儿内科临床诊疗指南

呼吸系统急性上呼吸道感染一、概述急性上呼吸道感染，简称“上感”，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。

主要侵犯鼻、鼻咽部和咽部，以病毒(流感病毒、副流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒)感染者多见，约占原发感染的90%细菌占一、0%左右，其中部分为病毒感染的基础上继发细菌感染。

肺炎支原体亦可引起感染。

上感是小儿时期最常见的疾病，其发病率占儿科疾病的首位，占急性上呼吸道疾病的50%以上，幼儿每人每年可发病数次，一年四季均可发生。

婴幼儿上感易向邻近组织扩散，在部分患儿可引起并发症而迁延不愈。

二、诊断标准1、一般类型上感的诊断依据⑴轻症上感有鼻塞、流涕、打喷嚏、干咳，可有发热，亦可有咽部不适或咽痛，咽充血，扁桃体肿大。

多见于年长儿。

⑵重症上感多见于婴幼儿。

多急骤起病，突然高热达 39〜40C或更高，发冷、头痛、全身乏力、精神萎靡、食欲不振、睡眠不安、咳嗽频繁。

婴幼儿常伴呕吐、腹泻。

热重时，部分患儿可出现惊撅、腹痛等。

体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大及触痛，肺部呼吸音正常。

系肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。

2、两种特殊类型上感的诊断依据⑴疱疹性咽峡炎好发于夏秋季，急性起病，突起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。

查体除咽部充血外，突出表现在咽腭弓、悬雍垂、软腭或扁桃体上可见2〜 4mm 大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。

病程一、周左右。

⑵咽结合膜热常发于春夏季节，突起高热、咽痛、眼部刺痛，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。

颈部、耳后淋巴结肿大。

有时伴有胃肠道症状。

病程一、〜2周。

凡具有上述表现之一者，排除急性传染病早期、流行性感冒、疱疹性口腔炎等，可诊断为相应类型上感。

3、区别病毒与细菌感染病毒感染时，血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞正常或相对增加；细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞大多增高，并常有血C反应蛋白(CRP)升高。

咽拭子做细菌培养可阳性。

三、鉴别诊断⑴流行性感冒系流感病毒，副流感病毒所致，有明显流行病史，全身症状重。

⑵急性传染病早期上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性腋脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎等，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。

⑶急性阑尾炎上感伴腹痛者应与本病鉴别。

本病腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张和固定压痛点，血白细胞及中性粒细胞增高。

四、治疗方案一、、一般治疗①注意休息，多饮水，饮食宜清淡、有营养而易消化。

②保持室内空气新鲜和适当的温度与湿度。

③加强护理，注意呼吸道隔离，预防并发症。

2、基本药物治疗⑴抗病毒药物治疗病毒感染时，不应滥用抗生素。

①双嘧达莫（潘生丁）有抑制RNA病毒及某些DNA病毒的作用。

剂量3〜 5mg/（kg • d），3〜5d 为一、个疗程。

②利巴韦林（病毒唑）具有广谱抗病毒作用，剂量一、0〜一、5mg/（kg • d），肌内注射或稀释后静脉滴注，5〜7d为一、个疗程。

亦可采用利巴韦林含片含化及一、0%^巴韦林滴鼻。

③双黄连针剂剂量60mg/（kg • d），加入5%或一、0%勺葡萄糖液中静脉滴注，采用其口服液治疗也可取得良好效果。

⑶抗生素类药物用于疑有细菌感染者或有并发症者，可选用敏感抗生素。

链球蔚所引起的咽炎或扁桃体炎首选青霉素，如用 3d后无效，可改用其他抗生素类药物。

⑷对症治疗①退热高热或有高热惊厥史者须积极采取降温措施，通常可用物理降温，如冰袋枕、冷生理盐水灌肠、35%〜50%酉精（乙醇）溶液擦浴等方法，或口服对乙酰氨基酚或布洛芬，小儿退热栓肛门塞入，均可取得较好的降温效果。

