脊柱关节炎(SpA)的临床特点及分类诊断新进展
脊柱关节炎的症状与体征表现以及识别方法课件
预防措施
保持良好姿势
避免长时间维持同一姿势，如久坐、久站等 ，应适时活动身体，减轻脊柱负担。
控制体重
过重会增加脊柱负担，应保持健康的体重范 围。
合理运动
选择适合自己的运动方式，如散步、游泳等 ，有助于增强脊柱肌肉力量和稳定性。
避免过度劳累
避免长时间从事重体力劳动或剧烈运动，注 意劳逸结合。
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较长。
关节疼痛
多发生在下腰部或骶髂 关节，呈钝痛或隐痛， 久坐或久站后症状加重
。
肌肉疼痛
腰部、背部、臀部等肌 肉疼痛，可伴有肌肉痉
挛。
姿势异常
为减轻疼痛，患者常采 取弯腰、屈髋等姿势。
中期症状
01
02
03
04
关节活动受限
关节僵硬逐渐加重，关节活动 范围减小。
脊柱畸形
由于关节破坏，导致脊柱后凸 畸形。
药物治疗
非处方药
如非甾体消炎药、止痛药等，可用于缓解疼痛和 炎症。
处方药
如免疫抑制剂、生物制剂等，需由医生根据病情 开具处方。
局部药物
如关节内注射药物、外用药物等，可直接作用于 病变部位，减轻症状。
手术治疗
微创手术
如关节镜手术、小切口手术等，适用于较严重的病例，可改善关节功能和减轻疼痛。
大手术
如关节置换手术等，适用于严重关节破坏或功能丧失的病例。
其他体征表现
肌肉无力
由于脊柱关节炎可能影响肌肉和 神经，患者可能会出现肌肉无力 的症状。这可能导致姿势不稳和
行走困难。
疲劳
脊柱关节炎患者可能会出现疲劳 症状，即使在休息后也无法完全 恢复体力。这可能是由于炎症反
应和身体机能的下降所致。
2019中国中轴型脊柱关节炎专家共识
2019中国中轴型脊柱关节炎诊断和非手术治疗专家共识发布一、制定背景脊柱关节炎( SpA) ，或称脊柱关节病( SpAs) ，是一组慢性炎症性疾病，具有特定的病理生理、临床、放射学和遗传学特征。
其显著特点是炎性腰背痛，伴或不伴有外周关节炎。
这一类疾病包括: 中轴型脊柱关节炎(ax-SpA) ［包括强直性脊柱炎( AS) 和放射学阴性中轴型脊柱关节炎(nr-axSpA)］、反应性关节炎(ReA)/莱特综合征、银屑病关节炎(PsA) 、炎症性肠病性关节炎(IBD) 、未分化脊柱关节炎、幼年型脊柱关节炎。
SpA的早期症状主要表现为炎性腰背痛，患者会至骨科、风湿科、疼痛科、康复科、中医科等各临床科室门诊就诊。
由于缺乏对SpA诊断和治疗的认识，以致该疾病常被漏诊、误诊或延迟诊断，使得许多患者错失SpA治疗的最佳时间，导致患者的病情和残疾程度加重。
本次共识旨在规范SpA在临床工作中的诊断和治疗，为临床相关人员提供该疾病诊断和治疗的依据。
在临床工作中，中轴型脊柱关节炎( ax-SpA) 较为常见，故本次专家共识主要侧重于中轴型脊柱关节炎。
二、ax-SpA的诊断(表1)ax-SpA具有多种症状，常难以识别，导致诊断延迟、漏诊或误诊。
肌肉骨骼(如炎性腰背痛、肌腱附着点炎、指/趾炎) 或关节外症状(如虹膜睫状体炎或银屑病) 都可能是最初的症状。
泌尿生殖系统感染、银屑病家族史是ax-SpA的主要风险因素。
即使患者确诊为虹膜睫状体炎、银屑病或者炎症性肠病，仍需要考虑其是否是ax-SpA的脊柱关节外症状。
二、ax-SpA的诊断(表1)ax-SpA具有多种症状，常难以识别，导致诊断延迟、漏诊或误诊。
肌肉骨骼(如炎性腰背痛、肌腱附着点炎、指/趾炎) 或关节外症状(如虹膜睫状体炎或银屑病) 都可能是最初的症状。
泌尿生殖系统感染、银屑病家族史是ax-SpA的主要风险因素。
即使患者确诊为虹膜睫状体炎、银屑病或者炎症性肠病，仍需要考虑其是否是ax-SpA的脊柱关节外症状。
脊柱关节病
临床特点
全身症状：少数发热、体重减轻、贫血 皮肤表现：银屑病皮损 指（趾）甲病变：“顶针样”凹陷；甲板
增厚、浑浊、色泽发乌，甲脱离等 眼部：虹膜炎、葡萄膜炎、结膜炎 非对称性远端指间关节炎或多关节炎、脊
柱关节炎等。
甲周皮损
腊肠趾
银屑病皮损
指甲顶针样改变
炎症性肠病关节炎
是指和溃疡性结肠炎、Crohn病等炎症性 肠病相关的脊柱关节病。
病因
病因未明 已证实AS发病与HLA-B27密切相关，并
有明显家族发病倾向 但是：约80% HLA-B27（+）不发病
约10%AS患者HLA-B27（-）
临床表现
起病隐匿 腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属
于炎症性腰痛（与机械性腰痛区别！） 晨僵、夜间痛：病情活动指标之一 胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症
临床特点
腊肠样指（趾）
跟腱附着点炎
结膜炎、虹膜炎
临床特点
与HLA-B27相关； 大多数自限性； 少数发展为强直性脊柱炎
银屑病关节炎（PsA）
发生于银屑病的骨关节慢性炎性疾病； 有银屑病皮疹，75%在关节炎前，10%出
现在后，15%与关节炎同时出现 发生于任何年龄，高峰年龄30-50岁 男女发病大致相同
脊柱关节病
血清阴性脊柱关节病(seronegative spondyloarthropathies)，或称脊柱关 节病(spondyloarthropathies，SpA)， 是指以中轴、外周关节以及关节周围组 织慢性进展性炎症为主要表现的一组疾 病。本组疾病以强直性脊柱炎(AS）为原 型，还包括反应性关节炎(ReA)、银屑病 关节炎(PsA)、炎症性关节炎(IBDA)、幼 年型脊柱关节病(JSpA)以及未分化脊柱 关节病(USpA)等
【优秀文档推荐下载】脊柱关节炎
“凡大医者，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”-----孙思邈以下为本文具体内容：脊柱关节炎一概述脊柱关节炎（Spondyloarthritis，SpA），既往又称血清阴性脊柱关节病或脊柱关节病。
是一组以脊柱和外周关节病为主，多系统受累的系统性炎性疾病。
目前认为该组疾病包括：强直性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎（PsA）、反应性关节炎（ReA）、赖特综合征（RS）、炎性肠病关节炎（IBDA）、幼年型脊柱关节炎（JSpA）和一组分类未定的所谓“未分化脊柱关节炎（USpA）”。
脊柱关节炎好发于青壮年男性，发病率类似于类风湿关节炎。
二病因脊柱关节炎的发病原因尚不完全明了。
目前研究认为，环境因素与遗传因素（易感性）是导致SpA发病的两个重要因素。
1.遗传因素研究发现，脊柱关节炎与HLA-B27有密切关联。
AS患者中HLA-B27阳性率高达90％～95％，RS或ReA为60％～80％，PsA为50％，而正常人群中HLA-B27阳性率仅为4％～8％。
在HLA-B27阳性的AS患者一级亲属中，有10％～27％HLA-B27阳性的成年人患AS，因此认为HLA-B27与SpA密切相关。
但HLA-B27并非直接致病原因，而是这组疾病的易感基因。
2.环境因素环境因素中感染最为重要。
肠道和泌尿道感染后可引起RS，福氏志贺痢疾杆菌、沙门菌属、耶尔森菌和幽门螺杆菌感染可导致ReA，肠道肺炎克雷伯杆菌感染与AS相关。
三临床表现脊柱关节炎的共同特点为侵犯脊柱、外周关节炎和关节周围结构，常伴有特征性关节外表现。
主要的几种疾病的临床表现如下：1.强直性脊柱炎。
脊柱关节病AS 强直性脊柱炎
2.CT检查：敏感性优于X线片，可疑病变有利于早期诊断。
3.MRI检查：可以显示骶髂关节早期骨髓及周围软组织水肿、炎症，利于早期诊断。
问题7：SpA关节外症状有哪些表现
• 急性前色素膜炎/急性虹膜炎 • 心血管系统 • 呼吸系统 • 神经系统 • 骨骼肌系统 • 泌尿系统
脊柱关节病
——吉林大学第二医院
定义
脊柱关节病（Spondyloanthropathies,SpA）是一组主要累及中轴和（或）外 周关节的炎性疾病，可伴肌腱端炎、指（趾）炎、前色素膜炎、升主动脉炎、 肺间质病变等其他临床表现和系统损害。 包括：强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、肠病性关节炎、未分 化脊柱关节病等。
2.药物治疗见后面。
