第六篇 血清阴性脊柱关节病

第六章血清阴性脊柱关节病

邹和建【概述】

血清阴性脊柱关节病(Spondylarthropathy,SpA)是一组以脊柱和外周关节病为主，多系统受累的系统性炎性疾病。70年代初，Wright和Moll将血清类风湿因子(rheumatoid factor,RF)阴性的关节炎统称为血清阴性关节炎，因该组疾病易并发脊柱炎，故又称血清阴性脊柱关节病。目前认为该组疾病包括：强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)、赖特综合征(Reiter Syndrom,RS)、银屑病关节炎(psoriatic arthritis,PsA)、反应性关节炎(reactive arthritis,ReA)、炎性肠病关节炎、幼年发病的脊柱关节病和一组分类未定的所谓“未分化脊柱关节病”。有学者还将Whipple病和白塞病纳入SpA范围。该组疾病有以下共同特点：①有家族聚集倾向；②与HLA-B

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基因有不同程度的相关；③在临床表现上有很多共同和重叠之处；④外周关节炎常为病程中突出表现；⑤类风湿因子阴性(准确地说，类风湿因子阳性率与正常人相似)；⑥无类风湿皮下结节；⑦有不同程度的骶髂关节炎；⑧病理变化以肌腱端周围和韧带附着于骨的部位为主(附着端炎)而非滑膜，也可发生在眼、主动脉瓣、肺实质和皮肤，而

【发病机制】

尚不明了。目前研究认为，环境因素与遗传特性(易感性)是导致SpA发病的两个

重要因素。研究发现，血清阴性脊柱关节病与HLA-B

27有密切关联，AS患者中HLA-B

27

阳性率高达90%～95%，赖特综合征或反应性关节炎为60%～80%，银屑病关节炎为50%，

而正常人群中HLA-B

27阳性率仅为4%～8%。在HLA-B

27

阳性的AS患者一级亲属中，有10%～

27% HLA-B

27阳性的成年人患AS，因此认为HLA-B

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与SpA密切相关。以前认为HLA-B

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可

能是易感基因，也可能是与其他致病基因连锁不平衡而在SpA患者中阳性率增高，但

近年在HLA-B

27转基因大鼠研究中发现，大鼠在接受了HLA-B

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基因后所表现的脊柱关节

病以及全身表现与人类SpA酷似，这更支持HLA-B

27与SpA的直接相关。但在HLA-B

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阳性

患者中，仅有2%发生SpA，而在AS患者中，亦有10%患者为HLA-B

27阴性，因此认为HLA-B

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并非直接致病基因，而是这组疾病的易感基因。感染是血清阴性脊柱关节病发病的另一重要因素。肠道和泌尿道感染后可引起赖特综合征，福氏志贺痢疾杆菌、沙门菌属、

耶而森菌和幽门螺杆菌感染可导致反应性关节炎，以及肠道肺炎克雷白杆菌感染与AS 相关都支持这一观点。国内研究发现，肺炎克雷白杆菌表面固氮酶第188～193位的6个氨基酸多肽结构与HLA-B

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超变区第72～77位6个氨基酸多肽结构相同，提示微生物表达的抗原与B27抗原相似，微生物抗原被视为异物而引起剧烈免疫反应，但同时与自身组织交叉反应引起发病。这一学说称为“分子模拟机制”。其他一些学说认为

HLA-B

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可能是病原体抗原的受体，与抗原结合后呈递给T细胞而导致发病。另外T

细胞

【临床表现、实验室检查及X

线表现】

血清阴性脊柱关节病的共同特点为侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构，常伴有特征性关节外表现。主要的几种疾病特点见表22-6-1。

表22-6-1 几种血清阴性脊柱关节病临床比较

强直性脊柱炎

Reiter’s综

合征

银屑病关

节炎

肠病性关

节炎

反应性关

节炎

未分化脊

柱关节病

性别男＞女男＞女男＝女男＝女男＝女男＝女年龄16～30

为多

青中年任何年龄任何年龄任何年龄任何年龄

起病方式缓慢急不定缓慢急不定HLA-B27＞90％60％～80％20％(有

骶髂关节炎

50%)

