肺痈

④胸痛者，加桃仁、郁金活血通络。
辨证论治

成痈期 主 症：身热转甚，时时振寒，继则壮热，胸满作
痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，
自觉喉间有腥味。

兼次症：咳嗽气急，口干咽燥，汗出烦躁。
舌 象：舌质红，苔黄腻。 脉 象：滑数有力。 治 法：清肺解毒，化瘀消痈。
辨证论治
代表方：千金苇茎汤合如金解毒散加减
肺 痈
保定市第一中医院
中医内科教研室
目
录
概
（一）概念
述
肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属 内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭 浊痰甚则脓血相兼为主要特征。
概 述
（二）源流
1.《金匮要略》首先提出肺痈病名并提出治疗方药。
2.《诸病源候论》强调正虚是发病的重要内因。 3. 唐《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓，活血 消痈，此为后世治疗本病的要方。 4.明《医学纲目· 卷十九》有“肺痈者，由食啖辛热炙 博，或酣饮热酒，燥热伤肺”的记载，认为饮食不节为本 病

常用药：北沙参、麦冬、百合、玉竹滋阴润肺；党参、黄
芪、太子参益气生肌；当归养血和营；贝母、冬瓜仁清肺 化痰。
辨证论治
临床应用：
①阴虚发热，低热不退，加功劳叶、地骨皮、白薇、青蒿
以清虚热。 ②若脾虚食少便溏者，配白术、茯苓、山药、扁豆补益 脾气，培土生金。 ③肺络损伤、咳吐血痰，加白及、白薇、阿胶敛补疮口。
辨证思维与病案分析
第四步：治疗。 辨证属于热壅肺络，血瘀成痈的成痈期，治疗拟清热解 毒．化瘀消痈。 处方：鱼腥草60g 鲜芦根60g 银花30g 冬瓜子30g 薏苡仁24g 连翘24g 黄芩15g 桔梗15g
桃仁15g
黄连10g
贝母9g
用法：水煎服，日1剂，分2次服。 另：羚羊角粉0．2g 牛黄0．6g 青黛1．2g 雄黄0．9g 冰片 0．3g共研细面，分2次冲服。
④若邪恋正虚，咯腥臭痰脓浊，反复迁延日久不净，当
扶正祛邪，治以益气养阴用芦脓解毒，加鱼腥草、败酱草、 野荞麦根等清热解毒消痈。
预后转归
本病预后与热毒的轻重，体质的强弱，诊治是否及时得
当等因素有关。
在初期即可截断病势的发展不致成痈； 若在成痈期得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。
饮酒成癖者患之，须防其病情迁延不愈或发生变证。
7.清代诸家
清· 张璐《张氏医通· 肺痈》强调“肺痈危证乘初起时，极
力攻之，庶可救疗”； 清· 沈金鳌《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则； 清· 喻昌《医门法律》倡议“以清肺热，救肺气”为要着。 8.近代：按肺痈的病机演变分期论治，着重加强清热解毒 消痈之力，提高了临床疗效。
与西医关系
根据肺痈的临床表现，与西医学所称之肺脓肿相似：
常用药：苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗化痰行瘀散结； 黄芩、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、 甘草、苇茎清肺解毒消痈。
辨证论治
临床应用：
①肺热壅盛，配石膏、知母、黄连、栀子清
火泄热；
②热壅络瘀，加乳香、没药、郁金、赤芍以 通瘀和络； ③痰浊阻肺，配葶苈子、大黄以泻肺通腑泄浊； ④热毒瘀结，咯脓浊痰，腥臭味甚者，可合犀 黄丸以解毒化瘀。
辨证思维与病案分析
第三步：需做的相关检查。
1．为明确诊断和指导用药可做血常规、胸片、痰培养与 药敏、必要时血培养与药敏等检查。
2．为与空洞性肺结核继发感染鉴别需作痰找抗酸杆菌、 结核菌素试验。 3．与肺部肿瘤鉴别行痰找脱落细胞、胸部CT、纤维支气 镜等检查。 4 ．如果合并胸腔积液，当 B 超定位后，抽取积液做胸水 常规、生化、培养、找抗酸杆菌、找脱落细胞等相关检查以鉴 别胸水性质。
辨证论治
溃脓期
溃脓期
臭异常，有时咳血，胸中烦满而痛，甚则气
喘不能卧。
主 症：咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥
兼次症：身热，面赤，烦渴喜饮。 舌 象：舌质红，苔黄腻。 脉 象：滑数或数实。 治 法；排脓解毒。
辨证论治
代表方：加味桔梗汤加减。 常用药：桔梗、薏苡仁、冬瓜子排脓散结化痰；
鱼腥草、金荞麦根、败酱草清热解毒排脓；
复习思考题
课后复习题

肺痈的临床特点、治疗要点及方药。 如何理解肺痈和肺系其它病证所致“痰热证”
的异同点？

为什么说肺痈“溃脓期”是病情顺逆的转折点？
银花、黄芩、芦根清肺热。
辨证论治
加
临床应用：
减
①络伤血溢、咯血，加丹皮、山栀、白茅根、藕节、三七、 白及凉血止血。 ②痰热内盛，烦渴、痰黄稠，加石膏、知母、花粉清热化痰。 ③津伤明显，口干舌红，可加玄参、麦冬、以养阴生津。
④气虚不能托脓、气短、自汗、脓出不爽，加生黄芪益气托 毒排脓。
辨证论治
恢复期
痰或脓血痰。
诊查要点
（一）诊断依据 1. 临床表现 发病急，突发寒战高热，咳嗽胸痛，咳吐黏浊痰，
经旬日左右，咳吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热
遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。 如脓毒不净，持续咳嗽，咳吐脓血臭痰，低热，消 瘦，则转为慢性。
诊查要点
（一）诊断依据 2.验痰法 将脓血腥臭痰，吐入水中，沉者为痈脓，浮者为痰。
3．证候顺逆 关键在溃脓期的表现。 治疗原则 以祛邪为原则，采用清热解毒，化瘀排脓是治疗肺 痈的基本原则。

