呼吸困难dyspnea一定义呼吸困难是指患者主观感到空气不足
呼吸困难诊断评估与处理
呼吸困难诊断评估与处理
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五、呼吸困难判别诊疗
“系统”标准，即呼吸困难不但包括呼吸系统疾病，应扩充判别思绪，包含肺外疾 病，如心血管系统(心功效不全)、神经系统(神经病变)、运动系统(肌肉疾病)和血液 系统疾病等。
“有序”标准，即在呼吸困难判别诊疗中应注意疾病轻重缓急，依照一定标准次序 进行，如先注意排除对生命威胁较大急症和重症，如心脏疾病(急性心功效不全、 心肌梗死及心包填塞等)、气道内异物、自发性气胸、肺栓塞等，再进行其它慢性 疾病判别诊疗。
空气渴求感／吸气不足感是一个感觉空气不足(不够用), 经常也有患者表述为空气 饥饿感、吸气不满意或是一个令人不适急促呼吸感。这种呼吸困难表示患者肺通 气与呼吸驱动不匹配, 经过增加呼吸驱动而诱发出来。
患者吸气相不适感多于呼气相, 但仅有极少数患者主动用这类语言来描述呼吸困难, 患者这种呼吸困难描述多由医生提醒或问诊而取得, 研究显示, 含有空气渴求感／吸 气不足感呼吸困难并无疾病特异性。
呼吸困难诊断评估与处理
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呼吸困难分类
按病程分: 急性呼吸困难与慢性呼吸困难。 急性呼吸困难是指病程3周以内呼吸困难。 慢性呼吸困难指连续3周以上呼吸困难。
按病因分: 肺源性呼吸困难、 心源性呼吸困难、 中毒性呼吸困难、 血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难， 其中肺源性呼吸困难又分为呼气性、吸气性和混合性 呼吸困难。
呼吸困难诊断评估与处理
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⑤肺内呼吸感受器兴奋增加。
②有效Hb减少，如中毒等；
二、呼吸困难的病理机制和常见病因
呼吸困难的病理机制尚未完全阐明。可能与呼吸系统的机械负荷增加、神经肌肉 功能下降、呼吸驱动异常增加、呼吸反射异常及精神异常等综合因素有关。
这关系到呼吸困难处理的轻重缓急。
胸部发紧感可能与支气管收缩、气道感受器刺激增加有关；
神多经种精 疾按神病病性可呼以因吸同分困时难存：，在，需除外器质性疾病后方可考虑精神性呼吸困难，合并有精神因素如焦虑、抑郁等可加重症状，可同时进行焦 虑和抑郁状态肺评源估。性呼吸困难、 提二高、呼 呼吸吸困困难难心诊的源断病与理性处机呼理制水和吸平常困十见分病难重因、要。 现有研究表明中，毒对住性院呼患者吸尤困其是难已、住院数周的患者或年龄>60岁的住院患者，D-二聚体的阴性预测值仍然较低。 患获者得吸 ，气研相究不显血适示源感，多具性于有呼呼空气气吸相渴困，求但感难仅／有吸很气少不数足患感者的主呼动吸用困此难类并语无言疾来病描特述异呼性吸。困难，患者的这种呼吸困难描述多由医生提示或问诊而 肺康复治疗神可减经轻精部分神慢性性阻呼塞吸性肺困疾难病患，者的呼吸困难。 在 对初症步状诊 紧断 急其中 、， 生中少 命肺数 体血 征源液尚性检 平查 稳呼有 者吸参 ，考 需困价 立难值 即， 给又如 予分红 生细 命为胞 体呼压 征积 监气或 测性，Hb同检、时查吸针有对助气可于性能明病确和因贫混进血行所合初致性步呼治吸疗困，难初；步治疗后如患者症状或生命体征恶 化，应建立呼静脉吸输困液通难路。并吸氧，同时收入院治疗，而对症状减轻者可于门诊进一步诊治；
目前认为，呼吸肌力减退在呼吸困难的感受中并非必要因素，反射化学感受器刺 激增加可诱发呼吸困难，肺部的迷走神经c纤维参与呼吸困难感受的产生过程。
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辅助检查
辅助检查
实验室检查
胸片
病情监护
（1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度监
测 （4）动脉血气分析
常显示：“条索状浸 润， 双肺过度充气”征象
可以除外气胸及纵 隔气肿， 尤其在有皮下气肿时
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心电监护
治疗
吸氧
迅速控制 哮喘
β2受体激动剂 抗胆碱能药物
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学习出血急症的要求
掌握各出血急症的诊断、鉴别诊断、急 诊治疗原则
熟悉各出血急症的概念、病因 了解各出血急症的发病机制
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咯血
(hemoptysis)