＜50% 80% ±

骶髂关节炎

25%

下肢＞上肢

90%

下肢＞上肢

＞95%

上肢＞下肢

下肢＞上肢

＞95%

下肢＞上肢

+

下肢＝上肢

葡萄膜炎++ ++ + + + ±

结膜炎- + - - + -

皮肤指甲

受累

- 多见几乎全有- - ±粘膜受累- + - + - ±

尿道炎- + - - ±±

脊柱受累+++ + + + + ±

自限性- ±±±±±

缓解、复

发

- ±±- ±±

(一)强直性脊柱炎男性发病明显高于女性，发病高峰年龄为20～30岁，40岁以后及8岁以下发病者少见。国内部分地区患病率约为0.3%，本病发病缓慢，开始感到腰背部或腰骶部不适或疼痛，有时可放射至髂嵴或大腿后侧，疼痛可因咳嗽、喷嚏或其他牵扯腰背的动作而加重。清晨或久坐、久站后腰背部疼痛加重并伴僵硬感，活动后疼痛及僵硬可缓解，数月或数年后可出现胸或颈椎疼痛，进行性脊柱运动受限甚至僵硬、畸形。半数左右的患者以外周关节为首发症状，几乎绝大部分患者在病程中均

出现外周关节症状，以髋、膝、踝和肩关节居多。髋关节受累高达66%，出现髋部疼痛，活动障碍，有时患者主诉为腹股沟处疼痛，其中三分之一患者发展为关节强直。肌腱、韧带骨附着点炎症为AS特征性改变。胸肋关节、胸骨柄、胸骨联合等部位附着点炎症可导致胸痛、呼吸受限；跟腱、足弓附着点炎症可导致站立、行走时疼痛。患者全身症状一般较轻，少数有低热、疲劳和体重下降。虹膜炎或虹膜睫状体炎见于四分之一的患者，部分可先于AS关节症状出现；其他全身改变包括主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、心脏扩大、房室传导阻滞和束支传导阻滞，见于3.5%～10%患者。肺部改变为：双肺上部纤维化、囊状变，甚至空洞形成；四分之一患者有慢性中耳炎改变；由于脊柱骨折导致脊髓压迫可出现相应的神经症状；慢性进行性马尾综合征为强直性脊柱炎后期罕见而重要的并发症，表现为尿道、肛门括约肌功能不全，大腿或臀部痛觉消失，逐渐发展为尿、便失禁、阳痿等其发生原因未明。肾脏损害少见，主要为IgA肾病和肾淀粉样变。

早期强直性脊柱炎体征不多，可有骶髂关节、髂嵴、耻骨联合等部位以及肌腱、韧带附着点压痛。有周围关节或关节外表现者可有相应的体征。随着疾病的发展可见明显脊柱关节活动障碍甚至畸形。“4”字试验、骶髂关节压迫试验、髂嵴推压试验、骨盆侧压试验阳性提示骶髂关节炎。枕墙距＞0cm，胸廓活动度＜2.5cm以及Schober 试验＜4cm

阳性率大于90%，近活动期患者血沉增快，血清C反应蛋白增高，RF阴性，HLA-B

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半数血清抗肺炎克雷白杆菌抗体水平增高。X线骶髂关节摄片具有特征性，表现为关节边缘模糊、骨质糜烂、骨硬化、关节间隙变窄及关节融合等，脊柱X线早期有椎体方形变，椎小关节模糊和轻度椎旁韧带钙化，晚期椎间盘钙化，纤维环及前后韧带钙化、骨化、并有骨桥形成，形成“竹节样改变”

儿童强直性脊柱炎(juvenile ankylosing spondylitis,JAS)临床特点：8岁至16岁间发病，以外周关节(尤其是膝、髋关节)以及附着端炎为主要表现，足根、足弓受累常见。全身症状，如发热，较成年人发病多见。中轴关节表现不明显。X现骶髂关

阳性对JAS诊断价值远大于节炎常在发病数年后才出现，故X线检查意义有限。HLA-B

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成人AS

女性强直性脊柱炎：发病较晚，外周关节，尤其是膝关节受累多于男性，耻骨炎