替格瑞洛临床应用中国专家共识核心内容
抗血小板治疗中国专家共识(一、二、三).pdf
抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三）一、前言中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。
共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。
二、抗血小板药物种类及药理作用动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。
血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。
1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。
阿司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。
阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。
阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。
在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。
阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。
嚼服阿司匹林，起效快．2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP受体：P2Y1、P2Y12和P2X1受体。
其中P2Y12受体在血小板活化中最重要。
替格瑞洛相关不良反应的文献分析
替格瑞洛相关不良反应的文献分析[摘要]替格瑞洛是一种新型的环戊基三唑嘧啶类（CPTP）口服抗血小板药物，替格瑞洛为非前体药，无须经肝脏代谢激活即可直接起效，在停药后血液中的血小板功能也随之快速恢复。
具有广泛的生物活性，因而起效快，可迅速抑制二磷酸腺苷( ADP) 诱导的血小板聚集，发挥抗血小板聚集、扩血管作用。
替格瑞洛起效时会影响腺苷水平，腺苷浓度的变化会引发机体生物学效应及不良反应[1]。
本文对替格瑞洛的相关文献报道和临床研究进行归纳总结，对其的相关不良反应进行综述。
关键词：替格瑞洛；腺苷；抗血小板药；不良反应Literature analysis of related adverse reactions of ticagrelorHe DanThe 92O Hospital of PLA joint logistics support force[Abstract] ticagrelor is a new oral antiplatelet drug of cyclopentyltriazole pyrimidine (cptp). Ticagrelor is a non precursor drug, which can take effect directly without liver metabolicactivation, and the platelet function in blood will recover rapidlyafter withdrawal. It can inhibit platelet aggregation induced by adenosine diphosphate (ADP) rapidly and play the role of anti platelet aggregation and vasodilation. When ticagrelor takes effect, it will affect the level of adenosine, and the change of adenosineconcentration will lead to biological effects and adverse reactions [1].In this paper, the related literature and clinical studies of ticagrelor were summarized, and the related adverse reactions were reviewed.Key words: ticagrelor; adenosine; antiplatelet drugs; adverse reactions在急性冠脉综合征（ACS）持续增长的今天，双联抗血小板治疗是二级预防中必不可少的组成部分。
替格瑞洛临床应用新进展
替格瑞洛临床应用新进展陈艳【摘要】阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗是急性冠状动脉综合征的基础治疗.氯吡格雷经肝酶激活起效,抗血小板作用因基因多态性而异.替格瑞洛是新一代非噻吩吡啶类抗血小板药,直接选择性与P2Y12受体结合,抑制腺苷二磷酸介导的血小板聚集.研究显示替格瑞洛抗血小板作用更强,改善急性冠状动脉综合征患者心血管结局且不增加主要出血风险,但在PLATO研究美国人群和PHILO研究东亚人群中未见获益.现重点阐述替格瑞洛临床应用新进展.替格瑞洛在稳定性冠心病治疗中的定位尚需更多临床证据.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2016(037)003【总页数】5页(P235-239)【关键词】替格瑞洛;P2Y12受体拮抗剂;抗血小板治疗【作者】陈艳【作者单位】中国医学科学院阜外医院,北京100037【正文语种】中文【中图分类】R973;R541.4·综述·阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗是急性冠状动脉综合征(ACS)的基础治疗，能显著降低ACS患者严重不良心血管事件(MACE)的发生率。
