慢性病管理----高血压
全科医-全科医学-慢病管理,高血压zyh
病。
• 60岁以上是普通人的3倍 • 60%老人患2种以上疾病-----慢病共病 •
慢性病的定义
•
由于长期的、低强度的暴露所造成累积作用，使机体发生持久性、
甚至不能逆转的病理损害，一般病程在三个月以上的均可称为慢 性病。
• • 一类疾病 暴露
•
——非传染性：指并非病原微生物侵入,而是其他生物学、物理 或化学因素,在特定环境下引起机体不同程度的病理和生理反应。
其他
损伤和中毒
600 500 400 300 200 100
慢性非传染性疾病 传染、妇幼疾病
1957 1963 1975 1980 1985 1990 1995 1998
0 1954
资料来源：全国卫生统计年报资料
几个国家慢性病死亡率变化曲线
1/10万 800
美国
600
澳大利亚
400
中国
200
1950
美国
中国
中国 NNHS 2002
NHANES II 高血压调查 1988-91 1991
知晓率
51%
31%
73%
55%
27%
12%
30% 24% 6%
控制率无变化
治疗率 控制率
10%
29%
3%
（ 25%） 血压>=140/90 mmHg, 或2周内服用降压药。美国资料为 18～74岁人群，中国资 料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995； NNHS报告，2002。
• 危险因素水平持续升高。 • 慢病发病率、死亡率、致残率仍呈上升趋势。 • ——慢性病大多数是生活方式病，通过改变
不良生活方式能预防和控制疾病。
慢性病要求的几个指标
慢性病管理要求的几个指标
1、高血压发现率≧10%
2、高血压管理率≧30%
3、高血压规范管理率≧80%
4、常住人群血压知晓率≧70%
5、高血压药物治疗率≧50%
6、血压控制率≧50%
7、糖尿病发现率≧2%
8、糖尿病管理率≧40%
9、糖尿病规范管理率≧80%
10、常住人群血糖知晓率≧60%
11、糖尿病药物治疗率≧70%
12、血糖控制率≧60%
13、高危人群管理以村为单位不少于50人。
对象为：血压舒张压80-89mmHg/收缩压120-139mmHg，有一个或以上危险因素，且不是高血压患者；空腹血糖值在6.1-7.0mmol/L,有一个或以上危险因素。
干预率要求达到60%以上，且不是糖尿病患者。
高血压患者规范管理的标准为同时满足以下几个条件：建档、定期随访（随访方式不限，频率参照分级管理要求）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）、每年进行一次较全面的健康体检、评估和分类干预。
糖尿病患者规范管理的标准为同时满足以下几个条件：建档、定期随访（随访方式不限，频率每年至少4次）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误），每年进行一次较全面的健康体检、评估和分类干预。
慢病高血压年度总结(3篇)
第1篇随着社会的发展和人民生活水平的提高，慢性病已成为影响我国居民健康的重要问题。
高血压作为最常见的慢性病之一，其防控工作显得尤为重要。
在过去的一年里，我单位在上级卫生行政部门的指导下，紧紧围绕慢病高血压防控工作，采取了一系列有效措施，现将20XX年度慢病高血压工作总结如下：一、工作概述1. 加强组织领导：成立了慢病高血压防控工作领导小组，明确了各部门职责，确保防控工作有序开展。
2. 完善政策体系：根据国家相关政策和要求，结合本地实际，制定了《20XX年慢病高血压防控工作方案》，明确了防控目标和具体措施。
3. 加强宣传教育：通过举办健康讲座、发放宣传资料、利用网络媒体等多种形式，广泛宣传高血压防治知识，提高群众自我保健意识。
二、主要工作成效1. 高血压患者管理：共登记管理高血压患者XX人，其中新发病例XX人，复发病例XX人。
对已登记管理的高血压患者进行了定期随访，随访率达到了XX%。
2. 健康教育：全年共举办高血压健康讲座XX场，参加人数达到XX人次，发放宣传资料XX份。
3. 健康体检：为XX%的高血压患者提供了免费的健康体检，包括血压、血糖、血脂等指标的检测。
4. 药物干预：对符合治疗条件的高血压患者，及时给予了药物治疗，并对用药情况进行跟踪管理。
5. 生活方式干预：对高血压患者进行了生活方式的指导，包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒等。
三、存在问题及改进措施1. 存在问题：部分群众对高血压的认识不足，防控意识不强；部分患者依从性较差，治疗效果不佳。
2. 改进措施：- 深入开展健康教育，提高群众对高血压的认识和防控意识。
- 加强对患者随访管理，提高患者依从性，确保治疗效果。
- 完善政策体系，加大资金投入，为慢病高血压防控工作提供有力保障。
四、展望未来20XX年，我单位将继续认真贯彻落实国家政策，紧紧围绕慢病高血压防控工作，不断创新工作方法，提高服务质量，为保障人民群众身体健康做出更大贡献。
第2篇一、前言随着社会经济的快速发展和生活方式的改变，慢性病已成为威胁我国居民健康的重要因素之一。
慢性病管理培训资料1(高血压)
单纯收缩期高血压
≥140
和
<90
当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。
精品ppt课件
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简化危险分层
高血压防治的基本理念
1. 高血压是可控的，绝大多数需长期治疗; 2. 降压治疗的好处公认，可降低高血压患者