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概述
咯血（hemoptysis）是指喉以下，气管、 支气管或肺组织出血，并经口腔咳出
临床上根据每日或一次咯血量，分为： 1.小量咯血，少于100ml/d 2.中等量咯血，100～500ml/d 3.大咯血，超过400ml/d,或一次咯血量超 过200ml
distress syndrome，ARDS） 急性肺栓塞（acute pulmonary embolus）
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Heimlich手法 （腹部猛推法）
武汉大呼吸道 呼吸单位
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Heimlich手法的原理
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临床特点
症状 伴有哮鸣的呼气性呼吸困难
体征
体位 平卧 位
喜坐位或前倾位 卧
听诊 双肺闻及哮鸣音的响亮程度常提 示哮喘的严重程度
可以有锁骨上窝、肋间隙凹陷
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诊断与鉴别诊断
呼吸困难
谢谢!
机制：肺部病变广泛或胸腔病变，致呼吸面 积减少，影响换气功能。
常见病因：重症肺结核、重症肺炎、大面积 肺不张、大块肺栓塞、弥漫性肺间质病、大 量胸腔积液、气胸、广泛胸膜增厚等。
肺源性呼吸困难临床分类
类型 吸气性 呼气性
时相 吸气 呼气
特点
病因
吸气时间延长 上气道梗阻 呈“三凹征”
呼气时间延长 下呼吸道阻塞
炎症致呼吸中枢功能障碍； 精神因素所致呼吸困难，如癔症等。
发生机制及临床表现
呼吸困难分为如下几种类型 1. 肺源性呼吸因难 2．心源性呼吸困难 3．中毒性呼吸困难 4．神经精神性呼吸困难 5．血源性呼吸困难
1. 肺源性呼吸困难的发生机制
呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍 缺O2和（或）CO2潴留
（比奥式，潮式呼吸） 病因：脑出血、脑外伤、脑膜炎、颅内肿瘤
⑵精神心理因素：
表现：呼吸浅而频数，叹息样呼吸，手足搐搦 机制：过度通气引起呼吸性碱中毒 病因：癔症
5、血源性呼吸困难
①重度贫血、高铁血红蛋白血症或硫化血红 蛋白血症等，因红细胞携氧减少，血氧含 量降低，致呼吸加速，同时心率加快。
②大出血或休克时，因缺血与血压下降，刺 激呼吸中枢，也可使呼吸加速。
心源性呼吸困难—心源性哮喘
“心源性哮喘” （cardiac asthma） 特点：指重症左心衰病人出现喘息明显、
面色发绀、大汗，呼吸有哮鸣声，咳浆液 性粉红色泡沫样痰，两肺底部有较多湿性 啰音，心率增快，有奔马律。此种呼吸困 难即称为心源性哮喘。
病因：高血压性心脏病、冠状动脉性心脏 病（冠心病）、风湿性心瓣膜病、心肌炎 和心肌病等。
呼吸困难的原因及护理措施
呼吸困难的原因及护理措施一、呼吸困难是什么呼吸困难（dyspnea）是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
终末期癌症患者呼吸困难是常见的症状。
发生率为29%~74%，且越濒临死亡，呼吸困难发生率越高。
患者可伴焦虑、烦躁不安，并影响休息，使疼痛或其它症状加重，严重呼吸困难可导致呼吸衰竭。
常见病因：1. 呼吸道梗阻，如喉癌、气管癌、支气管肺癌等，肿瘤组织阻塞气道。
2. 呼吸道感染。
3. 肿瘤广泛肺转移，放、化疗引起肺纤维化，癌性淋巴管炎，肺有效交换呼吸面积减少或气体交换障碍。
4. 大量胸腔积液、胸腔巨大肿瘤、广泛胸膜增厚。
5. 大量腹水、腹腔巨大肿瘤使腹压增高，膈肌上抬。
6. 肺动脉栓塞、肺不张、肺气肿、哮喘等。
7. 进行性呼吸肌无力。
8. 心包积液、缩窄性心包炎、左心衰等。
9. 其他原因，如贫血、精神紧张、恶病质、酸中毒、镇静剂过量等。
二、呼吸困难的临床特点1．上呼吸道梗阻，如喉癌、气管癌、支气管肺癌引起的气道阻塞时，临床主要表现为吸气性呼吸困难，即吸气时明显费力，严重者出现“呼吸困难三凹征”，即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，可伴有干咳及高调的吸气性喉鸣。
2．阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性细支气管炎时，可表现为呼气性呼吸困难，即呼气费力、呼气缓慢、呼气时间明显延长，可伴有呼气时哮鸣音。