虽然阿司匹林+氯吡格雷为经典治疗方案，多项研究已证实其有效性和安全性，然而随着氯吡格雷的广泛应用，其抗血小板作用所产生的血小板反应多样性，即氯吡格雷抵抗问题也引发人们的关注。
鉴于氯吡格雷存在的局限性，新一代P2Y12受体拮抗剂始终为研发重点，其代表性药物替格瑞洛和普拉格雷的有效性证据也在不断积累，现重点讨论替格瑞洛的临床应用新进展。
氯吡格雷是前体药物，口服进入机体后85%会被酯酶水解为无活性分子，仅剩的15%药物尚需依赖肝酶细胞色素(CYP) 450(如CYP2C19、CYP3A4)代谢，成为活性产物发挥抗血小板作用[1]。
因此，氯吡格雷起效时间会有所延迟，服用维持剂量的氯吡格雷5 d后方能达到最大血小板聚集抑制率(IPA)，药效因代谢酶(如CYP2C19)等位基因型的不同而存在较大的个体差异(IPA 11%～100%，平均77%)[1-2]。
替格瑞洛临床应用和常见不良反应
替格瑞洛临床应用和常见不良反应
格瑞洛（Grelow）是一种用于治疗高血脂症的药物，属于HMG-CoA还
原酶抑制剂（他汀类药物）的一种。
它通过抑制肝脏中的HMG-CoA还原酶
酶活性，减少胆固醇的合成，从而降低血液中的胆固醇水平，达到降低血
脂的作用。
格瑞洛的临床应用主要包括以下几个方面：
1.降低血脂水平:格瑞洛是一种强效的胆固醇合成抑制剂，能够有效
地降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和三酰甘油（TG）的水平，同时还能提高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的水平，从而降低患者
的心血管疾病风险。
2.预防心血管事件:高胆固醇水平是心血管疾病的主要危险因素之一、通过降低胆固醇水平，特别是LDL-C水平，格瑞洛可以降低患者罹患心血
管事件的风险，如心肌梗死、中风等。
3.辅助治疗高脂血症：格瑞洛通常用于一些已经采取生活方式干预措
施（如饮食控制和运动）但仍不能达到目标血脂水平的患者，作为降脂药
物的一种选择。
尽管目前格瑞洛在降脂治疗中被广泛使用，但它也存在一些不良反应。
常见不良反应主要包括：
1.肝功能损害：长期使用格瑞洛可能导致肝功能异常，如肝酶升高和
肝功能不全等。
因此，在使用格瑞洛期间需定期监测患者的肝功能，并及
时调整用药方案。
4.高血糖：长期使用格瑞洛可能导致血糖升高，尤其是患有糖尿病的患者。
在使用格瑞洛期间，患者需定期监测血糖水平，并根据情况调整胰岛素或口服降糖药物的用量。
5.其他不良反应：少数患者可能会出现头痛、失眠、胆石症等不良反应。
抗血小板治疗中国专家共识-寇惠娟Xin
关于普拉格雷正在进行的临床试验
• ACCOAST(A Comparison of Prasugrel at PCI or Time of Diagnosis of Non-ST Elevation Myocardial Infarction) (III期临床) 评价非ST段抬高型ACS患者预先服用30mg LD 普拉 格雷的风险-效益比
普拉格雷的临床推荐
推荐普拉格雷(60mg LD+10mg MD)联用阿司匹林用 于ACS行PCI患者 不推荐用于稳定型非ACS患者 不推荐老年患者服用，除非DM或既往MI，但剂量 需根据体重(<60kg)减少为5mg 既往中风或TIA患者禁忌，出血风险高
Tips： 氯吡格雷可直接换用普拉格雷(LD+MD) 术前停用至少7天
0.3
0.3
颅内出血
P=0.74
TRITON-TIMI38
普拉格雷：Risk-benefit分析
最受益患者群： 糖尿病 ST抬高型MI 再发事件
√ O
有害患者群： 既往中风或TIA患者
中性效益患者群： 年龄≥ 75岁 体重<60Kg
X
Wiviott SD. et al. Circulation. 2008b;118:1626. Montalescot G, et al. Lancet. 2009;373:723. Murphy SA, et al. Eur Heart J. 2008;29:2473. Wiviott SD, et al. Am J Cardiol 2011a;108:905.
Search for novel antiplatelet agents
普拉格雷口服 • 需肝脏代谢为活性产物
替格瑞洛专家共识解读
10 两组均包含阿司匹林
8
6
4
11.7%
9.8%
1.9%
ARR P<0.001
16%
RRR
2
NNT=54
HR:0.84(0.75-0.94); P=0.0025
0
02
468
10 12
随机后时间(月)
心血管死亡
6
替格瑞洛组(n=9,333)
氯吡格雷组(n=9,291)
两组均包含阿司匹林
4
2
5.1%
4.0%
75 mg qd + 阿司匹林 维持剂量
氯吡格雷 (n=9,291)
主要终点: 心血管死亡、心 梗（排除无症状 性心梗）和卒中 的复合终点
主要安全性终点: 首次发生的任何 主要出血事件‡
随机 随访2 随访 3
<24h 第1月 第3月
随访 4 第6月
随访 5 第9月
随访 6 第12月
*计划行直接PCI的STEMI患者随机分组，但他们可能并未接受PCI . †300-mg负荷剂量的氯吡格雷被允许用于之前未接受氯吡格雷治疗的患者，额外300mg需基于研究者的决定 ‡PLATO研究较既往在ACS患者中进行的研究拓宽了主要出血的定义， 包括了更多患者。主要安全性终点是首次发生的 任何主要出血事件。
