(高血压病)慢病分级管理一览表
慢性病例本等级
慢性病例本等级
1、是根据医保政策的补助待遇分类的，一类门诊慢性疾病补助最高，二类居中，三类次之。
2、门诊慢性病暂定30种，分2类
3、I类共8种
（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥诊疗；（7）地中海贫血（含输血）；（8）血友病。
4、Ⅱ类共22种
（1）精神病；（2）高血压Ⅲ期；（3）糖尿病并发症；（4）结核病需全程化疗；（5）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）；（6）冠状动脉粥样硬化性心脏病（搭桥手术后）；（7）慢性心功能衰竭（心功能不全Ⅱ级以上）；（8）永久性心房颤动；（9）心肌病（原发性）；
（10）慢性肝炎；（11）慢性支气管炎；（12）慢性阻塞性肺疾病；（13）慢性支气管哮喘；（14）肝硬化；（15）慢性肾病；（16）脑卒中后遗症；（17）癫痫；（18）重症肌无力；（19）慢性晚期血吸虫病；（20）儿童生长激素缺乏症；
（21）类风湿性关节炎；（22）肺部非结核分枝杆菌病。
慢病管理考核表(村级)
高血压患者管理登记薄：有无
高血压患者任务分配表：有无
应管理高血压患者人数：_________人
中心医院2021年第 季度基本公共卫生服务项目考核用表
——高血压、2型糖尿病患者管理
考核单位பைடு நூலகம்**县（市）乡（镇、社区）村 得分：
二级指标
三级指标
得分标准
现场数据
得分
1.9.1高血压患者管理情况（10分）
查看高血压患者管理登记薄和任务分配表，核实患者情况
高血压患者管理登记薄2分。
高血压患者任务分配表2分，没有该项不得分。
糖尿病患者管理登记薄：有无
糖尿病患者任务分配表：有无
应管理糖尿病患者人数：_________人
已管理糖尿病患者人数：_________人
糖尿病患者任务完成率：______%
考核人（签字）：被考核单位（签字）：
考核时间:
已管理高血压患者人数：_________人
高血压患者任务完成率：______%
1.9.2糖尿病规范管理情况（10分）
查看糖尿病患者管理登记薄和任务分配表，核实患者情况
糖尿病患者管理登记薄2分。
糖尿病患者任务分配表2分，没有该项不得分。
糖尿病患者任务完成率2分，糖尿病患者任务完成率=已管理患者人数/应管理患者人数×100%。任务完成率≥100%，得2分；＜100%，得分=任务完成率/100%×2分。核查5名患者真实性，4分，2名及以上不真实（含不检查足背动脉搏动情况）不得分。
高血压慢病管理方案
高血压慢病管理方案第1篇高血压慢病管理方案一、背景高血压是我国最常见的慢性病之一，患者人数众多，给社会和家庭带来沉重的负担。
为提高高血压患者的生活质量，降低心血管事件发生率，制定一套科学、合理、人性化的高血压慢病管理方案至关重要。
二、目标1. 提高患者对高血压的认识，增强自我管理能力。
2. 降低血压水平，控制血压达标。
3. 减少心血管事件发生，降低致残率和死亡率。
4. 提高患者生活质量，延长预期寿命。
三、管理措施1. 健康教育（1）开展高血压知识普及，提高患者对疾病的认识。
（2）定期举办健康讲座，传授自我管理方法。
（3）利用多媒体手段，如宣传册、视频等，进行宣传教育。
2. 生活方式干预（1）饮食管理：指导患者遵循低盐、低脂、高纤维的饮食原则，合理搭配膳食。
（2）运动指导：根据患者身体状况，制定个体化的运动方案，鼓励进行有氧运动。
（3）戒烟限酒：帮助患者戒烟，限制酒精摄入。
（4）心理调适：指导患者学会心理放松，缓解压力。
3. 药物治疗（1）根据患者病情、年龄、并发症等因素，制定个性化的药物治疗方案。
（2）指导患者正确服用药物，提高治疗依从性。
（3）定期评估药物疗效，调整治疗方案。
4. 定期监测（1）家庭血压监测：指导患者学会正确测量血压，定期记录。
（2）门诊随访：患者每月至少随访1次，评估病情，调整治疗方案。
（3）并发症筛查：定期进行心电图、尿液、肾功能等检查，早期发现并治疗并发症。
5. 健康管理（1）建立患者档案：详细记录患者基本信息、病情、治疗经过等。
（2）分级管理：根据患者血压水平和心血管风险，实施分级管理，制定相应管理措施。
（3）跨学科协作：加强内科、心血管科、营养科等多学科合作，为患者提供全方位的医疗服务。
四、预期效果1. 患者对高血压的认识明显提高，自我管理能力增强。
2. 血压控制达标率显著提升，心血管事件发生率降低。
3. 患者生活质量得到改善，预期寿命延长。
