提高护理记录书写合格率(暖暖圈)-2019年
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15
重要性 迫切性 圈能力
20
20
15
总分
70
顺序
1
选定 提案人
祁康宁
降低住院患者的调床率
20
12
5
7
44
2
提高患者对口服药宣教的 知晓率
5
20
8
9
42
3
提高患者对护士工作满意度 9
9
6
5
29
4
刘婷婷 刘栩攸 刘倩倩
评价说明
分数 5 3 1
重要性 很重要 重要 不重要
迫切性 及迫切 迫切 普通
圈能力 0%~50% 51%~75% 76%~100%
实际
10
检讨与 改进
计划 实际
30%
D40%
计划用虚线
7月 23
Who
Whe re
How
8月
9月
4 1 2 3 4 1 2 3 4 负责人 地点
品管工具
全体圈 员
医生办 公室
小组讨论
全体圈 医生办 小组讨论 甘
员
公室
特图
刘婷婷
医生办 公室
查检表 流程 图柱状图
刘婷婷
全体圈 员
全体圈 员
全体圈 员
医生办 公室
齐心圈
11
给力圈
9
温馨圈
9
本次征集5个候选圈名及圈徽，全体成员投票后（每位成员对每一项都要评分，5分最高，3分普通， 1分最低），暖暖圈获得票数最多，最后圈名确定为暖暖圈。
7
圈名及圏徽的寓意
暖暖圈
8
03
主题选定
无德者不能为医，有品者方能济世
9
主题选定
主题评价题目
提高护理记录书写合格率
上级 政策
医生办 公室
医生办 公室
医生办 公室
小组讨论 头 脑风暴
头脑风暴 小 组讨论
小组讨论
头脑风暴 小 组讨论
C 20%
刘婷婷 全体圈
员
A10% 全体圈 员
实施用实线
医生办 公室
医生办 公室
医生办 公室
柏拉图 雷达 图
头脑风暴 小 组讨论
小组讨论
15
圈会议活动
16
05
现状把握
无德者不能为医，有品者方能济世
12
选题意义
对患者而言 保护患者的合法权益，减少患 者对病历存疑心理。
对护士而言 提高工作效率和质量，减轻工 作压力，增加团队凝聚力，增 加相互协作能力。
对医院而言 提高病人对医院的满意度和 信任度，减少医疗纠纷。
对个人而言 可以提高个人专科业务水平及 认真严谨的工作态度
13
04
活动计划拟定
无德者不能为医，有品者方能济世
17
护理记录书写流程
新入院病人首次护理记录 手术前护理记录
入院时间--入院诊断--入院方式--神智体位--既往史--手术史--生命 体征--医嘱治疗原则--护理级别--饮食种类--健康宣教
现病史 拟施手术时间--麻醉种类--手术名称--术前准备--生命体征--术前宣教
手术后护理记录 透析过程中 巡视、观察
未及时巡查及交接
改善前：巡视不到位，观察不仔细
对策实施：
改善计划：
（1）护士长带领在班护士每日2次查房，巡视分早晚接班时。
（1）建立巡视记录单，要求严格按分级护理制度要求落实巡视，如 （2）值班护士按护理等级巡视，一级护理15~30min巡视一次，二级护
实填写记录单。
理1~2小时巡视一次，三级护理每日巡视2次，输液病人的巡视时间为
未能及时复查，遇见错误后未总结经验
对策实施：病房医护人员 （1）当班护士交班前完成复查。将复查列入护理记录书写流程，简历值 班护士复查记录书写检查表，复查后登记。 （2）科室设立纠错本，放在指定位置，每班护士主动查阅，每月科内质 控会上进行总结分析，并进行绩效考核，激励护士的工作积极性。 （3）加强科室质控，当班护士未及时复查或督促后未及时修改更正者每 次扣2分，逐渐形成自控、护控、科控等环节，严把书写质量关。
人
新护士电子病历使用不熟
电子病历系统不完善 计算机数量相 对不足
缺乏监测系统 应对突发事件
系统设置错误
电脑故障
盲目追求速度 观察不到位
责任心不强
马虎遗忘
护理记录规 范掌握不全
业务水平低
操作流程不够完善 缺乏相关管理措施
