脊柱关节炎(SpA)的临床特点及分类诊断新进展

强直性脊柱炎（AS）的“家谱”AS 与其他多种相关 但又异质性的疾病共同构成了脊柱关节炎（SpA）疾病谱
放射学
阴性的Fra Baidu bibliotek
脊柱关
AS
节炎
AI+ HB AAU
附着 银屑病 肠 点炎 关节炎 病
反应 性关 节炎
未分型 的脊柱 关节炎
中轴脊柱关节炎
外周脊柱关节炎
AAU=急性前葡萄膜炎；AI+HB=主动脉关闭不全加心传导阻滞 Ozgocmen S, Khan MA. Curr Rheumatol Rep. 2012;14(5):409-14
HLA-B27亚型超过140个 与AS最相关的亚型是HLA-B2702，B2704, B2705和B2707 中国汉族B2704亚型频率最高(50.9%)，其次B2705(40.7%)，B2704
比B2705与AS更相关 东南亚HLA-B2706和沙特B2709与AS无关
B27以外的遗传易感性
SpA的中国数据
中国的患病率大约为0.2-0.54% 男女比例：5-10:1 多见于青壮年
02 脊柱关节炎的遗传背景
HLA-B27与SpA
B27与脊柱炎发病的关系 B27阳性即是脊柱关节炎吗？ B27阴性就不是脊柱关节炎？ B27阳性和阴性的SpA是否有不同特点？
HLA-B27
树突 细胞
炎
脊柱炎 附着点炎
症
PGE2 TNFα
PGE2 TNFα
IL17/23 IL22/23
生物力学 附着点应力
T细胞
骨形成
强直
成骨
骨
BMP/Wnt
BMP/Wnt
细胞
反
Hedgehog
Hedgehog
应
s
s
03 脊柱关节炎的 临床表现及体征
脊柱关节炎的临床表现
脊柱关节炎的临床表现
骨骼肌肉表现（中轴型，外周型） 骨骼肌肉外表现（关节外表现）
01
目
02
03
录
04
05
脊柱关节炎的概述
脊柱关节炎的遗传背景 脊柱关节炎的临床表现及体征
脊柱关节炎的实验室检查 脊柱关节炎的诊断新旧标准及鉴
别诊断
01 脊柱关节炎的概述
SpA疾病的共同特征
强直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis A）
强直性脊柱炎是脊椎的慢性进行性炎症， 侵及骶髂关节、关节突、附近韧带和近躯 干的大关节，导致纤维性或骨性强直和畸 形，严重危害人类身体健康的疾病。
体格检查
枕壁试验：正常人在立正姿势双足跟紧贴 墙根时, 后枕部应贴近墙壁而无间隙。而 颈僵直和/或胸椎段畸形后凸者该间隙增 大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁
体格检查
胸廓扩展： 第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之 差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸 廓扩张减少
符合上述4项指标诊断AS炎性背痛的敏感性为79.6%；特异性为72.4%
SPA的骨骼肌肉表现
中轴关节：炎性腰痛 外周关节滑膜炎：光镜下与RA的滑膜炎完全相同，仅在滑膜浸
润的细胞数量上有微小差别。多数SpA滑膜炎以下肢，大关节受 累为主，常为非对称性少或单关节炎 肌腱端病 腊肠指(趾)
脊柱关节炎主要病变部位
Medical Affairs
附着点炎（跟腱炎）
附着点炎
13个部位 • 第一肋软骨(a,左右) • 第7肋软骨(b,左右) • 髂前上棘(c,左右) • 髂嵴(d,左右) • 髂后上棘(e,左右) • 第5腰椎棘突(f) • 跟腱内侧(g,左右)
腊肠指（趾）
SPA的关节外表现
眼：常为虹膜炎，有时为巩膜炎，结膜炎 皮肤：银屑病，伴有或不伴有指甲病变可见于PsA但是ReA也可以
无阳性家族史的B27阳性个体 发生AS风险仅5%, 一级亲属 有AS者则风险增高5-16倍
约10%的AS患者B27阴性
B27以 外基因
其他MHC基因 MHC基因以外
B27以外的遗传易感性
B27 以外 基因
其他MHC基因 MHC基因以外
GWAS 发现与AS相关的非MHC基因37个（ERAP1）
SpA发病机制
遗传因素
感染因素
免疫因素 （炎症反应）
肠-骨轴与SpA
宿主的肠道微环境、免疫失调、SpA的发生发展与HLA-B27的关联性
易感基因-微生物-炎症因子-骨反应作用假说
起
始
易感基因
阶
HLA-B27
段
ERAP1
IL23R
屏障功能改 兼性致病菌 OR 变克罗恩病 乳酸菌 银屑病
侵袭性致病 菌沙门菌 耶尔森菌
类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨质疏松、痛 风、系统性红斑狼疮、血管炎、成人斯帝尔病 等风湿性疾病的诊治。
疾病认识的不断发展
类风湿关节炎的特殊类型 脊柱关节病 强直性脊柱炎 脊柱关节炎
学习目标
了解: 脊柱关节炎的概述和遗传背景 掌握: 脊柱关节炎的临床表现及体征 掌握: 脊柱关节炎的实验室检查
SPA的骨骼肌肉表现
中轴关节：炎性腰痛 外周关节滑膜炎:光镜下与RA的滑膜炎完全相同,仅在滑膜浸润的
细胞数量上有微小差别. 多数SpA滑膜炎以下肢,大关节受累为主, 常为非对称性少或单关节炎 肌腱端病 腊肠指(趾)
ASAS炎性背痛的定义
专家推荐诊断炎性背痛标准为： 有>3个月的病程并以下5项中至少满足4项： （1）发病年龄<40岁 （2）隐匿起病 （3）症状活动后好转 （4）休息时加重 （5）夜间痛（起床后好转）
体格检查
Schober试验：正常移动增 加距离在5cm以上：脊柱受 累者则增加距离少于4cm
Patrick试验：下肢4字试验， 可引出对侧骶髂关节疼痛则 视为阳性
有银屑病样皮疹，在临床和病理上很难将其与脓疱型银屑病区分 肠道病变： UC或CD均可发生炎性肠病性关节病 泌尿生殖系或肠道感染：发生ReA的主要原因
脊柱关节炎的临床体征
SpA的临床体征
判断脊柱受累的试验： Schober试验 扩胸度 枕壁试验 指地距离
“4”字试验 其它：外周关节炎、跟腱炎、眼炎
脊柱关节炎（SpA）的临床 特点及分类诊断新进展
解放军总医院第四医学中心 主讲人：周惠琼
专家简介
专家照片 周惠琼 主任医师
解放军总医院第四医学中心 教授、硕士研究生导师 参与多项国家级、部级以及院级课题的研究
在国内和国际期刊上发表论文三十余篇 参编5本临床医学书籍，主持省部级科研项目2
项及参加多项省部级课题 从事风湿病专业临床、科研工作20余年，擅长