护理病历相关问题点评书写课件
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护理病历规范书写及要求PPT课件
婚姻状况、家庭住址及联系电 话
入院时间、入院方式、入院诊 断
主管医生及责任护士
主诉与现病史描述
主诉：患者就诊时的主要 症状或体征及持续时间
现病史：从起病到就诊时 疾病的发生、发展及其变 化的经过和患者相关的症 状与体征
发病诱因、原因、主要症 状、体征描述
诊治经过及结果，如实验 室检查、影像学检查等
执行情况。
06
CATALOGUE
并发症预防与处理记录
常见并发症类型及危险因素分析
并发症类型
感染
压疮
静脉血栓
出血
器官功能障 碍等
常见并发症类型及危险因素分析
危险因素
01
02
年龄
基础疾病
03
04
手术方式
围手术期管理不当
05
06
院内感染等
预防措施实施情况回顾
预防措施 严格执行无菌操作
加强营养支持
预防措施实施情况回顾
护理病历重要性
护理病历是医疗护理工作的重要 组成部分，对于提高医疗护理质 量、保障病人安全、促进医疗护 理学科发展具有重要意义。
护理病历组成要素
病人基本信息
包括病人姓名、性别、年龄、职业、民族、 婚姻状况等。
主诉与现病史
记录病人主诉、现病史、既往史、家族史等。
护理评估
对病人进行全面、系统的护理评估，包括生理、 心理、社会等方面的评估。
提供个性化服务
根据患者的需求和喜好，提供 个性化的护理服务，如定制的 饮食、舒适的病房环境等。
加强护士培训
提高护士的专业技能和服务意 识，为患者提供更加优质的护
理服务。
THANKS
感谢观看
需求，及时给予指导和帮助。
护理病历书写缺陷管理的PDCA_ppt参考课件
呼吸内科PDCA项目
----护理病历书写的缺陷管理
•1
背景
护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护 理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生 观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。
护理病历是真实而客观的文字记录，若发 生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完 整，可靠的护理记录可提供当时诊疗的 真实过程，而成为重要的法律证据或线 索。护理病历记载了病人治疗护理的全 过程，反映了病人病情的演变，是具有 法律效力的。
•3
活动计划表（甘特图）
计划周期：2015年1月1日---2015年3月31日
月别
1月
2月
3月
项目
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
确立主 题
现状调 查
P
原因分 析
设定目 标
制定对 策
D
组织实 施
效果检 查
C 分析数 据
A 标准化
“ ”代表预计完成时间 “
”代表实际完成时间
•4
护理病历书写的要求：
1
合计 120 4.17%
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5
•18
分析数据：坚持过程管控缺陷下降明显
病历一次合格 率提升73.9pp
•19
分析数据：工作状态显著改进
周次
原因汇总
开始时间
结束时间
经验不足
未检查复核
与患者沟通 少
工作忙填写 仓促
其他因素
合计
1
2.26
3.4
0
1
0
----护理病历书写的缺陷管理
•1
背景
护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护 理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生 观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。
护理病历是真实而客观的文字记录，若发 生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完 整，可靠的护理记录可提供当时诊疗的 真实过程，而成为重要的法律证据或线 索。护理病历记载了病人治疗护理的全 过程，反映了病人病情的演变，是具有 法律效力的。
•3
活动计划表（甘特图）
计划周期：2015年1月1日---2015年3月31日
月别
1月
2月
3月
项目
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
确立主 题
现状调 查
P
原因分 析
设定目 标
制定对 策
D
组织实 施
效果检 查
C 分析数 据
A 标准化
“ ”代表预计完成时间 “
”代表实际完成时间
•4
护理病历书写的要求：
1
合计 120 4.17%
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5
•18
分析数据：坚持过程管控缺陷下降明显
病历一次合格 率提升73.9pp