五、总结本方案旨在为高血压患者提供全面、科学、人性化的慢病管理，通过健康教育、生活方式干预、药物治疗、定期监测等手段，提高患者的生活质量，降低心血管事件风险。
社区高血压分级管理内容
表17 社区高血压分级管理内容————————————————————————————————————————
项目一级管理二级管理三级管理————————————————————————————————————————
管理对象低危患者中危患者高危/很高危患者建立健康档案立即立即立即
非药物治疗立即开始立即开始立即开始
药物治疗可随访观察3个月，仍可随访观察1 个月，仍立即开始药物治疗（初诊者）≥140/90 mmHg即开始≥140/90mmHg 即开始
血压未达标或不稳定，
随访测血压 3 周1 次 2 周1 次 1 周1 次
血压达标且稳定后，
常规随访测血压 3 月1 次 2 月1 次1月1 次
测BMI 、腰围 2 年 1 次 1 年1 次 6 月1 次
检测血脂 4 年1 次 2 年 1 次 1 年1 次
检测血糖 4 年1 次 2 年 1 次 1 年1 次
检测尿常规 4 年1 次 2 年 1 次 1 年1 次
检测肾功能 4 年1 次 2 年 1 次 1 年1 次
心电图检查 4 年1 次 2 年 1 次 1 年1 次
眼底检查选做选做选做
超声心动图检查选做选做选做
转诊必要时必要时必要时————————————————————————————————————————注：随访监测记录说明：①血压监测：医院、社区站（中心）测量或患者自测血压均可；血压不稳定者增加随访和测压次数；鼓励患者自测血压。
②其他检测项目：社区站（中心）或医院检测均可。
③辅助检测的频率为基本要求，根据需要可增加监测次数。
21种门诊重症慢性病病种指征一览标准表格
附件 5漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病病种指征一览表序号病种名称判定标准1、经病理学诊疗确诊；2、依据病史、体征、联合 X 线摄1恶性肿瘤片、B 超、 CT、MRI 及 AFP、PET等协助检查明确诊疗为恶性肿瘤的。
具备以上两条中的一条且当前一定放化疗者。
慢性肾功能不1、贫血、高血压、尿化验异样 : 蛋白、管型、红细胞； 2、2BUN≥32mmol/L Cr ≥μ mol/L ； 3、过去肾透析资料。
全( 失代偿期 )前两条必备。
3异体器官移植肾脏、骨髓、异体器官移植术后需长久抗排异反响治疗者。
急性脑血管1、半年内有急性脑血管病病史：脑栓塞、脑出血；2、经4CT、MRI 等协助检查证明； 3、有肢体功能阻碍，肢体肌力 <Ⅲ病后遗症级。
以上三条需同时具备。
已确诊的糖尿病并具备以下并发症之一：1、心血管：符5糖尿病合门诊重症冠芥蒂标准者； 2、脑血管：切合门诊重症急性脑血管病后遗症者； 3、肾病：有显然的蛋白尿；4、眼：糖尿病视网膜病变（ II 级以上），白内障。
1、肝功能伤害症候群：肝病面貌、黄疸、贫血、蜘蛛痣、6肝硬化（肝硬肝掌及转氨酶增高、白球倒置。
2、门静脉高压症状：（1）脾化失代偿期）大伴脾功能亢进；（2）侧支循环的成立和开放；（ 3）腹水。
3、影像学检查证明。
以上三项需同时具备才能判定。
冠状动脉硬化具备以下一项条件： 1、冠状动脉造影证明一支以上动脉直径狭小 70%以上，或半年内发生三级以上心绞痛并经心电图7性心脏病（非证明或有有关住院资料。
2、一年内有急性心肌堵塞的病史（附隐藏型者）住院病历）。
有原发性高血压病史资料，并具备以下条件之一：1、左高血压病 ( Ⅱ心室肥厚（ X 线、心电图、超声）、心绞痛、心肌堵塞、心力8衰竭； 2、脑：短暂性的脑缺血发生、脑卒中、高血压脑病；期及以上 )3、眼底：视网膜出血、溢出物伴或不伴视乳头水肿；4、肾：血肌酐 >106μ mol/L ，肾功能衰竭。
11号附表慢性病标准
第 4 页
科室
病种 名称
程度 分级
认定标准
股骨头 坏死 1、有髋部外伤史或激素应用史，有酗酒、减压性工作史及代谢性疾病史。 （未实 2、髋部疼痛，呈持续性或间歇性，髋关节功能障碍，以内旋、外展受限为主。 骨科 二类 施关节 3、X线检查显示股骨头密度或股骨头扁平，间隙变窄，呈虫蚀样改变。 置换 以上三项同时具备的可以认定。 术） 1、有髋部外伤史或激素应用史，酗酒、减压性工作史及代谢性疾病史。 2、髋部疼痛，呈持续性或间歇性，髋关节功能障碍，以内旋、外展受限为主。 三类 3、X线检查显示股骨头密度或股骨头塌陷，关节间隙融合或消失，髋关节半脱 。
门诊指定慢性疾病认定及补助标准
科室 病种 名称 程度 分级 认定标准