非超高热最好不用糖皮质激素类药物治疗。

②止咳化痰可用复方甘草合剂、急支糖浆、蛇胆川贝液、小儿伤风止咳糖浆、鲜竹沥、小儿消积止咳糖浆等止咳化痰合剂。

③减轻鼻塞轻者不必处理，若影响呼吸或哺乳时，常于哺乳前用0.5%呋麻液一、〜2滴滴鼻，或滴鼻3〜4次/d。

④镇静止痉哭闹、烦躁时给苯巴比妥2〜3mg/（kg •次），口服；惊厥时首选地西泮（安定），0. 一、〜0.3mg/（kg •次），静脉注射；也可用苯巴比妥钠 5〜 8mg/（kg •次），肌内注射，亦可采用一、0%水合氯醛保留灌肠，0.5mL/（kg •次）。

⑷其他①咽痛、疱疹性咽峡炎时，可用锡类散、四季润喉片、银黄含化片或其他含化片等。

②中耳炎时，可局部用3%±氧化氢水清洗，至脓液消失，滴入0.5% 氧氟沙星滴耳液，3次/d，必要时做鼓膜切开术。

③咽后壁脓肿，可吸尽脓液后, 再切开引流。

⑸中药治疗中成药，如银翘散、板兰根冲剂、感冒退热冲剂、藿香正气散、小柴胡冲剂及中草药等，临床效果亦明显。

亦可辨证施治，选用辛温解表或辛凉解表方剂，疗效可靠。

五、疗效评估上呼吸道感染急性期病程约3〜5d，如体温持续不退或病情加藿，应考虑感染可能侵袭其他部位或在病毒基础上继发了细菌感染。

经治疗，症状、体征消失, 无并发症为治愈。

六、预后评估经解热、止咳化痰等对症治疗，多可治愈。

并发症在婴幼儿多见，上呼吸道感染波及邻近器官，或向下蔓延；可引起中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎、咽后壁脓肿、喉炎、气管炎及支气管肺炎等。

若年长儿患链球菌性上感，可引起急性肾炎、风湿热等。

急性感染性喉炎一、概述急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症。

可发生干任何季节，以冬春季为多。

常见于婴幼儿，多为急性上呼吸道病毒或细菌感染的一部分，或为麻疹、猩红热及肺炎等的前驱症或并发症。

病原多为病毒感染，细菌感染常为继发感染。

多见于6个月〜4岁小儿。

由于小儿喉腔狭小，软骨支架柔软，会厌软骨窄而卷曲，黏膜血管丰富，黏膜下组织疏松等解剖特点，所以炎症时局部易充血水肿，易引起不同程度的喉梗阻；部分患儿因神经敏感，可因喉炎刺激，出现喉痉挛。

严重喉梗阻如处理不当，可造成窒息死亡，故家长及医生必须对小儿喉炎加以重视。

二、诊断标准一、、诊断依据①发热、声嘶、犬吠样咳嗽、重者可致失声和吸气时喉鸣。

体检可见咽喉部充血。

严重者有面色苍白、发绀、烦躁不安或嗜睡、鼻翼扇动、心率加快、三凹征，呈吸气性呼吸困难，咳出喉部分泌物后可稍见缓解。

严重喉梗阻若不及时抢救，可窒息•死亡。

②血象检查白细胞多明显升高，中性粒细胞增多。

③排除白喉、喉痉挛、急性喉炎、急性气管炎、急性支气管炎、支气管异物等所致的喉梗阻。

④间接喉镜下可见声带肿胀，声门下黏膜呈梭形肿胀。

⑤咽拭子或喉气管吸出物做细菌培养可阳性。

具有上述①〜③项者，可临床诊断为急性感染性喉炎，如同时具有第④项可确诊，如同时具有第⑤项可做病原学诊断。

2、喉梗阻分度诊断标准①I度患儿安静时无症状、体征，仅于活动后才出现吸气性喉鸣及呼吸困难，肺呼吸音清晰，心率无改变。

三凹征可不明显。

②U度患儿在安静时出现喉鸣及吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率较快，一、20〜一、40次/min。

三凹征明显。

③川度除上述喉梗阻症状外，患儿因缺氧而出现阵发性烦躁不安，口唇及指趾发绀，口周和指端发绀或苍白，双眼圆睁，惊恐万状，头面部出汗。

肺部听诊呼吸音明显降低或听不见，心音较钝，心率加快，一、40〜一、60次/min或更快。

三凹征显著。

血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。

④W度经过对呼吸困难的挣扎后，患儿极度衰弱，呈昏睡或进入昏迷状态。

由于无力呼吸，表现呼吸浅促、暂时安静，三凹征反而不明显，面色苍白或青灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音。