• 植入冠脉支架的PCI术后患者，P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）持续治 疗至少12个月
• 无论早期侵入治疗还是缺血指导策略治疗，均优选替格瑞洛，次选氯吡格雷
ESC /EACTS ：欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；ACS：急性冠脉综合征； NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征
术前负荷剂量替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊PCI治疗后冠脉无复流的作用
术前负荷剂量替格瑞洛对急性 ST段抬高型心肌梗死患者行急诊 PCI治疗后冠脉无复流的作用[摘要]探讨负荷剂量替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊PCI 治疗后冠脉无复流的作用。
方法选择急性ST段抬高型心肌梗死患者80例，均拟于发病12h内拟行急诊PCI手术，采用抽签法随机分为对照组和观察组，PCI 术前30min嚼服负荷剂量替格瑞洛180mg+阿司匹林0.3g作为观察组，另一组术前30min嚼服氯吡格雷600mg+阿司匹林0.3g作为对照组。
观察两组患者PCI术前及术后心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流分级情况、PCI术中无复流发生率及ST 段回落情况、血小板聚集率、心功能、主要心脏不良事件、不良反应等。
结果两组术后血流分级情况较术前改善显著（P<0.05）；观察组术后无复流发生率（12.5%）明显低于对照组（25%），且ST段回落率（87.5%）显著高于对照组（65%）（P<0.05）；观察组术后不同时间节点的血小板聚集率均低于对照组；观察组术后一周的LVEF高于对照组；观察组随访期间的MACE、不良反应分别为5%（2/40）、5%（2/40）均少于对照组的17.5%（7/40）、20%（8/40）（P<0.05）。
结论 PCI术前服用负荷剂量的替格瑞洛可显著改善PCI术后心肌血流的再灌注，并可减少冠脉无复流的发生，能有效抑制血小板聚集、减少MACE 发生。
[关键词]：负荷剂量；替格瑞洛；PCI治疗；冠脉无复流急性ST段抬高型心肌梗死目前最有效的治疗方式仍为经皮冠状动脉介入治疗（PCI），在发病12小时内行急诊PCI术，打通罪犯血管，改善心肌血流再灌注，可有效降低STEMI的病死率[1]。
冠状动脉无复流（coronary artery no-flow,CNR）是指PCI术后出现的已开通的狭窄或闭塞的血管仍不能恢复正常前向血流的现象。
但从冠脉造影结果分析，PCI术后冠脉无复流或慢血流的发生率较高，即虽然心外膜冠状动脉再通，但是心肌细胞未能获得有效的灌注，直接影响了患者的治疗效果和预后[2]。
替格瑞洛临床应用的研究进展
替格瑞洛临床应用的研究进展替格瑞洛是一种新型的口服抗凝药物，近年来在临床应用中受到了广泛关注。
其独特的药理作用和临床效果使其成为治疗静脉血栓栓塞症和非瓣膜性房颤的重要药物之一。
本文将对替格瑞洛临床应用的研究进展进行介绍，以便读者更全面地了解这一药物的功效、安全性和未来发展方向。
一、替格瑞洛的药理作用替格瑞洛是一种口服直接凝血酶抑制剂，其主要作用机制是通过抑制凝血酶的活性，从而阻断血栓形成。
与传统的维生素K拮抗剂和肝素类药物相比，替格瑞洛不需要进行常规的国际标准化比值（INR）监测，也不受食物和其他药物的影响，治疗起来更加方便。
二、替格瑞洛在静脉血栓栓塞症治疗中的研究进展替格瑞洛在静脉血栓栓塞症的预防和治疗方面取得了显著的疗效。
临床研究表明，与华法林相比，替格瑞洛能够显著减少静脉血栓再发和死亡率，同时还能减少出血风险。
替格瑞洛还具有更快的药效作用和更短的半衰期，使其在实际应用中更受医生和患者的青睐。
三、替格瑞洛在非瓣膜性房颤的治疗中的研究进展替格瑞洛在非瓣膜性房颤的抗凝治疗中也取得了良好的效果。
大规模临床试验表明，替格瑞洛能够在降低血栓栓塞风险的同时减少出血风险，具有较好的安全性和耐受性。
并且替格瑞洛不需要长期的INR监测，给患者带来了更便捷的治疗体验。
替格瑞洛已成为非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的首选药物之一。
五、替格瑞洛在临床应用中的局限性和挑战虽然替格瑞洛在静脉血栓栓塞症和非瓣膜性房颤的治疗中取得了显著的研究进展，但其在临床应用中仍存在一些局限性和挑战。
替格瑞洛在肾功能不全的患者中的应用仍存在一定的风险，需要患者进行定期监测。
在特定的手术和创伤情况下，替格瑞洛的应用也需要谨慎。
未来需要进一步的临床研究和观察，以全面评估替格瑞洛在不同人群和情况下的应用效果和安全性。
冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识发布2021
冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识发布2021一、 DAPT策略血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发生发展过程中具有重要作用。
因此抗血小板是治疗CAD的关键。
DAPT，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂的治疗方案。