一类
有原发性高血压病史，收缩压持续高于或等于180mmHg或舒张压持续高于或等于 110mmHg。
收缩压高于160mmHg或舒张压高于100mmHg，或病历显示既往有高血压病史，同时伴有 以下一个靶器官损害的，如：左室肥厚（心电图、X线或超声心动图等显示）、心肌 二类 缺血（心电图显示ST—T段下移≥0.05mv）、心梗、心衰、蛋白尿或血肌酐浓度升高 高血压 、脑神经功能缺损的症状和体征、视网膜动脉狭窄、眼底动静脉交叉或有铜丝、银丝 病 样改变。 收缩压高于160mmHg或舒张压高于100mmHg，或病历显示既往有高血压病史，同时伴有 以下两个或两个以上靶器官损害的，如：左室肥厚（心电图、X线或超声心动图等显 三类 示）、心肌缺血（心电图显示ST—T段下移≥0.05mv）、心梗、心衰、蛋白尿或血肌 酐浓度升高、脑神经功能缺损的症状和体征、视神经乳头水肿、网膜有出血、渗出或 有棉絮斑。 1、心电图及超声心动图显示冠状动脉供血不足或缺血改变（心电图显示ST-T段下移 ≥0.1mv）。 一类 2、冠脉造影或64排冠脉CT显示狭窄达50%以上。 结合临床症状，以上两项具备其中一项的可以认定。 冠状动 1、心电图及超声心动图显示明显心梗或伴有房颤、室早等严重心律失常改变的。 脉粥样 2、冠脉造影或64排冠脉CT显示狭窄达75%以上。 硬化性 二类 3、Ⅰ、Ⅱ度心衰。 心脏病 结合临床症状，以上三项具备其中一项的可以认定。 1、依据完整住院病历，结合查体情况，认定已实施冠状动脉支架植入或搭桥手术的 2、 三类 。 Ⅲ度心衰。 以上两项具备一项可以认定。 1、有风湿性心脏病病史资料。 2、心电图显示二尖瓣狭窄，有二尖瓣P波及右心室肥厚；二尖瓣关闭不全，左房增大 、左室肥厚及劳损；主动脉狭窄，左室肥厚及劳损；主动脉关闭不全，左室导联ST-T 波变化或左室肥厚及劳损。 风湿性 一类 3、超声心动图显示二尖瓣狭窄，M型EF斜率减慢，峰消失，呈城垛样图形；二尖瓣关 心脏病 闭不全，二维实时图可见瓣膜关闭不全；主动脉瓣狭窄，主动脉开放幅度减小，瓣叶 （未实 循环 增厚；主动脉瓣关闭不全，二维实时图主动脉关闭线不能靠拢。 施换瓣 内科 以上三项具备两项的可以认定。 手术， 保守治 疗） 二类 符合一类认定标准，超声心动图显示心脏瓣口面积＜1.5c㎡或有心衰Ⅱ级以下症状， 可以认定。 三类 符合一类认定标准，心电图及超声心动图显示心房颤动或有心衰Ⅲ级以上症状（或EF ≤50%），可以认定。
2022大庆慢病病种一览表
2022大庆慢病病种一览表
1、15种慢性病：需要采取药物治疗1高血压（Ⅲ期以上）。
2、风湿性心脏病（心功能不全3级以上）、
3、房颤。
4、冠心病(心功能不全3级以上、冠心病搭桥、冠心病支架、冠心病换瓣、冠心病起搏器)。
5、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）。
6、慢性阻塞性肺疾病。
7、糖尿病合并症。
8、肺源性心脏病（慢性心力衰竭）。
9、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）。
10、慢性病毒性肝炎等，参保人员认定两种（含两种）以上门诊慢性病的，按照一个病种限额额度享受门诊慢性病待遇。
城乡居民医疗保险门诊慢性病按照年度定额管理，各病种统筹金年度支付限额为300元。
两病：经二级及以上定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病，需要釆取药物治疗且未纳入门诊慢性病保障范围的“两病”患者。
提供二级及二级以上医院出具的门诊病例即可鉴定。
以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，年度起付标准为50元，二级定点医疗机构政策范围内支付比例为55%，二级以下定点基层医疗机构支付比例为60%，高血压患者降血压用药年度统筹金最最高支付限额为300元，糖尿病患者降血糖用药年度统筹金最高支付限额为500元。
高血压管理卡的分级及分层标准
高血压管理卡的分级及分层标准
收缩压舒张压
1级高血压 140-159 或 90-99
2级高血压160-179 或 100-109 3级高血压大于等于180 或大于等于110
单纯收缩期高血压大于等于140 和小于90
高血压分层；低危层是高血压1级无其他危害因素。
中危层是高血压2级或高血压1-2
级同时有1-2个危险因素。
高危层是高血压1-2级同时有3个
或者是更多危险因素，或者是兼患糖尿病的或者有靶器官损伤者或者是高血压3级而无其他危害因素。
