STEAMI心电图鉴别诊断

ACS心电图新分类
急性心肌梗死心电图分为1-4型，1型心电图进 一步分为a、b、c和d 4个亚型。
UA/NSTEMI可能为1c、1d及2-4型心电图 若1a、1b型心电图呈一过性ST段抬高且心肌损
伤标志物为阴性，通常为UA。
ACS心电图新分类:四型
1a-1d型：符合通常STEMI再灌注标准,但ST段抬 高(或超急性期T波或后壁AMI出现的ST段下移) 的原因可能为AMI,也可能非AMI 引起。
ACS的心电图表现
心内膜下心肌缺血：短暂的ST段压低。 透壁性心肌缺血（包括变异性心绞痛）：短暂性ST段抬
高或T波假性正常化，有时随后伴有T波倒置。 非Q波心肌梗死： ST段压低或/和T波倒置，无病理性Q
波。 Q波心肌梗死：新Q波形成，之前常有超急性期T波改变/
ST段抬高，常伴T波倒置。 注：约75% NSTEMI演变为NQMI,25%进展为QMI；而75%
1b型心电图：变化轻微，判读困难
诊断AMI特异性约90%。看似非特异性、没有诊断 意义，需仔细阅读，寻找有重要意义的ECG特征。 为再灌注治疗适应症，包括溶栓或冠脉造影± PCI 侧壁、后壁AMI和边界性ST段抬高及仅1个导联ST
段抬高的AMI，超急性期T波改变或同时存在干扰 因素的AMI 边界性ST段抬高：侧枝循环良好、早期心电静止 区AMI和冠脉间断闭塞。
1c型心电图:变化原因不明确
ST段抬高符合溶栓治疗标准，但不能明确其改变 为AMI或为其他疾病。需要其他资料来帮助诊断， 若条件许可，可行冠脉造影± PCI。ECG特点：
可能为AMI或其他异常如(LVH、LBBB、早期复 极、室壁瘤或心包炎。
与既往ECG比较、心电图动态观察、超声心动 图、冠脉造影和心肌损伤标志物。
如排除AMI,某些1c ECG可能归类为3型ECG
1d型心电图：ST段抬高伴T波倒置± QS波
可诊断AMI,可伴有T波倒置，提示自发性再灌注， QS波和T波倒置，提示亚急性MI。下列情况可 能为再灌注适应症
详细询问病史，确认症状出现在12小时内。 症状持续进展，明确本次梗死未发生自发性再
灌注。 冠脉造影± PCI可能为最佳选择。
室内传导阻滞和心肌梗死
心肌梗死在束支传导阻滞或并发束支传导阻滞 时诊断有时很困难。
RBBB主要影响心室除极的终末部一般不影响Q 波心肌梗死诊断。
LBBB影响心室除极的早期和后期相，并且产生 继发性ST-T改变。这些改变可掩盖或类似心肌 梗死。
ST段抬高的测量
1. 理论上，TP段是等电位线上，ST段抬高应以相 对TP段来测量。
2. 最好最简便的方法以PR段的终末部为准。 简单快速，在窦性心动过速，P重叠在T上，无
可辨的TP段。 在PR段压低或有明显的Ta波时，也可以TP段为
基线。测量J点后 60ms或80msST段偏移程度 3. 临床溶栓试验没有详细说明测量ST段偏移的方
缺血心肌 正常心肌
-70mv -90mv
QT段 电收缩期
TQ段 电舒张期
电收缩期和舒张期
代偿性ST段抬高
正常静息期细胞缺血静息期细胞
（正常极化） （部分去极化）
+++
基线 +
舒张期损伤电流向量
原发性TQ段压低
缺血细胞
正常去极化细胞 （早期复极或
不完全除极）
---
+ + + 基线
原发性ST段抬高
收缩期损伤电流向量
ECG2示早期复极综合症。V4有J波，ST段凹面向上抬 高，T波相对较高。
ECG3终末T波倒置的正常变异，QT间期缩短，ST段弓 背向上。
ECG1：左心室肥厚 ECG2: 左束支阻滞 ECG3：急性心包炎 ECG4：高钾血症 ECG5：前间壁心肌
梗死 ECG6：前间壁心梗
伴RBBB。 ECG7: Brugada 综
Brugada综合征：右束支阻滞图形伴右胸导联ST段抬高 颅内出血 直流电复律 低温（J波，Osborn波） 其它（较罕见）
A:心肌损伤（非心肌梗死） B:肿瘤侵犯左室 C:心肌炎（心电图可呈心肌梗死或心包炎图形） D:心肌损伤（非心肌梗死）
ECG1示正常ST段抬高，约90%的健康男性在一个以上 心前导联抬高1-3mm。
2型：符合UA/NSTEMI的特征 3型：异常心电图，但不具备诊断ACS的心电图
特征 4型：正常心电图
1a型心电图：可明确诊断AMI
约占所有AMI的45%（根据CK-MB水平），诊 断AMI特异性94%。特点为： 2个连续胸前导联ST段抬高>2mm,或2个连续肢 体导联ST段抬高>1mm。 无干扰因素，如左心室肥厚、束支传导阻滞、 早期复极、心包炎和室壁瘤。
STEMI演变为QMI， 25%进展为NQMI
心内膜下心肌缺血
短暂的ST段压低
非Q波心肌梗死
ST段压低或/和T波倒置 无病理性Q波
心肌缺血
透壁性心肌缺血 （包括变异性心绞痛）
短暂性ST段抬高或 T波假性正常化 有时随后伴有T波倒置
Q波心肌梗死
新Q波形成前常有超急性期 T波改变/ ST段抬高 随后常伴T波倒置
合症
上图：示急性巨大肺栓塞，CAG正常。 下图：直流电复律后短暂的ST段抬高
Βιβλιοθήκη BaiduCS
斑块破裂或破溃
病
理
血栓形成伴或不伴血栓栓塞
生
理
急性心肌缺血
非ST段抬高 否 再灌注治疗是 ST段抬高
无心肌损伤 标志物抬高
心肌损伤 标志物抬高
心肌损伤 标志物抬高
UA
NSTEMI 大多为NQMI
STEMI 大多为QMI
变化原因不明确-cECG
急性心肌梗死ST段抬高的病理生理机制
舒张期损伤电流：在电舒张期（TQ段），ST段 向量背离相对负性部分极化的缺血心肌，导致 TQ段压低；传统交流电心电图机代偿基线偏移， 产生继发性ST段抬高。
收缩期损伤电流：在电收缩期，因为缺血时细 胞早期复极或动作电位上升肢的幅度和速率降 低，缺血细胞相对阳性；损伤电流向量指向电 阳性带，产生原发性ST段抬高。
法。
ST段抬高的鉴别诊断(较常见）
心肌缺血或梗死 A:非梗死性透壁性心肌缺血（变异性心绞痛） B:急性心肌梗死 C:心肌梗死后（室壁瘤形态）
急性心包炎 正常变异（早期复极综合征） 左室肥厚/左束支传导阻滞（仅V1-V2或V3导联)
ST段抬高的鉴别诊断(较少见或罕见）
高钾血症、高钙血症或1C类抗心律失常药物（通常局限 于V1和V2导联）