新生儿神经系统检查综述

新生儿神经系统检查

体格检查

一、清醒度新生儿的清醒度是中枢神经系统功能最敏感的指标。胎龄28周以前的小儿很难分清是清醒还是入睡。胎龄28周后,有明显的变化，用轻轻摇动的方法，能把婴儿从睡眠中唤醒，持续几分钟。胎龄32周左右，不需要刺激婴儿可以频繁地睁开眼睛，并能自然地转来转去。胎龄37周的婴儿，清醒时能哭喊。足月儿除上述表现外，对某些刺激能看或听。

用清醒度正常，木僵和昏迷三个术语来表示不同的清醒度。木僵和昏迷在新生儿可能见于双侧大脑损伤及网状结构间脑、中脑和脑桥病变时。但详细的解剖学部位，尚未完全确定。

二、颅神经（1、5、6）

(一)嗅神经在新生儿期很少做此项检查Sarndt观察到胎龄大于32周的婴儿对薄荷油棉拭子有反，说明新生儿期的婴儿已有嗅觉反应。另一证据是能辨别自己妈妈乳房的气味。

嗅觉缺失可见于嗅球、嗅束缺失。由于糖尿病母亲的婴儿嗅球、嗅束发育不完善，可用此种试验进行检查。

(二)视神经

1.视觉:胎龄28周的婴儿对光刺激能闭眼或凝视。胎龄32周的婴儿只要光刺激存在,能持续地闭眼。37周胎龄的婴儿,能转动眼睛朝向柔和的光。足月儿能明确地随着目标而转动,并能诱发眼球震颤。足月儿在清醒时眼睛如不能明确地随着一个物体目标而转动,提示大脑皮质功能障碍。失明在新生儿少见。

2.瞳孔:新生儿期瞳孔直经约2~3m m,早产儿比足月儿稍大。胎龄29周的早产儿可能出现对光反应。比较恒定的对光反应在胎龄32周的婴儿才能出现。

双侧瞳孔增大见于缺氧缺血性脑病,脑室内出血等。双侧瞳孔缩小见于缺氧缺血性脑病。单侧瞳孔扩大见于硬膜下血肿及其他肿物,第3颅神经麻痹缺氧,缺血性脑病。单侧瞳孔缩小见于Horner氏综合征:患侧瞳孔缩小,上睑轻度下垂,眼球内陷,患侧面部少汗。

3.眼球运动:自发的眼球转动在胎龄32周的早产儿可以出现。胎龄30周以上的婴儿可以出现眼球的跟随运动要。注意眼睛的位置。在生后6~12周内,大部早产儿和一些足月儿,可见到垂直或水平的双眼位置不协调。斜视在新生儿意义不十分清楚。频繁的斜视,见于脑干损伤、脑室内出血或缺氧缺血性脑病。第6颅神经病变可以造成眼球运动的限制、不能外展,发生内斜。

(三)面部的感觉和咀嚼能力用针轻微二的刺激面部出现特殊表情,以检查面部的感觉。还可通过吸吮和让婴儿咬检查者的手指来估计咀嚼能力。检查新生儿时很少能发现面部感觉异常,一般不做。但如果很仔细地检查,有可能认识更多的神经系统异常,作者曾发现1例早产儿患后颅凹综合征,继发脑室出血,双侧面部感觉消失。

(四)面部的运动机能基本同于较大儿童。应在安静时观察双眼裂大小,是否对称,鼻唇沟的深浅,嘴角的位置等。面部自发运动开始时以及婴儿啼哭时来检查面部的运动机能。因为由大脑损伤引起的面肌力弱,只有在安静时及在运动开始时表现的明显。但是面神经核、颅神经、神经肌肉接头或肌肉的损伤,一般是在面部运动作怪脸或哭闹时才容易发现。引起新生儿面肌运动无力的原因,属于大脑方面,有缺氧缺血性脑病,大脑损伤。属于面神经核的,有Mobius综合征,表现为双侧面部表情淡漠,双侧面瘫。属于周围神经方面的,有神经损伤(如产伤),后颅凹血肿。属于神经肌肉接头方面的,有重症肌无力,婴JL肉毒中毒。属于肌肉方面的,如先天性肌营养不良等。左枕前分娩可能出现左侧面部麻痹,产钳分娩可能造成上、下面部麻痹和眼睛关闭不良。

(五)听功能胎龄28周的婴儿对大声喊叫表现出眨眼睛和吃惊。足月儿听觉更发达了,对声音刺激、表现出运动停止,呼吸型改变,张大嘴,眼睛睁大。精确的听力检查,确定有无耳聋,在新生儿是困难的。但测出或高度怀疑有无严重听力障碍是可能的。过度注视(Visual hyperattentiveness)以及在检查者突然接近患儿时引起惊跳,是可靠的线索,应继续随诊,重复检查以便及早发现,给予语言训练。常见新生儿耳聋的原因有遗传因素,高胆红素血症,先天性新生儿感染,如风疹和巨细胞病毒、弓形虫感染、先天梅毒、新生儿期细菌性脑膜炎,低体重儿的缺氧缺血性脑病及颅内出血等。