工作繁重易分心
督查不足
未及时复查
护理文考核标准不完善
为何护理记 录错误率 高？
护理文书书写规范不健全
PD CA
对策处置： 完成了护士相关培训和考核，在实施的过程中，对于个别薄弱的新护士
对策效果确认： 护理记录书写知识考核试卷，由实施前 平均成绩86分，提高到99分，通过实施
加强学习培训，降低了护理记录书写错误的发生率。
，护士对相关知识掌握较前提高。
86分
实施前
99分
实施后 32
对策设定
对策二
主要原因
暖暖圈
提高护理记录书写合格率
微创科 刘婷婷
1
目录
CONTENT
01 暖暖圈简介 02 主题选定 03 活动计划拟定 04 现状把握 05 目标设定 06 目标解析
08 对策拟定 09 对策实施与检讨 10 效果确认 11 标准化 12 检讨与改进
无德者不能为医，有品者方能济世
2
01
暖暖圈简介
无德者不能为医，有品者方能济世
护士业务能力低
对策实施： （1）每周组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关 制度、法规。 （2）由刘倩倩担任护理记录质控组长，每周对护理记录书写进行检查，统计不 合格情况，了解影响因素。 （3）逐项列出护理记录书写不合格有关问题每周一晨会由护士长组织分析和讨 论 （4）针对问题，查找《护理文件书写规范》要求，促使护理人员更好地了解书 写规范要求。将书写要求纳入每季度学习内容，由护士长对新入职护士进行讲解， 防止同类问题再次出现。 （5）每季度由护士长对学习内容进行考核，督查学习，检查效果，结果纳入科 室质控。 实施负责人：刘栩攸 实施时间：2019.05.06~2019.07.28 实施地点：微创科
3
暖暖圈简介
圈成立日期
2019年2月22日
圈的口号
圈长 指导员 圈员 活动主题 活动时间
一颗心，两只手，让我们用技术和爱心，托起病人的生命与希望。
祁康宁
刘婷婷
李亚娟
刘栩攸
刘倩倩
提高护理记录书写合格率
2019年2月22日-09月30日
齐贺 4
小组成员
圈长：刘婷婷 指导员：李亚娟
圈员：祁康宁
圈员：刘倩倩
14
活动计划表
What
When
月份周数 2月
3月
4月
5月
6月
步骤
4 1 234 1234 1 2 341 2 3 4 1
1
主题选 计划
定
实际
2
活动计 划拟定
计划 实际
3
现状把 握
计划 实际
P
4
目标设 计划
定
实际
计划 5 解析
实际
6
对策拟 计划
订
实际
对策实 计划
7 施与检
讨
实际
8
效果确 计划
认
实际
计划 9 标准化
上级政策 非常符合
符合 无相关
注：以评价法进行主题评价，全体成员参加评分，采用5、3、1打分，根据票选分数，第一顺位为本次活动主题
10
主题说明
主题 定义 衡量指标
提高护理记录书写合格率
护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文 字记载，它是临床护理工作的重要组成部分，在临床护理及处理
李亚娟 刘婷婷 祁康宁 刘栩攸 刘倩倩 齐贺
21
主管护师 本科
15
护师
专科
16
副主任护 师
本科
9
护师 本科
3
护士 本科
1
护士 中专
分工
监督管理、辅导 分配任务、组织圈会 计划、调查、实施 计划、调查、实施 记录、调查、实施 计划、调查、实施
6
圈名拟定
候选圈名 暖暖圈
候选圈徽
得分 17
结果
向日葵圈
12Hale Waihona Puke Baidu
教，多询问多交谈，有问题及早发现。
（6）与医生沟通，医嘱有改动时通知护士
（7）按要求交接班，建立交接班本，交接护士签字。
实施负责人：刘栩攸
实施时间：2019.05.06~2019.07.28
实施地点：微创科
对策处置： 1.经由效果确认该对策为有效对策。 2.该对策自主性比较强，需持续改进， 使其常态化。
特殊处置用药护理记录