很高危层是高血压3级同时有1个危险因素或者是高血压1-3级并有相关疾病者。
心血管慢病标准
资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载心血管慢病标准地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容一、高血压病(一)必要条件门诊或住院病历中诊断为高血压病，一直使用药物治疗并具有三次以上高血压病诊断及用药记录。
(二)参考条件1．尿液检验：显示蛋白尿或血液检验显示血肌酐浓度轻度升高（＞106 mmol/L）。
2．心电图、超声或X线检查：显示左心室肥厚或动脉粥样硬化斑块（颈、主、髂、股动脉）。
3．眼底检查：显示视网膜动脉变窄。
(三)准入标准：必要条件加参考条件一条二、心脏瓣膜置换术后抗凝治疗(一)必要条件既往有心脏瓣膜疾病病史并进行心脏瓣膜置换术。
(二)准入标准：符合必要条件三、先天性心脏病(一)必要条件1．两家以上三级医院诊断为“先心病”。
2. “先心病”已行手术或介入治疗但仍需继续治疗者。
(二)参考条件胸片和心电图显示心房或心室增大，或心脏超声提示为“先心病”。
(三)准入标准：必要条件二条或必要条件一条+参考条件四、风湿性心脏瓣膜病(一)必要条件1．劳力性呼吸困难伴心悸、气短、咳嗽。
心脏听诊：心尖区有隆隆样舒张期杂音或吹风样收缩期杂音，门诊或住院病历中诊断为风湿性心脏瓣膜病。
2．超声心动图有二尖瓣狭窄或二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全、左心房扩大。
(二)参考条件1．有“风心病”病史。
2．心电图示：房颤或左心房扩大，右室肥厚。
3．胸片：二尖瓣型心脏或肺水肿征象。
(三)准入条件：必要条件一条或参考条件二条五、冠心病(一)必要条件1．冠状动脉造影显示管腔狭窄＞50%。
2．心脏超声、放射性核素检查显示心肌灌注缺损或室壁局部运动障碍或室壁结构形态改变。
3．曾经进行过PTCA或冠脉搭桥手术。
(二)参考条件1．门诊或住院病历中诊断为“冠心病”。
安徽省门诊慢特病病种认定标准
安徽省门诊慢特病病种认定标准一、高血压根据高血压是否伴有并发症，分为2类：1．高血压。
经二级及以上医院住院或门诊确诊，持续1年以上门诊降压治疗记录，需提供相应1年内每季度至少1次门诊病历或发票。
2．高血压伴并发症。
经二级及以上医院住院确诊（或当地最高级别医疗机构疾病门诊诊断证明），并合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、脑（脑出血、脑梗死、腔隙性脑梗死）、肾（血肌酐＞125μmol/L、肾移植术后、肾透析）或视网膜病变（出血或渗出或视乳头水肿）并发症其中之一。
二、冠心病经二级及以上医院确诊，并符合下列情况之一：1．心电图、24小时动态心电图、心脏负荷试验或心肌损伤标志物（心肌酶谱或肌钙蛋白）检查，符合冠心病特征的；2．典型临床表现，结合心电图符合急性心肌梗死特征，或经冠脉造影/冠脉CTA检查显示冠状动脉主干或其主要分支直径狭窄≥50%。
三、心功能不全行CRT/CRT-D/ICD心脏起搏器植入术后，或下列三条中符合两条的：1．有器质性心脏病/心肌病病史，经二级及以上医疗机构住院确诊为心功能Ⅲ-Ⅳ级；2．心脏超声检查证实左室舒张末期内径（LVDd）男＞55mm、女＞53mm和/或左室射血分数（LVEF）＜50％；3．BNP或NT-pro-BNP检查升高。
四、慢性阻塞性肺疾病经二级及以上医院确诊，并符合下列条件：1．肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜0.70；2．胸部X线检查或胸部CT检查相关诊断报告。
五、支气管哮喘反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，抗过敏、解痉、平喘等药物有明显疗效，经二级及以上医院确诊，并符合下列情况之一：1．支气管激发试验或舒张试验阳性；2．昼夜PEF变异率≥20%；3．发作时血液检查嗜酸粒细胞增高。
六、肺动脉高压有相关临床表现的WHO功能分级Ⅱ级、Ⅲ级的第一大类肺动脉高压，经三级医院或当地最高级别医院确诊，并符合下列条件任意2条的：1．右心导管检查：静息状态下，平均肺动脉压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg；2．超声心动图检查：肺动脉收缩压≥40mmHg；3．胸片检查显示肺动脉高压症。
基本公共卫生服务慢病管理
.