脑卒中及心脏病风险; 3. 降压治疗要达标； 4. 高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高
18岁以上成人按不同定义分级
分类 mmHg）
收缩压（mmHg） 舒张压（
正常血压
<120
和
<80
正常高值
120-139 和/或 80-89
高血压：
≥140 和/或 ≥90
1级高血压（轻度） 140-159 和/或 90-99
2级高血压（中度） 160-179 和/或 100-109
3级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110
时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、
孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不
消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变调音）做为舒张压
（DBP）记录。两次血压测量间隔时间1—2分钟，每
次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数
以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血压计则
以显示的血压读数为准。
精品ppt课件
18
高血压患病率持续增长
20
现患率 标化现患率
17.65
15
13.58
12.3
9.4
10
7.73 7.5
5.11
5
0 1959 1979 1991 2002
四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）
高血压慢病管理方案
高血压慢病管理方案第1篇高血压慢病管理方案一、背景高血压是我国最常见的慢性病之一，患者人数众多，给社会和家庭带来沉重的负担。
为提高高血压患者的生活质量，降低心血管事件发生率，制定一套科学、合理、人性化的高血压慢病管理方案至关重要。
二、目标1. 提高患者对高血压的认识，增强自我管理能力。
2. 降低血压水平，控制血压达标。
3. 减少心血管事件发生，降低致残率和死亡率。
4. 提高患者生活质量，延长预期寿命。
三、管理措施1. 健康教育（1）开展高血压知识普及，提高患者对疾病的认识。
（2）定期举办健康讲座，传授自我管理方法。
（3）利用多媒体手段，如宣传册、视频等，进行宣传教育。
2. 生活方式干预（1）饮食管理：指导患者遵循低盐、低脂、高纤维的饮食原则，合理搭配膳食。
（2）运动指导：根据患者身体状况，制定个体化的运动方案，鼓励进行有氧运动。
（3）戒烟限酒：帮助患者戒烟，限制酒精摄入。
（4）心理调适：指导患者学会心理放松，缓解压力。
3. 药物治疗（1）根据患者病情、年龄、并发症等因素，制定个性化的药物治疗方案。
（2）指导患者正确服用药物，提高治疗依从性。
（3）定期评估药物疗效，调整治疗方案。
4. 定期监测（1）家庭血压监测：指导患者学会正确测量血压，定期记录。
（2）门诊随访：患者每月至少随访1次，评估病情，调整治疗方案。
（3）并发症筛查：定期进行心电图、尿液、肾功能等检查，早期发现并治疗并发症。
5. 健康管理（1）建立患者档案：详细记录患者基本信息、病情、治疗经过等。
（2）分级管理：根据患者血压水平和心血管风险，实施分级管理，制定相应管理措施。
（3）跨学科协作：加强内科、心血管科、营养科等多学科合作，为患者提供全方位的医疗服务。
四、预期效果1. 患者对高血压的认识明显提高，自我管理能力增强。
2. 血压控制达标率显著提升，心血管事件发生率降低。
3. 患者生活质量得到改善，预期寿命延长。
五、总结本方案旨在为高血压患者提供全面、科学、人性化的慢病管理，通过健康教育、生活方式干预、药物治疗、定期监测等手段，提高患者的生活质量，降低心血管事件风险。
慢病管理
三、慢性病管理中常见的问题
（二）底数问题
1.各项慢病报表数据保持一致 2.社区慢病报表高血压（糖尿病）管理数要和登记本 的高血压（糖尿病）患者总数保持一致。 3.社区登记本患者总数应和所有医师团队的登记患者 数一致。 4.每个医师团队的登记本底数应和病人档案数一致。 5.电子档案要有打印的纸质登记本。 6.电子档案信息应和纸质档案信息一致。
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三、慢性病管理中常见的问题
(六)转诊 标准： (1) 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压 ≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧 烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状，或存在不能处理的 其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 (2) 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以 控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者， 建议其转诊
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三、慢性病管理中常见的问题
（四）随访表填写问题：
