替格瑞洛临床应用中国专家共识核心内容

0.2% vs 1.2% P=0.02
院内替格瑞洛
P=0.02
81%
院前替格瑞洛
24h OR：0.19 （0.04-0.86） 30天
时间（天）
值得注意的是：院前组24h内确定的支架血栓发生率0
OR：比值比 *按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3 国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）给予替格瑞洛治疗。 主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。 主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血） 1. Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027. 2. Supplement to: Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027 3. Cutlip DE, et al. Circulation 2007;115:2344-2351
P<0.05
研究纳入上海交大附属新华医院1200例行PCI的患者，分为氯吡格雷组600例和替格瑞洛组600例，观察口服负荷剂 量药物后2、24、48h 血小板聚集抑制情况 张志华, 等. 中国介入心脏病学杂志，2015；8（23）：45-49
替格瑞洛具有 抑制P2Y12受体和腺苷摄取的双重作用机制
氯吡格雷（n=29）
-4.4
0.5h
2h
8h
24h
6周
《替格瑞洛临床应用中国专家共识》2： 与噻吩吡啶类药物氯吡格雷相比，替格瑞洛具有更快、更强及更一致的抑制血小板效果 ，对于急诊PCI具有重要意义
后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同 时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、 24小时和6周IPA 1. Chen YD, et al. Int J Cardiol. 2015; doi: 10.1016/j.ijcard.2015.06.030 2. 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016；44（2）：1-9
源自文库
替格瑞洛与P2Y12受体可逆性结合，降低出血风险1,2
替格瑞洛
ADP
噻吩并吡啶类药物
P2Y12
噻吩并吡啶类药物占据ADP结 合位点，共价结合结构改变， 受体永久失活。血小板功能恢 复依赖于新生的血小板
替格瑞洛与受体可逆结合 并完整离开受体
替格瑞洛结合位点为 “囊袋”，可逆结合构象 不变，解离后血小板功能 迅速恢复
• 替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少12个月
中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016；44（2）：1-9
3. 拟行CABG的ACS患者： 根据缺血和出血风险，选择适当的治疗时机
《替格瑞洛临床应用中国专家共识》： • ACS患者择期行CABG，术前停用替格瑞洛5天；如患者 存在缺血高危因素（如左主干或近端多支病变），可不 停用替格瑞洛；出血和缺血风险均较高时，可于术前5天 停用替格瑞洛，用静脉IIb/IIIa受体拮抗剂过渡治疗；急诊 CABG，术前至少停用替格瑞洛24h
中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016；44（2）：1-9
ATLANTIC研究： 替格瑞洛尽早使用显著降低确定的支架血栓*风险
服药至手术中位时间院前组 63分钟，院内组28分钟， 院前 vs 院内仅相差31分钟2
0% vs 0.8%
P=0.008
发生确定的支架血栓的患者百分比（%）
• 氯吡格雷：经过酯化作用和2步氧化作用成为活性代谢产物 • 普拉格雷：经过1步氧化作用成为活性代谢产物
受基因多态性影响
不受基因 多态性影响
•
替格瑞洛：无需激活，本身为活性药物，且代谢产物亦具有活性
Schomig A. NEJM 361;11:1108-11
中国ACS患者后羿研究：与氯吡格雷相比， 替格瑞洛快速、强效、一致抑制血小板聚集
2. NSTE-ACS患者：根据再灌注策略进行治疗
《替格瑞洛临床应用中国专家共识》： • 对于缺血风险中、高危及计划行早期侵入性诊治的患 者，若无禁忌证，应尽快给予替格瑞洛（负荷剂量 180mg，维持剂量90mg，BID）
• 对于行早期保守治疗的患者，推荐应用替格瑞洛（负 荷剂量180mg，维持剂量90mg，BID）
• 术后认为安全时应尽快恢复替格瑞洛使用
• CABG术后优先推荐阿司匹林联合替格瑞洛治疗
中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016；44（2）：1-9
4. ACS 特殊人群： 根据人群特点选择治疗剂量和维持时间 《替格瑞洛临床应用中国专家共识》：
• 对于血栓事件风险相对较高的 ACS患者，如糖尿病、慢性肾病 (CKD) 及复杂冠脉病变等人群，若无禁忌证，抗血小板治疗首选替格瑞洛（ 负荷剂量180mg，维持剂量90mg，BID）与阿司匹林联合应用至少12 个月； • 对于肾功能不全的患者，替格瑞洛无需根据肾功能调整使用剂量。鉴 于替格瑞洛在接受透析治疗的患者中使用经验较少，使用时需谨慎；
MOJITO研究：与整片服用相比， 替格瑞洛碾碎服用1h血小板抑制效果更优
350 300
* P=0.006
四分位距：167~301
碾碎片剂 完整片剂
P2Y12反应单位
250 200 150 100 50 0
四分位距：61~251
基线
1h
2h
4h
8h
一项全球、多中心、前瞻性、随机对照研究入组82例行PCI的STEMI患者，随机接受碾碎的替格瑞洛 180mg负荷剂量或同等剂量完整片剂。主 要终点是负荷剂量后1h的P2Y12反应单位(PRU)
红细胞 ENT-1 腺苷
抑制P2Y12受体1,2
√ 抗血小板效应 抑制 替格瑞洛 抑制
抑制ENT-1对腺苷再摄取3,4,6
