病历书写要注意七大要点培训课件

病历书写要注意七大要点
7
3、病程记录:主治医师查房记录
• 主治医师查房记录的要求：
• （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及 双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不同级别的三级医师查房 记录。
• （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。
• （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。
病历书写要注意七大要点
4
2、入院记录
• 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当 按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴 随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别 诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物 过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体 检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉 搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮 肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是 否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是 否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊 音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。如 何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反 对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的 检查。
病历书写要注意七大要点
5
3、病程记录
• 病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休 克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转 归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现 二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参 与，不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗 纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。 各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等 操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取 时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重 视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术 记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会 诊单等。
• （4）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
• （5）书写上级医师查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字。
病历书写要注意七大要点
10
3、病程记录:副主任医师查房记录
• 例：
• 2010-7-21，9：00
• 主治医师每周要有1-2次查房记录。
• （4）查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的 发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱，查
房时对下级医师的病历书写要进行检查，及时发现问题，并给予具体指 导。
• （5）对诊断不明确或治疗困难的患者提
3、病程记录:三级医师查房记录
• 病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医 师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有 的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类 的话一笔带过，应予避免。尤其外科病历不能用“同意 诊断，择期手术”等词语。上级医师应审查和修改下级 医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。
•
查房主治医师签名/住院医师签名
病历书写要注意七大要点
9
3、病程记录:副主任医师查房记录
• 主任医师及副主任医师查房记录的要求
• （1）新入院患者三日内必须有1次副主任医师以上的医师查房记录；副 主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例必须按时限要
求，落实不同级别三级医师查房制度并有相应记录（以医疗机构实际情况
病历书写要注意七大 要点
• 如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就 必须掌握书写病历的要点。写好病历是中华人民共和国
执业医师法的要求，是卫计委“病历书写基本规范”的
要求，是病人的要求，是医院的要求，是医生本人的追
求。病历质量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的 管理水平和医疗质量。
病历书写要注意七大要点
2
1、精辟和正确地表达主诉
• 主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限 用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后， 通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时 间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与 现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人 可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗 而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等 有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
或无高级职称医师的医疗机构由科主任执行）；查房时要求下级医师及有 关人员参加。
• （2）解决疑难问题、审查新入院及危重患者的诊断、治疗计划、提出需
要解决的问题，决定重大手术及特殊检查治疗、新的治疗方法等，做出肯 定性的指示。
• （3）抽查病历、医嘱、护理质量，检查诊疗中有无缺陷，纠正错误、指 导实践，不断提高医疗水平。
及专科会诊协助解决。
病历书写要注意七大要点
8
3、病程记录:主治医师查房记录
• 例：
• 2010-7-20 19：15 主治医师查房记录
• 今早某某主治医师查房,听取病史汇报,仔细询问病史，对病史无补充,查 体无新发现,病历书写规范及时，并分析指出该病例有如下特 点:1......;2.......;3......4......。根据以上病例特点，考虑诊断为.........。应注 意与........相鉴别。（鉴别内容）.........。（鉴别内容要详细，不要与首程 中内容重复）。诊疗措施：.........。（ 或下一步行..........辅助检查，治疗 方案应行...........改动，注意............生活方式（如饮食，睡眠，大小 便），.........护理措施）。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。遵 嘱执行。