8. 生活方式指导： 询问患者生活方式的同时，对其生活方式进行指导，与其共同制定下次 随访目标。 日吸烟量 / 支： 日饮酒量 / 两： 1天饮酒量男性：高度白酒不超过1两，38度1.5两，啤酒750ml; 女性：38度1.5两，啤酒450ml。 9.运动： 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 适宜运动量：3-5次/周，30分钟/次，横线上方填写实际运动情况，下方 填写医生建议的运动情况。
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三、慢性病管理中常见的问题
（三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范 随访评估： 1.测量血压，并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张 压≥ 110mmHg；伴有其他异常情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在 处理后紧急转诊。 2.不需要转诊的，按随访表询问症状、测量体重、心率、计算BMI,询问疾病情 况和生活方式。 分类干预： 1.血压控制满意（收缩压<140mmHg，且舒张压<90mmHg），无药物不良反 应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 2.对第一次出现血压控制不满意（收缩压≥140mmHg，或舒张压≧90mmHg） 或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现 有药物剂量、更换或增加药物，2周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发 症 、或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转 诊情况。 4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并 在下一次随访时评估进展。
中国高血压慢病管理
中国高血压慢病管理我国约有2.9～3亿高血压患者，1/3 成人患有高血压。
高血压是心脑血管病发病的第一危险因素，我国71％的脑卒中和54％的心梗死亡与高血压有关。
可以毫不夸张的说，高血压的慢病管理在中国已经不仅仅是医学问题，更是社会问题。
为什么我们这些年投入了大量的医疗资源、医保经费、科研经费，而高血压患者却越来越多呢？对于我们中国，高血压防治的路又在何方呢？2015年3月，在美国心脏病学会上，霍勇教授应邀正式对外公布中国脑卒中的一级预防研究结果：依那普利加叶酸控制H型高血压能够有效降低脑卒中发生，这就是依照国际标准、针对中国人群，为全球贡献的“中国处方”。
葛均波、霍勇等28位代表委员在2016年两会上共同提交了“以H型高血压为抓手，推动中国心脑血管疾病预防”的两会提案，希望让H 型高血压能尽早纳入慢性病防控工程。
“中国处方”给了我们一个很好的启示，那就是要结合我国国情，依靠自己的数据，制定相应的高血压防治策略，而不是照搬欧美指南。
其实，对于我们中国乃至亚洲人群的高血压来说其特点远不止H高血压一种。
那我国高血压防治方面有哪些特点呢：首先是上面提到的H型高血压。
H既代表了Hypertension(高血压)，有代表Homocysteine（同型半胱氨酸Hcy）。
在我国卒中是高血压第一危害，霍勇团队及安徽医科大学省生物研究所合作的研究表明当同型半胱氨酸升高和高血压同时存在时，脑卒中风险增加12.7倍，脑卒中死亡风险增加11.7倍。
而我国高血压人群Hcy水平均值为14.5微摩尔每升（正常为10微摩尔每升），并有3/4伴有Hcy增高。
而造成这种情况的原因是我国人群叶酸代谢中一种关键酶变频率远高于西方人，另外我们国人的饮食及烹饪习惯也造成了叶酸摄入不足。
反观美国多年前就在面粉里强制添加叶酸，其叶酸水平较中国高，同型半胱氨酸较中国低，这也部分解释了为什么同为高血压患者，中国患者卒中率高，而美国患者冠心病发病率高。
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范
一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一)筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和(或者)舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
(二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。
( 1)测量血压并评估是否存在危（wei）险情况，如浮现收缩压≥180mmHg 和(或者) 舒张压≥110mmHg ；意识改变、剧烈头痛或者头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或者哺乳期同时血压高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 2 周内主动随访转诊情况。
( 2 )若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间的症状。
( 3 )测量体重、心率，计算体质指数( BMI )。
( 4 )问询患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
