右肺上叶肺段解剖再认识
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右肺上叶肺段解剖的再认识 肺段静脉在肺段切除术中的实用价值
复旦大学附属中山医院 蒋伟
背景
1995年LCSG的随机对照研究 肺叶切除成为非小细胞肺癌外科治疗金标准
多项日本的研究显示肺段切除（肿瘤≤2cm） 具有不亚于肺叶切除的生存数据
Okada M. Gen Thorac Cardiovasc Surg (2008) 56:151–157
段间水平的确认方法—充气—萎陷法
钳闭或切断段支气管后 患侧膨肺找出分界线
• 较为简便 • 腔镜下膨肺压力过大则影响视野 • 且仍可通过Kohn‘s小孔使靶肺段膨起 • 膨肺压力过小则不易辨认分界线 • 容易导致切缘不够
段间水平的确认方法—充气—萎陷法
• 通过纤支镜定位或蝶形针 使用喷射通气将靶肺段膨起
• 确保切缘 • 辅助小切口下使用电凝分离段间
保留段间静脉 保留更多的肺功能 • 需使用特殊的喷射通气设备 • 先膨整个肺
切断段支气管后再萎陷其它肺
段间水平的确认方法
• 外周以肿瘤外2cm为起点 中央以段间静脉为止点
• 能确保切缘 • 不影响腔镜下视野 • 段间静脉的辨认
缺乏认识，存在变异
研究目的
前干在右肺上叶支气管前 方进入右肺，并立即发散为 两支分别分布至尖段和前段
右肺动脉发出前干后继续 下行并最终分出右肺中叶及 下叶动脉
其中尚存在1-2支较小的升 支
在B2后方分布到斜裂面、 水平裂面或后纵隔面（即分 布到前段或后段）。
• 有2例标本前干尖支发出返支分布于后段的后纵隔 面和斜裂面
进行观察记录 所用名词参照国际解剖学名词和Boyden命名法
Boyden EA, Scannell JG. An analysis of variations in the bronchovascular pattern of the right upper lobe of fifty lungs. Am J Anat, 1948, 82:27.
材料与方法
常规解剖法： 2例标本 • 使用解剖刀和镊子由肺门仔细剥离肺组织显露各
段支气管、肺段动脉以及肺段静脉等的分支
• 解剖完成后，以肺表面观察到的尖前切迹、尖后 切迹和裂间缘为起点，以肺段静脉为止点连线后 使用刀柄切开
• 观察切开表面肺段静脉位置及走行以判断是否为 段间平面
材料与方法
铸型剥离法：1例标本。 • 使用60ml注射器将红色明胶缓慢注入上肺静脉。 • 60ml注射器将白色明胶缓慢注入上叶支气管 • 标本制成后放干燥处保存 • 5天后，使用解剖刀和镊子由肺门部开始解剖 • 保留肺段静脉和肺段支气管 • 认真观察肺段静脉及肺亚段静脉的起始、走行以
陈尔瑜, 何光箎, 刘正津, 等. 中 国人肺的支气管和血管
右肺上叶的支气管和血管. 解剖 学报, 1960, 5（1）：30-50.
右肺上叶支气管
尖段支气管（B1）
尖支（B1a）分布到肺尖 前支（B1b）分布到肋面、前纵隔面、肺尖及前缘上1/3的一部分
前段支气管（B2）
外侧支（B2a）分布到肋面和水平裂面的后分 前支（B2b）分布到肋面、前纵隔面和水平裂面的前分、前缘的下2/3
尖段
后段
返支
右肺上叶静脉
肺静脉的属支一般不与同名支气管紧密伴行 位于同名支气管的内侧，行走于肺段之间 共为3-4支分支
尖段静脉（V1） 前段静脉（V2） 后段静脉（V3） 右肺上叶静脉与中叶静脉汇合成右肺上静脉
右肺上叶静脉—尖段静脉（V1）
• 尖支（V1a）行走于支气管尖段的尖支（B1a）和 前支（B1b）之间
右肺上叶静脉—后段静脉（V3）
• 尖支行走于尖段支气管与后段支气管之间 • 后支行走于后段支气管的尖支和后支之间 • 段间支即腋wk.baidu.com静脉，往往位于裂间缘位置，行走
尖段
尖段 静脉 前支 （V1b）
右肺上叶静脉—前段静脉（V2）
• 前支（V2a）汇流入尖段静脉前支（V1b） • 下支（V2b）也属浅静脉，位于前段水平裂面的