3．多数患者表现为混合性呼吸困难，如肿瘤广泛肺转移，肺纤维化，呼吸道感染，胸腔积液或胸腔巨大肿瘤、广泛胸膜增厚等因素引起肺呼吸面积减少，换气功能障碍时，吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、呼吸变浅，可伴有异常呼吸音或病理性呼吸音。
在评价呼吸困难患者时，应注意下列病史的询问：发作的时间和方式、每日的变异情况、诱发因素、缓解因素和对药物的反应。
临床检查时应特别注意：患者的体位（心衰时可见到端坐呼吸、慢性气道阻塞性疾病时表现为患者手抓床边扶手前倾位），皮肤粘膜颜色（苍白或紫绀），支气管痉挛，肺塌陷或实变，胸腔积液和心衰体征。
呼吸困难的病因和相关护理诊断
二、病因
（二） 循环系统疾病
心力衰竭、心包积液
（三） 中毒
二、病因
➢ 尿毒症 ➢ 糖尿病酮症酸中毒 ➢ 吗啡中毒
二、病因
（四） 血液系统疾病
➢ 重度贫血 ➢ 高铁血红蛋白血症 ➢ 大量失血或者休克
二、病因
（五） 神经精神因素
➢ 颅脑外伤 ➢ 脑血管病变 ➢ 脑膜炎 ➢ 癔症
三、发病机制与临床表现
四、护理评估要点
（四） 身心反应
➢ 呼吸系统 ➢ 循环系统 ➢ 消化系统 ➢ 泌尿系统 ➢ 其他
五、相关护理诊断
（一）低效性呼吸型态 与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关。 （二）活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关。 （三）气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织 减少、肺弹性减退有关。 （四）自理能力缺陷 与呼吸困难有关。 （五）语言沟通障碍 与重度喘息有关；与人工气道、机械通气有关。
四、护理评估要点
（三） 伴随症状
1、伴发热：肺炎、胸膜炎、肺脓肿、肺结核等。 2、伴咳嗽、咳痰：支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、肺炎、肺水肿等。 3、伴咯血：大叶性肺炎、肺结核、支气管肺癌、左心衰竭等。 4、伴胸痛：气胸、胸腔积液、急性心肌梗塞、肺梗死等。 5、伴严重发绀、血压下降、面色苍白、冷汗等：病情严重的表现。
三、发病机制与临床表现
（一） 肺源性呼吸困难
3、混合性呼吸困难 原因：呼吸面积减少，影响换气功能 常见于：大面积肺炎、弥漫性肺纤维化、大量胸腔积液 特点： 呼吸浅快、吸气与呼气均感费力，常伴呼吸音减弱
或消失、可有病理性呼吸音
三、发病机制与临床表现
（一） 肺源性呼吸困难
类型
时相
发生机制
特点
老年健康服务《呼吸困难的评估》
呼吸困难呼吸困难〔Dyspnea〕是指病人主观上感到周围空气缺乏、呼吸费力；客观上表现为呼吸活动用力，同时伴呼吸频率、深度与节律异常，严重者出现鼻翼扇动、张口抬肩、端坐呼吸、发绀等，辅助呼吸肌也参与活动。
一．病因引起呼吸困难的主要原因是呼吸系统和循环系统疾病。
1．呼吸系统疾病〔1〕呼吸道阻塞如喉、气管、支气管的炎症、水肿、异物、肿瘤，支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。
〔2〕肺部疾病如肺结核、肺炎、肺淤血、肺水肿、肺不张、肺梗死、弥漫性肺间质疾病等。
〔3〕胸壁、胸廓、胸膜疾病如胸壁外伤炎症、严重畸形、自发性气胸、胸腔积液、胸膜广泛粘连等。
〔4〕神经肌肉病变如急性多发性神经根神经炎、脊髓灰质炎、重症肌无力、药物所致呼吸肌麻痹等。
〔5〕膈肌活动受限如膈肌麻痹、胃扩张、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤等。
2．循环系统疾病：如急性左心功能衰竭、右心功能衰竭、心肌病、心包炎、肺栓塞等。
3．中毒：如一氧化碳、吗啡、有机磷中毒、氰化物中毒、糖尿病酮症酸中毒等。
4．血液系统疾病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。
5．神经精神因素：如颅脑外伤、脑出血、脑膜炎、脑炎、癔症及精神因素等。
二．发生机制与临床表现1．肺源性呼吸困难因呼吸系统疾病引起通气和〔或〕换气功能障碍，致缺氧和〔或〕二氧化碳潴留所致。
临床上分为三种类型：〔1〕吸气性呼吸困难是因喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞所致，临床表现特点为吸气费力，吸气时间明显延长，常伴有干咳及高调的吸气性喉鸣音，严重者于吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称为“三凹征〞。
〔2〕呼气性呼吸困难是因肺泡弹性减弱和〔或〕小支气管痉挛狭窄、炎症阻塞所致，见于支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿。