护士记录脱水量 及透后体重
手术种类--手术方式--手术经过是否顺利--回病房时间--创口出血情况-管路是否通畅--引流液的颜色和量--术后医嘱处置--术后宣教 患者检查异常值--医嘱用药名称、剂量、方法--健康宣教
18
护理记录标准作业程序
新入院病人首次护理记录 手术前护理记录
现病史
实施负责人：刘倩倩 实施时间：2019.05.06~2019.07.28 实施地点：微创科
对策处置： 1.经由效果确认该对策为有效对策。 2.该对策自主性比较强，需持续改进， 使其常态化。
PD
AC
对策效果确认： 提高护士自查能力， 护理记录错误率有所下降。
34
10
效果确认
无德者不能为医，有品者方能济世
（2）未按时巡视及时督导，无合理原因未巡视者落实惩罚。
30~60分钟一次。
（3）合理排班，保证人力资源相对充足。
（3）建立巡视卡，值班护士定时巡视后签字
（4）与医生沟通，医嘱有改动时通知护士
（4）未按要求巡视，每次扣2分
（5）建立交接班本，防止遗漏特殊情况
（5）巡视过程中注意观察病人病情，有效于病人沟通，及时实施健康宣
环
工作环境嘈杂
相关培训较少
法
27
08
对策拟定
无德者不能为医，有品者方能济世
29
09
对策实施与讨论
无德者不能为医，有品者方能济世
31
对策设定
对策一
主要原因
改善前： 1.护理记录书写规范掌握不全，书写不规范
改善计划：
（1）定期组织培训。 （2）整理护理记录存在的问题，进行分析，查找原因 （3）质控护士定期检查 （4）发现错误定期组织分析 （5）护士长定期进行考核
77.27%
图表标题
错误频次
累计百分比
120.00% 100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00%
22
06
目标拟定
无德者不能为医，有品者方能济世
23
目标设定
（一）目标设定
提高
12%
87.56%
改善前护理记录书写合格率为75.56% 设立总目标值为=87.56% 改善幅度=12%
75.56%
改善前
改善后
24
目标设定
（二）设定理由 目标值=现状值 改善值
=现状值 +（1-现状值）×圈能力×改善重点 =75.56% +（1-75.56%）×60%×81.8% =87.56%
（三）目标完成期限：2019年9月22日
25
07
现状分析
无德者不能为医，有品者方能济世
26
要因分析
料
圈员：刘栩攸
圈员：齐贺
我们共同奉献，我们共同围绕于一个每一个成员能够为之信服的目标；我们共同挑战、相互协作，平等分享工作成果；我们有激情、活力、
有理想、有野心 ；我们共同承诺、共同承担，努力为广大患者提供更优秀、贴心的服务，努力打造优质医院的招牌
5
圈员简介
职务
姓名 年资（年） 职称
学历
指导员 圈长 圈员 圈员 圈员 圈员
PD CA
对策效果确认：
通过按时巡视及经常性与患者沟通 搜集到更多病人病情情况，避免了 病人资料采集中的错、漏现象
33
对策设定
对策三
主要原因
改善前：
改善计划：
（1）严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致
（2）严格查对医嘱，护理记录准确及时，不误记、不漏记
（3）建立护理记录质控制度，严把书写关
（4）培养良好的工作习惯
医疗纠纷中，护理记录具有着极其重要的意义。
11
选题背景
选题背景
护理记录是医疗护理活动的重要举证资料，提高其书写 质量具有重要的作用。统计发现我院各科质控扣分中， 护理记录书写错误扣分占15-20%，我科为提高护理记 录书写质量，成立了QCC小组，开展了“提高护理记录 书写合格率”的QCC活动。
参考文献 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发{2010}125号
不通过
通过率： 85%