目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。
1. DAPT实施中的缺血与出血风险评估在决定DAPT策略前，应充分权衡缺血和出血风险，以利于正确选择治疗策略，使患者获益最大化。
共识对临床上常见的高缺血及出血因素做了概述，分别参考了2020年欧洲心脏病学会（ESC）非ST段抬高型心梗（NSTE）-急性冠脉综合征（ACS）指南和学术研究联合会高出血风险工作组（ARC-HBR）制定的标准，另外共识介绍了2项相关评分（PRECISE-DAPT 评分和DAPT评分）的背景和使用场景。
此外，对于血小板功能测定或CYP2C19基因分型监测对于P2Y12受体抑制剂选择的治疗指导也做了介绍，目前对于这部分的推荐是IIb 级推荐。
2. DAPT期间最大程度减少出血的措施在减少出血的措施推荐中，再次强调桡动脉径路，减少阿司匹林剂量（75-100mg）以及DAPT联合质子泵抑制剂（PPI）应用，并作了I类推荐。
3. DAPT疗程及单联抗血小板治疗1) DAPT治疗时间需要根据个体缺血风险及出血风险综合评估，高出血风险的CAD患者可考虑缩短DAPT疗程，缺血风险高且出血风险低的患者应考虑延长DAPT。
2) 近年来许多研究探索了DAPT疗程和单抗选择，是停用P2Y12受体抑制剂还是停用阿司匹林？对于1年以内短期DAPT进行阿司匹林单药治疗，部分研究提示可能会增加心梗事件发生率，仅在高出血风险的CAD患者可考虑缩短DAPT疗程；关于P2Y12受体抑制剂单药治疗，大型随机对照研究（RCT）证实短期DAPT后降阶至P2Y12受体抑制剂单药治疗较长期DAPT能够降低CAD患者的出血风险，同时不增加缺血事件发生率。
替格瑞洛临床应用中国专家共识
本文首次发表在《中华心血管病杂志》，2016，44（2）：112-120．通信作者：韩雅玲，E-mail：hanyaling@ ·指南与共识·替格瑞洛临床应用中国专家共识中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华医学会心血管病分会介入学组，中华心血管病杂志编辑委员会［关键词］替格瑞洛；冠心病；抗血小板治疗中图分类号：Ｒ735．37文献标志码：A doi：10．16680/j．1671-3826．2016．05．02文章编号：1671-3826（2016）05-0444-10冠心病是一种猝死率高、危害严重的常见疾病，规范冠心病管理是改善预后、降低死亡率的关键，无论采取药物或介入治疗，抗血小板治疗均是冠心病管理的基石。
双联抗血小板，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂是急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和（或）经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）患者的标准治疗。
替格瑞洛是一种新型强效P2Y12受体拮抗剂，多国、多中心、双盲随机对照的PLATO 研究表明，替格瑞洛较氯吡格雷进一步改善ACS患者的预后［1］，自2011年以来已被多部欧美指南推荐为ACS患者的一线或首选抗血小板药物［2-5］。
替格瑞洛于2012年11月在中国获批，虽然已得到中国非ST段抬高ACS（non ST-elevation acute coronary syndromes，NSTE-ACS）指南、PCI指南及急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）诊断和治疗指南的推荐［6-8］，但临床使用经验相对不足。
为帮助我国广大临床工作者合理、规范地使用替格瑞洛，特编写本专家共识。
1作用机制替格瑞洛为环戊基三唑嘧啶类药物，是一种直接作用、可逆结合的新型口服P2Y12受体拮抗剂，其本身即为活性药物，不受肝酶细胞色素P450（cyto-chrome P450，CYP）2C19基因型的影响，平均绝对生物利用度36%［9］。
替格瑞洛的临床合理应用
前言/PREFACE
冠心病可引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死，是一种猝死 率高、危害严重的心血管疾病。规范的冠心病管理是改善预后和降低死亡率的基 础，而抗血小板治疗是冠心病管理的关键。
替格瑞洛是一种新型抗血小板药，多国、多中心、双盲随机对照的PLATO研 究表明，替格瑞洛可显著改善急性冠脉综合征（ACS）患者的预后，已被多国推 荐为ACS患者的一线或首选抗血小板药物。
替格瑞洛的作用特点
12
临床用药监护
警惕服药期间尤其是联用一种或多种可引起心动过缓药物的患者引起缓慢性心律失常的风险。 替格瑞洛治疗期间肌酐水平可能会升高，患者（尤其是年龄≥75岁、中度/重度肾损害和联用 ACEI/ARB治疗的患者）需在治疗一个月后进行肾功能检查。 对既往有高尿酸血症或痛风性关节炎的患者应警惕其可能引起的尿酸升高、痛风发作风险。
替格瑞洛的作用特点
7
药理作用及机制
替格瑞洛是一种环戊三唑嘧啶类化合物，替格瑞洛不经代谢本身就 有抗血小板活性，且其主要代谢产物也能可逆性地与血小板P2Y12 受体相互作用，抑制ADP阻断信号传导和血小板活化，共同起到抗 血小板聚集的作用。 服用负荷剂量替格瑞洛2小时后即可出现最大血小板抑制作用，并 可持续至少8小时。
中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会. 替格瑞洛临床应用中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2016, 44(2):112-120.