胸膜下，经前段支气管下方向下行，于后段静脉 下方汇入右肺上叶静脉 • 前叶间支（V2c）行于前段支气管外侧支（B2a） 和前支（B2b）之间，汇入后段静脉
• 右肺上叶的肺段支气管、肺段动脉以及肺段静脉 在肺内的分布情况及其相互关系
• 以肺段静脉及其属支分布情况为重点 • 寻找合理的段间平面标志
材料与方法
3例成年男性右上肺叶教学标本 • 经福尔马林处理 • 1例存在肺门处钙化肿大淋巴结 • 2例无明显肺部疾病 首先对右上叶各肺段间的切迹和副裂等表面情况
后段支气管（B3）
尖支（B3a）分布到肋面、后纵隔面和斜裂面， 后支（B3b）分布到肋面、斜裂面和近裂间缘的水平裂面
各肺段支气管未发现有联合或分裂的现象
右肺上叶动脉
右肺动脉分支的情况与支 气管的分支情况没有共同的 地方 但右肺上叶的肺动脉多与 肺段支气管的分支相伴行
右肺动脉行至右肺肺门时 ，即分出前干至右肺上叶
• 前支（V1b）位置较浅，位于尖段纵隔面的胸膜 下，为浅静脉，行走于尖段支气管的前支（B1b ）和前段支气管前支（B2b）之间
• 尖段静脉前支收受各亚段静脉血之后，向下行走 ，越过前段支气管及动脉，在右肺动脉上下干之 间注入右肺上叶静脉
前段
尖段静脉前支（V1b） 可视为尖段和前段的段间静脉 在纵隔面作为尖前段间平面的重要标志
前段静脉 下支（V2b）
右肺上叶静脉—后段静脉（V3）
右肺上叶静脉中最为粗大的一条 • 尖支（V3a）、后支（V3b）、段间支（V3c）和
前支（V3d）四条属支 • 该静脉行走于前段与后段支气管之间 • 向前下方内行 • 在前段动脉与升支动脉的外侧汇入上叶静脉 • 分为中央部和叶间部
中央部为深在的静脉 叶间部属浅静脉
及收受范围 • 最终将上肺游离为尖、前、后三段
结果
右肺上叶外形的观察
• 右肺上叶可以分为斜裂面、水平裂面、肋面、前 纵隔面以及后纵隔面5个面
•前缘将肋面与前纵隔面隔开
•裂间缘界于水平裂面和斜裂 面之间
•下外缘将肋面与水平裂面及 斜裂面分开
•后缘较钝，届于后纵隔面和 肋面之间。在肋面有第一肋 骨的压迹是肺尖的下界，将 肺尖自肋面隔开；前缘正对 第一肋压迹处为尖前切迹， 前缘自该点起始行向前下
复旦大学附属中山医院 蒋伟
背景
1995年LCSG的随机对照研究 肺叶切除成为非小细胞肺癌外科治疗金标准
多项日本的研究显示肺段切除（肿瘤≤2cm） 具有不亚于肺叶切除的生存数据
Okada M. Gen Thorac Cardiovasc Surg (2008) 56:151–157
段间水平的确认方法—充气—萎陷法
钳闭或切断段支气管后 患侧膨肺找出分界线
• 较为简便 • 腔镜下膨肺压力过大则影响视野 • 且仍可通过Kohn‘s小孔使靶肺段膨起 • 膨肺压力过小则不易辨认分界线 • 容易导致切缘不够
段间水平的确认方法—充气—萎陷法
• 通过纤支镜定位或蝶形针 使用喷射通气将靶肺段膨起
• 确保切缘 • 辅助小切口下使用电凝分离段间
保留段间静脉 保留更多的肺功能 • 需使用特殊的喷射通气设备 • 先膨整个肺
切断段支气管后再萎陷其它肺
段间水平的确认方法
• 外周以肿瘤外2cm为起点 中央以段间静脉为止点
• 能确保切缘 • 不影响腔镜下视野 • 段间静脉的辨认
缺乏认识，存在变异
研究目的
前干在右肺上叶支气管前 方进入右肺，并立即发散为 两支分别分布至尖段和前段
右肺动脉发出前干后继续 下行并最终分出右肺中叶及 下叶动脉
其中尚存在1-2支较小的升 支
在B2后方分布到斜裂面、 水平裂面或后纵隔面（即分 布到前段或后段）。
• 有2例标本前干尖支发出返支分布于后段的后纵隔 面和斜裂面
进行观察记录 所用名词参照国际解剖学名词和Boyden命名法
Boyden EA, Scannell JG. An analysis of variations in the bronchovascular pattern of the right upper lobe of fifty lungs. Am J Anat, 1948, 82:27.