核查员：
20
现状调查
21
现状调查--检查结果
2019.3.8-2019.4.14 统计微创科在这一个多月里一共检查在院及既往病历45份，其中不合格病历11份，合格率为75.56%。
不合格项目
错误频次
病情变化有记录
7
护理记录必须与医疗记录相符
6
特、一级护理记录每12小时护理小结，每24小时 进行护理记录汇总
9.护理记录格式分类正确。 10.护理记录按时限完成。 11.护理记录频次符合要求。 12.病情变化有记录。
13.特、一级护理记录每12小时护理小结，每24小时进行护理记录汇总。
14.护理记录按样例书写格式正确。
15.护理记录内容与其他记录内容（体温单等）不相违背。
16.特殊处置患者有记录。 17.护理记录无错别字。
189
现状调查--检查表
姓名
病历号
核查内容
1.护理记录书写客观、真实、准确。
2.护理记录与实际护理记录内容相符。
通过
3.护理记录书写表述准确、语句通顺、标点正确。
4.护理记录书写错误时，更改方法正确。 5.电子打印记录应先修改无误后再打印。 6.外文缩写正确。 7.护理记录必须与医疗记录相符。
8.抢救急危重着，未能及时书写病历者，6小时内据实补记。
改善后数据收集
4
特殊处置患者有记录
2
护理记录频次符合要求
2
护理记录无错别字
1
总计
22
所占比
31.82% 27.27% 18.18% 9.09% 9.09% 4.55%
累计百分比
31.82% 59.09% 77.27% 86.36% 95.45% 100%
22
现状调查
8 7 6 5 4 3 2 1 0
改善前柏拉图
重要性 迫切性 圈能力
20
20
15
总分
70
顺序
1
选定 提案人
祁康宁
降低住院患者的调床率
20
12
5
7
44
2
提高患者对口服药宣教的 知晓率
5
20
8
9
42
3
提高患者对护士工作满意度 9
9
6
5
29
4
刘婷婷 刘栩攸 刘倩倩
评价说明
分数 5 3 1
重要性 很重要 重要 不重要
迫切性 及迫切 迫切 普通
圈能力 0%~50% 51%~75% 76%~100%
实际
10
检讨与 改进
计划 实际
30%
D40%
计划用虚线
7月 23
Who
Whe re
How
8月
9月
4 1 2 3 4 1 2 3 4 负责人 地点
品管工具
全体圈 员
医生办 公室
小组讨论
全体圈 医生办 小组讨论 甘
员
公室
特图
刘婷婷
医生办 公室
查检表 流程 图柱状图
刘婷婷
全体圈 员
全体圈 员
全体圈 员
医生办 公室
齐心圈
11
给力圈
9
温馨圈
9
本次征集5个候选圈名及圈徽，全体成员投票后（每位成员对每一项都要评分，5分最高，3分普通， 1分最低），暖暖圈获得票数最多，最后圈名确定为暖暖圈。
7
圈名及圏徽的寓意
暖暖圈
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03
主题选定
无德者不能为医，有品者方能济世
9
主题选定
主题评价题目
提高护理记录书写合格率
上级 政策
医生办 公室
医生办 公室
医生办 公室
小组讨论 头 脑风暴
头脑风暴 小 组讨论
小组讨论
头脑风暴 小 组讨论
C 20%
刘婷婷 全体圈
员
A10% 全体圈 员
实施用实线
医生办 公室
医生办 公室
医生办 公室
柏拉图 雷达 图
头脑风暴 小 组讨论
小组讨论
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圈会议活动
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现状把握
无德者不能为医，有品者方能济世
12
选题意义
对患者而言 保护患者的合法权益，减少患 者对病历存疑心理。
对护士而言 提高工作效率和质量，减轻工 作压力，增加团队凝聚力，增 加相互协作能力。