替格瑞洛的临床应用建议
15
非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者
NSTE-ACS包括不稳定性心绞痛和NSTEMI，两者发病机制和临床表现相似，而严重程度有所 不同。对于此类患者，应在早期进行危险分层，依据患者情况选择治疗策略。 临床应用建议： 对于缺血风险中、高危及计划行早期侵入诊治的患者，应尽快给予替格瑞洛(负荷剂量180mg， 维持剂量90mg，2次/d)； 对于行早期保守治疗的患者，推荐应用替格瑞洛(负荷剂量180mg，维持剂量90mg，2次/d)； 替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少12个月。
《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》(2021)主要内容
《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》（2021）主要内容大量临床研究证实，在急性冠状动脉综合征（ACS）和/或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）的人群中应用双联抗血小板治疗（DAPT），较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件，如心血管病死亡、心肌梗死、缺血性卒中、支架内血栓等。
第一部分：DAPT策略一、DAPT方案概述血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发生发展过程中具有重要作用，因此抗血小板是治疗冠心病的关键。
血小板环氧化酶（COX）-1抑制剂：阿司匹林通过不可逆地抑制COX-1从而阻止血栓素A2的合成及释放，抑制血小板聚集；吲哚布芬可逆性地抑制COX-1，对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应较小、出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受患者的替代治疗。
P2Y12受体抑制剂：二磷酸腺苷（ADP）是血小板活化与聚集过程中的重要激动剂，P2Y12受体抑制剂能够阻碍ADP 与血小板表面受体结合，有效地减弱ADP的级联反应，降低血小板聚集效应。
目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。
二、DAPT实施中的缺血与出血风险评估1. 临床缺血与出血危险因素：临床常见的高缺血风险因素包括：既往心肌梗死或卒中史、心电图ST 段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等。
高出血风险因素包括：高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体重指数、合用口服抗凝药（OAC）等。
以上可供临床初步判断缺血和出血风险。
2. 缺血与出血风险评分：专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分，如PRECISE-DAPT评分和DAPT评分（表5和6）。
（1）PRECISE-DAPT评分：（2）DAPT评分：3. 血小板功能检测：接受P2Y12受体抑制剂治疗时的血小板反应性对缺血和出血事件有中等程度的预测价值。
替格瑞洛临床应用的研究进展
替格瑞洛临床应用的研究进展替格瑞洛是一种新型的口服抗凝药物，能够抑制凝血酶的活性，从而降低血栓形成的风险。
近年来，替格瑞洛在临床应用中得到了越来越广泛的关注，本文将对替格瑞洛临床应用的研究进展进行综述。
一、替格瑞洛的药理学特点替格瑞洛是一种口服抗凝药物，属于凝血酶抑制剂。
它是由葡萄糖酰胺合成的小分子化合物，能够与凝血酶结合并抑制其活性。
替格瑞洛的作用机制与华法林等传统口服抗凝药物不同，它不需要反复监测凝血酶时间，也不容易产生出血等副作用，因此更容易被患者接受。
二、替格瑞洛在急性冠脉综合征中的应用急性冠脉综合征是指冠状动脉血流动力学障碍所导致的急性心肌缺血，包括心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。
替格瑞洛可以作为急性冠脉综合征的治疗药物，可以起到抗凝、抗血小板和溶栓的作用，从而减少心肌梗死和死亡的风险。
一项名为ATLAS ACS 2-TIMI 51的大型随机对照试验显示，替格瑞洛能够显著降低急性冠脉综合征患者的死亡率、心肌梗死率和缺血再发症的风险。
与安慰剂相比，替格瑞洛治疗组的死亡率降低16%，心肌梗死率降低25%，缺血再发症率降低35%。
因此，替格瑞洛已经被美国FDA批准用于急性冠脉综合征的治疗。
房颤是一种常见的心律失常，容易导致栓塞和卒中等严重后果。
替格瑞洛可以作为房颤的治疗药物，通过抑制凝血酶的活性来降低患者的血栓形成风险。
名为ARISTOTLE的大型随机对照试验显示，替格瑞洛能够与华法林相比，在预防房颤患者中的血栓形成和卒中方面具有更好的效果，并降低了出血风险。
因此，替格瑞洛已经被美国FDA批准用于预防房颤患者的中风。
五、替格瑞洛的不良反应尽管替格瑞洛在临床应用中效果显著，但仍然会产生不良反应。
最常见的不良反应是出血，特别是消化道出血。
其他不良反应包括头晕、恶心、胃肠道不适、皮疹等。
六、替格瑞洛的注意事项替格瑞洛是一种处方药物，需要在医生的指导下使用。
患者在使用替格瑞洛期间应该定期进行血常规和肝功能等检查，以便及时发现不良反应。
一包药在急性心肌梗死患者中的合理应用
一包药在急性心肌梗死患者中的合理应用摘要：通过对一包药的药理分析，阐明其在急性心肌梗死中的应用价值，值得临床广泛推广。
关键词：一包药；心肌梗死急性心肌梗死的救治强调“时间就是生命，时间就是心肌”［1］，如何缩短急性心肌梗死患者的救治时间是一个值得临床医护人员关注的话题。
急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者每延误30min，1年死亡相对风险增加7.5%。
