护理病历书写原则

护理病历书写原则

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护理文件书写原则

护理文件书写是指护理人员在医疗活动过程中通过询问、查体、检查、治疗、护理等活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单等。

护理病历书写应遵循以下原则:

1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写内容应当与其他病历资料相一致,避免矛盾。

2、护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑墨水笔（特殊要求除外）。

3、护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确，语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4、记录日期统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。

5、护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名,修改用笔要与书写用笔一致。

６、使用电子病历应按电子病历规范要求。

一、体温单的书写内容及要求

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数,入/出院、分娩、转科或死亡时间,体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。其书写要求如下:

书写要求

1.使用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院号,数字均使用阿拉伯数字表述。

2.住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写“年－月-日”(如：20１6-01-0１)。每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写“月-日”

（如：０３-01)其余均填写日期。

3．使用蓝黑或黑墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“１”继续写至出院；用红笔填写“手术(分娩)后天数”时,以手术（分娩）次日为第一天,依次填写至1４天为止。若在1４天内进行第２次手术,则将第一次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例:“3／7”,分母7代表第一次手术后7天，分子３代表地二次手术后3天。

4．患者入院、转入、分娩、出院、死亡等时间，用红笔纵向在“4０℃～４2℃”之间相应时间栏内填写,按2４小时制用中文书写,精确到“分”，。转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述内容相遇时，可移向右侧格中填写。

2、体温的绘制

①口腔温度以蓝点“●”表示；腋下温度以蓝叉“×”表示；直肠温度以蓝圈“○”表示。相邻两次温度用蓝线相连。

②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。

③体温不升时,在３5℃线处画蓝叉“×”（或蓝点●、蓝圈○）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”,长度不超过两个小格。

④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复试,核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”（Verified,核实）。

⑤测体温时若患者不在,回来后要及时补测，如果长时间离院时,在体温单3５℃～34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与先前的相连。

3.“脉搏或心率”的记录将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。

①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示,相邻脉搏或心率之间用红线相连。

②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。

③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号,再用红笔在外画红圈“○”。

如腋下体温，先画蓝“×”表示体温,再将红“○”画于其外，表示脉搏。如相邻两次体温、脉搏均重叠时,中间用红线相连。

(五)“呼吸”栏

1、在“呼吸”栏相应时间内填写测得的患者呼吸次数,用数字表示、红笔填写。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。

2、应用机械通气的患者,记录时用“R”表示,记录在相应时间栏内。

(六)“大便次数”栏

1、记录患者前一日24小时的大便次数，以数字表示，红笔填写。

2、无大便记“0”;人工肛门、大便失禁者以“※”表示;灌肠以“E”表示。例如,3/E表示“灌肠后大便三次”,1 2/Ｅ表示自行排便一次,灌肠后又排便二次。

（七)“血压”栏

1、为实际测得的患者血压,以“mｍHg”表示,用红笔填写在血压格内。

2、新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。

（八)“总入量、总出量”栏

１、记录患者前一日2４小时的总入量/出量，以ml计算,用红笔填写。

2、总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等;总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。

3、总入量/出量每２4小时总结、填写一次，不足２4小时的以实际时间总结、填写，例如,12小时内总入量80０ｍl，记为“12h 8００”。

（九)“引流量”栏

1、记录患者前一日24小时的总引流量,以ml计算，用红笔填写。２、引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液等。

３、每24小时总结、填写一次,不足24小时的以实际时间总结、填写。

（十）“身高、体重”栏

1、记录患者实测身高、体重，体重以ｋｇ、身高以ｃm计数,用红笔填写。

2、新入院患者常规测量体重一次(必要时测量身高)，以后每周测量并填写一次；危重或卧床不能测量的患者,应在该项目栏内填写“卧床”。

(十一)“过敏药物”栏记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。

（十二)页码用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。

体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求

1.住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少一次;手术患者术前术后增加一次;手术前一天晚上和术日晨起测血压一次。

2.新入院患者于住院当日测体温、脉搏、呼吸2次,连续3天。

3.体温在39℃（口腔温度）以上者，每四小时测量体温、脉搏、呼吸一次;体温在38.9~38℃者,每日测量4次；体温在３7．9～３７.５℃者,每日测量3次(6:0０～１４：０0~18：0０）至正常。

4.重症患者每四小时测体温一次、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。

二、医嘱单的书写内容及要求

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。

医嘱书写基本要求

(一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

（二)书写医嘱用蓝黑、黑墨水笔填全眉栏和医嘱各项内容。

(三)医嘱内容包括:护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间）、各种检查、治疗、术前准备等。

（四)医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容，应注明下达时间并具体到分钟。两项医嘱之间不得留有空格。

（五)一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救患者需要下达口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍,双方确认无误后方可先执行,抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

长期、临时医嘱的书写

（一）长期医嘱

长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱。前者指医嘱有效时间在24