3.手术治疗：主要用于晚期关节畸形患者的矫形。髋关节受累引起的关节间 隙狭窄、强直，是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节阿勒能和生活 质量，人工全髋关节置换术是最佳选择。
脊柱关节病常用药物
（1）非甾类抗炎药（NSAIDs）：是治疗主要用药，用以减缓疼痛、僵硬感；常用药物有非 COX2选择性：双氯芬酸；选择性COX2抑制剂；塞来昔布、依托考昔、帕瑞考昔和艾瑞者布等。
腰椎X线片
骶髂关节CT
骶髂关节MRI
问题5：如何判读该患者的血液学检查
思路1：患者HLA-B27阳性：遗传因素中HLA-B27与SpA相关性最为 密切。 思路2：C反应蛋白和血沉都是反映炎症的指标，患者两项指标明 显增高，均提示体内存在炎症，需鉴别感染性炎症或非感染性炎 症。
问题6：如何判读患者影像学资料
问题4：结合上述体检结果，为明确诊断应进一步实 施哪些检查
思路：通过上述体检结果可以发现患者存在中轴关节炎性病变， 且有关节外表现。结合患者症状，首先要考虑脊柱关节病的诊断。
脊柱关节炎
SpA临床特征包括：
①炎性腰背痛 ②关节炎 ③附着点炎 ④前葡萄膜炎 ⑤指（趾）炎 ⑥银屑病 ⑦克罗恩病或溃疡性结肠炎 ⑧对NSAIDs药物反应良好 ⑨有SpA家族史 ⑩HLA-B27阳性 ⑪ C反应蛋白升高
——中轴型SpA
影像学提示骶髂关节炎包括：
①X线可见的骶髂关节炎，符合1984年修订的 纽约标准双侧2～4级病变，单侧3～4级病变； ②MRI提示的活动性（急性）骶髂关节炎，即 明确的骨髓水肿及骨炎。
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目录
CONTENT S
01 第一节 强直性脊柱炎
02 第二节 脊柱关节炎
重点难点
掌握 脊柱关节炎的临床表现、治疗和诊断
熟悉 脊柱关节炎的辅助检查
了解 脊柱关节炎的病因、发病机制
一、强直性脊柱炎
（一）强直性脊柱炎的定义 （二）强直性脊柱炎的流行病学 （三）强直性脊柱炎的病因和发病机制 （四）强直性脊柱炎的病理 （五）强直性脊柱炎的临床表现 （六）强直性脊柱炎的辅助检查 （七）强直性脊柱炎的诊断和鉴别诊断 （八）强直性脊柱炎的治疗
下述5项中满足4项者即可诊断为炎性腰背 痛：
①腰背痛发生于40岁以前；②隐匿性发作；③ 运动后可改善；④休息后无缓解；⑤夜间痛， 起床后可缓解。
（一）脊柱关节炎的分类和诊断 ——外周型SpA
ASAS分类标准符合以下条件可诊断为外周型脊柱关节炎： 对于目前无炎性背痛，仅存在外周症状的患者，出现有关节炎、肌腱端炎或指 （趾）炎中任一项时，加上如下其中一种情况
鉴别诊断
外伤 骨折 骨质疏松 椎间盘病或腰肌劳损 类风湿性关节炎 骨关节炎
（八）强直性脊柱炎的治疗
治疗目标：达到临床缓解或低活动状态 治疗原则：
➢ 多学科联合治疗 ➢ 缓解临床症状，提高生活质量 ➢ 兼顾药物和非药物治疗
脊柱关节炎(SpA)的临床特点及分类诊断新进展
遗传因素
感染因素
免疫因素 （炎症反应）
肠-骨轴与SpA
宿主的肠道微环境、免疫失调、SpA的发生发展与HLA-B27的关联性
易感基因-微生物-炎症因子-骨反应作用假说
起
始
易感基因
阶
HLA-B27
段
ERAP1
IL23R
屏障功能改 兼性致病菌 OR 变克罗恩病 乳酸菌 银屑病
侵袭性致病 菌沙门菌 耶尔森菌
脊柱关节炎专题知识讲座
• 男性和青壮年较多见；
脊柱关节炎专题知识讲座
第6页
AS和RA结构破坏进展过程比较
第一步 炎症反应
AS: (间断发作)
第二步（1）
侵蚀性骨 质破坏
第二步（2）
炎症重复发作 组织修复
第三步
骨性增殖 骨赘形成
炎症反应
RA: (连续发作)
侵蚀性骨质 破坏
RA结构破 坏评分
S脊i柱e关p节er炎J专e题t知a识l讲. 座Arthritis Rheum ;58:649-656(with permission)
使促炎未折叠蛋白反应增强 – HLA-B27 同源二聚体表示在细胞表面，是许多自然杀伤细胞和其
它相关细胞表面受体配体。
• 细胞内侵袭/杀伤作用改变
• HLA-B27作为本身抗原
– 被HLA-II类分子(DR, DQ and DP) 异二聚体递呈给CD4阳性T淋细胞
脊柱关节炎专题知识讲座
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脊柱关节炎和AS: 用于诊疗主要临床表现1
脊柱关节炎专题知识讲座
脊柱关节炎专题知识讲座
第1页
脊柱关节炎
脊柱关节炎专题知识讲座
第2页
脊柱关节炎(SpA)定义和分类
脊柱关节炎（Spondyloarthritis,SpA）是一类以累及脊柱和外周关节， 或者关节及韧带和肌腱为主要表现慢性炎症性风湿病总称。
早期没有影像学改变 中轴型SpA
强直性脊柱炎
2. 放射学检验
(10) 骶髂关节炎(双侧≥2级, 单侧≥3级) 3. 遗传背景
(11) HLA-B27阳性或一级亲属中有阳性AS、瑞 脊柱关特节炎综专题知合识讲座征、葡假萄如膜12项炎诊疗、项银积分屑≥病6分或, 可慢诊疗性为结SpA肠病
SPA分类标准
（一）中轴型SPA分类标准
对于腰背痛至少持续3个月，发病年龄小于45岁的患者，若符合以下任何一条标准，即可诊断为脊柱关节炎：①影像学提示骶髂关节炎且伴至少一项SPA的临床特征；②HLA-B27阳性伴有至少两项其他的SPA的临床特征。
SPA临床特征包括：（1）炎性腰背痛；符合下列5项中的4项可诊断：①40岁以前发生，②隐匿性发作，③运动后可改善，④休息后无缓解，⑤夜间痛，起床后可缓解。
（2）关节炎；（3）附着点炎；（4）葡萄膜炎；（5）指（趾）炎；（6）银屑病；（7）炎性肠病；（8）对NSAIDs 药物反应良好；（9）SPA家族史；（10）HLA-B27阳性；(11)CRP升高。
有关影像学提示骶髂关节炎仅需符合下述任何一条：①X线可见的骶髂关节炎，符合1984年修订的纽约标准双侧2-4级病变或单侧3-4级病变：②MRI提示的活动性骶髂关节炎，即明确的骨髓水肿及骨炎。
（二）外周型SPA分类标准
对于目前无炎性背痛，仅存在外周症状的患者，出现有关节炎、肌腱端炎或指（趾）炎中任一项时，加上以下其中一种情况就可做出分类：
(1)加上以下任一项SPA临床特征：①葡萄膜炎；②银屑病；③炎性肠病；④前驱感染；
⑤HLA-B27阳性；⑥影像学提示骶髂关节炎。
（2）加上以下至少2项其他的SPA临床特征：①关节炎；②肌腱端炎；③指（趾）炎；
④炎性腰背痛既往史；⑤SPA家族史。
【管理资料】脊柱关节炎的诊断与治疗新进展汇编
T1
T2FSE (加权脂肪饱和) 或
STIR (短T1反转恢复, Short TI Inversion-Recovery）
骨髓水肿/骨炎
STIR增强的T1加权脂肪饱和图像显示高密度信号
信号越强，活动性炎症越重（信号强度与血管或脊髓液体类似）
双侧骶髂关节炎 (SpA)
SIJ磁共振的鉴别诊断
SIJ炎症多局限在骨组织，不跨过解剖界限
影像学(骶髂关节炎)本身的敏感性 =66.2%，特异性=97.3%
Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783
MRI可进一步提高阳性率
▪ IBP病史2年 ▪ X线可疑骶髂
关节炎
活动性骶髂 关节炎(STIR)
骶髂关节的解剖结构
骶髂关节MRI只需2个序列
斜冠状位可以提供更多信息
ASAS5/6, %(例数)
44.4 (8/18)
13.3 (2/15) 0.053
ASAS部分缓 解, %(例数)
1. 安慰剂组: 19例
-
55.6 (10/18)
12.5 (2/16)
13.1%
0%
Davis(2003)
van der
van der
Heijde(2005)
Heijde(2006)
ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W)
0%
Davis(2003)
van der
van d)
ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W)
▪ 肯定AS：至少1条临床标准 + 3级以上双侧骶髂关节炎；
或3级以上单侧骶髂关节炎/双侧2级骶髂关节炎+临床标准 第1条或同时具备临床标准第2，3条