加强的局部腺苷反应可导致： √ 额外的血小板聚集/活化抑制作用3 √ 心肌保护6 √ 血管舒张5,7,8 √ 一过性呼吸困难7
A2A
P2Y12 血小板
血小板活化/聚集
《替格瑞洛临床应用中国专家共识》9： 替格瑞洛通过抑制红细胞膜上腺苷酸平衡型核苷转运体 -1对腺苷的摄取，增加血浆腺苷浓 度 ，导致额外的血小板抑制 ，并增加冠脉血流速度、改善外周动脉功能、减少心肌梗死 （MI）面积 、抑制动脉内膜增生。这些作用机制可能与其临床获益相关。
替格瑞洛组 IPA为氯吡格 雷的4.9倍
P<0.0001
P<0.0001
P<0.0001
血小板聚集抑制率（%）
78.0
P=0.0021
79.4
68.4
替格瑞洛（n=28）
48.2
P=0.0396
8.0 9.8
25.0
27.4
26.0
24h P2Y12反应单 位<240的患者比 例：替格瑞洛组 100%，氯吡格雷 组仅75.9%
4.1 ACS特殊人群之糖尿病患者： 血小板反应性高，抗血小板治疗存在挑战 《替格瑞洛临床应用中国专家共识》：
• 糖尿病是冠心病患者短期及长期再发缺血性事件的强独立预测因子 。
• ACS患者合并糖尿病时心血管死亡风险增加 1.8倍，MI风险增高1.4 倍。 • 糖尿病患者的血小板常存在多个信号通路的异常调节，包括受体和 细胞内下游信号的异常，从而导致血小板反应性增高 。 • 尽管阿司匹林联合氯吡格雷治疗改善了ACS患者的预后，但伴有糖 尿病的患者在随访期间仍有较高的不良事件风险。即使增加氯吡格 雷剂量后，事件风险仍然较高。
与氯吡格雷相比，替格瑞洛血小板抑制快速达峰，并能长时 间维持
替格瑞洛与氯吡格雷经ADP途径的血小板抑制率比较
血小板抑制率（%）
75.2±20.5
75.4±19.5
78.4±18.6
58.2±5.2 58.1±5.3
62.1±5.5
63.4±8.5
64.3±7.4
P<0.05 P<0.05 P=0.09
替格瑞洛临床应用中国专家共识核心内容
共识核心内容
替格瑞洛作用机制 替格瑞洛临床应用建议 替格瑞洛的不良反应及处理原则
替格瑞洛临床用药相关问题
替格瑞洛与氯吡格雷的药理特性比较
氯吡格雷 作用机制 使用频率 起效时间 前体药物， 非可逆性结合 一天一次 2~8h
替格瑞洛 活性药物， 可逆性结合 一天两次 30min~4h
共识主要包括以下内容
替格瑞洛作用机制 替格瑞洛临床应用建议
STEMI NSTE-ACS 拟行CABG的ACS ACS特殊人群 非心脏外科手术患者
替格瑞洛的不良反应及处理原则 替格瑞洛临床用药相关问题
1. STEMI患者：尽早服用，长期维持
《替格瑞洛临床应用中国专家共识》： • 替格瑞洛应尽早使用，若无禁忌证推荐在首次医疗接 触时给予负荷剂量180mg，然后维持剂量90mg BID • 若患者无法整片吞服，可将替格瑞洛碾碎冲服或鼻胃 管给药 • 替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少12个月
《替格瑞洛临床应用中国专家共识》3： 替格瑞洛与血小板P2Y12受体为可逆性结合，起效快、失效也快，可能有 利于减少出血风险以及出血的处理。
ADP: 二磷酸腺苷 1. Husted S, van Giezen JJJ. Cardiovasc Ther 2009;27:259–274. 2. Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:2577–2585. 3. 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016；44（2）：1-9
• 对于高龄患者，鉴于其出血风险较高，使用替格瑞洛时需评估出血风 险； • 对于已知CYP2C19中间、慢代谢型的患者，或血小板功能检测提示有 残留高反应者，如无出血高危因素，在进行双联抗血小板治疗时应优 先选择替格瑞洛。
中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016；44（2）：1-9
ENT：平衡型核苷转运载体 1.van Giezen JJJ, et al. J Thromb Haemost 2009; 7:1556-1565. 2.Wallentin L. Eur Heart J 2009; 30:1964-1977. 3.Nylander S, et al. J Thromb Haemost 2013; 11:1867-1876. 4.Armstrong D, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther; In press. 5.van Giezen JJJ, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012; 17:164-172. 6.Wang K, et al. Thromb Haemost. 2010; 104:609-617. 7.Wittfeldt A, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:723-727. 8.Alexopoulos D, et al. Circ Cardiovasc Interv 2013; 19:5121-5126. 9. 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志， 2016；44（2）：1-9
3月26日，对于无法整片吞服替格瑞洛的ACS患者，FDA批准碾碎冲服或 鼻胃管给药，是目前为止FDA唯一批准可以碾碎服用的P2Y12受体抑制剂
《替格瑞洛临床应用中国专家共识》2：
若患者无法整片吞服，可将替格瑞洛碾碎冲服或鼻胃管给药
1. Parodi G, et al. JACC 2015; 65(5):511-512. 2. 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016；44（2）：1-9
作用消失时间
7~10天
3~5天
Franchi F,et al. Nat Rev Cardiol. 2015;12(1):30-47.
替格瑞洛：非前体药物，不经肝酶代谢，直接起效
不同P2Y12受体抑制剂代谢途径
在体内无生物转化
替格瑞洛
结合 水化作用 普拉格雷
氯吡格雷
活性代谢产物 中间代谢产物 前体药