临床表现特点为呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴哮鸣音。
〔3〕混合性呼吸困难是因肺部病变广泛或胸腔病变压迫肺组织使呼吸面积减少，影响换气功能所致，见于重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、自发性气胸等。
呼吸困难dyspnea一定义呼吸困难是指患者主观感到空气不足
呼吸困难(dyspnea)一．定义：呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
二．病因:1．呼吸系统疾病常见于：①气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；②肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等；③胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等；④神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等；⑤膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。
2．循环系统疾病常见于各种原因所致的左心和(或)右心衰竭、心包压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。
3．中毒如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。
4．神经精神性疾病如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如癔病等。
5．血液病常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。
三．发生机制及临床表现：根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难归纳分为以下五种类型。
1．肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。
又可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难三种类型。
三凹征(three depression sign)：见于严重的吸气性呼吸困难，患者吸气时表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。
2．心源性呼吸困难主要是由于左心和(或)右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。
呼吸困难诊断、评估与处理
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二、呼吸困难的病理机制和常见病因
呼吸困难的性质可能与特定的病理机制相关，如劳力性呼吸困难可能与气流受限、 呼吸肌力减退有关；胸部发紧感可能与支气管收缩、气道感受器刺激增加有关；空 气渴求感／吸气不足感可能与呼吸驱动增加有关。但应强调的是，呼吸困难的感受 可能仅与个人的感受经验有关，并与患者的精神状况及所处环境有密切联系，同时 也与患者的表述方式有关，可能是社会、文化心理及各种环境因素的综合作用结果。
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二、呼吸困难的病理机制和常见病因
呼吸困难的病理机制尚未完全阐明。可能与呼吸系统的机械负荷增加、神经肌肉 功能下降、呼吸驱动异常增加、呼吸反射异常及精神异常等综合因素有关。
目前认为，呼吸肌力减退在呼吸困难的感受中并非必要因素，反射化学感受器刺 激增加可诱发呼吸困难，肺部的迷走神经c纤维参与呼吸困难感受的产生过程。
呼吸困难的常见病因：(1)通气功能障碍：①腹部或胸部巨大肿块；②支气管哮喘、 肺气肿、支气管炎；③气管内肿瘤；④肺间质纤维化；⑤脊柱后凸及侧弯；⑥淋 巴管性肿瘤；⑦肥胖；⑧中枢及外周气流受限；⑨胸膜肥厚；⑩胸壁及膈肌扩展 受限或膈肌麻痹；⑩肺扩张受限；⑾胸壁烧伤后焦痂形成；⑿气管或喉头水肿或 狭窄。(2)呼吸泵功能减退：①重度过度充气；②神经肌肉疾病；③肥胖；④胸腔 积液；⑤气胸；⑥脊髓灰质炎。(3)呼吸驱动增加：①心输出量减少；②有效Hb 减少，如中毒等；③低氧血症；④肾脏疾病；⑤肺内呼吸感受器兴奋增加。(4)无 效通气：①肺毛细血管毁损；②肺大血管阻塞。(5)心理异常因素：①焦虑；②躯 体化障碍；③抑郁；④诈病等。
呼吸系统急症病人的急救护理
五、计划与实施
1. 保持呼吸道通畅、及时、迅速供氧，以避免组 织细胞的损害。