生物标志物临床应用推动脊柱关节炎(SpA)诊疗优化发展
与2012比较， 2017国际工作组将期待更好的生物标志物列入SpA研究议程
生物标志物：对于axSpA和PsA，我们需要比 CRP更好的预测疾病活动度的生物标志物
1. Smolen JS,et al.Ann Rheum Dis 2014;73:6–16. 2. Smolen JS,et al. Ann Rheum Dis.2018;77:3–17.
CRP ESR 硬化素 SAA 钙卫蛋白
TNFα IL-17 IL-23
YKL-40：血清人软骨糖蛋白-39；MMP：基质金属蛋白酶；SAA：血清淀粉样蛋白A；CTLA-4：细胞毒性T淋巴细胞相关分子；CTX-I：人I型胶原C末端肽；C2M：Ⅱ型 胶原蛋白分解产物 ；COMP：软骨寡聚基质蛋白；Dkk-1：Wnt 信号通路的抑制剂；ESR：红细胞沉降率
HLA-B27阳性在SpA早期诊断中特异性高
HLA-B27阳性预测值（95% CI）
0.9 0.8 0.7 0.6
0.49 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
0 敏感性
0.8
p<0.001
0.74
0.57
特异性
阳性预测值
阴性预测值
纳入133例年龄<50岁，疼痛时间<2年的SpA患者，分析早期炎性背痛(IBP)、HLA B27抗原阳性、CRP升高、SpA特征、家族 史、骶髂关节(MRI-SIJ)影像及体重在早期诊断中的预测价值。
残疾
Smolen JS,et al. Ann Rheum Dis.2018;77:3–17.
不可逆
损害
仅37%的SpA患者在风湿科确诊，诊断延迟普遍存在
患者比例（%）
40
37
35
30
脊柱关节炎规范化诊治进展
㊃专题㊃通信作者:郭惠芳,E m a i l :gu o h f c h @126.c o m 脊柱关节炎规范化诊治进展雷玲彦,郭惠芳(河北医科大学第二医院风湿免疫科,河北石家庄050000) 摘 要:脊柱关节炎(S pA )是临床常见的风湿病,是诱发腰背部疼痛的常见病因,中青年男性患者高发,临床症状不典型时,容易漏诊和误诊㊂近年来,S p A 的诊治指南已多次更新㊂基于 达标治疗 策略的实施,影像学在S p A 患者的诊断㊁治疗和随访中的作用日益凸显㊂非甾体抗炎药在S p A 治疗中仍然保持着基础治疗地位,生物制剂在S p A 中的应用时机㊁适用范围㊁转化原则清晰明确,而国际关节炎评估工作组-欧洲抗风湿病联盟(A S A S -E U L A R )均反对全身使用糖皮质激素治疗活动性强直性脊柱炎,非甾体抗炎药㊁生物制剂㊁以及糖皮质激素的应用选择原则十分明确㊂关键词:脊柱关节炎;诊断;规范化管理;指南及共识意见中图分类号:R 681.53 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)04-0299-07d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2019.04.002P r o g r e s s i n s t a n d a r d i z e dd i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f s p o n d yl o a r t h r i t i s L e i L i n g y a n ,G u oH u i f a n gD e p a r t m e n t o f R h e u m a t o l o g y a n dI mm u n o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o fH e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :G u oH u i f a n g ,E m a i l :g u o h fc h @126.c o m A B S T R A C T :S p o nd y l o a r t h r i t i s (S pA )i s a c o mm o n r h e u m a t i c d i s e a s e ,w h i c h i s t h em a i n c a u s e o f l o wb a c k p a i n ,y o u n g a n dm i d d l e -a g e dm e nh a v eh i g h i n c i d e n c e .W h e nt h ec l i n i c a l s y m p t o m sa n ds i g n sa r en o t t y p i c a l ,i t i se a s y t o m i s d i a g n o s e .I n r e c e n t y e a r s ,t h e g u i d e l i n e s f o r t h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n t o fS p A h a v eb e e nu p d a t e d m a n y ti m e s .B a s e do nt h e t r e a t t ot a r g e t t r e a t m e n ts t r a t e g y ,i m a g i n g e x a m i n a t i o n p l a y sa ni n c r e a s i n g l ypr o m i n e n t r o l e i nt h e d i a g n o s i s ,t r e a t m e n ta n df o l l o w -u p o f p a t i e n t s w i t h S p A.N o n -S t e r o i d a l A n t i i n f l a mm a t o r y d r u g s (N S A I D s )s t i l l b e l o n g t ot h eb a s i ct r e a t m e n ti n S p A.T h ea p p l i c a t i o no p p o r t u n i t y a n di t ss c o p ea n dt r a n s f o r m a t i o n p r i n c i pl eo f b i o l o g i c a l a g e n t si n S p A a r ec l e a ra n dd e f i n i t e ,w h i l ea d o p t i n g s y s t e m i c g l u c o c o r t i c o i dt h e r a p y f o ra c t i v eS p A i n A s s e s s m e n t o f S p o n d y l oA r t h r i t i s I n t e r n a t i o n a l S o c i e t y (A S A S )-t h eE u r o p e a nL e a g u eA g a i n s tR h e u m a t i s m (E U L A R )h a v eb e e no p p o s e d .A b o v ea l l ,t h ea p p l i c a t i o n p r i n c i p l e so fb i o l o g i c a l a g e n t s ,N S A I D sa n d g l u c o c o r t i c o i d sa r ev e r yc l e a r .K E Y W O R D S :s p o n d y l o a r t h r i t i s ;d i a g n o s i s ;s t a n d a r d i z e dm a n a g e m e n t ;g u i d e l i n e s a n d c o n s e n s u s o pi n i o ns 