胸痛鉴别诊断与处理流程
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1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心原性胸痛
急性冠脉综合症（ACS）
❖ 心肌梗死预测因素 ❖ 年龄>60岁、男性、有心梗病史。 ❖ 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有： ❖ 年龄>60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨
段或T波改变 倒置；正常心电
图
血清心 TnT/TnI升高、CK-MB 正常 标志物 升高
正常
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
无 ST抬高
无 ST 抬高的心梗
ST 抬高
不稳定心绞痛
急性心肌梗塞
非 Q波心梗
有Q波心梗
ACS的治疗对策
❖ ST段抬高的急性冠状动脉综合征 ❖ 开通已经闭塞的冠状动脉 ❖ 避免形成Q 波 ❖ 溶栓或者直接PCI ❖ ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 ❖ 避免冠状动脉闭塞 ❖ 避免形成ST段抬高的心肌梗死 ❖ 不能溶栓 ❖ 抗栓+抗缺血+PCI
│
└─呼吸系统及其他 ┼ 肺部疾病
│
└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛
│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病--- ┤
│
│
─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病┤
│
┌─腹部疾病
─胸部外疾病---┤
└─全身性疾病
重要性 危及生命的胸痛
❖ 急性冠脉综合症(ACS) ❖ 不稳定心绞痛（UA） ❖ 急性ST段抬高的心梗（STEMI） ❖ 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） ❖ 肺栓塞(PE) ❖ 急性主动脉夹层
确定及排除
重要的辅助检查 必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联
冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、 MRI
确定及排除
重要的辅助检验 心肌坏死标记物（注意时间特征）
肌钙蛋白TnI对诊断AMI的特异性及敏感 性较高） CK-MB（>7hr阴性预测性高 肌红蛋白 血常规及血型 凝血功能
确定及排除 明确病例特点
特征 部位、范围 性质、放散 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、
皮疹) 及活动、呼吸的关系 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做
确定及排除
查体 皮肤：皮肤苍白、发汗 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸
音 血管：颈静脉怒张、脉搏 神经系统：运动异常。
胸痛的鉴别诊断 及处理流程
病因
❖ 多见 至少有30种疾病 ❖ 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。 ❖ 急诊： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、
不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、主动脉夹层） ❖ 门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾
病、消化道病变、精神疾患 ❖ 其他疾病 自发性气胸、带状疱疹、胸膜炎、急
样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 ❖ 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血
症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。
急性心肌梗死
❖ 其疼痛性质及部位心绞痛相似，但常于安静 或睡眠中发生
❖ 疼痛程度重、范围广 ❖ 持续时间长，超过30分钟 ❖ 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒
死感 ❖ 少数病人疼痛部位及性质不典型，易及急腹
症混淆
❖ 临床上有下列情况应高度怀疑有急性 心肌梗死可能：
❖ 1）原来稳定型或初发型心绞痛患者 其运动耐量突然下降；
❖ 2）心绞痛发作的频度、严重程度、 持续时间增加，无明显的诱因，以往 有效的硝酸甘油剂量变为无效
❖ 3）心绞痛发作时出现新的表现如： 恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的 部位、出现心功能不全或心律失常；
主要症状胸部或 左上肢疼痛或不 适，年龄>50岁
可能的缺血症状： 近期应用可卡因
查体
新发暂时性二尖瓣返流、 心脏外血管疾病 触摸诱发胸部不
低血压、出汗、肺水肿或
适
肺部罗音
心电图 新发或可能为新发暂时性 固定的Q波，未 T波平坦/以R波
ST段偏移>0.05mv或T波 证实为新发的ST 为主的导联T波
倒置>0.2mv
晕厥、咯血和/心脏骤停：PE ❖ 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高
峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉 夹层
重要的症状、体征