(1) 制动、半卧位 （2）清除积痰：紧急时给予吸痰
五、计划与实施
(3)吸氧：供氧装置根据供氧速率可分为 低流量和高流量两种。低流量供氧装置 包括鼻导管或鼻塞、简易面罩、部分重 复呼吸面罩和无重复呼吸面罩。高流量 供氧装置包括文丘里（Venturi）面罩、 喷雾面罩等。这些装置可以为病人以8～ 15L/min的氧流量提供24%～100％的氧。
三、护理评估
2. 临床表现
(1)呼吸频率: 每分钟呼吸超过24次称为呼吸 频率加快，见于呼吸系统疾病、心血管疾 病、贫血、发热等。每分钟呼吸小于10次 称为呼吸频率减慢，是呼吸中枢受抑制的 表现。见于急性镇静催眠药、CO中毒等。
三、护理评估
2. 临床表现 (2)呼吸深度：呼吸加深见于糖尿病及尿毒症酸 中毒，呼吸中枢受刺激，出现深而慢的呼吸，称 为酸中毒深大呼吸或Kussmaul呼吸。呼吸变浅见 于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。呼吸浅 快，见于癔病发作，因过度通气致呼吸性碱中毒 而手足抽搐。
五、计划与实施
(3)吸氧 常用鼻导管及面罩供氧，慢性阻塞性 肺部疾病常用低流量供氧(1～2L／min)，其他 原因引起的呼吸困难吸氧浓度(2～5L／min)。 如用辅助呼吸和呼吸兴奋剂时，吸氧浓度可稍 高。
五、计划与实施
(3)吸氧 ：简易面罩 ❖可以快速供氧 ❖以5－8L/min氧流量供氧，氧浓度可达
四、护理诊断
1.低效型呼吸型态 与病人意识不清、呼 吸肌疲劳和支气管痉挛有关 2.气体交换受损 与通气不足、肺内分流增 加、通气／血流失调和弥散障碍有关 3.清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障 碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功 能障碍有关
呼吸困难
5、血原性呼吸困难： 红细胞带氧量↓血中含氧量↓，刺激呼吸中 枢→呼吸加快。见于严重贫血、高铁血红 蛋白的血症，硫化血红蛋白血症，大出血， 休克。
三、伴随症状： 1、发作性呼吸困难伴哮鸣音： 多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性严 重呼吸困难见于急性喉水肿 、气管异物大 面积肺栓塞、自发性气胸…… 2、呼吸困难伴发热： 见于肺炎、肺脓肿 、肺结核、胸膜炎、急性 心包炎…… 3、呼吸困难伴一侧胸痛： 见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓 塞、自发性气胸、急性心梗、支气管肺 癌……
急性左心衰时，常出现夜间阵发性呼吸困难，表 现为夜间睡眠中突感胸闷气急、被迫坐起，惊恐不安。 重者见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音、咳浆 液性粉红色泡沫痰，双肺底有较多湿罗音，心率快， 有奔马律——心源性哮喘。 机制： ①睡眠时迷走神经兴奋性↑，冠状动脉收缩，心肌供血 ↓心功能↓ ②小支气管收缩、肺泡通气量↓ ③仰卧位时肺活量↓，下半身静脉心血量 ↑肺瘀血 ↑ ④呼吸中枢敏感性↓，只有当肺瘀血严重，缺氧明显时， 才刺激呼吸中枢作出应答反应。
CO、亚硝酸盐中毒、苯胺、氢化物中毒→呼 吸困难 机制： CO中毒：CO+Hb →碳氧血红蛋白（无带氧 能力） →呼吸困难。 亚硝酸盐及苯胺中毒；Hb-3价铁（无带氧能 力） →缺氧 氢化物中毒：H+抑制细胞色素氧化酶的活性、 ↓细胞呼吸作用→组织缺氧→呼吸困难 、严 重→脑水肿 ↓呼吸中枢
4、神经精神性呼吸困难 神经性呼吸困难是由于呼吸中枢受增高的 颅内压和供血减少的刺激→呼吸深、慢并 有呼吸节律的改变，如双吸气（抽泣样呼 吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）……见 于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜 炎、脑脓肿 、脑外伤及脑肿瘤…… 精神性呼吸困难是由于过度通气→呼吸性 碱中毒，癔症，表现：呼吸浅快，伴叹气 样呼吸，突然发生呼吸困难，严重时可出 现意识障碍。
呼吸困难诊断、评估与处理
四、呼吸困难的评估方法
目前尚无通用的呼吸困难评估方法。呼吸困难的评估包括临床感知情况评估、呼 吸困难感受严重程度评估及呼吸困难症状的影响和负担等三方面。呼吸困难的严 重程度与导致呼吸困难疾病的严重程度常不一致，呼吸困难严重程度评估不能代 替不同疾病的严重程度的评估。
临床评估呼吸困难时，详细询问病史、患者症状感受并结合诊断性检查是诊断呼 吸困难的重要基础，有助于确定大部分心脏疾病、肺部疾病和神经肌肉疾病患者 的呼吸困难病因。一般而言，如果病因判断正确和处理得当，呼吸困难会有所减 轻，并可提高活动耐力。对不明原因的呼吸困难者，应行呼吸病学、心脏病学等 专家多学科会诊，有助于发现潜在的呼吸困难原因。