郭惠芳,河北医科大学第二医院免疫风湿科副主任,医学博士,主任医师,教授,硕士生导师㊂现任河北省医学会风湿病分会常务委员,河北省医师学会风湿病分会常务委员,河北省免疫学会理事,河北省免疫学会风湿病专业委员会副主任委员㊁河北省药学会风湿病专业委员会副主任委员㊂20多年来,一直致力于风湿性疾病的临床及基础研究,在国内外期刊发表学术论文40余篇,主研省厅级课题多项,获得河北省科技进步三等奖2项㊂脊柱关节炎(s p o n d y l o a r t h r i t i s ,S pA )是一组炎症性疾病,主要影响脊柱和骶髂关节,但也有外周关节和其他系统受累等多种临床表现㊂临床主要分为两大类型:中轴型S p A (a x i a ls p o n d yl o a r t h r i t i s ,a x S p A )和外周型S pA ㊂前者包括放射学阳性a x S p A [包括强直性脊柱炎(a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s ,A S )]和放射学阴性a x S p A (n o n -r a d i o g r a p h i c a x S p A ,n r -a x S p A );外周型S p A 包括:银屑病关节炎㊁反应性关节炎㊁炎性肠病(IB D )性关节炎㊂但临床上不能将二者完全截然分开,以a x S p A 表现为主的患者可能有额外的外周关节炎症状,反之亦然㊂由于非风湿专业人士对该病认识不足,a x S p A 常常被误诊为腰椎间盘突出㊁腰肌劳损等机械性下腰痛,而外周型S p A 通常被误诊为外伤㊁痛风等关节或肌腱问题,导致延误诊断和治疗㊂因此,本文重点介绍一下S pA 早期识别㊁分类诊断和治疗进展㊂1 脊柱关节炎(S p A )早期识别和诊断1.1 识别可疑S p A S pA 临床表现多种多样,其症状和体征可能是肌肉骨骼方面异常表现,如炎性腰背痛㊁起止点炎和指趾炎,也可能是关节外表现,如:㊃992㊃‘临床荟萃“ 2019年4月20日第34卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 20,2019,V o l 34,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.葡萄膜炎和银屑病㊁银屑病指甲症状㊁炎性肠病(C r o h n's病或溃疡性结肠炎)等,这些症状无特异性,难以识别㊂这类疾病的共同特点是慢性腰背部疼痛㊂在2015年国际脊柱关节炎评估工作组(A s s e s s m e n t o f S p o n d y l o a r t h r i t i s I n t e r n a t i o n a l S o c i e t y,A S A S)提出的可疑S p A患者一般应包括2个特征:慢性腰背痛持续3个月或更长时间以及45岁前发病,并推荐将这两点作为患者转诊给风湿病专家的入选标准[1]㊂这个条件与A S A S中a x S p A分类标准[2]的入选条件相吻合㊂S p A患者慢性腰背痛常常表现为炎性腰背痛:是指慢性腰背痛大于3个月,且满足以下5条中至少4条:①年龄<40岁;②隐匿发病;③活动后改善;④休息后无改善;⑤夜间痛(起床时改善)㊂炎性腰背痛这个定义已被广泛使用,但腰背痛时间长短是否影响可疑a x S p A患者的转诊比例尚不清楚㊂绝大部分a x S p A患者腰背痛发生在20~40岁,说明以45岁为临界值是合理的,能囊括>95%的a x S p A患者,且可减少原发性退行性脊柱问题引起腰背疼痛患者比例㊂同时,由于>45岁很少发生a x S p A,以45岁为界限更有意义㊂2017年英国国家健康和保健协会(N a t i o n a l I n s t i t u t e f o rH e a l t h a n dC a r eE x c e l l e n c e,N I C E)也推出了16岁及以上人群S p A的诊断和管理指南[3],该指南非常全面地强调了如何识别和诊断S p A㊁S p A患者的药物治疗㊁非药物治疗㊁外科手术㊁健康教育㊁复发和长期并发症的管理等各个方面的重要性,其目的在于提高人们对S p A特征的认识,特别是 当医疗保健机构内首次出现带有S p A症状和体征的患者时,应采取什么措施 ,以减少漏诊和误诊㊂该指南也建议,45岁前开始出现腰痛,并且腰痛持续超过3个月的患者,如果还符合下列9条中的4条或更多,则要转诊给风湿病学家,进行S p A评估:①35岁前开始的腰痛(与35~44岁开始的腰痛症状相比,更有可能是由S p A引起);②因为腰痛症状在下半夜醒来;③臀部疼痛;④活动后疼痛减轻;⑤服用非甾体抗炎药(n o n-s t e r o i d a l a n t i-i n f l a mm a t o r y d r u g s, N S A I D s)后48小时内症状改善;⑥一级亲属有S p A;⑦当前或过去患关节炎;⑧当前或过去患起止点炎;⑨当前或过去患银屑病㊂指南还指出如果恰好满足3条标准,则应进行H L A-B27检测,如果检测结果呈阳性,也建议将患者转诊给风湿病学家进行S p A评估㊂另外,要重视识别S p A的患病危险因素,包括最近的泌尿生殖系统感染㊁S p A或银屑病家族史等㊂临床工作中,应当更加注意的是a x S p A患者可能女性并不少见㊁也可能H L A-B27阴性㊁普通X-线片上没有骶髂关节炎的证据,对于这些可疑人群更应警惕漏诊和误诊㊂1.2S p A的诊断半个世纪以来,S p A的分类标准在不断变迁,1984年修订的纽约标准需有典型的骶髂关节影像学改变以及腰椎和胸廓活动度受限,显然其适合于典型A S的诊断,但明显不适合于早期诊断和治疗㊂后续很多年间临床一直沿用1990年的A m o r标准[4]和1991年的欧洲脊柱关节炎研究小组(E u r o p e a n S p o n d y l o a r t h r o p a t h y S t u d y G r o u p, E S S G)标准[5],这两个标准非常适合分类未定S p A 的临床诊断,对疾病的早期分类评估有一定价值,特别是A m o r标准以量化评分的方式进行诊断评估简便易行,但由于其缺少对炎性腰背痛的明确定义,使临床应用受到一定限制㊂2009年和2011年A S A S 分别推出了a x S p A分类标准[6]和外周型S p A的分类标准[7]㊂a x S p A(包括A S)的分类标准:起病年龄<45岁和腰背痛ȡ3个月的患者,同时影像学提示骶髂关节炎加上ȡ1个下述的S p A特征;或H L A-B27阳性加上ȡ2个下述的其他S p A特征㊂S p A特征包括:①炎性腰背痛;②关节炎;③起止点炎(跟腱);④眼葡萄膜炎;⑤指(趾)炎;⑥银屑病;⑦克罗恩病,溃疡性结肠炎;⑧对非甾体抗炎药(N S A I D s)反应良好;⑨S p A家族史;⑩H L A-B27阳性;췍C反应蛋白(C R P)升高㊂影像学骶髂关节炎是指:符合1984年修订的纽约标准中骶髂关节双侧2~4级㊁单侧3~4级改变或符合A S A S共识定义的M R I显示骶髂关节活动性(急性)炎症㊂2011年外周型S p A 分类标准适用于仅有外周关节表现的患者:关节炎或起止点炎或指/趾炎,加上至少1项S p A特征(葡萄膜炎㊁银屑病㊁克罗恩病/溃疡性结肠炎㊁前驱感染㊁H L A-B27阳性㊁骶髂关节影像学改变)或加上至少2项其他的S p A特征(关节炎㊁附着点炎㊁指/趾炎㊁既往炎性背痛病史㊁S p A家族史)㊂这两个分类标准的诞生是近10年来S p A早期诊断领域的突破性进展,a x S p A的分类标准在更好地理解㊁定义和统一疾病概念方面迈出了重要一步,因为指南指出炎性腰背疼痛患者无论当前是否有外周关节炎均使用a x S p A的分类标准,逐步淡化了A S的概念,认为具有明确骶髂关节X-线影像学改变A S患者是a x S p A 的后期阶段,仅仅代表着骶髂关节病变的慢性化和严重性,这个概念的更新体现了对疾病过程理解的重大进展,这一标准也提高了a x S p A的早期诊断和治疗,从影像和临床两个角度讲,其敏感性为66.2%~82.9%,特异性为97.5%~84.4%,均优于E S S G和A m o