•19
分析数据：工作状态显著改进
周次
原因汇总
开始时间
结束时间
经验不足
未检查复核
与患者沟通 少
工作忙填写 仓促
其他因素
合计
1
2.26
3.4
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护理病历的书写PPT课件
生活自理能力：自理、部分自理、不能自理
呼吸困难：无 轻度 中度 重度
咳嗽：无 有 痰：无 有 易咳出 不易咳出 吸痰：无 有
吸氧：无 有 （类型
）
15
精选最新版ppt
睡眠—休息型态
睡眠：正常 入睡困难 易醒 失眠
辅助睡眠：无 有 （
）
睡眠休息后精力充沛 ：是 否
16
精选最新版ppt
心里社会状况
41
精选最新版ppt
手术护理记录
是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用 器械、辅料的记录，应当在手术结束后即时完 成。
手术护理记录应另页书写，内容包括患者姓名、 住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、 所用器械敷料数量的清点核对、巡回护士和手 术器械护士签名。
42
精选最新版ppt
40
精选最新版ppt
首次护理记录样例：
于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级 （极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留 置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、 硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自 诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次 分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下 肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧 4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。 硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检 肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排 二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患 者及家属表示了解。
感知/认知 自我感知 角色/关系 应对/压力耐受 价值/信念
17
精选最新版ppt
认知—感觉型态
江苏病历书写规范护理课件
病历的书写原则
01
02
03
04
客观真实
准确记录患者的病情和诊疗过 程，不得虚构或隐瞒。
准确完整
信息全面、详实，不遗漏任何 重要内容。
及时更新
对患者的病情变化和诊疗进展 及时记录和更新。
保护隐私
尊重患者隐私，对涉及患者隐 私的信息进行保密处理。
PART 03
护理病历的特殊性
护理病历的内容
患者基本信息
PART 05
案例分析与实践
优秀病历展示与分析
总结词：学习典范
详细描述：展示符合规范的优秀病历，分析其书写特点，如内容完整、条理清晰、 语言准确等，为其他护理人员提供学习的典范。
典型问题病历剖析与改进
总结词：问题警示
详细描述：选取存在典型问题的病历，深入剖析其书写错误或疏漏，提出改进建议，警示其他护理人 员避免类似问题发生。
病历是医疗纠纷处理 的重要依据，有助于 判断责任和权益。
病历的医疗价值
病历记录了患者的病史、诊断、治疗和护理过程，为医生提供全面的医疗信息。 病历有助于医生对患者的病情进行评估、诊断和治疗，提高医疗质量和安全性。
病历可作为医生间交流和学习的资料，促进医学发展和进步。
病历的科研价值
病历数据可用于临床研究、流行 病学调查和药物研发等科研活动。
解决方案
制定统一的病历书写规范，明确格式要求，加强病历书写培训，提高护 理人员的语言表达能力。
病历内容不完整问题
总结词
缺乏关键信息、遗漏重要细节
详细描述
在病历书写过程中，有时会出现内容不完整的情况，如缺乏患者主诉、体格检查、医嘱等 信息，或者遗漏了重要的病情变化和护理措施。这可能导致医疗纠纷和法律风险。
护理病历书写规范教学课件ppt
护理病历内容
• 病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、科室、床号等。 • 病人主诉：病人对病情的描述和就诊原因。 • 医生诊断：医生对病人病情的诊断结果。 • 护理计划：根据病人病情和医生诊断，制定相应的护理计划，包括护理目标、措施、时间等。 • 护理记录：对病人病情变化、护理措施及效果的评价进行详细记录。 • 医嘱执行情况：记录医嘱的执行时间、执行人、执行方式等信息。 • 其他信息：如特殊检查、会诊信息、家属沟通信息等。