对医院而言 提高病人对医院的满意度和 信任度，减少医疗纠纷。
对个人而言 可以提高个人专科业务水平及 认真严谨的工作态度
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活动计划拟定
无德者不能为医，有品者方能济世
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护理记录书写流程
新入院病人首次护理记录 手术前护理记录
入院时间--入院诊断--入院方式--神智体位--既往史--手术史--生命 体征--医嘱治疗原则--护理级别--饮食种类--健康宣教
现病史 拟施手术时间--麻醉种类--手术名称--术前准备--生命体征--术前宣教
手术后护理记录 透析过程中 巡视、观察
未及时巡查及交接
改善前：巡视不到位，观察不仔细
对策实施：
改善计划：
（1）护士长带领在班护士每日2次查房，巡视分早晚接班时。
（1）建立巡视记录单，要求严格按分级护理制度要求落实巡视，如 （2）值班护士按护理等级巡视，一级护理15~30min巡视一次，二级护
实填写记录单。
理1~2小时巡视一次，三级护理每日巡视2次，输液病人的巡视时间为
未能及时复查，遇见错误后未总结经验
对策实施：病房医护人员 （1）当班护士交班前完成复查。将复查列入护理记录书写流程，简历值 班护士复查记录书写检查表，复查后登记。 （2）科室设立纠错本，放在指定位置，每班护士主动查阅，每月科内质 控会上进行总结分析，并进行绩效考核，激励护士的工作积极性。 （3）加强科室质控，当班护士未及时复查或督促后未及时修改更正者每 次扣2分，逐渐形成自控、护控、科控等环节，严把书写质量关。
人
新护士电子病历使用不熟
电子病历系统不完善 计算机数量相 对不足
缺乏监测系统 应对突发事件
系统设置错误
电脑故障
盲目追求速度 观察不到位
责任心不强
马虎遗忘
护理记录规 范掌握不全
业务水平低
操作流程不够完善 缺乏相关管理措施
工作繁重易分心
督查不足
未及时复查
护理文考核标准不完善
为何护理记 录错误率 高？
护理文书书写规范不健全
PD CA
对策处置： 完成了护士相关培训和考核，在实施的过程中，对于个别薄弱的新护士
对策效果确认： 护理记录书写知识考核试卷，由实施前 平均成绩86分，提高到99分，通过实施
加强学习培训，降低了护理记录书写错误的发生率。
，护士对相关知识掌握较前提高。
86分
实施前
99分
实施后 32
对策设定
对策二
主要原因
暖暖圈
提高护理记录书写合格率
微创科 刘婷婷
1
目录
CONTENT
01 暖暖圈简介 02 主题选定 03 活动计划拟定 04 现状把握 05 目标设定 06 目标解析
08 对策拟定 09 对策实施与检讨 10 效果确认 11 标准化 12 检讨与改进
无德者不能为医，有品者方能济世
2
01
暖暖圈简介
无德者不能为医，有品者方能济世
护士业务能力低
对策实施： （1）每周组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关 制度、法规。 （2）由刘倩倩担任护理记录质控组长，每周对护理记录书写进行检查，统计不 合格情况，了解影响因素。 （3）逐项列出护理记录书写不合格有关问题每周一晨会由护士长组织分析和讨 论 （4）针对问题，查找《护理文件书写规范》要求，促使护理人员更好地了解书 写规范要求。将书写要求纳入每季度学习内容，由护士长对新入职护士进行讲解， 防止同类问题再次出现。 （5）每季度由护士长对学习内容进行考核，督查学习，检查效果，结果纳入科 室质控。 实施负责人：刘栩攸 实施时间：2019.05.06~2019.07.28 实施地点：微创科
3
暖暖圈简介
圈成立日期
2019年2月22日
圈的口号
圈长 指导员 圈员 活动主题 活动时间