r标准㊂㊃003㊃‘临床荟萃“2019年4月20日第34卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l20,2019,V o l34,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.1.3影像学技术在S p A诊断中的应用进展影像学在S p A患者的诊断㊁治疗和随访中具有重要作用㊂研究显示,依据1984年修订的纽约标准,患者自出现第一次临床症状到最终诊断为A S,平均延迟诊断时间长达7年[8],延误诊断的重要原因就是普通X 线和C T技术不能早期发现骶髂关节和其他部位影像学改变[9]㊂显然传统成像技术已经不能满足早期诊断需求,M R I技术变得至关重要,特别是对于a x S p A患者而言[10]㊂骶髂关节M R I检查早已被列入2009年a x S p A诊断分类标准中㊂在肌肉骨骼成像技术中,M R I能够同时检测到活动性炎症和结构性损伤㊂因此,M R I对a x S p A的早期诊断非常具有实用性,能够在普通X线发现病变前检测到骨髓水肿㊁骨炎和骨侵蚀㊂已有研究发现,M R I显示的a x S p A患者的骶髂关节炎症与其组织学改变及临床表现相一致[11]㊂M R I的一个明显优势是无辐射暴露,尤其适用于儿童㊁青年男女患者㊁既往已有多次辐射暴露史者以及患者随访过程中需反复成像者㊂由此可见,骶髂关节及脊柱的M R I检查有利于a x S p A患者的早期诊断㊁病情评估和疗效判断,M R I 已经改变了a x S p A患者的日常管理㊂在A S A S提出的a x S p A分类标准获得临床验证7年之后,2016年其M R I工作小组指出:M R I检查发现软骨下骨具有清晰的骨髓水肿的表现提示存在活动性骶髂炎,并且M R I上看到的结构性损伤病灶可能有助于观察者判断炎症病灶确实是由于S p A引起的[12]㊂但也有学者持有不同意见,由于骨髓水肿特征的范围㊁数量和强度在不同的患者中是非常不同的,即使在经过培训的评估人员之间,对不同损伤类型评估的一致性也可能不同,这些差异可能会导致一小部分患者漏诊或误诊,也有一些患者可能被过度诊断为S p A,由此可能影响到诊断标准的敏感性和特异性[13]㊂近期有研究者发现,能谱C T不仅可以描述慢性骶髂炎(即骨侵蚀和硬化)的表现,还可以检测和量化活动性骶髂炎患者骨髓水肿的程度,但M R I 对早期滑膜炎和起止点炎的诊断仍具有较高的敏感性㊂能谱C T与M R I相结合可提高a x S p A的诊断准确性[14]㊂2中轴型脊柱关节炎(a x S P A)的规范化管理在2016年欧洲抗风湿病联盟(E U L A R)年会上,A S A S-E U L A R联合推出了a x S p A的管理推荐意见[15],包括5项主要原则和13项推荐意见㊂5项主要原则包括:①a x S p A是一种具有多种多样临床表现的潜在的严重疾病,常常需要风湿科医生协调下的多学科管理;②a x S p A患者治疗的首要目标是通过控制症状及炎症㊁预防进展性结构损害㊁使功能保留或正常化㊁实现社会参与度,获得最大化健康相关生活质量;③a x S p A患者的最佳管理要求非药物和药物治疗方案结合;④a x S p A的治疗应以最佳照顾为目标,且必须由患者及风湿科专家共同决策;⑤a x S p A会带来较高的个人㊁医疗和社会成本,风湿病专家在管理过程中应充分考虑㊂13项推荐意见:①a x S p A患者的治疗应依据当前疾病的症状体征(中轴型㊁外周型㊁关节外表现)及并发症㊁心理社会因素等患者特点进行个体化治疗;②a x S p A患者的疾病监测应包括患者报告的结果㊁临床表现㊁实验室检查和影像,以上均需借助适当的工具和相关的临床表现㊂监测频率取决于个人的症状㊁严重程度和治疗;③治疗应以某个预先设定的治疗目标为指导;④患者应接受a x S p A相关知识教育㊁鼓励定期锻炼和戒烟,且应考虑物理治疗;⑤有疼痛和晨僵的患者应在考虑风险和获益的情况下,使用一种N S A I D s至最大剂量作为一线药物治疗,对N S A I D s应答良好的患者如无症状,推荐持续应用;⑥镇痛药如对乙酰氨基酚和阿片类药物应在前述推荐治疗失败㊁存在禁忌证和(或)不耐受时考虑应用;⑦肌肉骨骼炎症可考虑局部给予糖皮质激素注射,a x S p A患者不应长期接受全身糖皮质激素治疗;⑧正常情况下,单纯中轴疾病患者不应接受传统合成改善病情抗风湿病药(d i s e a s e-m o d i f y i n g a n t i r h e u m a t i cd r u g,D MA R D s)治疗,外周关节炎的患者可考虑应用柳氮磺吡啶;⑨对于传统药物治疗后,病情未控制的患者应考虑给予生物D MA R D s,推荐首选肿瘤坏死因子抑制剂(t u m o r n e c r o s i s f a c t o r i n h i b i t o r s,T N F i)治疗;⑩如果T N F i治疗失败,应考虑更换另一种T N F i或白介素-17抑制剂治疗;췍如果患者病情持续缓解,可考虑生物D MA R D s减量;췍对于反复疼痛或残疾且影像学证实结构破坏的患者应考虑全髋关节置换术,与年龄无关;严重的失能性畸形患者可考虑于专业中心行脊柱截骨矫形术;췍如果病程发生了显著变化,应考虑炎症外的原因,如脊椎骨折,并进行含影像学检查在内的适当的病情评估㊂此次更新的指南包括了疾病监测㊁多种药物治疗原则(N S A I D s㊁镇痛药㊁糖皮质激素㊁生物制剂治疗转换和减量等)㊁非药物治疗㊁手术时机和病情评估等,对a x S p A规范管理具有重大指导价值㊂3治疗进展3.1 S p A的 达标 治疗策略更新犹如类风湿关节炎的达标治疗策略一样,早在2012年脊柱关节炎国际工作组就制定了a x S p A和外周型S p A的目标㊃103㊃‘临床荟萃“2019年4月20日第34卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l20,2019,V o l34,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.治疗策略[16],但由于这些推荐意见的证据多为间接依据,2017年由风湿病学家㊁皮肤病学家㊁患者和健康专家组成的国际工作组根据系统的文献复习和专家意见,对2012年的建议进行了再次更新[17],包括a x S p A㊁外周型S p A和银屑病关节炎(p s o r i a t i c a r t h r i t i s,P s A),共推出了5项主要原则和11项推荐意见㊂与2012年相比,专家们一致认为目前有更好的证据支持临床缓解或无疾病活动以及低或最低疾病活动性是P s A治疗的主要目标㊂5项主要原则包括:①治疗目标必须基于患者和风湿病专家之间的共同决定㊂②通过评估疾病活动来确定治疗目标,并相应地调整治疗,从而改善治疗结果㊂③S p A 和P s A是系统性疾病,肌肉骨骼和关节外表现的管理由风湿病学家和其他专家(如皮肤科专家㊁胃肠病专家㊁眼科眼科)根据需要调整㊂④a x S p A或P s A患者的治疗目标是通过控制症状和体征,长期优化与健康相关的生活质量和社会参与度,预防结构损伤㊁使其正常化或保持功能,避免毒性和减少并发症㊂⑤炎症的消除是实现这些目标的重要手段㊂11项推荐意见包括:①治疗目标应是肌肉骨骼疾病(关节炎㊁指趾炎㊁起止点炎㊁中性疾病)和关节外表现临床缓解或无活动性;②治疗目标应根据目前的临床表现因人而异,在确定达到目标所需的时间时,应考虑治疗方式;③临床缓解/无活动性疾病定义为缺乏临床和实验室有意义的疾病活动性证据;④低/极低的疾病活动可能是一个可替代治疗目标;⑤疾病活动性的判定应根据临床症状和体征以及急性时相反应物确定;⑥在临床实践中,肌肉骨骼疾病活动性的有效评估以及皮肤和(或)其他相关关节外表现的评估,应当用于定义治疗目标和指导治疗决策,评估频率取决于疾病活动的程度;⑦在a x S p A中,A S新疾病活动性指数(A S D A S)是首选的评估方法,在P s A 中,P s A疾病活动指数(D i s e a s eA c t i v i t y i n d e xf o r P S o-r i a t i cA r t h r i t i s,D A P S A)或最低疾病活动度(M i n i m a lD i s e a s eA c t i