( 5 )了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对血压控制满意(收缩压<140 且舒张压<90mmHg )、无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次浮现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg 和(或者)舒张压≥90mmHg ，或者浮现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或者增加不同类的降压药物， 2 周内随访。
慢性病患者健康管理服务规范(高血压、糖尿病)简版
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面 的随访。
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空 腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
服务内容
服务内容
（三）分类干预
（1）对血压或血糖控制满意，无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随 访时间。
考核方法
每半年对各单位慢性病患者档案进行抽查（线上、 线下），查看档案信息和随访记录的完整性，并采 用电话质控（每单位不少于10份）的方式，对慢性 病患者健康管理的质量和真实性进行核实。
考核指标设定
规范管理率=抽查按要求进行健康管理的人数/抽查 人数×100％。
血压、血糖控制率=抽查管理人群中最近一次随访血 压或血糖达标人数/抽查人数×100％（若失访则判断 为控制未达标）
（4）对所有高血压、糖尿病患者进行针对性的健康教 育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
服务内容
（四）健康体检
对原发性高血压和2型糖尿病患者，每年进行1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。具体内容参 照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（2）对第一次出现血压或空腹血糖控制不满意，或药物 不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要 时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压或降糖 药物，2 周内随访。
服务内容
（三）分类干预
（3）对连续两次出现血压或空腹血糖控制不满意，或 药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。
考核指标要求
高血压患者新发现病例率≥5‰ 2型糖尿病患者新发现病例率≥2‰ 高血压/ 2型糖尿病患者规范管理率达60% 高血压/2型糖尿病患者血压/血糖控制率
慢性病健康管理教材
慢性病（高血压、糖尿病）健康管理一、培训目的与要求通过培训，使学员了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）的流行水平，以及改变慢性病行为危险因素的干预策略和措施；基本熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理和疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治和规范化管理）；重点掌握针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治和健康教育与促进的工作技巧，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油限盐、规范用药等随访指导管理。
二、培训对象社区卫生服务中心全科医生、护士以及公共卫生管理人员；疾病预防控制机构慢性病管理专业人员；其他慢性病管理相关人员，乡村医生。
三、培训方式课堂授课、专题讨论。
四、培训学时授课4学时、讨论1学时。
五、培训内容（一）管理对象1、以本辖区35岁及以上居民作为慢性病管理的目标人群，通过建立居民健康档案，或在临床上已明确诊断为原发性高血压和2型糖尿病的所有患者。
2、需纳入管理的慢性病高危人群，应满足以下情况之一者，即1）超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；2）正常高值血压者（SBP：130～139mmHg或DBP:85～89mmHg）；3）血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/L(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥2.26mmol/L(200mg/dl)）；4）空腹血糖受损者（空腹血浆葡萄糖范围：6.1～7.0mmol/L或110～126mg/dl）。
（二）管理内容与技术要点1、慢性病行为危险因素控制（1）全民健康生活方式行动深入开展全民健康生活方式行动，结合各地实际情况，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动三个重点，开展全民七大知晓活动和健康阶梯行动，包括“人人知体重（腰围），成人测血压行动”，“家庭、食堂和餐馆减盐限油行动”，“推广简便适宜技术，促进人群健康行动”和“慢性病主题日宣传活动”等系列行动,并在辖区人群中实现“五个覆盖”，即至少获得一种慢性病宣传材料，参加过一次慢性病讲座或主题宣传活动，学会使用一种适宜工具，测量过一次个人健康指标（体重、腰围或血压），掌握一项健康自我管理技能。