28
辅助检查
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（ 血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心 电图检测。 新增了老年人健康状况自我评估
老年人生活自理能力自我评估
.
29
健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳 入相应的慢性病患者健康管理。
通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果
以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊
.
19
原发性高血压治疗方案
.
20
2型糖尿病患者随访服务记录表
9.体重明显下降
糖化血红蛋白，结合患者的病情进行检测， 3个月一次，对于血糖控制稳定的患者建议6月查一次
.
21
2型糖尿病患者随访服务记录表
人筛查的主要途径。 健康指导要有针对性。
.
32
老年人体格检查服务记录表
体 温℃
腋温36.0-37.0 ℃
呼吸频率 （次/分钟）
16-20次/分钟
身 高（cm） 腰 围（cm）
血常规*
尿常规*
空腹血糖* 心电图* 尿微量白蛋白* 大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原*
肝功能*
肾功能*
血 脂* B 超*
主要内容
慢性病（高血压 糖尿病）
65岁以上老年人
重型精神疾病
管理对象
考核指标
管理内容与频次
内容、存在的问题、解决方法、注意事 项
项目实施的关键点
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1
慢性病患者管理
.
2
慢性病患者管理
服务对象：35岁以上常住居民
常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民
第四篇 慢病管理工作手册
北京市顺义区社区卫生服务慢病管理工作手册目录一、社区慢性非传染性疾病管理规范二、社区高血压患者管理规范附表1：高血压分级、危险分层表附件2：高血压规范管理级别首次评定表三、高血压随访流程图四、高血压随访记录表五、社区糖尿病患者管理规范六、糖尿病随访流程图七、糖尿病随访记录表八、慢病管理指标说明一、社区慢性非传染性疾病管理规范1、成立顺义区社区慢病管理工作领导小组，社区慢病管理工作在领导小组的组织下实施，区社区卫生服务管理中心负责总体部署和考核监督，区CDC 健康教育所负责业务指导和质量控制。
2、社区慢病管理工作纳入社区卫生服务机构绩效考核内容，区社区卫生服务管理中心和区CDC健康教育所负责考核指标修订并组织实施。
3、各社区卫生服务中心成立由一把手任组长的慢病管理工作领导小组，负责慢病管理工作的总体部署；社区卫生服务中心成立慢病管理小组，负责慢病管理工作的具体实施。
参加过北京市慢病管理骨干培训班的人员作为本单位骨干师资，负责慢病管理小组的组织培训。
4、每3年至少完成一次社区诊断，获取高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等五种慢性非传染性疾病的患病率。
5、社区卫生服务机构通过建立居民健康档案、开展健康体检、门诊就诊时对慢性非传染性疾病进行筛查，确定高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等慢病病人及高危人群。
6、社区卫生服务机构掌握本辖区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等慢性非传染性疾病患病基本情况，及人群主要慢病危险因素分布情况。
对慢性病患者和高危人群登记造册、分类建档和管理。
7、社区卫生服务机构对辖区内主要五种慢性非传染性疾病实施一般性管理，通过非药物治疗和药物治疗，提高防治知识水平，控制危险因素水平，减少其并发症的发生。
运用中医理论开展中西医结合防治一体化服务。
慢性病一般管理率达到60%，规范管理率达到60%。
8、社区卫生服务机构通过健康教育、行为干预、用药指导、定期随访等形式开展慢性非传染性疾病管理工作，提高患病人群的血压、血糖控制率。
培训资料-高血压病的慢病管理
戒烟
吸烟会使血管变窄，血液 流通变差，从而增加患高 血压的风险。戒烟可以有 效预防高血压。
通过药物治疗、锻炼、健康饮食、充足睡眠等方法使血压降到正常水平。
2
防止并发症
采取有效的措施预防和减轻心悸、心衰、心绞痛、心肌梗死等并发症的发生。
3
保持健康
通过正确的饮食、良好的心理和行为方式，保持健康的身体和精神状态。
高血压病的慢病管理方法
健康饮食
降低胆固醇、脂肪和钠的摄 入。
体育锻炼
药物治疗
每周至少150分钟的有氧锻炼。 按照医生的建议定期服药。
肾脏疾病
长期高血压会对肾脏造成损伤，严重者可能会导致肾衰竭。
高血压病的成因
不健康的饮食
情绪压力
含高盐、高脂肪、高糖分的 饮食会增加患高血压的风险。
慢性的压力可能导致血压升 高。
吸烟
烟草中的化学物质会损害血 管，导致血压升高。