在肺痈的治疗过程中始中应强调“清”字。
辨证论治


分证论治
初期
主
症：恶寒发热，咳嗽，胸痛，咳时尤甚。
利，口干鼻燥。
兼次症：咯吐白色粘痰，痰量由少渐多，呼吸不 舌 象：苔薄黄或薄白。 脉 象：浮数而滑。 治 法；疏风散热，清肺化痰
的病因之一。
概 述
4.李梃《医学入门· 卷六》有验痰之法，如“咳唾脓血腥
臭，置之水中则沉”为肺痈，对本病诊断颇有帮助。
6.《外科正宗· 肺痈论》根据病机演变及证候表现，提出
初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜
平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则，为肺痈治疗 的集大成者。
概 述
3.验口味
生吃黄豆或饮生豆汁不觉其腥。 4.特异征 舌下生细粒。
诊查要点
（二）鉴别诊断 1.肺痈与痰热蕴肺证 肺痈 痰热蕴肺证
共同 点
均可见发热、咳嗽、胸痛、咳痰带血等症状 瘀热蕴结成痈，酿脓溃 破，病情较重 气分邪热动血伤络， 病情较轻
不同 点
咳吐黄稠脓痰，量多，夹有 咳吐大量腥臭脓血浊痰 血色
辨证思维与病案分析
病例示范： 褚某，男， 34 岁。于 10 日前因感冒发热，咳嗽
痰多，经服药治疗热退，咳嗽减轻。1周后，工作稍
累，又发高热。咳嗽剧烈，胸痛，痰涎腥臭，脓样
痰每日约 300ml ，口渴，大便燥结，小便短赤，寒
战高热。检查：体温40．6C°，精神不振，呼吸稍 促，舌质红，苔黄腻，脉滑数有力。
辨证论治
代表方：银翘散加减 方药：银翘散。 常用药：方中用银花、连翘、芦根、竹叶辛凉宣泄、
清热解毒，配荆芥、薄荷、豆豉助银花、连翘以
辛散表邪，透热外出，桔梗、甘草、牛蒡子轻
减
①表证重者，加薄荷、豆豉疏表清热； ②热势较甚者，加黄芩、鱼腥草以清肺泄热； ③咳甚痰多者，加杏仁、桑白皮、冬瓜仁、枇杷 叶肃肺化痰；
病因病机
3、内外合邪 宿有痰热蕴肺 内外合邪 痰热郁蒸，熏灼于肺 热壅血瘀血败肉腐
复加外感风热
劳累过度，正气虚弱，卫外不固
肺痈
病因病机
病因：感受外邪，痰热素盛，内外合邪； 病机：热伤肺气，蒸夜成痰，热壅血瘀，血败肉腐；
病位：肺
病性：实、热
病因病机
本病的病理演变过程，可以随着病情的发展，
邪正的消长，表现为初期、成痈期、溃 脓期、恢复
恢复期
亦减，痰液转为清稀。
主
症：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓痰渐少，臭味
兼次症：精神渐振，食纳好转，或见胸胁隐痛，难以
平卧，气短、，自汗，盗汗，低热，午后潮
热，心烦，口干咽燥，面色无华，形瘦神疲，
舌象：舌质红或淡红，苔薄。 脉象：脉细或细数无力。
辨证论治

治 法：养阴补肺。 代表方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎。
多数患者经初期、成痈期而进入溃脓期，此期为病情顺 逆的转折点，其关键在于脓液能否通畅排出。
辨证思维与病案分析
辨证思路：
1．诊查核心：有无脓痰腥臭。
2．辨别肺痈与肺热证的痰热蕴肺：诊查的重点是痰的性状， 痰的气味，体温。 3．根据痰液、寒热、胸痛、舌脉变化判断肺痈病理变化过程。 4．肺痈溃脓期是病情转折的关键，如经过治疗热不退，痰多， 腥臭异常或出现大量咯血者预后不良。
辨证思维与病案分析
第一步：首先判断患者是肺热证的痰热蕴肺型， 还是肺痈。
根据患者痰黄脓、便秘、脉滑数有力属于实热 证，而高热、痰味腥臭、胸痛可以判断为肺痈。
辨证思维与病案分析
第二步：判断肺痈病变分期。
本案初起见恶寒发热，咳嗽痰多，为肺痈初期 邪热犯肺；1周后见恶寒高热，咳嗽，吐腥臭脓痰， 口渴汗出，大便燥结，舌红苔黄，脉滑数有力，为 热毒壅肺，痰瘀互结，化腐成痈的肺痈成痈期。
期等不同阶段。 （1）初期（表证期）：因风热（寒）之邪侵 犯卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热 内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳
嗽等肺卫表证。
病因病机
（2）成痈期：为邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒
浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血 瘀，蕴
酿成痈，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰 瘀热毒蕴肺的证候。 （3）溃脓期：为痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血 败化脓，肺损络伤，脓疡溃破，排出，大量腥臭脓
诊查要点
（二）鉴别诊断 2.肺痈与风温 肺痈初期 以振寒，咳吐浊痰明显， 喉中有腥味为特点 经1周身热不退，或退而复 升，咳吐浊痰考虑肺痈 风温 起病急，以发热、咳嗽、烦 渴或伴气急胸痛为特征 多在气分而解