v i t y,M D A)应考虑作为治疗目标;⑧治疗目标的选择和疾病活动性评估的选择应考虑共病㊁患者因素和药物相关风险;⑨除了临床和实验室评估外,影像学结果应纳入临床管理;⑩一旦达到治疗目标,理想状态是将其维持并贯穿于疾病全程;췍应告知患者一并参与有关治疗目标的讨论,以及为实现这一目标而制定的策略带来的风险和收益㊂尽管并未获得所有人同意,指南仍然推荐将A S D A S㊁D A P S A和P s A最小疾病活动度(M i n i m a l D i s e a s e A c t i v i t y M D A f o r P s A, M D A P s A)作为评估患者是否达到目标的工具㊂由此可见,获得临床缓解或低疾病活动度已经不仅仅是类风湿关节炎的目标治疗,也已经深入渗透到S p A(特别是P s A)的治疗中来,其临床治疗目的更为明确㊂3.2 P s A治疗指南更新2018年美国风湿病学会(A C R)和联合国银屑病基金会(N P F)共同发布了P s A的治疗指南[18],指南主要针对P s A的药物以及非药物治疗提出循证指导建议㊂更新的指南中为我们呈现了P s A的药物学㊁非药物学和对症治疗策略㊂目前P s A或银屑病的疾病严重程度的定义还没有得到广泛认同,但指南指出严重的P s A应包括以下一条或多条:①侵蚀性疾病;②由P s A引起的红细胞沉降率(E S R)㊁C R P炎症标志物水平升高;③影响功能的持久损害(例如关节畸形);④导致生活质量严重受损的高疾病活动性;⑤许多部位出现活动性P s A,包括指趾炎㊁附着点炎;⑥少数部位出现功能受损性P s A;⑦快速进展性疾病㊂严重的银屑病应包括以下一条或多条:①银屑病面积和严重程度指数(P A S I)评分ȡ12分;②病变皮肤面积(B S A)ȡ5%~ 10%;③特别区域严重受累如:面部㊁手㊁脚㊁指甲㊁摩擦部位㊁头皮,并引起严重失能;④尽管受影响的皮肤面积较小,但躯体和精神功能的减低表明有中重度疾病存在㊂各种活动期P s A患者,如未接受/接受过治疗的㊁伴有显著附着点炎㊁伴有S p A或I B D,推荐不同的治疗方案㊂对于初治的活动性P s A患者,推荐T N F i作为一线治疗而非口服小分子药物(O S M s)㊂对于无严重P s A和无严重银屑病的患者,可使用O S M s代替T N F i生物制剂㊂有T N F i治疗禁忌者:包括充血性心力衰竭㊁既往严重感染㊁复发感染或脱髓鞘疾病者推荐口服O S M s㊂由此可见,生物制剂可直接作为P s A的一线治疗,甲氨喋呤(MT X)非一线治疗;一般来说T N F i治疗优于I L-17i,I L-17i优于I L-12/23i㊂其中推荐等级较高的意见有:①尽管接受O S M s治疗,P s A仍处于活性状态,建议转换成T N F i治疗优于其他的O S M㊁I L-17i㊁I L-12/23i;②使用O S M s治疗的成人活动性P s A并且伴有活动性I B D的患者,推荐转换成单抗类T N F i优于可溶性T N F i(如依那西普);③活动性P s A患者并伴发糖尿病及复发性严重感染,推荐起始使用O S M优于T N F i㊂总之,该指南涵盖了初始治疗和治疗后仍有处于活动期的P s A患者的管理,并涉及O S M s㊁T N F 抑制剂㊁I L-12/23抑制剂㊁I L-17抑制剂㊁阿巴西普(C T L A4-I g)和J A K抑制剂(t o f a c i t i n i b)的使用㊂指㊃203㊃‘临床荟萃“2019年4月20日第34卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l20,2019,V o l34,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.南还提出了银屑病性脊柱炎㊁严重起止点炎的治疗建议,以及伴有I B D㊁糖尿病或严重感染等合并症的管理意见㊂指南还给出了达标治疗策略㊁疫苗接种和非药物治疗的建议㊂但在所有推荐意见中,仅有6%的建议是强烈推荐,94%由于证据级别较低属于有条件的推荐㊂3.3非甾体抗炎药(N S A I D s)在S p A中的应用自2015年A C R关于A S和n r-a x S p A的治疗推荐意见[19]颁布以来,N S A I D s一直作为S p A的一线用药广泛用于临床,活动期患者推荐连续给药,稳定期患者更推荐按需用药,这主要是考虑长期给药可能带来的不良反应㊂但对于无更多合并症的患者以及更有可能出现脊柱强直的早期A S患者(如男性㊁吸烟㊁持续C R P增高㊁已有脊柱骨赘形成)仍建议持续给药㊂由此可见,N S A I D s仍然保持着在S p A治疗中的基础治疗地位㊂3.4生物制剂在S p A中的应用2018年西班牙风湿病学会对于生物制剂治疗a x S p A的推荐做了更新,包括4项总体建议和10项具体建议㊂4项总体建议:①a x S p A患者一旦确诊,立即开始药物治疗;②建议将缓解或疾病活动度作为治疗目标;③建议经常监测疾病活动度(每1~3个月)直到达到治疗目标㊂建议使用A S D A S评分或B a t h强直性脊柱炎病情活动指数调查表(B A S D A I)来监测疾病活动㊂④建议在制定治疗方案时,应考虑疗效㊁患者意见㊁安全性和合并症㊂10项具体建议:①对使用N S A I D s治疗后,疾病仍持续处于活动期的a x S p A 患者应开始生物治疗;②建议在开始生物治疗时,应考虑进行预测应答因素的评估,但在任何情况下,这都不是开始治疗的必要条件;③在处方生物治疗时,应该评估结构损伤进展的预测因素;④在第一种T N F i治疗失败后,患者应接受另一种抗T N F i或抗I L-17的治疗;⑤对于达到并维持缓解或低疾病活动性的患者,考虑降低T N F i药物剂量的可能性;⑥在疾病活动性增加的情况下,T N F i治疗减量的患者应恢复到以前或标准剂量治疗;⑦对于有活动性外周表现的a x S p A患者,建议在生物制剂治疗之前,考虑使用柳氮磺吡啶和(或)局部注射糖皮质激素;⑧对传统治疗(非甾体抗炎药㊁D MA R D s㊁局部注射)无应答的持续活动性外周型S p A患者,应考虑使用抗T N F药物治疗;⑨对a x S p A及严重复发性前葡萄膜炎或难治性慢性葡萄膜炎患者,传统治疗无效的应考虑使用单抗类T N F i治疗;⑩对于a x S p A和活动性I B D或有I B D病史的患者应考虑使用单抗类T N F i㊂参考该指南意见,生物制剂在S p A中的应用时机㊁适用范围㊁转化原则可谓一目了然㊂如果患者对N S A I D s药物治疗无效或禁忌,生物制剂则是S p A患者的重要治疗手段㊂目前常用的治疗S p A的生物制剂有T N F-α拮抗剂和抗I L-17A 抗体苏金单抗(s e c u k i n u m a b)㊂5种T N F-α拮抗剂包括英夫利昔单抗(i n f l i x i m a b s)[20]㊁依那西普(e t a n e r c e p t)[21],阿达木单抗(a d a l i m u m a b)[22]㊁戈利木单抗(g o l i m u m a b)[23]和塞托珠单抗(c e r t o l i z u m a b p e g o l)[24]㊂在欧盟,4种T N F-α拮抗剂依那西普[25]㊁阿达木单抗[26]㊁戈利木单抗[27]和塞托珠单抗[24]也已获批用于S p A治疗,苏金单抗获得了批准治疗n r-a x S p A,但在美国生物制剂仍未被批准用于n r-a x S p A治疗㊂C e r t o l i z u m a b(C Z P)聚乙二醇化人抗T N F-α抗体F a b片段产品:是近年新被批准的a n t i-T N F,C Z P对减少A S㊁n r-a x S p A疾病的症状和体征中同样有效[28-29]㊂生物制剂类似物(b i o s i m i l a r d r u g s)又称生物仿制物,是与原研生物制剂相似的生物药,其价格要比原研生物制剂优惠很多㊂目前英夫利昔单抗㊁依那西普的生物制剂类似物已在欧盟获得批准应用于临床㊂3.5其他抗风湿药在S p A中的应用目前尚缺乏支持D MA R D s对于A S/S p A确切疗效的循证医学证据㊂在以往的推荐中,也只是推荐柳氮磺吡啶用于外周型S P A的治疗,但对大多数a