中文对呼吸困难表述的常用词语有“胸闷”、“喘息”、“气短”、“气促”、 “气急”、“憋气”、“气不够用”、“胸部紧缩感”、“呼吸力”、“呼吸压 迫感”、“窒息感”。
患者讲述呼吸困难为劳力性，常提示有心肺疾病，最常见于心功能不全、支气 管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和影响呼吸肌肉的疾病，常因限制患者活动而表现 得非常明显。
二、呼吸困难的病理机制和常见病因
呼吸困难的性质可能与特定的病理机制相关，如劳力性呼吸困难可能与气流受限、 呼吸肌力减退有关；胸部发紧感可能与支气管收缩、气道感受器刺激增加有关；空 气渴求感／吸气不足感可能与呼吸驱动增加有关。但应强调的是，呼吸困难的感受 可能仅与个人的感受经验有关，并与患者的精神状况及所处环境有密切联系，同时 也与患者的表述方式有关，可能是社会、文化心理及各种环境因素的综合作用结果。
呼吸困难患者的紧急护理
心源性呼吸困难
主由左心和/右心衰竭引起;两者发生机制 不同;左心衰竭所致呼吸困难较为严重
患者有严重的心脏病史 呈混合性呼吸困难;卧位及夜间明显 肺底部可出现中 小湿罗音;并随体位而变
化 X线检查：心影有异常改变；肺门及其附
近充血或兼有肺水肿征
因明确者应说明病因
健康宣教
健康宣教症状及处理
症状1：在精神极度紧张时突然发生呼吸困难 可能：精神紧张 处理：如是第一次发作;去看医生 要查明呼吸困难是不是因
为紧张或其他原因所引起的
症状2：数天来曾咳出灰色或黄绿色的痰 现在发生呼吸困难 可能：慢性支气管炎 处理：诊断证实是慢性支气管炎;医生可能用抗生素治疗;吸
中毒性呼吸困难
酸中毒深大呼吸 呼吸频率增快
血源性呼吸困难
贫血 高铁血红蛋白血症 急性大出血或休克
神经精神性呼吸困难
重型颅脑外伤 癔症
常见伴随症状
发作性呼吸困难伴有哮鸣音：支气管哮喘 心源性 哮喘；骤然发生的严重呼吸困难;见于急性喉水肿 气管异物 肺栓塞 自发性气胸等；
伴一侧胸痛 ：大叶性肺炎 急性渗出性胸膜炎 肺 梗塞 自发性气胸 急性心肌梗塞 支气管肺癌等；
信息采集
年龄
小儿多见有咽喉急性阻塞 炎症咽后壁脓肿 喉及 气管内异物 喉水肿 咽 喉白喉 急性喉炎以及急 性肺感染;另外需注意精神因素引起的呼吸困难
中年多见于肺炎 急性支气管炎 结核 自发性/外 伤性气胸 中毒 肋骨骨折等
慢性支气管炎多见于中年以上吸烟者 老年以上需考虑呼吸系统慢性疾病加重 心血管疾
呼吸困难应作为急症看待;病人已经发生窒息 缺氧 或血流动力学改变需及时处理开放气道 吸氧 解除气 道痉挛等
5 呼吸困难
神经精神性呼吸困难
重症颅脑疾病（脑溢血、颅内压 增高等），呼吸中枢因血流减少或直 接受压力的刺激，使呼吸深而慢，并 可出现呼吸节律的改变。
癔病患者呼吸困难发作，其特点 是频率快且表浅，叹息样呼吸，（可 随注意力转移而好转）也属神经官能 症范畴。
问诊要点
（一）呼吸困难起病时间、发作的缓急：若为突发， 在小儿应询问有无异物吸入，成人多考虑气胸。 发作性多为支气管哮喘或心性哮喘。
肺牵张感受器，通过迷走
心原性呼吸困难 神经反射作用管的气体交换；（3）肺泡
弹力减低，使其扩张与收
由循环系统疾病所引起（，缩1范主）围右要减心见少房于，与降左上低腔心肺静或活脉右量；心
功能不全。
压（升4）高肺，循刺环激血其压压升力高感刺受激
器呼，吸反中射枢地。兴奋呼吸中枢；
左心功能不全时，呼吸（刺困2激难）呼酸主吸性要中代枢是谢；由产（物于3积）肺聚由瘀，血， 使其换气功能发生障碍于所肝致肿。大、腹水等影响呼
吸动度。
右心功能不全时，呼吸困难主要由于体循环瘀 血。
心原性呼吸困难的特点
劳动时加重，休 息时减轻
首先出现劳力性呼吸困难，继而出现夜 间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。
《诊断学》
呼吸困难(dyspnea)
攀枝花学院附属医院 包晓红
教学要求
掌握呼吸困难的常见病因、临床表 现与伴随症状，理解呼吸困难的发生机
制。
教学内容
概念 常见病因 发生机制与临床表现 问诊要点
概念
指病人主观上感觉空气不足、呼吸费力； 客观上有呼吸频率、节律及呼吸深度的改 变。
表现为用力呼吸、张口抬肩，严重者出现 鼻翼煸动、发绀、端坐呼吸。
吸气与呼气均困难
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呼吸困难(dyspnea)
一．定义：呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
二．病因:
1．呼吸系统疾病常见于：①气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；②肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等；③胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等；④神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等；⑤膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。
2．循环系统疾病常见于各种原因所致的左心和(或)右心衰竭、心包压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。
3．中毒如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。
4．神经精神性疾病如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如癔病等。
5．血液病常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。
三．发生机制及临床表现：根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难归纳分为以下五种类型。
1．肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。
又可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难三种类型。
三凹征(three depression sign)：见于严重的吸气性呼吸困难，患者吸气时表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。
2．心源性呼吸困难主要是由于左心和(或)右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。
左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺瘀血和肺泡弹性降低。
其机制为：①肺瘀血，使气体弥散功能降低；②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性减退，使肺活量减少；④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。
左心衰竭引起的呼吸困难特点为：①有引起左心衰竭的基础病因，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等；②呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸(orthopnea)；③两肺底部或全肺出现湿哕音；④应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。
左心衰竭引起的呼吸困难的进展：劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸→心源性哮喘
心源性哮喘(cardiac asthma)：急性左心衰竭时，常可出现夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。
重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性哕音，心率加快，可有奔马律。
此种呼吸困难称“心源性哮喘”。
左心衰竭发生机制为：①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩、心肌供血减少，心功能降低；②小支气管收缩，肺泡通气量减
少；③仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺瘀血加重；④呼吸中枢敏感性降低，对肺瘀血引起的轻度缺氧反应迟钝，当瘀血加重，缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。
右心衰竭严重时也可引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻，其主要原因为体循环瘀血所致。
其发生机制为：①右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢；②血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢；③瘀血性肝肿大、腹腔积液和胸腔积液，使呼吸运动受限，肺交换面积减少。