❖ 突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸 ❖ 呼吸困难：心力衰竭 ❖ 呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 ❖ 上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食
管反流性疾病
确定及排除
❖ 建立重点排除疾病组 ❖ 逐个排除，必要时增加特殊检查 ❖ 胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼
心脏大血管＼腹部＼膈下病变 ❖ 考察确诊条件，必要时增加检查确诊
重要的症状、体征
❖ 胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE ❖ 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或
大汗：AMI ❖ 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、
性心包炎
流行病学
病因
家庭医生 （％）
心源性
20
骨骼及肌肉 43
肺源性
4
胃肠疾病 5
精神疾患 11
其他
16
急救调度中 救护车 心（％） （％）
60
69
6
5
4
4
6
3
5
5
19
18
急诊室 （％） 45 14 5 6 8 26
临床分析思路
┌─心脏疾病
┌─心血管性─ ┤
│
└─血管疾病
胸腔脏器疾病
│
│来自百度文库
┌胸膜疾病
ST段不抬高ACS的治疗对策
❖ 4）心电图出现新的变化，如T波高
急性心肌梗死的诊断
❖ 1.典型的临床表现。 ❖ 2.心电图异常。 ❖ 3.心肌坏死标志物升高。 ❖ 心肌坏死标志物升高及动态演变确诊AMI
ACS可能性危险分层
评价项目 高度可能
中度可能
低度可能
病史
主要症状:胸部或左上肢 疼痛，既往证实的心绞痛 再发，已知冠心病史，包 括AMI
心血管疾病所致胸痛特点
❖多有高血压、心脏病史; ❖ 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位
于剑突下, 并可向左肩放射;
❖ 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好
转或终止;
❖ 血压常有改变(降低或增高); ❖ 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常
改变, 部分病人可闻及心脏杂音。
❖ 心电图多有异常。
心绞痛特点
❖ 胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围 较大（手掌大小）而界限不清。
❖ 放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下 颌部。
❖ 胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧 缩感，病人难受。
❖ 持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟 （95%）。
❖ 诱因：体力或情绪。 ❖ 缓解因素：休息或含服硝酸甘油。
典型心绞痛
具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心原性胸痛
急性冠脉综合症（ACS）
❖ 心肌梗死预测因素 ❖ 年龄>60岁、男性、有心梗病史。 ❖ 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有： ❖ 年龄>60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨
段或T波改变 倒置；正常心电
图
血清心 TnT/TnI升高、CK-MB 正常 标志物 升高
正常
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
无 ST抬高
无 ST 抬高的心梗
ST 抬高
不稳定心绞痛
急性心肌梗塞
非 Q波心梗
有Q波心梗
ACS的治疗对策
❖ ST段抬高的急性冠状动脉综合征 ❖ 开通已经闭塞的冠状动脉 ❖ 避免形成Q 波 ❖ 溶栓或者直接PCI ❖ ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 ❖ 避免冠状动脉闭塞 ❖ 避免形成ST段抬高的心肌梗死 ❖ 不能溶栓 ❖ 抗栓+抗缺血+PCI
│
└─呼吸系统及其他 ┼ 肺部疾病
│
└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛
│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病--- ┤
│
│
─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病┤
│
┌─腹部疾病
─胸部外疾病---┤
└─全身性疾病
重要性 危及生命的胸痛
❖ 急性冠脉综合症(ACS) ❖ 不稳定心绞痛（UA） ❖ 急性ST段抬高的心梗（STEMI） ❖ 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） ❖ 肺栓塞(PE) ❖ 急性主动脉夹层
确定及排除
重要的辅助检查 必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联
冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、 MRI
确定及排除
重要的辅助检验 心肌坏死标记物（注意时间特征）
肌钙蛋白TnI对诊断AMI的特异性及敏感 性较高） CK-MB（>7hr阴性预测性高 肌红蛋白 血常规及血型 凝血功能
确定及排除 明确病例特点
特征 部位、范围 性质、放散 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、
皮疹) 及活动、呼吸的关系 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做
确定及排除