慢性病(高血压、糖尿病)健康管理
（二）提供规范的健康管理6
高血压、糖尿病患者的规范管理 （5）定期随访（糖尿病）
➢ 对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少 1次。
➢ 随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。
➢ 对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反 应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加 重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。
胆固醇血症的危险因素-摄入脂肪热能比由20% 增至25-30%可增加风险- 超重肥胖 37% 糖尿病 10%，高胆固醇血症 31%
如果略增加谷类食物，减少烹调油
高血压、糖尿病、高脂血症的 风险可以降低10-30% 加多少？减多少？
粮食七八两，油脂减两成
吃动两平衡--膳食平衡 3
3. 增加蔬菜、豆类和乳类–营养素平衡 2002年营养与健康调查的数据：
（二）提供规范的健康管理6
高血压、糖尿病患者的规范管理 （5）定期随访（高血压）
➢ 要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血 压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好 记录 ；
➢ 若连续2次随访血压控制不满意，或连续2次随 访药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现 或原有并发症加重者，应建议其转诊，2周内主动 随访转诊情况。
维持“健康体重”
“体重管理”
体重管理报告 （膳食、体力活动指导方案）
体重监测记录表
新的一周膳食指导、 身体活动指导
随访管理 调整指导方案
腰围超标 管理流程
体重正常
肥胖家族史、有肥胖相关疾病、 膳食不合理、体力活动少等
腰围超标？ 是否存在危险因素？
腰围不超标 无危险因素
腰围超标 有肥胖倾向者
•平衡膳食 •积极参加各种身体活动 •监测体重 •健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）
慢性病管理服务项目
2.建立健康档案
对已确诊的原发性高血压、 2型糖尿病、重性精神病患者 患者建立健康档案纳入高血压患者健康管理。
• * 将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需有家属提供来自 原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应 为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基 本信息外， 还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时 间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次 治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。
• ①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并 发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间
• ②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒 张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性， 必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周时随访。
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• ③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以 及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上 级医院，2周内主动随访转诊情况。
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• （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 • （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 • （4）询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、
饮酒、运动、主食摄入情况等。
• （5）了解患者服药情况。 • （6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干
若确诊高血压 纳入高血压患者 管理
有必要时 建议转诊 至上级医 院，2周 内随访转 诊情况
若正常 即收缩压
＜ 140mmHg 且
舒张压 ＜90 mmHg