系统延迟时间越长，病人死亡率越高。
无论溶栓还是直接PCI（PPCI），系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率。
国内外指南均推荐，急性心肌梗死救治要强调3个“尽快”，即尽快明确诊断，尽快启动双联抗血小板，尽快开通血管。
我国急性心肌梗死患者常常面临救治延迟，一包药（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg）在缩短急性心肌梗死患者救治时间上有着明显的作用。
1 一包药在急性心肌梗死救治中意义重大一包药简化急性心肌梗死用药流程，缩短急性心肌梗死救治时间1.1传统患者就医启动双联抗血小板流程抵达医院、确诊、医生处方、交钱、取药、服药、送达导管室。
1.2一包药启动双联抗血小板流程抵达医院、确诊、服用一包药、服药、送达导管室。
一包药使得“患者等药”为“药等患者”，简化流程，缩短救治时间！2一包药在急性心肌梗死患者中如何合理应用2.1适用人群所有被诊断为急性心肌梗死且需紧急用药患者：医学标准为ST段抬高心肌梗死或非ST段抬高心肌梗死患者，包括准备接受药物治疗和PCI治疗的患者，且不存在阿司匹林或替格瑞洛使用禁忌。
2.2使用时机越早越好！从发病机制看，急性心肌梗死是急性血栓事件，需要尽早抗血小板治疗，快速一致的血小板抑制是STEMI早期数小时药物治疗的基石，能帮助改善预后，在临床实践中行PPCI的患者推荐尽快给予口服P2Y12受体抑制剂，为I类推荐，B级证据。
PCI时更充分的血小板抑制与更低的围术期心梗发生率有关；PCI时更充分的血小板抑制与更低的支架血栓发生率有关；PCI时更充分的血小板抑制与更低的12个月再发心梗有关。
替格瑞洛临床应用中国专家共识（上）
替格瑞洛临床应用中国专家共识（上）作者：中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会中华医学会心血管病学分会介入学组中华心血管病杂志编辑委员会文章来源：中华心血管病杂志,2016,44(02)冠心病是一种猝死率高、危害严重的常见疾病，规范冠心病管理是改善预后、降低死亡率的关键，无论采取药物或介入治疗，抗血小板治疗均是冠心病管理的基石。
双联抗血小板，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂是急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes, ACS)和(或)经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)患者的标准治疗。
替格瑞洛是一种新型强效P2Y12受体拮抗剂，多国、多中心、双盲随机对照的PLATO研究表明，替格瑞洛较氯吡格雷进一步改善ACS 患者的预后，自2011年以来已被多部欧美指南推荐为ACS患者的一线或首选抗血小板药物。
替格瑞洛于2012年11月在中国获批，虽然已得到中国非ST段抬高ACS(non ST-elevation acute coronary syndromes, NSTE-ACS)指南、PCI指南及急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)诊断和治疗指南的推荐，但临床使用经验相对不足。
为帮助我国广大临床工作者合理、规范地使用替格瑞洛，特编写本专家共识。
一、作用机制替格瑞洛为环戊基三唑嘧啶类药物，是一种直接作用、可逆结合的新型口服P2Y12受体拮抗剂，其本身即为活性药物，不受肝酶细胞色素P450(cytochrome P450, CYP)2C19基因型的影响，平均绝对生物利用度36%。
在中国健康人群中，替格瑞洛血药浓度平均达峰时间为2 h，半衰期为10.9～14.9 h，与白种人的数据类似。
替格瑞洛药理特性见表1。
与噻吩吡啶类药物氯吡格雷相比，替格瑞洛具有更快、更强及更一致的抑制血小板效果，对于急诊PCI具有重要意义。
替格瑞洛临床应用中国专家共识
➢前言 ➢临床应用建议 ➢不良反应及处理原则 ➢临床用药相关问题
前言
冠心病： ➢猝死率高、危害严重 ➢无论药物或介入治疗，抗血小板治疗均是冠心病
管理的基石。 ➢双联抗血小板，即阿司匹林联合一种P2Y12受体
拮抗剂是急性冠状动脉综合征(ACS)和(或ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ经皮 冠状动脉介入(PCI)患者的标准治疗。
前言
替格瑞洛： ➢新型强效P2Y12受体拮抗剂 ➢被多部欧美指南推荐为ACS患者的一线或首选抗血小板药物 ➢已得到中国非ST段抬高ACS(NSTE-ACS)指南、PCI指南及
急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南的推荐。
腺苷代谢
临床应用建议
急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI) (1) 应尽早使用。推荐在首次医疗接触时给予负荷剂量 180 mg，然后维持剂量90 mg、2次／d； (2)若无法整片吞服，可碾碎冲服或鼻胃管给药； (3) 应与阿司匹林联合使用至少12个月。
轻微
局部压迫或药物止血
严重或危 及生命
应停用P2Y12受体拮抗剂
积极对症支持治疗 使用止血药物或输注血小板
出血控制后，尽快恢复替 格瑞洛的使用
呼吸困难
发生率为14.5％，多为轻至中度，仅0.4％为重度 ➢(1)有哮喘/慢性阻塞性肺疾病史的患者慎用替格瑞洛； ➢(2)替格瑞洛治疗过程中如患者出现呼吸困难，应首先评估呼吸困难的严 重程度、是否加重，排除原患疾病及其他原因导致的呼吸困难； ➢(3)如果呼吸困难加重或患者无法耐受，排除其他原因后考虑停止替格瑞 洛治疗； ➢(4)如果呼吸困难较轻且患者能耐受，继续替格瑞洛治疗，并对其进行密 切观察。
ACS特殊人群
不良反应及处理原则
出血
冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读
冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读抗血小板是治疗冠心病的关键。