一颗心，两只手，让我们用技术和爱心，托起病人的生命与希望。
祁康宁
刘婷婷
李亚娟
刘栩攸
刘倩倩
提高护理记录书写合格率
2019年2月22日-09月30日
齐贺 4
小组成员
圈长：刘婷婷 指导员：李亚娟
圈员：祁康宁
圈员：刘倩倩
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活动计划表
What
When
月份周数 2月
3月
4月
5月
6月
步骤
4 1 234 1234 1 2 341 2 3 4 1
1
主题选 计划
定
实际
2
活动计 划拟定
计划 实际
3
现状把 握
计划 实际
P
4
目标设 计划
定
实际
计划 5 解析
实际
6
对策拟 计划
订
实际
对策实 计划
7 施与检
讨
实际
8
效果确 计划
认
实际
计划 9 标准化
上级政策 非常符合
符合 无相关
注：以评价法进行主题评价，全体成员参加评分，采用5、3、1打分，根据票选分数，第一顺位为本次活动主题
10
主题说明
主题 定义 衡量指标
提高护理记录书写合格率
护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文 字记载，它是临床护理工作的重要组成部分，在临床护理及处理
李亚娟 刘婷婷 祁康宁 刘栩攸 刘倩倩 齐贺
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主管护师 本科
15
护师
专科
16
副主任护 师
本科
9
护师 本科
3
护士 本科
1
护士 中专
分工
监督管理、辅导 分配任务、组织圈会 计划、调查、实施 计划、调查、实施 记录、调查、实施 计划、调查、实施
6
圈名拟定
候选圈名 暖暖圈
候选圈徽
得分 17
结果
向日葵圈
12Hale Waihona Puke Baidu
教，多询问多交谈，有问题及早发现。
（6）与医生沟通，医嘱有改动时通知护士
（7）按要求交接班，建立交接班本，交接护士签字。
实施负责人：刘栩攸
实施时间：2019.05.06~2019.07.28
实施地点：微创科
对策处置： 1.经由效果确认该对策为有效对策。 2.该对策自主性比较强，需持续改进， 使其常态化。
特殊处置用药护理记录
护士记录脱水量 及透后体重
手术种类--手术方式--手术经过是否顺利--回病房时间--创口出血情况-管路是否通畅--引流液的颜色和量--术后医嘱处置--术后宣教 患者检查异常值--医嘱用药名称、剂量、方法--健康宣教
18
护理记录标准作业程序
新入院病人首次护理记录 手术前护理记录
现病史
实施负责人：刘倩倩 实施时间：2019.05.06~2019.07.28 实施地点：微创科
对策处置： 1.经由效果确认该对策为有效对策。 2.该对策自主性比较强，需持续改进， 使其常态化。
PD
AC
对策效果确认： 提高护士自查能力， 护理记录错误率有所下降。
34
10
效果确认
无德者不能为医，有品者方能济世
（2）未按时巡视及时督导，无合理原因未巡视者落实惩罚。
30~60分钟一次。
（3）合理排班，保证人力资源相对充足。
（3）建立巡视卡，值班护士定时巡视后签字
（4）与医生沟通，医嘱有改动时通知护士
（4）未按要求巡视，每次扣2分
（5）建立交接班本，防止遗漏特殊情况
（5）巡视过程中注意观察病人病情，有效于病人沟通，及时实施健康宣
环
工作环境嘈杂
相关培训较少
法
27
08
对策拟定
无德者不能为医，有品者方能济世
29
09
对策实施与讨论
无德者不能为医，有品者方能济世
31
对策设定
对策一
主要原因
改善前： 1.护理记录书写规范掌握不全，书写不规范
改善计划：
（1）定期组织培训。 （2）整理护理记录存在的问题，进行分析，查找原因 （3）质控护士定期检查 （4）发现错误定期组织分析 （5）护士长定期进行考核
77.27%
图表标题