3
通过本次课程，学员将掌握护理病历书写的基 本规范和技巧，提高书写的准确性和完整性。
课程目标
掌握护理病历书写 的基本规范和技巧 。
培养学员解决实际 问题的能力。
提高书写的准确性 和完整性。
课程安排
第一部分
护理病历书写的基本规范和技巧（ 20分钟）
第二部分
常见错误分析（15分钟）
第三部分
实际案例分析（20分钟）
第四部分
互动讨论和总结（15分钟）
02
护理病历书写概述
护理病历定义
护理病历是护士对病人病情、护理过程、护理结果的系统记 录和总结，是医疗文书的重要组成部分。
护理病历以文字、图表、照片等形式为主，旨在记录病人的 病情、护理措施、效果评价等信息，为临床决策提供重要依 据。
护理病历重要性
反映病人病情及护理过程
针对不同的病例和情况进行具体的分析和指导 针对未来的发展趋势和方向进行预测和展望
历书写标准
文字清晰、简明扼要
记录及时、准确
避免使用过于复杂的医学术语，用通俗易懂 的语言描述病情和护理措施。
护理记录要及时准确，反映患者的真实情况 ，为治疗和护理提供依据。
重点突出
医护协同
病历检查常见错误与创“三甲”病历重点内容护理课件
详细描述
护理评估是病历书写的基础，要求准确记录患者的病情、体征、症状等信息，全面反映患者的整体状况，并及时 更新患者的变化情况。
护理计划
总结词
具体、明确、可行
详细描述
护理计划是病历书写的重要内容 ，要求制定具体的护理目标，明 确护理措施和时间安排，确保计 划的可行性和可操作性。
护理措施
总结词
规范、科学、有效
护理记录
包括护理评估、护 理措施、护理效果 评价等。
病历评价标准
完整性
病历内容是否全面，是 否遗漏重要信息。
准确性
病历内容是否准确无误 ，是否与实际情况相符
。
及时性
病历记录是否及时，是 否能够反映患者的最新
情况。
规范性
病历书写是否符合规范 ，是否易于阅读和理解
。
病历检查的方法和检查常见错误与创“三甲”病历 重点内容护理课件
目录
• 病历检查常见错误 • 创“三甲”病历重点内容 • 护理病历书写规范 • 病历质量与医疗质量的关系 • 病历检查与评价标准
01
病历检查常见错误
书写错误
书写错误是病历检查中常见的问题之一，包括错别字、语法错误、标点符号使用 不当等。
书写错误可能是由于医生、护士或其他医疗工作人员的疏忽或缺乏足够的语言表 达能力造成的。这些错误可能会影响病历的可读性和准确性，进而影响医疗质量 和患者的安全。
病历质量与医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，病历作为重要的法律依据，其质量直接关系到 纠纷处理的公正性和准确性。
提高病历质量的措施
加强病历书写规范培训
01
对医护人员进行定期的病历书写规范培训，提高其病历书写能
力。
建立病历质控体系
护理评估是病历书写的基础，要求准确记录患者的病情、体征、症状等信息，全面反映患者的整体状况，并及时 更新患者的变化情况。
护理计划
总结词
具体、明确、可行
详细描述
护理计划是病历书写的重要内容 ，要求制定具体的护理目标，明 确护理措施和时间安排，确保计 划的可行性和可操作性。
护理措施
总结词
规范、科学、有效
护理记录
包括护理评估、护 理措施、护理效果 评价等。
病历评价标准
完整性
病历内容是否全面，是 否遗漏重要信息。
准确性
病历内容是否准确无误 ，是否与实际情况相符
。
及时性
病历记录是否及时，是 否能够反映患者的最新
情况。
规范性
病历书写是否符合规范 ，是否易于阅读和理解
。
病历检查的方法和检查常见错误与创“三甲”病历 重点内容护理课件
目录
• 病历检查常见错误 • 创“三甲”病历重点内容 • 护理病历书写规范 • 病历质量与医疗质量的关系 • 病历检查与评价标准
01
病历检查常见错误
书写错误
书写错误是病历检查中常见的问题之一，包括错别字、语法错误、标点符号使用 不当等。
书写错误可能是由于医生、护士或其他医疗工作人员的疏忽或缺乏足够的语言表 达能力造成的。这些错误可能会影响病历的可读性和准确性，进而影响医疗质量 和患者的安全。
病历质量与医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，病历作为重要的法律依据，其质量直接关系到 纠纷处理的公正性和准确性。
提高病历质量的措施
加强病历书写规范培训
01
对医护人员进行定期的病历书写规范培训，提高其病历书写能
力。
建立病历质控体系
病历书写规范与病历管理PPT课件
病历的检索与利用
检索方式
提供关键词、日期、患者姓名等多种检索方式。
利用权限
根据医生、护士等不同人员的需求和权限，设置不同的查阅 和利用权限。
病历的销毁与移交
要点一
销毁要求
定期销毁过期或无保存价值的病历，销毁过程需确保安全 和保密。
要点二
移交规定
根据医院内部规定和法律法规要求，及时向相关部门或机 构移交病历。
病历书写规范与病历管理 ppt课件
• 病历书写规范概述 • 病历书写规范详解 • 病历管理流程 • 病历管理中的问题与对策 • 病历书写规范与管理的案例分析