缺乏运动
缺乏体育锻炼会损害心血管 系统健康。
高血压病的慢病管理目标
1
降低血压
高血压病的慢病管理
高血压病是一种慢性疾病，可导致心血管疾病及肾脏疾病。在这个培训资料 中，我们将了解如何管理这种疾病，以便更好的生活。
高血压病的定义
1 血压升高
高于120/80毫米汞柱 的血压。
2 长期持续
达到3个月以上。
3 伴有疾病
常见的有头痛、头晕、 心悸等。
高血压病的危害
心血管疾病
高血压是引起心血管疾病的主要原因之一，可导致心脏病和中风。
高血压病的慢病管理策略
策略 定期就医 自我监测
健康数据管理
说明
每年至少一次的健康体检和专科门诊。
家庭血压测量仪可在医生的指导下进行对 照。
西安基本医疗保险门诊慢性病病种范围及审核鉴定标准
西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员
20
类风湿关节炎
1、晨僵（不少于6周），2、三个或三个以上关节肿（不少于6周），3、对称性关节肿（不少于6周），4、腕、掌指关节和近端指间关节肿（不少于6周），5、皮下结节，6、手X光片改变，7、类风湿因子阳性。具备以上标准之中4条可确诊。
西安市城镇职工参保人员
14
高血压病Ⅲ期
限50周岁以上人群，不同日三次以上血压或24小时血压监控；收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并有脑出血（有CT报告）。
西安市城镇职工参保人员
15
慢性活动性肝炎
1、肝炎病史≥1年，目前可有/无较明显的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、肝区痛等，2、体征：可有/无肝脏肿大，质地中度硬度以上，可有黄疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾肿大，3、实验室检查：近一/半年肝功能具有以下异常项目之一（病毒性肝炎病人②为必须满足项，且其他实验室检查项中有异常之一）者：①ALT﹥50IU／L AST﹥50IU／L；②肝炎病毒抗原检测为阳性；③HBV-DNA:阳性；④肝穿刺病理报告符合慢性活动性肝炎，4、肝外器官表现，自身免疫性肝炎需伴有关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹或干燥综合症等肝外器官表现及相关免疫功能检查及化验报告。
西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员
24
慢性支气管炎合并
阻塞性肺气肿（慢性支气管炎）
1、连续两年以上，每持续三个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状，2、有相应的X线表现:两肺纹理增粗、紊乱,或呈网状或条索状、斑点状阴影、肺透亮度增加,肺气肿显著，3、呼吸功能检查:第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少(<70%),最大通气量减少(低于预计值的80%)。
高血压患者分级管理
浙江省疾病预防控制中心慢病所
140-159
160-179 ≥180 ≥140
或
或 或 和
90-99
100-109 ≥110 <90
浙江省心脑血管病防治研究中心
《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》培训教材
高血压危险分层依据和标准
• 血压水平和危险因素不同的高血压患者,发生心血管事件 和死亡的危险程度不同。通过整体心血管病危险性评估 来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨 • 根据高血压患者的血压水平，结合现存的心血管病危险 因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预 后的影响因素 • 确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低 危、中危和高危
等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为
干预技能指导和规范用药指导
浙江省疾病预防控制中心慢病所
浙江省心脑血管病防治研究中心
《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》培训教材
患者三级管理
• 管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者 • 管理频度：至少1个月随访1次 • 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测 等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，
浙江省疾病预防控制中心慢病所
浙江省心脑血管病防治研究中心
《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》培训教材