错误频次
累计百分比
120.00% 100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00%
22
06
目标拟定
无德者不能为医，有品者方能济世
23
目标设定
（一）目标设定
提高
12%
87.56%
改善前护理记录书写合格率为75.56% 设立总目标值为=87.56% 改善幅度=12%
75.56%
改善前
改善后
24
目标设定
（二）设定理由 目标值=现状值 改善值
=现状值 +（1-现状值）×圈能力×改善重点 =75.56% +（1-75.56%）×60%×81.8% =87.56%
（三）目标完成期限：2019年9月22日
25
07
现状分析
无德者不能为医，有品者方能济世
26
要因分析
料
圈员：刘栩攸
圈员：齐贺
我们共同奉献，我们共同围绕于一个每一个成员能够为之信服的目标；我们共同挑战、相互协作，平等分享工作成果；我们有激情、活力、
有理想、有野心 ；我们共同承诺、共同承担，努力为广大患者提供更优秀、贴心的服务，努力打造优质医院的招牌
5
圈员简介
职务
姓名 年资（年） 职称
学历
指导员 圈长 圈员 圈员 圈员 圈员
PD CA
对策效果确认：
通过按时巡视及经常性与患者沟通 搜集到更多病人病情情况，避免了 病人资料采集中的错、漏现象
33
对策设定
对策三
主要原因
改善前：
改善计划：
（1）严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致
（2）严格查对医嘱，护理记录准确及时，不误记、不漏记
（3）建立护理记录质控制度，严把书写关
（4）培养良好的工作习惯
医疗纠纷中，护理记录具有着极其重要的意义。
11
选题背景
选题背景
护理记录是医疗护理活动的重要举证资料，提高其书写 质量具有重要的作用。统计发现我院各科质控扣分中， 护理记录书写错误扣分占15-20%，我科为提高护理记 录书写质量，成立了QCC小组，开展了“提高护理记录 书写合格率”的QCC活动。
参考文献 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发{2010}125号
不通过
通过率： 85%
核查员：
20
现状调查
21
现状调查--检查结果
2019.3.8-2019.4.14 统计微创科在这一个多月里一共检查在院及既往病历45份，其中不合格病历11份，合格率为75.56%。
不合格项目
错误频次
病情变化有记录
7
护理记录必须与医疗记录相符
6
特、一级护理记录每12小时护理小结，每24小时 进行护理记录汇总
9.护理记录格式分类正确。 10.护理记录按时限完成。 11.护理记录频次符合要求。 12.病情变化有记录。
13.特、一级护理记录每12小时护理小结，每24小时进行护理记录汇总。
14.护理记录按样例书写格式正确。
15.护理记录内容与其他记录内容（体温单等）不相违背。
16.特殊处置患者有记录。 17.护理记录无错别字。
189
现状调查--检查表
姓名
病历号
核查内容
1.护理记录书写客观、真实、准确。
2.护理记录与实际护理记录内容相符。
通过
3.护理记录书写表述准确、语句通顺、标点正确。
4.护理记录书写错误时，更改方法正确。 5.电子打印记录应先修改无误后再打印。 6.外文缩写正确。 7.护理记录必须与医疗记录相符。
8.抢救急危重着，未能及时书写病历者，6小时内据实补记。
改善后数据收集
4
特殊处置患者有记录
2
护理记录频次符合要求
2
护理记录无错别字
1
总计
22
所占比
31.82% 27.27% 18.18% 9.09% 9.09% 4.55%
累计百分比
31.82% 59.09% 77.27% 86.36% 95.45% 100%
22
现状调查
8 7 6 5 4 3 2 1 0
改善前柏拉图