告诉居民 要保证每 年至少测 量1次血压
高危人群
建议每半年至少 测量1次血压， 并接受医务人员 的生活方式指导。
慢性病管理办法及亮点汇总
慢性病管理办法及亮点汇总为建立健全符合我我镇经济社会发展水平的慢性病管理系统，对农村居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）中关于高血压患者和2型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我院实际情况，制定关于慢性病的管理方法。
一、管理方法高血压患者管理（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
慢性病规范化管理
慢性病规范化管理慢性病是指疾病发生后病程较长，病情进展较慢的一类疾病，如高血压、糖尿病、心血管疾病等。
这些疾病对患者的身体健康和生活质量造成了很大的影响。
为了更好地控制慢性病的发展，并提高患者的生活质量，慢性病规范化管理应运而生。
慢性病规范化管理是指在医疗机构或社区等设置的专门门诊，通过一系列的慢性病管理措施和服务，对患者进行全面、系统的健康管理。
慢性病规范化管理的目标是有效控制慢性病的病情发展，减少并发症的发生，提高患者生活质量。
慢性病规范化管理的核心是科学合理的治疗方案和个性化的康复计划。
在慢性病规范化管理中，医生会根据患者的具体情况，制定个性化、科学合理的治疗方案，并通过药物治疗、伴随治疗、康复训练等手段，对患者进行治疗和康复。
此外，医生还会对患者进行定期复诊，以及健康教育和指导，帮助患者养成良好的生活习惯和健康行为。
慢性病规范化管理的实施需要多方合作，包括医生、护士、药师、康复师等多个专业团队的参与。
他们将根据自己的专业知识和技能，共同制定和实施慢性病规范化管理计划，提供全方位的医疗和康复服务。
此外，慢性病规范化管理还需要患者的积极参与和配合。
患者需要按照医生的指导，正确用药，定期复诊，并且要遵守医生给出的生活习惯和饮食建议。
患者还应该注重自我管理，学会自测血压、血糖等指标，做好日常记录，并向医生反馈。
只有医生和患者共同合作，才能有效地进行慢性病规范化管理。
慢性病规范化管理的实施对于患者和医疗机构都有很多好处。
对于患者来说，慢性病规范化管理可以提高治疗效果，减少并发症的发生，提高生活质量。
对于医疗机构来说，慢性病规范化管理可以提高工作效率，提升医院的声誉和竞争力。
总之，慢性病规范化管理在我国的推广和实施具有重要的意义。
通过规范化管理，可以更好地控制慢性病的发展，减轻患者的痛苦，提高生活质量。
因此，我们应该重视慢性病规范化管理的意义，积极参与其中，为自己的健康和生活质量保驾护航。
慢性病高血压管理工作计划
一、工作背景随着我国经济的快速发展和生活方式的改变，慢性病高血压的发病率逐年上升，严重威胁着人民群众的健康和生活质量。
为有效预防和控制慢性病高血压，提高患者的生活质量，特制定本管理工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病高血压患者的知晓率、治疗率和控制率；2. 加强基层医疗卫生机构慢性病高血压的防治能力；3. 推进慢性病高血压的健康教育和健康管理；4. 建立健全慢性病高血压的防治体系。
三、工作内容1. 慢性病高血压患者的筛查与登记（1）开展社区慢性病高血压筛查，对居民进行血压测量；（2）对筛查出的高血压患者进行登记，建立患者档案；（3）对高血压患者进行分级管理，根据病情制定个性化治疗方案。
2. 慢性病高血压的健康教育（1）开展高血压健康知识讲座，提高居民对高血压的认识；（2）发放高血压健康教育手册，普及高血压的预防、治疗和康复知识；（3）利用媒体、网络等渠道，广泛宣传高血压防治知识。
3. 慢性病高血压的药物治疗与管理（1）对高血压患者进行规范化的药物治疗，定期随访，调整治疗方案；（2）加强对高血压患者的血压监测，确保血压控制在正常范围内；（3）对患者进行心理疏导，减轻患者心理负担。
4. 慢性病高血压的康复与随访（1）对患者进行康复指导，提高患者的生活质量；（2）定期对患者进行随访，了解病情变化，及时调整治疗方案；（3）开展高血压患者的家庭护理培训，提高患者及家属的护理能力。
5. 慢性病高血压的防治体系建设（1）加强基层医疗卫生机构慢性病高血压的防治能力，提高医务人员业务水平；（2）建立健全慢性病高血压的防治网络，实现上下联动、资源共享；（3）加强与相关部门的沟通协调，形成慢性病高血压防治合力。
四、工作保障1. 加强组织领导，明确责任分工，确保工作落到实处；2. 加大经费投入，保障慢性病高血压防治工作顺利开展；3. 加强宣传教育，提高全民慢性病高血压防治意识；4. 加强监督考核，确保工作成效。
通过以上措施，切实提高慢性病高血压的防治水平，为人民群众的健康保驾护航。
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0
2000
2005
2010
2014
高血压患者管理
规范管理
确诊高血压患者，给予规范的 检查和药物治疗，签订家庭保健 协议，建立健康档案，每季度随 访一次，更新内容，指导用药， 确保档案的真实性，对血压控制 不满意者，劝其住院系统治疗。
高血压患者管理
签订家 庭保健 协议:
入户到 居民家中 签订家庭 保健协议 书。
高血压患者管理
随访要求:
每季度随访 一次，根据 居民时间合 理安排，做 到面对面入 户随访。及 时更新信息 。确保档案 及时性、真 实性。
高血压患者管理
对老年人、行动不便 者、长期卧床者、独居 老人，我们定期入户做 各项检查和治疗。
免费体检