材料与方法
常规解剖法： 2例标本 • 使用解剖刀和镊子由肺门仔细剥离肺组织显露各
段支气管、肺段动脉以及肺段静脉等的分支
• 解剖完成后，以肺表面观察到的尖前切迹、尖后 切迹和裂间缘为起点，以肺段静脉为止点连线后 使用刀柄切开
• 观察切开表面肺段静脉位置及走行以判断是否为 段间平面
材料与方法
铸型剥离法：1例标本。 • 使用60ml注射器将红色明胶缓慢注入上肺静脉。 • 60ml注射器将白色明胶缓慢注入上叶支气管 • 标本制成后放干燥处保存 • 5天后，使用解剖刀和镊子由肺门部开始解剖 • 保留肺段静脉和肺段支气管 • 认真观察肺段静脉及肺亚段静脉的起始、走行以
陈尔瑜, 何光箎, 刘正津, 等. 中 国人肺的支气管和血管
右肺上叶的支气管和血管. 解剖 学报, 1960, 5（1）：30-50.
右肺上叶支气管
尖段支气管（B1）
尖支（B1a）分布到肺尖 前支（B1b）分布到肋面、前纵隔面、肺尖及前缘上1/3的一部分
前段支气管（B2）
外侧支（B2a）分布到肋面和水平裂面的后分 前支（B2b）分布到肋面、前纵隔面和水平裂面的前分、前缘的下2/3
尖段
后段
返支
右肺上叶静脉
肺静脉的属支一般不与同名支气管紧密伴行 位于同名支气管的内侧，行走于肺段之间 共为3-4支分支
尖段静脉（V1） 前段静脉（V2） 后段静脉（V3） 右肺上叶静脉与中叶静脉汇合成右肺上静脉
右肺上叶静脉—尖段静脉（V1）
• 尖支（V1a）行走于支气管尖段的尖支（B1a）和 前支（B1b）之间
右肺上叶静脉—后段静脉（V3）
• 尖支行走于尖段支气管与后段支气管之间 • 后支行走于后段支气管的尖支和后支之间 • 段间支即腋wk.baidu.com静脉，往往位于裂间缘位置，行走
尖段
尖段 静脉 前支 （V1b）
右肺上叶静脉—前段静脉（V2）
• 前支（V2a）汇流入尖段静脉前支（V1b） • 下支（V2b）也属浅静脉，位于前段水平裂面的
胸膜下，经前段支气管下方向下行，于后段静脉 下方汇入右肺上叶静脉 • 前叶间支（V2c）行于前段支气管外侧支（B2a） 和前支（B2b）之间，汇入后段静脉
• 右肺上叶的肺段支气管、肺段动脉以及肺段静脉 在肺内的分布情况及其相互关系
• 以肺段静脉及其属支分布情况为重点 • 寻找合理的段间平面标志
材料与方法
3例成年男性右上肺叶教学标本 • 经福尔马林处理 • 1例存在肺门处钙化肿大淋巴结 • 2例无明显肺部疾病 首先对右上叶各肺段间的切迹和副裂等表面情况
后段支气管（B3）
尖支（B3a）分布到肋面、后纵隔面和斜裂面， 后支（B3b）分布到肋面、斜裂面和近裂间缘的水平裂面
各肺段支气管未发现有联合或分裂的现象
右肺上叶动脉
右肺动脉分支的情况与支 气管的分支情况没有共同的 地方 但右肺上叶的肺动脉多与 肺段支气管的分支相伴行
右肺动脉行至右肺肺门时 ，即分出前干至右肺上叶
• 前支（V1b）位置较浅，位于尖段纵隔面的胸膜 下，为浅静脉，行走于尖段支气管的前支（B1b ）和前段支气管前支（B2b）之间
• 尖段静脉前支收受各亚段静脉血之后，向下行走 ，越过前段支气管及动脉，在右肺动脉上下干之 间注入右肺上叶静脉
前段
尖段静脉前支（V1b） 可视为尖段和前段的段间静脉 在纵隔面作为尖前段间平面的重要标志
前段静脉 下支（V2b）
右肺上叶静脉—后段静脉（V3）
右肺上叶静脉中最为粗大的一条 • 尖支（V3a）、后支（V3b）、段间支（V3c）和
前支（V3d）四条属支 • 该静脉行走于前段与后段支气管之间 • 向前下方内行 • 在前段动脉与升支动脉的外侧汇入上叶静脉 • 分为中央部和叶间部
中央部为深在的静脉 叶间部属浅静脉
及收受范围 • 最终将上肺游离为尖、前、后三段
结果
右肺上叶外形的观察
• 右肺上叶可以分为斜裂面、水平裂面、肋面、前 纵隔面以及后纵隔面5个面
•前缘将肋面与前纵隔面隔开
•裂间缘界于水平裂面和斜裂 面之间
•下外缘将肋面与水平裂面及 斜裂面分开
•后缘较钝，届于后纵隔面和 肋面之间。在肋面有第一肋 骨的压迹是肺尖的下界，将 肺尖自肋面隔开；前缘正对 第一肋压迹处为尖前切迹， 前缘自该点起始行向前下