查体 皮肤：皮肤苍白、发汗 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸
音 血管：颈静脉怒张、脉搏 神经系统：运动异常。
胸痛的鉴别诊断 及处理流程
病因
❖ 多见 至少有30种疾病 ❖ 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。 ❖ 急诊： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、
不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、主动脉夹层） ❖ 门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾
病、消化道病变、精神疾患 ❖ 其他疾病 自发性气胸、带状疱疹、胸膜炎、急
样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 ❖ 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血
症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。
急性心肌梗死
❖ 其疼痛性质及部位心绞痛相似，但常于安静 或睡眠中发生
❖ 疼痛程度重、范围广 ❖ 持续时间长，超过30分钟 ❖ 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒
死感 ❖ 少数病人疼痛部位及性质不典型，易及急腹
症混淆
❖ 临床上有下列情况应高度怀疑有急性 心肌梗死可能：
❖ 1）原来稳定型或初发型心绞痛患者 其运动耐量突然下降；
❖ 2）心绞痛发作的频度、严重程度、 持续时间增加，无明显的诱因，以往 有效的硝酸甘油剂量变为无效
❖ 3）心绞痛发作时出现新的表现如： 恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的 部位、出现心功能不全或心律失常；
主要症状胸部或 左上肢疼痛或不 适，年龄>50岁
可能的缺血症状： 近期应用可卡因
查体
新发暂时性二尖瓣返流、 心脏外血管疾病 触摸诱发胸部不
低血压、出汗、肺水肿或
适
肺部罗音
心电图 新发或可能为新发暂时性 固定的Q波，未 T波平坦/以R波
ST段偏移>0.05mv或T波 证实为新发的ST 为主的导联T波
倒置>0.2mv
晕厥、咯血和/心脏骤停：PE ❖ 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高
峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉 夹层
重要的症状、体征
❖ 突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸 ❖ 呼吸困难：心力衰竭 ❖ 呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 ❖ 上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食
管反流性疾病
确定及排除
❖ 建立重点排除疾病组 ❖ 逐个排除，必要时增加特殊检查 ❖ 胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼
心脏大血管＼腹部＼膈下病变 ❖ 考察确诊条件，必要时增加检查确诊
重要的症状、体征
❖ 胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE ❖ 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或
大汗：AMI ❖ 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、
性心包炎
流行病学
病因
家庭医生 （％）
心源性
20
骨骼及肌肉 43
肺源性
4
胃肠疾病 5
精神疾患 11
其他
16
急救调度中 救护车 心（％） （％）
60
69
6
5
4
4
6
3
5
5
19
18
急诊室 （％） 45 14 5 6 8 26
临床分析思路
┌─心脏疾病
┌─心血管性─ ┤
│
└─血管疾病
胸腔脏器疾病
│
│来自百度文库
┌胸膜疾病
ST段不抬高ACS的治疗对策
❖ 4）心电图出现新的变化，如T波高
急性心肌梗死的诊断
❖ 1.典型的临床表现。 ❖ 2.心电图异常。 ❖ 3.心肌坏死标志物升高。 ❖ 心肌坏死标志物升高及动态演变确诊AMI
ACS可能性危险分层
评价项目 高度可能
中度可能
低度可能
病史
主要症状:胸部或左上肢 疼痛，既往证实的心绞痛 再发，已知冠心病史，包 括AMI
心血管疾病所致胸痛特点
❖多有高血压、心脏病史; ❖ 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位
于剑突下, 并可向左肩放射;
❖ 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好
转或终止;
❖ 血压常有改变(降低或增高); ❖ 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常
改变, 部分病人可闻及心脏杂音。
❖ 心电图多有异常。
心绞痛特点
❖ 胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围 较大（手掌大小）而界限不清。
❖ 放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下 颌部。
❖ 胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧 缩感，病人难受。
❖ 持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟 （95%）。
❖ 诱因：体力或情绪。 ❖ 缓解因素：休息或含服硝酸甘油。
典型心绞痛