心音微弱，心率或快或慢、不规律。

血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。

三、鉴别诊断根据病史、体征，排除白喉、喉痉挛、急性喉气管支气管炎、支气管异物等所致的喉梗阻。

四、治疗方案⑴一般治疗①保持呼吸道通畅吸氧，雾化吸入一、次（2〜4h），雾化液中加入0.5%麻黄碱一、0mL庆大霉素4万U,地塞米松2〜5mg可减轻喉部炎症，有利于分泌物排出，缓解呼吸困难。

痰黏稠者可服用或静脉滴注化痰药物，如沐舒坦。

②对症治疗高热者予以降温；烦躁不安者宜用镇静剂，如苯巴比妥、水合氯醛、异丙嗪等。

异丙嗪不仅有镇静作用，还有减轻喉头水肿的作用；氯丙嗪可使喉肌松弛，加重呼吸困难，不宜使用。

缺氧者吸氧。

（12）基本药物治疗①控制感染由于起病急、病情进展快，对难以判断系病毒感染或细菌感染者，一般给予全身抗生素治疗，如青霉素、红霉素、头抱菌素等。

②糖皮质激素糖皮质激素有抗炎、抗毒及抗过敏等作用，宜与抗生素联合使用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻，是治疗的主要药物之一。

轻度喉梗阻可口服泼尼松，一、〜2mg/（kg •次），一、次/（4〜6h），呼吸困难症状得到缓解即可停药。

重症用地塞米松，起初2〜5mg欣，静脉推注，继之按一、mg/（kg - d）静脉滴注，2〜3d后症状缓解即停用。

也可用氢化可的松，5〜一、0mg/（kg •次）静脉滴注。

⑶其他治疗：经上述处理仍有严重缺氧征象，有川度或W度梗阻者，应及时做气管切开术。

保证足量液体和营养，注意水、电解质平衡，保护心功能，避免发生急性心力衰竭。

五、疗效评估病情好转，呼吸道梗阻症状于一、〜2d内缓解，全身症状减轻，表明治疗合理有效；糖皮质激素可逐渐减量至停用。

对经上述处理仍有严重缺氧征象、有川度或W度梗阻者，应及时做气管切开术。

严重喉梗阻如处理不当，可造成窒息死亡。

六、预后评估多数患儿预后良好，病情严重、抢救不及时者，可造成窒息死亡。

急性支气管炎一、概述急性支气管炎是支气管黏膜发生急性炎症所致，常与气管同时受累，称为急性气管支气管炎。

临床上以咳嗽伴或不伴有支气管分泌物增加为特征。

常继发于上呼吸道感染以及麻疹，百日咳等急性传染病后。

凡能引起上呼吸道感染的病原体皆可引起急性支气管炎。

常在病毒感染的基础上，因黏膜纤毛受损而继发细菌感染。

二、诊断标准.1、诊断依据⑴以咳嗽为主要症状干咳，2〜3d后加重转为湿性咳嗽，从单声咳至阵咳，有痰声，可咳出白色黏痰或黄色脓痰。

可有或无发热。

年长儿可诉头痛、胸痛；婴幼儿可有呕吐、腹泻等消化道症状。

⑵体检两肺呼吸音粗糙有时可闻及干啰音或粗湿啰音，啰音不固定，随体位及咳嗽而改变。

⑶胸部X线检查有肺纹理增粗，或肺门阴影增深，亦可正常。

⑷血常规检查如白细胞、中性粒细胞增高，提示有细菌感染。

病毒感染时血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞正常或相对增加。

⑸咽拭子或喉气管吸出物细菌培养可阳性。

2、喘息性支气管炎的诊断标准①多见于3岁以下，常有湿疹或其他过敏史者。

②咳嗽、气喘，呼气性呼吸困难，肺部叩诊呈鼓音，两肺满布哮鸣音及少量粗湿啰音，可有三凹征及鼻翼扇动。

③反复发作倾向。

④肺部X线检查有肺纹理增多、增粗或模糊及肺气肿改变。

三、治疗方案1、般治疗多饮水，休息，注意经常变换体位。

2、基本药物治疗⑴控制感染①病毒感染时，不采用抗生素，可用利巴韦林（病毒唑）或双黄连口服液。

②疑有细菌感染时，可用青霉素 80万U/次，肌内注射，2次/d，亦可口服头抱霉素等。