家庭医生式服务宣传知晓率及满意度调查问卷

家庭医生式服务宣传知晓率及满意度调查问卷

1.您听说过“家庭医生式服务”吗？

A. 听说过

B. 没听过

2.您是通过哪些途径了解到“家庭医生式服务”的？

A. 新闻媒体

B. 网络宣传

C. 宣传活动

D. 宣传品

E.医务人员

3.您知道到哪些机构可以签署《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》吗？

您能说出机构名称吗？

A. 知道（机构名称：）

B. 不知道

4.您是否愿意与社区卫生服务机构团队签署家庭医生式服务协议书？

A. 愿意

B. 不愿意

以下为签约居民调查：

5.您签署协议书后，您的家庭医生是否给您做了家庭健康评估及个性化健康规划？

A. 已做

B. 未做

6.您的家庭医生为您建立过健康档案吗？

A. 建立过

B. 不清楚

C. 没有建立过

7.您参加过家庭医生团队组织的健康教育讲座及咨询活动吗？

A. 经常参加

B. 参加过一次

C. 从未参加

8.您收到过家庭医生团队发放的健康教育材料吗？

A.收到过

B.没收到过

9.请您对家庭医生服务团队的综合满意程度打分？（选一个数字）

非常不满意非常满意

（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）

10.家庭医生服务团队对您及您的家庭成员健康状况有帮助吗？（选一个数字）

无帮助非常有帮助

（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）