患者建档管理要求
• 对各种途径检出的高血压患者应在1周内完成建档工作 • 患者建档信息应尽量收集准确、完整，辅助检查(如心电 图、超声、X线、CT等)和实验室检查可参照患者近期临 床检验结果
超声心动图检查
选做
浙江省疾病预防控制中心慢病所
选做
(高血压病)慢病分级管理一览表
项目 管 理 目 标
血压 mmHg
腰围 体重 体重 cm Kg 指数
正常值 目前情况 2009.03.2 0 年度目标
90-140/ ＜85 60-90
69
甘油三 低密度 高密 酯 脂蛋白 度脂 蛋白 0.561.9- 0.56 19-24 3.6-6.1 3.6-7.8 142-416 3.1-5.7 1.69 3.7 1.59
1.与心血管内科、肾内科专家保持联系，随时健康咨询。 2.自备健康日记本。 3.自备上臂式电子血压仪，每周测血压1天（晨起和晚上睡前各测血压一次），并在健康日记本上做 好记录。 4.自备体重计，每周晨起测体重一次，并做好记录。 管 理 措 施 5.自备计步器，增加运动次数，每日六千步，减少坐办公室和乘车的时间。 6.请仔细阅读并遵照实施《高血压病常识手册》。 7.每半年复查肝肾功能血糖血脂、尿微量白蛋白、血常规、尿常规、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白 、腹部和前列腺彩超、心电图、眼底、耳鼻喉科。 8.每年1次全面体检，包括动脉硬化测定、颈动脉彩超、心脏彩超、经颅多普勒以了解血压对靶器官 有否损害和血管病变情况；此外还包括肿瘤标志物检查，必要时行心脏64排螺旋CT和头部MRI和血管 成像检查。必要时胸腹主动脉CTA
XXX） （XXX）高血压病年度分级管理一览表
一般 姓名：XXXX 资料 不可改变 的危险因 素 1 危 险 因 素 评 估 2 其他危险 因素 3 4 5 6 危险 程度 分级 管理 级别 口 前期 口 一级 口 低危 √二级 √中危 口 三级 空腹血 餐后2小 血尿酸 糖 时血糖 umol/L mmol/L mmol/L 血脂mmol/L 总胆固 醇 口高危 口很高危 保健号： 性别： 年龄： 岁
9.高血压病治疗六原则： SELECT（精选）,即：平稳(Smooth)、早期(Early)、长程(Long)、有效 (Effective)、联合(Coalition)、总危险因素控制(Total)。
高血压病Ⅲ期
姓名
性别
参保类型
口职工医保 口居民医保
身份证号码
联系电话
所在单位
疾病名称
高血压病Ⅲ期
十、高血压病Ⅲ期鉴定标准
1．在未服治疗高血压药物的情况下，不同一天测定3次血压均达到：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；出示的资料必须有动பைடு நூலகம்血压记录或者出院小结上有记录；
鉴定委员会专家意见：
专家签名：
年月日
鉴定委员会意见：
年月日
2．血压达确诊3级高血压水平，并有下列一项者；①脑出血或高血压脑病。②心力衰竭。③肾功能衰竭。④眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。⑤心绞痛，心肌梗塞，脑血栓形成。
申请鉴定人需提供的材料：
1．本表；
2．二级以上综合医院的住院病历复印件；
3．动态血压记录单复印件；
4．脑、心、肾、眼底受损的相关检查报告单复印件。
慢病正常数据及异常数据
慢病正常数据及异常数据一、高血压：级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120 和<80 正常高值120～139 和/或80～89 高血压≥140 和/或≥901级高血压（轻度）140～159 和/或90～99 2级高血压（中度）160～179 和/或100～109 3级高血压（重度）≥180 和/或≥110 单纯收缩期高血压≥140 和<90 注：⑴、本表摘自《中国高血压防治指南》2009年基层版；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
二：糖尿病：血糖诊断标准随机血糖≥11.1mmol/L空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L葡萄糖负荷后2小时（OGTT）≥11.1 mmol/L空腹,指至少8小时内无任何热量摄入；任意时间,指1天内任何时间,与上次进餐时间及食物摄入量无关；0GTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量,溶于水内口服(如为含1分子水的葡萄糖则为82.5g)。
糖尿病高危人群界定条件符合下列任一项条件者即为高危人群。
1.曾有轻度血糖升高(IFG和1GT)者。
2.有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)。
3.肥胖和超重者〔体重指数（BMI）≥24Kg/m2〕。
4.妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(出生体重≥4Kg)的妇女。
