inspection步态
– 局部皮肤 创面 窦道 瘢痕 静脉曲张 色泽异常 – 脊柱侧凸前后凸 – 软组织 肿胀 肿物
• 触诊 palpation
– 病变部位、范围、肿物大小、硬度、活动度、 压痛、皮肤感觉温度
• 动诊 assessment of mobility
– 关节的活动范围和肌力 先主动后被动
上运动神经元损伤 下运动神经元损伤
瘫痪 痉挛性瘫痪 （硬瘫） 迟缓性瘫痪 （软瘫）
肌萎缩
不明显
明显
腱反射
亢进
（－）
病理反射
阳性
（－）
浅反射
减弱或消失
（－）
【学习要领】
熟悉生理反射（深反射和浅反射）的检查方法。 掌握表示反射程度的记录方法。
掌握病理反射的检查方法，如弹手指征、划跖试验、压擦胫 试验、捏腓肠肌试验，踩阵挛、髌阵挛的检查方法。 掌握反射检查的临床意义，如深反射、浅反射减弱或消失的 临床意义；反射对比检查， 其对称与不对称性的临床意义， 腹壁反射和病理反射检查过程中可能出现的特殊情况等。
提睾反射：轻划大腿内上侧皮肤，出现 睾丸上提，病损定位在L1～4
肛门反射：轻划肛门旁皮肤，出现肛门 收缩，病损定位在S4～5
二、病理反射
在中枢神经损害时，才出现的异常反射
系皮质运动区或锥体束损伤后失去了对脑干 和脊髓的抑制作用所产生的
？
1．弹手指征 又称霍夫曼（Hoffmann）征
医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指， 稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮 患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指 的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，多见于颈 髓病变。
肩部检查
1.视诊
– 正常圆弧形 两侧对称 – 畸形 两侧不对称
• 方肩 肩关节脱位 或者肌肉萎缩 • 垂肩 斜方肌瘫痪 • 肩胛高耸 先天性高肩胛骨 • 翼状肩胛 前锯肌瘫痪
肩部检查
2.触诊 骨触诊
– 锁骨、胸骨上切迹、胸锁关节、喙突、肩锁关 节、肩峰、肱骨大结节、肩胛冈
肩部检查
– 肩三角 喙突、肩峰、肱骨大结节
腕部检查
4.特殊检查
– 腕关节尺侧挤压试验
患者坐位，医者立于患侧。 嘱患者屈肘90°，掌心向 下，医者一手握患者前臂 远端，另一手握住掌部， 使患手被动向尺侧偏斜， 使腕关节尺侧发生挤压和 研磨，若疼痛明显即为阳 性，提示腕三角软骨损伤 或者尺骨茎突骨折。
⑴尺神经 ⑶鹰嘴滑液囊 ⑸环状韧带 ⑺肱二头肌
⑵肱骨内上髁 高尔夫球肘 ⑷肱骨外上髁 网球肘 ⑹肘关节前面 ⑻肱动脉
肘部检查
3.动诊和量诊
– 活动范围： • 屈曲140°， • 过伸0-10°， • 旋前(掌心向下)90°， • 旋后(掌心向上)90
– 肘关节伸直位应力实验 • 阳性提示侧副韧带断裂或者
腕部检查
1.视诊
• 微屈位三条肌腱
– 桡侧腕屈肌肌腱、掌长肌腱、尺侧 腕屈肌肌腱
• 鼻烟窝
– 拇长展肌腱、拇短伸肌腱、拇长伸 肌腱围成
– 深部为舟骨，舟骨骨折时该处肿胀
腕部检查
1.视诊
• 腕部畸形
餐叉样、铲形手、腕下垂
腕部检查
2.触诊 鼻烟窝压痛 舟骨骨折 肿块 常见腱鞘囊肿 第三掌骨纵向叩击痛 常见舟骨 月骨骨病损
肩部检查
3.动诊和量诊
– 须先将肩胛骨下角固定，以鉴别是盂肱关节单 独活动还是其它关节的广义的肩关节活动
– 肩关节运动包括 • 内收 外展 • 前屈 后伸 • 内旋 外旋
– 肩关节中立位 • 上臂下垂屈肘90°前臂向前
肩部检查
• 肩关节正常活动范围