x S p A无效[30-32]㊂在2018年西班牙风湿病学会关于生物制剂治疗a x S p A的建议中指出,没有有效证据支持生物制剂联合任何一种D MA R D s药物能够提高a x S p A的有效率和生存率㊂糖皮质激素(g l u c o c o r t i c o i d s):虽然有研究提示大剂量糖皮质激素可能对于活动性A S病情有中等程度的改善,但因证据等级较低及药物的不良反应,2015年A C R关于A S和n r-a x S p A的治疗推荐㊁2016年A S A S-E U L A R对于a x S p A管理推荐的更新等历次指南推荐中,均反对全身使用糖皮质激素治疗活动性A S㊂而对于骶髂关节炎㊁肌腱附着点炎以及外周关节炎则有条件的推荐局部使用糖皮质激素㊂总之,S p A是临床常见的风湿病,是诱发腰背部疼痛的常见病因,特别是中青年男性患者,但是随着诊断手段的不断更新,很多中老年女性患者也获得了早期诊断㊂世界各国不断推出有关各种S p A诊治的新指南,使药物治疗㊁非药物治疗㊁手术时机等治疗策略更清晰明了㊂有关S p A的认识和规范化管理已经取得了突飞猛进的发展㊂参考文献:[1] D e v e l o p m e n to fa n A S A S-e n d o r s e dr e c o mm e n d a t i o nf o rt h e㊃303㊃‘临床荟萃“2019年4月20日第34卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l20,2019,V o l34,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.e a r l y r ef e r r a l o f p a t i e n t s w i t h a s u s p i c i o n o f a x i a ls p o n d y l o a r t h r i t i s[J].A n n R h e u m D i s,2015,74(8):1483-1487.[2] R u d w a l e i t M,v a n d e r H e i j d e D,L a n d e w e R,e ta l.T h ed e v e l o p m e n t o fA s s e s s m e n t o f S p o n d y l oA r t h r i t i s i n t e r n a t i o n a lS o c i e t y c l a s s i f i c a t i o nc r i t e r i af o ra x i a l s p o n d y l o a r t h r i t i s(p a r tI I):v a l i d a t i o na n d f i n a l s e l e c t i o n[J].A n nR h e u m D i s,2009,68(6):777-783.[3] N a t i o n a l I n s t i t u t e f o r H e a l t h a n d C a r e E x c e l l e n c e.S p o n d y l o a r t h r i t i s i no v e r16s:d i a g n o s i s a n dm a n a g e m e n t[E B/O L].N I C E g u i d e l i n e[N G65]N a t i o n a l I n s t i t u t ef o r H e a l t ha n d C a r e E x c e l l e n c e.2017F eb r u a r y28.A v a i l a b l ef r o m:h t t p s://w w w.n i c e.o r g.u k/g u i d a n c e/N G65.[4] A m o r B,D o u g a d o s M,M i j i y a w a M.C r i t e r i a o f t h ec l a s s i f i c a t i o n o f s p o nd y l a r t h r o p a t h ie s[J].R e v R h u m M a lO s t e o a r t i c,1990,57(2):85-89.[5] D o u g a d o s M,v a n d e r L i n d e n S,J u h l i n R,e t a l.T h eE u r o p e a nS p o n d y l a r t h r o p a t h y S t u d y G r o u p p r e l i m i n a r y c r i t e r i af o rt h e c l a s s i f i c a t i o n o f s p o n d y l a r t h r o p a t h y[J].A r t h r i t i sR h e u m,1991,34(10):1218-1227.[6] R u d w a l e i t M,v a n d e r H e i j d e D,L a n d e w e R,e ta l.T h ed e v e l o p m e n t o fA s s e s s m e n t o f S p o n d y l o A r t h r i t i s i n t e r n a t i o n a lS o c i e t y c l a s s i f i c a t i o nc r i t e r i af o ra x i a l s p o n d y l o a r t h r i t i s(p a r tI I):v a l i d a t i o na n d f i n a l s e l e c t i o n[J].A n nR h e u m D i s,2009,68(6):777-783.[7] R u d w a l e i t M,v a n d e r H e i j d e D,L a n d e w e R,e ta l.T h eA s s e s s m e n t o f S p o n d y l o A r t h r i t i s I n t e r n a t i o n a l S o c i e t yc l a s s i f i c a t i o nc r i t e r i af o r p e r i p h e r a ls p o nd y l o a r t h r i t i sa n df o rs p o n d y l o a r t h r i t i s i n g e n e r a l[J].A n n R h e u m D i s,2011,70(1):25-31.[8] H a j i a l i l o M,G h o r b a n i h a g h j o A,K h a b b a z i A,e t a l.A n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s i nI r a n;l a t ed i a g n o s i sa n di t sc a u s e s[J].I r a nR e dC r e s c e n tM e d J,2014,16(4):e11798.[9] K h m e l i n s k i iN,R e g e l A,B a r a l i a k o sX.T h e r o l e o f i m a g i n g i nd i a g n o s i n g a x i a l s p o n d y l o a r t h r i t i s[J].F r o n tMe d(L a u s a n n e),2018,5:106.