5.高血压患者(血压≥140/90mmHg)和(或)心脑血管病变者。
6.有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤35mg/dl,即0.91mmol/L)和(或)高甘油三酯血症(≥250mg/dl,即2.75mmol/L)者。
7.年龄45岁以上,且常年不参加体力活动者。
表5 运动单位交换表（表中所示运动量为一个运动单位,相当于消耗80卡热量）建议糖尿病患者每天采用一个运动单位(表5)。
三、体重指数：体重指数=体重（公斤）/身高(㎡)体质指数的正常范围是18.5 –23.9，24—27.9为超重；大于或等于28为肥胖。
邯郸医疗保障救助对象18种普通慢性病和4种重大慢性病
附件1：邯郸市医疗保障救助对象18种普通慢性病和4种重大慢性病标准一、普通慢性病（一）高血压（Ⅲ期高危及以上）名称：即高血压3级高危及以上1、标准（1）至少三次在二级以上医疗机构就医诊断及半年以上治疗记录。
（2）高血压分类(3)高血压患者心血管危险分层标准备注：危险因素，年龄＞55（男性）、年龄＞65（女性），吸烟，糖耐量受损和（或）空腹血糖受损，血脂异常，早发心血管病家族史。
腹型肥胖或肥胖，血同型半胱氨酸升高（≥10umol/L）。
靶器官损伤:左心室肥厚，颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块，颈股动脉PWV≥12m/s，ABI＜0.9，eGFR ＜60ml/（min*1.73㎡）或血肌酐轻度升高115-133umol/L，尿微量白蛋白30-300mg/24h或白蛋白/肌酐≥30mg/g。
临床并发症：脑血管病，心脏疾病，肾脏疾病，周围血管病，视网膜病变，糖尿病。
2、检查项目：内科、血压测量、心电图、心脏超声。
（二）风心病名称：即风湿性心脏病1、标准由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。
表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，受损的瓣膜以二尖瓣为最常见，也可以几个瓣膜同时受累，造成循环系统血流动力学改变，从而引起血液循环障碍及心功能下降。
2、检查项目：内科查体、多普勒超声心动图、X线检查、心电图、放射性核素检查、右心导管检查。
（三）肺心病名称：慢性肺源性心脏病1、标准慢性呼吸系统疾病（包括中枢神经系统、神经、肌肉、胸廓以及肺血管之病变），肺动脉高压，右心室肥厚扩大及（或）右心功能不全表现；临床上排除其他可以引起上述改变的心脏病。
2、检查项目：心电图、X线检查、超声心电图、血气分析、胸部CT、肺功能、冠状动脉造影或其他检查判定。
（四）心肌梗塞1、标准必须至少具备下列4条标准中的2条：（1）心绞痛持续时间大于20分钟；（2）心电图的动态演变；（3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变；（4）冠状动脉造影或心肌核素检查、心脏超声证据。
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一般 姓名：XXXX 资料 不可改变 的危险因 素 1 危 险 因 素 评 估 2 其他危险 因素 3 4 5 6 危险 程度 分级 管理 级别 口 前期 口 一级 口 低危 √二级 √中危 口 三级 空腹血 餐后2小 血尿酸 糖 时血糖 umol/L mmol/L mmol/L 血脂mmol/L 总胆固 醇 口高危 口很高危 保健号： 性别： 年龄： 岁
9.高血压病治疗六原则： SELECT（精选）,即：平稳(Smooth)、早期(Early)、长程(Long)、有效 (Effective)、联合(Coalition)、总危险因素控制(Total)。
随 诊 记 录
年 度 效 果 评 价
项目 管 理 目 标
血压 mmHg
腰围 .2 0 年度目标
90-140/ ＜85 60-90
69
甘油三 低密度 高密 酯 脂蛋白 度脂 蛋白 0.561.9- 0.56 19-24 3.6-6.1 3.6-7.8 142-416 3.1-5.7 1.69 3.7 1.59
1.与心血管内科、肾内科专家保持联系，随时健康咨询。 2.自备健康日记本。 3.自备上臂式电子血压仪，每周测血压1天（晨起和晚上睡前各测血压一次），并在健康日记本上做 好记录。 4.自备体重计，每周晨起测体重一次，并做好记录。 管 理 措 施 5.自备计步器，增加运动次数，每日六千步，减少坐办公室和乘车的时间。 6.请仔细阅读并遵照实施《高血压病常识手册》。 7.每半年复查肝肾功能血糖血脂、尿微量白蛋白、血常规、尿常规、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白 、腹部和前列腺彩超、心电图、眼底、耳鼻喉科。 8.每年1次全面体检，包括动脉硬化测定、颈动脉彩超、心脏彩超、经颅多普勒以了解血压对靶器官 有否损害和血管病变情况；此外还包括肿瘤标志物检查，必要时行心脏64排螺旋CT和头部MRI和血管 成像检查。必要时胸腹主动脉CTA