– 外展80°－90°．内收20一40°、 – 前屈70°－90°，后伸40° – 内旋45°－70°，外旋45°－60° – 肩关节外展大于90°为上举（160－180°）
4．捏腓肠肌试验 又称戈登（Gordon）征
拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏， 阳性同babinski征。
5．踝阵挛
医者一手托住患者腘 窝，一手握足，用力使其踝 关节突然背伸，然后放松，可以产生踝关节连续的 交替的伸屈运动，则视为阳性。
6．髌阵挛
患者仰卧，医者以一手的拇、食两指抵住髌骨上极，用力 向下急促推动髌骨，然后放松，引起髌骨连续交替的上下 移动为阳性。
3．反射对比 对称性的反射减弱或增强，未必都是神经 损害的表现，而反射的不对称性是神经损害的有力指征。
4．腹壁反射 可因腹壁松弛、肥胖或腹胀而消失，提 睾反射可因年老、阴囊睾丸疾患而消失，正常情况下也 可以两侧不对称。
5．病理反射 一般表示上运动神经元损害，但在2岁以 下小儿，正常亦可引出。
6．少数症例 正常情况下，少数人亦可引出双侧弹手指征。
骨科运动系统理学检查法
讲课内容
• 概述 • 第一节 理学检查的原则 • 第二节 理学检查的基本内容 • 第三节 各部位检查法
• 理学检查(physical examination):
– 体格检查
• 临床上最基本、最主要的检查方法 • 临床上诊断疾病三个基本点
– 病史 – 理学检查 – 其它辅助检查 综合分析判断
对抗地心吸引力. 3级 肌肉收缩能对抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力。 4级 肌肉收缩能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一
定强 度的阻力。 5级 肌肉收缩能抵抗强大的阻力运动肢体。
• 感觉检查
（一）浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）
1．痛觉 用针尖轻刺皮肤，确定痛觉减退、消失或过
敏区域。检查时应掌握刺激强度，可从无痛觉区 向正常区检查，自上而下，两侧对比。
2．划跖试验 又称巴彬斯基（Babinski）征
病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用 钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓 背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。
3．压擦胫试验 又称奥本海姆（Oppenheim）征
拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性同 Babinski征
第一节 理学检查的原则
• 检查顺序：视 触 叩 动 量
– 先健侧后患侧 先健处后患处 先主动后被动
• 充分暴露、两侧对比
– 全面了解病变 比较性检查
• 全面、反复、轻柔、到位
– 全身检查 – 重复几次 – 不要增加痛苦 – 关节活动范围 最大限度；肌力检查 大于5s
第二节 理学检查的基本内容
• 视诊 • 触诊 • 叩诊 • 动诊 • 量诊 • 神经系统检查
– 肢体周径的测量 • 上肢周径 肱二头肌腹周径 • 大腿周径 髌上 10cm/15cm • 小腿周径 腓肠肌腹周径
– 关节活动范围的测量
• 中立位0°法： 先确定每一关节的中立位为0°，如肘关节完
全伸直时定为0°，完全屈曲时可成140°。
• 记录方法：
– 0°（伸）＝150°（屈） – 脊柱活动范围
• 量诊 measurement