临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。
另外，也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。
其发生呼吸困难的主要机制是大量心包渗液致心包压塞或心包纤维性增厚、钙化、缩窄，使心脏舒张受限，引起体循环静脉瘀血所致。
3．中毒性呼吸困难见于代谢性酸中毒、药物中毒、化学毒物中毒等。
代谢性酸中毒可导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难。
其主要表现为：①有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、糖尿病酮症等；②出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸(Kussmau l呼吸)。
某些药物如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药中毒时，可抑制呼吸中枢引起呼吸困难。
其主要特点为：①有药物或化学物质中毒史；②呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变如Cheyne-Stokes呼吸(潮式呼吸)或Biots 呼吸(间停呼吸)。
化学毒物中毒可导致机体缺氧引起呼吸困难，常见于一氧化碳中毒、亚硝酸盐和苯胺类中毒、氰化物中毒。
其发生机制分别为：一氧化碳中毒时，吸人的CO与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，失去携带氧的能力导致缺氧而产生呼吸
困难；亚硝酸盐和苯胺类中毒时，使血红蛋白变为高铁血红蛋白失去携带氧的能力导致缺氧；氰化物中毒时，氢离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞呼吸作用，导致组织缺氧引起呼吸困难，严重时引起脑水肿抑制呼吸中枢。
4．神经精神性呼吸困难神经性呼吸困难主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，并常伴有呼吸节律的改变，如双吸气(抽泣样呼吸)、呼吸遏制(吸气突然停止)等。
临床上常见于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。
精神性呼吸困难主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。
临床上常见于癔症患者，病人可突然发生呼吸困难。
其发生机制多为过度通气而发生呼吸性碱中毒所致，严重时也可出现意识障碍。
5，血源性呼吸困难多由红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。
表现为呼吸浅，心率快。
临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。
除此以外，大出血或休克时，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。
四．伴随症状：
1．发作性呼吸困难伴哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。
2．呼吸困难伴发热：多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。
3．呼吸困难伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。
4．呼吸困难伴咳嗽、咳痰：见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张症、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。
5．呼吸困难伴意识障碍：见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。
五．问诊要点：
1．呼吸困难发生的诱因：包括有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄人史及头痛、意识障
碍、颅脑外伤史。
2．呼吸困难发生的快与慢：询问起病是突然发生、缓慢发生、还是渐进发生或者有明显的时间性。
3．呼吸困难与活动、体位的关系：如左心衰竭引起的呼吸困难，常于体力活动或平卧位后加重。
4，伴随症状：如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。
（兰大二院心内科常鹏）。