每年为辖区内60 岁以上老年人进行 免费体检，项目有 ：血压、身高、体 重、体重指数、血 糖、血脂、肝功、 肾功、心电图、B 超、胸透、内科、 外科、口腔科、以 及眼底检查。今年 特意将郑州市中心 医院眼科主任请来 ，为我辖区居民检 查眼底，真正方便 了老年人，深得居 民好评。
疗开展健康教育→提供康复技术知识服务→规范管理。
18岁以上成人按不同定义分级
分类
收缩压
（ mmHg） ）
正常血压 ：
<120
高血压：
≥140
1级高血压（轻度）140-159
2级高血压（中度）160-179
3级高血压（重度）≥180
舒张压 （mmHg
<80 ≥90
或 90-99 或 100-109 或 ≥110
慢病管理
高血压病
背景
根据《国家基本公共卫生服务规范（2013 年版）》，按照桥医集团的宗旨。做好各 种慢性病的管理，特别是高血压慢病管理 ，必须达到三率管理（知晓率、控制率、 服药率）。我是棉纺路社区卫生服务中心 的一名片医。下面由我汇报高血压慢病管 理工作。
服务内容
疾病筛查→ 建立健康档案→随访评估→健康体检→分类 干预→规范管理→健康宣教→家庭协议签订→指导治
高血压自我管理小组
每月开展高血 压自我管理小 组活动，使社 区患高血压病 的病人及家属 聚集在一起， 在轻松随和， 新颖活泼的环 境中，互相关 心、互相支持 。
高血压患者的规范管理
目标血压
普通高血压患者血压控制：140/90mmHg以下； 老年（≥65岁）患者： 150/90mmHg； 青年人、糖尿病、脑血管病、冠心病、 慢性肾病患者血压控制： 130/80mmHg。
总结
பைடு நூலகம்
盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧 张。
高血压“三率”水平
35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0
5.0 0.0
30.2
26.3
2010
24.7
2014
12.1
6.1 2.8
知晓率
服药率
控制率
人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）
病人的满 意是我们最大 的心愿，病人 的信任是我们 最大的安慰。 做好社区卫生 服务工作是我 们医院发展的 永恒主题。
高血压患者管理
健康宣教： 针对辖区
居民开展健 康教育，指 导健康生活 方式。我中 心每月为辖 区居民举行 两次健康大 教堂,让居民 了解更多的 健康知识。
高血压患者管理
下社区义 诊：
每月下社 区义诊给居 民宣传健康 知识，发放 健康报纸和 健康处方。 深受居民的 欢迎。
高血压患者管理
健康宣 传栏
高血压病筛查
35岁以上首诊血压监测有重要意义
对35岁以上居民，门诊测量血压。 第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压
≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因 素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可 初步诊断为高血压病。
偶尔发现一次两次血压高时，及时给予健康指 导，如合理膳食、限盐少脂、适量运动、控制体 重、戒烟限酒 、改变不良的生活方式。
血压水 平升高
高血压的危害
脑卒中病和死亡增加 冠心病病和死亡增加
心力衰竭发病和死亡增加 肾脏疾病发生危险增加 大动脉及周围动脉病变危险增加
造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素 (WHO)
归因危险度）
收缩压大于 115mmHg 45%
胆固醇超过 3.8mmol/L 28%
烟草12％
SBP>115mmHg
45%
胆固醇>3.8mmol/L
28%
水果和蔬菜<600g/day 16%
体重指数>21kg/m2
15%
烟草
12%
不活动
11%
Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects
非药物疗法内容和目标
内容
目标
减少钠盐摄入 合理饮食 规律运动 控制体重 戒烟 限酒
心理平衡
每人每日食盐小于6克； 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 每周3~5次中量运动； BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm； 坚决戒烟； 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两； 调节情绪，缓解压力。
高血压患病率持续增长
现患率 标化现患率
20
17.65
15
13.58
12.3
9.4
10
7.73 7.5
5.11
5
0 2000 2005 2010 2014
全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）
我国城市居民主要疾病死亡率变化
1/10万人
250
200 心脑血管
150
肿瘤
呼吸病
100
损伤/中 消化病
传染病 50
每月更换 健康知识 宣传栏， 根据季节 更换宣教 内容。
高血压患者管理
DVD播放
每天定期播放高 血压宣传知识
高血压防治的基本理念
1. 高血压是可控的，绝大多数需长期治疗; 2. 降压治疗的好处公认，可降低高血压患者
脑卒中及心脏病风险; 3. 降压治疗要达标； 4. 高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高