– 肢体长度、 周径、关节活动范围、肌力和感觉 障碍的范围
– 肢体长度的测量
1．上肢长度：从肩峰至桡骨茎突尖。 wenku.baidu.com．上臂长度：肩峰至肱骨外上髁。 3．前臂长度：肱骨外上髁至桡骨茎突。 4．下肢长度: 髂前上棘至内踝下缘。 5．大腿长度：髂前上棘至膝关节内缘。
6．小腿长度：膝关节内缘至内踝。
肘部检查
包括 肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节 屈伸 旋转功能
1.视诊
– 肘后三角 内上髁、外上髁、尺骨鹰嘴
• 区分肱骨髁上骨折与肘关节脱位
– 畸形：携带角 10-15°carrying angle ⑴肘内翻 ⑵肘外翻 ⑶其他畸形 – 肿胀 – 瘢痕
肘部检查
2.触诊
– 骨触诊：肘后三角 – 软组织触诊：
膝腱反射
正常反应：膝关节伸展，受股神经支配，脊髓节段C2～4
跟腱反射
正常反应：足部跖屈，受胫神经支配，脊髓节段 L4～S2
2．浅反射
是刺激皮肤所引起的反射
一般记录方法：消失（一），迟钝（+），活 跃（++），亢进（+++）。
腹壁反射
上部腹壁反射消失—病损定位于胸髓7～8节
中部腹壁反射消失—病损定位于胸髓9～10节 下部腹壁反射消失—病损定位于胸髓11～12节 上、中、下腹壁反射消失—见于昏迷或 急腹症、肥胖、老年人，经产妇。 一侧腹壁反射消失 见于同侧锥体束病损
3．实体感觉 嘱患者闭目，用手触摸分辨物体的大小、方
圆、硬度。 4．两点分辨觉
以圆规的两个尖端，触及身体不同部位， 测定患者分辨两点距离的能力。
注意事项
进行感觉检查时，病人必须意识清晰和高度合作 检查前要使病人了解检查方法及要求
检查部位应充分暴露，并进行两侧对称区的比较 检查者必须熟练掌握全身感觉皮节及周围 神经分布的知识
肩部检查
4.特殊检查
• Dugas 征 肩关节脱位
– 嘱患者屈曲患肢肘关 节，并使肘关节尽量 靠近胸部，然后用患 肢的手搭对侧肩部， 若肘关节能贴近胸壁 即为正常，否则为阳 性
肩部检查
4.特殊检查
• 痛弧 冈上肌病损 肩周炎
– 嘱患者肩外展或被动外展其上肢，当外展到 60°～ 120 °范围时，冈上肌腱在肩峰下摩擦， 肩部出现疼痛为阳性，这一特定区域的外展痛 称为疼痛弧
– 自主神经检查
• 检查其皮肤色泽、粗糙程度、汗液分泌情况，有无
脱屑、营养性溃疡、褥疮等
• 皮肤划纹试验
– 刺激皮肤引起的血管反射。
白色皮肤划纹 红色皮肤划纹
交感神经兴奋性增高 副交感神经兴奋性增高
第三节 各部位检查法
• 肩部检查 • 肘部检查 • 腕部检查 • 手部检查 • 脊柱检查 • 骨盆和髋检查 • 膝部检查 • 踝部和足部检查 • 上肢神经检查 • 下肢神经检查 • 脊髓损伤检查
• 神经系统检查
– 肌张力 – 肌力 – 感觉 – 反射 – 自主神经检查
– 肌张力
• 下运动神经元损害时，肌张力减低，表现为弛缓性
瘫痪；
• 上运动神经元损害时，肌张力增高，表现为痉挛性
瘫痪。
– 肌力
0级 肌肉无收缩。 1级 肌肉有微弱收缩，但不能移动关节。 2级 肌肉收缩可带动关节在水平方向运动，但不能
反射的程度：消失（一），减退（+），正常 （++），增强（+++），亢进或阵挛（++++）
肱二头肌反射
正常反应：肘关节屈曲，受肌皮神经支配， 脊髓节段C5～7
肱三头肌反射
正常反应：肘关节伸展，受桡神经支配， 脊髓节段C6～8
桡骨骨膜反射
医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后 以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前， 屈肘。反射中枢在颈随5～８节。