(六)吸吮和吞咽功能是第5791012颅神经密切配合协调完成的。因为吃奶的动作需要呼吸、吸吮和

吞咽动作协调完链。胎龄28周的婴儿有觅食功能,但极易疲劳。胎龄32~34周的婴儿,能正常协调地进行哺乳。新生儿期引起吸吮和吞咽障碍的疾病有:各种原因引起的两侧大脑病变、缺氧缺血性脑病

、Mobius综合征、Werdnig一Hoffm-ann疾病、创伤性面神经损伤后颅凹血肿、重症肌无力、先天性肌营养不良和先天性肌强直性营养不良等。

(七)胸锁乳突肌的功能由第1颅神经支配。此肌肉的功能是使头前后屈和转向一侧。在新生儿期检查比较困难,可以让婴儿仰卧在床上,用手转动婴儿的头从一侧到另一侧,检查胸锁乳突肌的大小、形状和功能。胸锁乳突肌功能障碍导致转头和头屈曲障碍,类似先天性斜颈。

(八)舌的功能应在舌处于安静时检查,因哭闹时可发生舌肌震颤与异常肌束震颤不易区分。注意舌体大小、位置、是否对称、有无舌萎缩和肌束震颤,舌伸出时是否居中。检查方法可以让婴儿吸吮检查者的手指。舌肌纤维自发性收缩见于Werdnig一Hoffmann疾病以及缺氧缺血性损伤。舌萎缩和舌肌无力可以发生于Mobius综合征、糖原累积病I型。Pompesdis、先天性甲状腺机能减退、血管瘤、Beekwith氏综合征(出生体重超过3200g,大舌头,内脏肥大,脐突出,新生儿期低血糖)等病可有巨舌。

(九)味觉新生儿期很少做此项检查。Lipsit用吸吮不同味道的液体后不同的反应作为指标检查味觉功能,证明新生儿的味觉是比较敏感的。

三、运动系统检查〔1、4、7〕

(一)肌张力和姿势婴儿仰卧,头在中线,四肢处于安静状态,通过被动操作肢体的方法,观察和估价被动活动的肌张力。如足跟碰耳的方法:平卧骨盆不抬高,这时抬婴儿腿尽量使足跟接触耳。胎龄28周时足跟可以碰到耳,以后随胎龄增大足跟离耳的距离越大。测量胭窝角:仰卧骨盆不抬起,屈髓呈胸膝位,然后举起小腿,测量胭窝的角度。随胎龄增大角度变小,胎龄28周时约150。,足月新生儿约为80。。围巾征:检查者托婴儿颈背部将婴儿的手尽可能拉向对侧肩部,观察肘关节是否过中线,上臂是否可围在颈部。胎龄28周时,出现比较典型的围巾征。随胎龄增大,则越不可能。足月儿肘关节只达躯干的中线。用下述办法可测知主动活动的朋张力:扶起仰卧位的婴儿坐起时,头可随躯干而竖起,躯干位于垂直位时,头保持垂直位持续几秒钟。36周胎儿可出现,40周时较好。如果头一直后垂则不正常。胎龄28周的早产儿,屈肌伸肌的张力很低。32周时,下肢屈肌力增强了,安静时上肢伸展,下肢屈曲。36周时,上肢屈朋力开始增强。足月新生儿,四肢屈肌力均占优势,呈屈曲姿势。

肌张力过高少见,可见于缺氧缺血性损伤,细菌性脑膜炎,严重的脑室出血。肌张力过高可表现为角弓反张,很少有痉挛性强直或折刀式强直。脑部受损开始时常表现为肌张力减低,约1周后出现肌张力过高。

肌张力减低临床上比较常见。如缺氧缺血性脑病,严重的脑室出血,颅内感染或低血糖性脑病,脓毒败血症,充血性心力衰竭。在这些情况下深反射减弱,躁阵挛存在或消失。肌张力过低还见于一些遗传性疾病,如新生儿先天性重症肌无力。

(二)运动机能和肌力胎龄28周的婴儿已有自主运动,能缓慢地扭转肢体或躯干,偶然有肌阵挛或舞蹈样的运动,交替进行。32周时屈肌力明显增加,艘和膝关节经常协调地运动,出现了转头动作。足月儿清醒时运动活跃。早产儿大脑缺氧缺血性损伤常导致下肢无力,足月儿则常表现为肩髋关节无力。脑底部病变可以导致轻偏瘫。周围神经损伤的水平比较准确地测知,如臂丛神经损伤。

(三)腱反射和跖反射(1、2、5、8)足月儿肱二头肌、膝踝反射容易引出,月玄三头肌和舷挠反射不易引出。

生后1个月内膝腱反射伴有交叉的内收肌反射是正常的。新生儿期如无其他神经系统异常,出现5~10次踝阵挛属正常范围,生后两个月后仍存在则属异常。蹈反射:婴儿清醒仰卧,头在中线,下肢伸直或握住膝关节处,足与下肢成直角,用拇指甲轻划足底外侧缘,从脚后跟到第5趾,引起拓反射。一般说来,新生儿上运动神经元损伤时,如大脑和脊髓,键反射存在或受抑制,直至几周或数月后才出现反射亢进。下运动神经元,神经根和神经受损伤时,腿反射消失。拓反射不对称考虑上运动神经元损伤。

(四)新生儿期暂时性反射〔1~5、6~8〕

1.拥抱反射:很多方法均可引出此种反射。让婴儿仰卧,头在中线,四肢对称,头放在检查者手中,检查