在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防缺血风险升高的冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石。
如何选择药物？何时启动或停止双抗治疗？DAPT疗程如何选择？近日，我国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》发布，对于规范DAPT在冠心病中的应用作了详细推荐。
双抗治疗策略目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。
1.缺血与出血风险评估表1总结了评估PCI患者血栓事件风险的临床因素。
PRECISE-DAPT评分和DAPT评分等专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分。
表1 PCI患者中高危血栓事件风险评估不建议常规进行血小板功能和基因分型检测以指导抗血小板策略选择。
在特定的情况下，高缺血风险患者可以进行血小板功能指导的DAPT升阶治疗，高出血风险患者可以进行血小板功能和基因分型检测指导的DAPT降阶治疗。
表2 P2Y12受体抑制剂降阶治疗推荐2.DAPT疗程高出血风险的冠心病患者可考虑缩短DAPT疗程，高缺血风险的冠心病患者可考虑延长DAPT疗程。
3.P2Y12受体抑制剂之间的转换对于需要转换为替格瑞洛的ACS急性期患者，无需考虑原有抗血小板治疗方案，可即刻给予负荷剂量180 mg，继以维持剂量90 mg bid治疗。
在稳定型冠心病或慢性期ACS患者中由氯吡格雷75 mg qd转换为替格瑞洛90 mg bid 或60 mg bid时，无需给予替格瑞洛负荷剂量。
在充分权衡患者的出血和缺血风险后，将替格瑞洛降级为氯吡格雷可能是合理的策略，尤其对于急性期后稳定的患者。
考虑到替格瑞洛的半衰期及新的血小板释放入血所需时间，建议在替格瑞洛末次给药24 h后给予氯吡格雷负荷剂量300~600 mg图1 冠心病患者中替格瑞洛与氯吡格雷间的相互转换4.减少出血的关键措施表3 DAPT期间减少出血风险的措施推荐慢性冠脉综合征的抗血小板治疗抗血小板治疗是慢性冠脉综合征（CCS）二级预防的基石之一。
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P<0.0001
P<0.0001
P<0.0001
血小板聚集抑制率（%）
78.0
P=0.0021
79.4
68.4
替格瑞洛（n=28）
48.2
P=0.0396
8.0 9.8
25.0
27.4
26.0
24h P2Y12反应单 位<240的患者比 例：替格瑞洛组 100%，氯吡格雷 组仅75.9%
共识主要包括以下内容
替格瑞洛作用机制 替格瑞洛临床应用建议
STEMI NSTE-ACS 拟行CABG的ACS ACS特殊人群 非心脏外科手术患者
替格瑞洛的不良反应及处理原则 替格瑞洛临床用药相关问题
1. STEMI患者：尽早服用，长期维持
《替格瑞洛临床应用中国专家共识》： • 替格瑞洛应尽早使用，若无禁忌证推荐在首次医疗接 触时给予负荷剂量180mg，然后维持剂量90mg BID • 若患者无法整片吞服，可将替格瑞洛碾碎冲服或鼻胃 管给药 • 替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少12个月
替格瑞洛与P2Y12受体可逆性结合，降低出血风险1,2
替格瑞洛
ADP
噻吩并吡啶类药物
P2Y12
噻吩并吡啶类药物占据ADP结 合位点，共价结合结构改变， 受体永久失活。血小板功能恢 复依赖于新生的血小板
替格瑞洛与受体可逆结合 并完整离开受体
替格瑞洛结合位点为 “囊袋”，可逆结合构象 不变，解离后血小板功能 迅速恢复
0.2% vs 1.2% P=0.02
院内替格瑞洛
P=0.02
81%
院前替格瑞洛
24h OR：0.19 （0.04-0.86） 30天
时间（天）
值得注意的是：院前组24h内确定的支架血栓发生率0
OR：比值比 *按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3 国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）给予替格瑞洛治疗。 主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。 主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血） 1. Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027. 2. Supplement to: Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027 3. Cutlip DE, et al. Circulation 2007;115:2344-2351
中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016；44（2）：1-9
ATLANTIC研究： 替格瑞洛尽早使用显著降低确定的支架血栓*风险
服药至手术中位时间院前组 63分钟，院内组28分钟， 院前 vs 院内仅相差31分钟2
0% vs 0.8%
P=0.008
发生确定的支架血栓的患者百分比（%）
• 对于高龄患者，鉴于其出血风险较高，使用替格瑞洛时需评估出血风 险； • 对于已知CYP2C19中间、慢代谢型的患者，或血小板功能检测提示有 残留高反应者，如无出血高危因素，在进行双联抗血小板治疗时应优 先选择替格瑞洛。
中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016；44（2）：1-9