01
病历书写规范概述
病历的定义与重要性
定义
病历是医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。
建立多级审核制度
对每份病历进行多级审核，确 保病历质量符合要求。
加强病历管理的措施与建议
完善管理制度
制定详细的病历管理制度，明确各级管理人 员和医生的职责。
建立信息共享平台
通过建立信息共享平台，实现各科室之间的 病历信息共享，提高医疗效率。
加强监督检查
定期对病历管理情况进行监督检查，发现问 题及时整改。
增加患者负担。
病历信息安全风险
随着电子病历的普及，病历信 息存在被非法访问和泄露的风
险。
提高病历书写质量的对策
加强培训与考核
对医生进行病历书写规范培训 ，并定期进行考核，确保医生
掌握正确的书写技巧。
建立奖惩机制
对书写优秀和书写质量差的医 生进行奖励和惩罚，激励医生 提高书写质量。
引入电子病历系统
通过电子病历系统，实现病历 信息的标准化、结构化录入， 提高书写效率和质量。
《护理病历质控》课件
质控的效率和准确性。
大数据分析
利用大数据技术对病历数据进行深 度挖掘和分析，发现潜在的质量问 题，为病历质控提供科学依据。
人工智能辅助
人工智能技术将在病历质控中发挥 重要作用，如自然语言处理、机器 学习等，能够自动识别和纠正病历 中的错误和缺陷。
护理病历质控标准更新
国际标准的借鉴
借鉴国际先进的病历质控标准，结合 我国实际情况进行本土化改造，形成 更加科学、完善的质控标准。
病历内容质量
总结词
病历内容应真实、客观、及时记录，反映患者实际情况。
详细描述
护理人员应确保病历内容真实、客观，及时记录患者的病情 变化、护理措施及效果评估。避免遗漏重要信息或虚假记录 ，确保病历能够反映患者的实际情况。
病历管理规范
总结词
病历的保管、借阅、使用等应遵循相 关规定，确保病历的安全和完整。
病历管理实践
总结词：安全保管
详细描述：确保护理病历的安全保管，防止丢失和损坏。 建立严格的病历保管制度，限制访问权限，确保病历的保 密性和完整性。
病历管理实践
要点一
总结词
信息化管理
要点二
详细描述
推行护理病历的信息化管理，提高管理效率和可追溯性。 建立电子病历系统，实现病历信息的数字化存储、检索和 共享。
护理病历质控的目标和原则
目标
提高护理病历的准确性和规范性 ，确保医疗质量和患者安全。
原则
以患者为中心，遵循医疗规范和 法律法规，确保病历的真实、准 确、完整和及时。
护理病历质控的流程和方法
制定质控标准
根据医疗规范和法律法规，制定详细 的质控标准。
确定质控人员
选择具备专业知识和经验的医护人员 担任质控员。
大数据分析
利用大数据技术对病历数据进行深 度挖掘和分析，发现潜在的质量问 题，为病历质控提供科学依据。
人工智能辅助
人工智能技术将在病历质控中发挥 重要作用，如自然语言处理、机器 学习等，能够自动识别和纠正病历 中的错误和缺陷。
护理病历质控标准更新
国际标准的借鉴
借鉴国际先进的病历质控标准，结合 我国实际情况进行本土化改造，形成 更加科学、完善的质控标准。
病历内容质量
总结词
病历内容应真实、客观、及时记录，反映患者实际情况。
详细描述
护理人员应确保病历内容真实、客观，及时记录患者的病情 变化、护理措施及效果评估。避免遗漏重要信息或虚假记录 ，确保病历能够反映患者的实际情况。
病历管理规范
总结词
病历的保管、借阅、使用等应遵循相 关规定，确保病历的安全和完整。
病历管理实践
总结词：安全保管
详细描述：确保护理病历的安全保管，防止丢失和损坏。 建立严格的病历保管制度，限制访问权限，确保病历的保 密性和完整性。
病历管理实践
要点一
总结词
信息化管理
要点二
详细描述
推行护理病历的信息化管理，提高管理效率和可追溯性。 建立电子病历系统，实现病历信息的数字化存储、检索和 共享。
护理病历质控的目标和原则
目标
提高护理病历的准确性和规范性 ，确保医疗质量和患者安全。
原则
以患者为中心，遵循医疗规范和 法律法规，确保病历的真实、准 确、完整和及时。
护理病历质控的流程和方法
制定质控标准
根据医疗规范和法律法规，制定详细 的质控标准。
确定质控人员
选择具备专业知识和经验的医护人员 担任质控员。
护理病历书写方法PPT课件
第11页/共18页
护理小结
护理病历书写
护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患 者进行护理的概括记录。包括病人姓名、性别、 年龄、入院的主要原因，存在的主要护理问题， 采取的主要护理措施，护理目标是否达到，护 理问题是否解决，患者出院方式等。
第12页/共18页
出院指导
护理病历书写
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性 特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重 点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要 求。 出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病 的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、