[10] R u d w a l e i tM,K h a nMA,S i e p e r J.T h e c h a l l e n g e o f d i a g n o s i sa n d c l a s s i f i c a t i o ni ne a r l y a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s:d o w en e e dn e wc r i t e r i a[J].A r t h r i t i sR h e u m,2005,52(4):1000-1008.[11] M a c K a y J W,A b o e l m a g dS,G a f f n e y J K.C o r r e l a t i o nb e t w e e nc l i n i c a l a nd M R I d i se a s e a c t i v i t y s c o r e s i n a x i a ls p o n d y l o a r t h r i t i s[J].C l i n R h e u m a t o l,2015,34(9):1633-1638.[12] L a m b e r tR G,B a k k e rP A,v a nd e r H e i j d eD,e ta l.D e f i n i n ga c t i v e s a c r o i l i i t i s o n M R I f o r c l a s s i f i c a t i o n o f a x i a ls p o n d y l o a r t h r i t i s:u p d a t eb y t h e A S A S M R I w o r k i n gg r o u p[J].A n nR h e u m D i s,2016,75(11):1958-1963. 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强直性脊柱炎（AS）的“家谱”AS 与其他多种相关 但又异质性的疾病共同构成了脊柱关节炎（SpA）疾病谱
放射学
阴性的
脊柱关
AS
节炎
AI+ HB AAU
附着 银屑病 肠 点炎 关节炎 病
反应 性关 节炎
未分型 的脊柱 关节炎
中轴脊柱关节炎
外周脊柱关节炎
AAU=急性前葡萄膜炎；AI+HB=主动脉关闭不全加心传导阻滞 Ozgocmen S, Khan MA. Curr Rheumatol Rep. 2012;14(5):409-14
01
目
02
03
录
04
05
脊柱关节炎的概述
脊柱关节炎的遗传背景 脊柱关节炎的临床表现及体征
脊柱关节炎的实验室检查 脊柱关节炎的诊断新旧标准及鉴
别诊断
01 脊柱关节炎的概述
SpA疾病的共同特征
强直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis A）
强直性脊柱炎是脊椎的慢性进ห้องสมุดไป่ตู้性炎症， 侵及骶髂关节、关节突、附近韧带和近躯 干的大关节，导致纤维性或骨性强直和畸 形，严重危害人类身体健康的疾病。
遗传因素
感染因素
免疫因素 （炎症反应）
肠-骨轴与SpA
宿主的肠道微环境、免疫失调、SpA的发生发展与HLA-B27的关联性
易感基因-微生物-炎症因子-骨反应作用假说
起
始
易感基因
阶
HLA-B27
段
ERAP1
IL23R
屏障功能改 兼性致病菌 OR 变克罗恩病 乳酸菌 银屑病
侵袭性致病 菌沙门菌 耶尔森菌
Medical Affairs
附着点炎（跟腱炎）
附着点炎
13个部位 • 第一肋软骨(a,左右) • 第7肋软骨(b,左右) • 髂前上棘(c,左右) • 髂嵴(d,左右) • 髂后上棘(e,左右) • 第5腰椎棘突(f) • 跟腱内侧(g,左右)
腊肠指（趾）
SPA的关节外表现
眼：常为虹膜炎，有时为巩膜炎，结膜炎 皮肤：银屑病，伴有或不伴有指甲病变可见于PsA但是ReA也可以
脊柱关节炎（SpA）的临床 特点及分类诊断新进展
解放军总医院第四医学中心 主讲人：周惠琼
专家简介
专家照片 周惠琼 主任医师
解放军总医院第四医学中心 教授、硕士研究生导师 参与多项国家级、部级以及院级课题的研究
在国内和国际期刊上发表论文三十余篇 参编5本临床医学书籍，主持省部级科研项目2
项及参加多项省部级课题 从事风湿病专业临床、科研工作20余年，擅长
无阳性家族史的B27阳性个体 发生AS风险仅5%, 一级亲属 有AS者则风险增高5-16倍
约10%的AS患者B27阴性
B27以 外基因
其他MHC基因 MHC基因以外
B27以外的遗传易感性
B27 以外 基因
其他MHC基因 MHC基因以外
GWAS 发现与AS相关的非MHC基因37个（ERAP1）
SpA发病机制
体格检查
枕壁试验：正常人在立正姿势双足跟紧贴 墙根时, 后枕部应贴近墙壁而无间隙。而 颈僵直和/或胸椎段畸形后凸者该间隙增 大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁
体格检查
胸廓扩展： 第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之 差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸 廓扩张减少
SpA的中国数据
中国的患病率大约为0.2-0.54% 男女比例：5-10:1 多见于青壮年
02 脊柱关节炎的遗传背景
HLA-B27与SpA
B27与脊柱炎发病的关系 B27阳性即是脊柱关节炎吗？ B27阴性就不是脊柱关节炎？ B27阳性和阴性的SpA是否有不同特点？
HLA-B27
体格检查
Schober试验：正常移动增 加距离在5cm以上：脊柱受 累者则增加距离少于4cm
Patrick试验：下肢4字试验， 可引出对侧骶髂关节疼痛则 视为阳性
树突 细胞
炎
脊柱炎 附着点炎
症
PGE2 TNFα
PGE2 TNFα
IL17/23 IL22/23
生物力学 附着点应力
T细胞
骨形成
强直
成骨
骨
BMP/Wnt
BMP/Wnt
细胞
反
Hedgehog
Hedgehog
应
s
s
03 脊柱关节炎的 临床表现及体征
脊柱关节炎的临床表现
脊柱关节炎的临床表现
骨骼肌肉表现（中轴型，外周型） 骨骼肌肉外表现（关节外表现）
符合上述4项指标诊断AS炎性背痛的敏感性为79.6%；特异性为72.4%
SPA的骨骼肌肉表现
中轴关节：炎性腰痛 外周关节滑膜炎：光镜下与RA的滑膜炎完全相同，仅在滑膜浸
润的细胞数量上有微小差别。多数SpA滑膜炎以下肢，大关节受 累为主，常为非对称性少或单关节炎 肌腱端病 腊肠指(趾)
脊柱关节炎主要病变部位
类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨质疏松、痛 风、系统性红斑狼疮、血管炎、成人斯帝尔病 等风湿性疾病的诊治。
疾病认识的不断发展
类风湿关节炎的特殊类型 脊柱关节病 强直性脊柱炎 脊柱关节炎
学习目标
了解: 脊柱关节炎的概述和遗传背景 掌握: 脊柱关节炎的临床表现及体征 掌握: 脊柱关节炎的实验室检查
HLA-B27亚型超过140个 与AS最相关的亚型是HLA-B2702，B2704, B2705和B2707 中国汉族B2704亚型频率最高(50.9%)，其次B2705(40.7%)，B2704
比B2705与AS更相关 东南亚HLA-B2706和沙特B2709与AS无关
B27以外的遗传易感性
有银屑病样皮疹，在临床和病理上很难将其与脓疱型银屑病区分 肠道病变： UC或CD均可发生炎性肠病性关节病 泌尿生殖系或肠道感染：发生ReA的主要原因
脊柱关节炎的临床体征
SpA的临床体征
判断脊柱受累的试验： Schober试验 扩胸度 枕壁试验 指地距离
“4”字试验 其它：外周关节炎、跟腱炎、眼炎
SPA的骨骼肌肉表现
中轴关节：炎性腰痛 外周关节滑膜炎:光镜下与RA的滑膜炎完全相同,仅在滑膜浸润的
细胞数量上有微小差别. 多数SpA滑膜炎以下肢,大关节受累为主, 常为非对称性少或单关节炎 肌腱端病 腊肠指(趾)
ASAS炎性背痛的定义
专家推荐诊断炎性背痛标准为： 有>3个月的病程并以下5项中至少满足4项： （1）发病年龄<40岁 （2）隐匿起病 （3）症状活动后好转 （4）休息时加重 （5）夜间痛（起床后好转）