ENT：平衡型核苷转运载体 1.van Giezen JJJ, et al. J Thromb Haemost 2009; 7:1556-1565. 2.Wallentin L. Eur Heart J 2009; 30:1964-1977. 3.Nylander S, et al. J Thromb Haemost 2013; 11:1867-1876. 4.Armstrong D, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther; In press. 5.van Giezen JJJ, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012; 17:164-172. 6.Wang K, et al. Thromb Haemost. 2010; 104:609-617. 7.Wittfeldt A, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:723-727. 8.Alexopoulos D, et al. Circ Cardiovasc Interv 2013; 19:5121-5126. 9. 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志， 2016；44（2）：1-9
• 氯吡格雷：经过酯化作用和2步氧化作用成为活性代谢产物 • 普拉格雷：经过1步氧化作用成为活性代谢产物
受基因多态性影响
不受基因 多态性影响
•
替格瑞洛：无需激活，本身为活性药物，且代谢产物亦具有活性
Schomig A. NEJM 361;11:1108-11
中国ACS患者后羿研究：与氯吡格雷相比， 替格瑞洛快速、强效、一致抑制血小板聚集
《替格瑞洛临床应用中国专家共识》3： 替格瑞洛与血小板P2Y12受体为可逆性结合，起效快、失效也快，可能有 利于减少出血风险以及出血的处理。
ADP: 二磷酸腺苷 1. Husted S, van Giezen JJJ. Cardiovasc Ther 2009;27:259–274. 2. Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:2577–2585. 3. 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016；44（2）：1-9
与氯吡格雷相比，替格瑞洛血小板抑制快速达峰，并能长时 间维持
替格瑞洛与氯吡格雷经ADP途径的血小板抑制率比较
血小板抑制率（%）
75.2±20.5
75.4±19.5
78.4±18.6
58.2±5.2 58.1±5.3
62.1±5.5
63.4±8.5
64.3±7.4
P&l专家共识核心内容
共识核心内容
替格瑞洛作用机制 替格瑞洛临床应用建议 替格瑞洛的不良反应及处理原则
替格瑞洛临床用药相关问题
替格瑞洛与氯吡格雷的药理特性比较
氯吡格雷 作用机制 使用频率 起效时间 前体药物， 非可逆性结合 一天一次 2~8h
替格瑞洛 活性药物， 可逆性结合 一天两次 30min~4h
氯吡格雷（n=29）
-4.4
0.5h
2h
8h
24h
6周
《替格瑞洛临床应用中国专家共识》2： 与噻吩吡啶类药物氯吡格雷相比，替格瑞洛具有更快、更强及更一致的抑制血小板效果 ，对于急诊PCI具有重要意义
后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同 时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、 24小时和6周IPA 1. Chen YD, et al. Int J Cardiol. 2015; doi: 10.1016/j.ijcard.2015.06.030 2. 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016；44（2）：1-9
红细胞 ENT-1 腺苷
抑制P2Y12受体1,2
√ 抗血小板效应 抑制 替格瑞洛 抑制
抑制ENT-1对腺苷再摄取3,4,6
加强的局部腺苷反应可导致： √ 额外的血小板聚集/活化抑制作用3 √ 心肌保护6 √ 血管舒张5,7,8 √ 一过性呼吸困难7
A2A
P2Y12 血小板
血小板活化/聚集
《替格瑞洛临床应用中国专家共识》9： 替格瑞洛通过抑制红细胞膜上腺苷酸平衡型核苷转运体 -1对腺苷的摄取，增加血浆腺苷浓 度 ，导致额外的血小板抑制 ，并增加冠脉血流速度、改善外周动脉功能、减少心肌梗死 （MI）面积 、抑制动脉内膜增生。这些作用机制可能与其临床获益相关。
3月26日，对于无法整片吞服替格瑞洛的ACS患者，FDA批准碾碎冲服或 鼻胃管给药，是目前为止FDA唯一批准可以碾碎服用的P2Y12受体抑制剂
《替格瑞洛临床应用中国专家共识》2：
若患者无法整片吞服，可将替格瑞洛碾碎冲服或鼻胃管给药
1. Parodi G, et al. JACC 2015; 65(5):511-512. 2. 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016；44（2）：1-9
P<0.05
研究纳入上海交大附属新华医院1200例行PCI的患者，分为氯吡格雷组600例和替格瑞洛组600例，观察口服负荷剂 量药物后2、24、48h 血小板聚集抑制情况 张志华, 等. 中国介入心脏病学杂志，2015；8（23）：45-49
替格瑞洛具有 抑制P2Y12受体和腺苷摄取的双重作用机制
4.1 ACS特殊人群之糖尿病患者： 血小板反应性高，抗血小板治疗存在挑战 《替格瑞洛临床应用中国专家共识》：
• 糖尿病是冠心病患者短期及长期再发缺血性事件的强独立预测因子 。
• ACS患者合并糖尿病时心血管死亡风险增加 1.8倍，MI风险增高1.4 倍。 • 糖尿病患者的血小板常存在多个信号通路的异常调节，包括受体和 细胞内下游信号的异常，从而导致血小板反应性增高 。 • 尽管阿司匹林联合氯吡格雷治疗改善了ACS患者的预后，但伴有糖 尿病的患者在随访期间仍有较高的不良事件风险。即使增加氯吡格 雷剂量后，事件风险仍然较高。
• 术后认为安全时应尽快恢复替格瑞洛使用