第17页/共18页
感谢您的观看！
第18页/共18页
每个护理问题后签全名 在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护
理记录单时,需加页，可在护理系网页上下载 添加
第8页/共18页
学院网站首页
护理系网页公告栏
第9页/共18页
护理记录单
护理病历书写
护理记录是对患者病情动态及病情恢复和 进展情况的记录，包括病情观察、护理措施的 实施情况、医嘱执行情况的记录以及病人对医 疗和护理措施的反应。
“主要护理诊断/问题”即入院时的主要护理诊断， 选出最主要的2~3个护理问题，按问题的重要性和 紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题排在首位， 其他的依次排序，这样护士就可以根据轻、重、缓、 急有计划的进行工作。
第4页/共18页
护理病历书写
护理诊断/问题项目单
“日期时间”书写方法
“序号”一天内的护理诊断按首优、中优、次优的标 准来排序
在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记 录 单 时 , 需 加 页 ， 可 在 护第2理页系/共1网8页页 上 下 载 添 加 。
护理小结
护理病历书写
护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患 者进行护理的概括记录。包括病人姓名、性别、 年龄、入院的主要原因，存在的主要护理问题， 采取的主要护理措施，护理目标是否达到，护 理问题是否解决，患者出院方式等。
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出院指导
护理病历书写
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性 特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重 点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要 求。 出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病 的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、
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护理记录单
护理病历书写
护理记录是对患者病情动态及病情恢复和 进展情况的记录，包括病情观察、护理措施的 实施情况、医嘱执行情况的记录以及病人对医 疗和护理措施的反应。
“主要护理诊断/问题”即入院时的主要护理诊断， 选出最主要的2~3个护理问题，按问题的重要性和 紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题排在首位， 其他的依次排序，这样护士就可以根据轻、重、缓、 急有计划的进行工作。
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护理病历书写
护理诊断/问题项目单
“日期时间”书写方法
“序号”一天内的护理诊断按首优、中优、次优的标 准来排序
在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记 录 单 时 , 需 加 页 ， 可 在 护第2理页系/共1网8页页 上 下 载 添 加 。
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护理病历作为临床医疗文书的重要组成部分，客观、真实地记录了疾病的全过程，反映了医疗机构的医疗行为，也是医疗护理质量和水平的真实反映。护理记录不仅能保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据，同时也是保护医护人员，作为纠纷时举证的依据。护理病历包括体温单、手术护理记录、护理记录单等，其书写质量需达到客观、真实、准确、及时、完整等标准。在书写护理记录时，应能反映病情变化与治疗护理过程，记录原则包括准确、完整、简明扼要、字迹清楚等。同时，要区分客观资料和主观资料，以及客观记录和主观记录。书写护理记录时应以整体护理记录的思维模式，要，需排除主观、偏见的资料，按评估的架构收集主、客观资料，利用简短的字句、医学术语及公认的缩写。护理记录的重点是护理行为，包括护理措施、护理观察等，而不应将执行医嘱作为核心内容记录。此外，护理记录中必须记录使用护理方法后仍不能解除的症状、各种疾病的初期症状、征象及合并症的先兆等。