羊水栓塞的完整病例

第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
羊水栓塞时低血压原因
1、初期：过敏性休克，DIC高凝，微循环血栓、 左心回心血量少、循环衰竭、心跳骤停。 2、后期：左心衰、呼衰、DIC后期出血
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羊水栓塞的诊断
1.典型的临床症状：临产后、分娩时或剖宫产手术或产后 短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、抽搐或 昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑到羊水栓塞 2.体征：严重呼吸困难、休克、心衰。 3.胸片：肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的片 状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧多见。也可伴有肺 不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。 4.血内找到羊水成分 5.心电图可显示T-ST变化 6.血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合 性酸中毒：PaO2 ↓ ,Pco2 ↑ 7.单克隆抗体TKH-2：测定血清中SialgITn抗原升高。 8.血中组织因子TF测定 9.传统仍以排除法作诊断
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羊水栓塞的治疗
羊水栓塞的治疗要及时、迅速 抗过敏：大量激素 呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸机 解除肺动脉痉挛降低肺动脉高压：早期使用 抑制迷走神经反射：早期使用 抗休克：用大量晶体液，扩充心前负荷，血管活性药物 防治DIC：早期肝素1mg/kg，后期补充凝血物质 如新鲜血、血浆、冷沉淀物、纤维蛋白原、 血小板、凝血酶元复合物。抗纤溶： 待D-dimer或纤维蛋白原上升时用如6-氨基已酸 止血环酸，止血芳酸等。
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紧急救治
1. 羊水栓塞早期分布性休克的病因 —过敏样休克 —弥漫性血管内凝血
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羊水栓塞早期分布性休克的治疗
此期休克是血管ห้องสมุดไป่ตู้缩功能异常所致，单纯补 充容量不能纠正休克。 1.抗过敏处理 2.阻断DIC高凝状态 3.容量补充 — 此时尚无明显出血，容量补 充以晶体液及胶体液为主，可以3:1比例补充， 增加心脏前负荷，增加心输出量维持组织灌 注。
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过敏性休克 血压 、血氧同时下降，皮疹 可疑过敏药物：卡贝 停输卡贝（输入约20ml），地米10mg，氢化可的 松100+100mg，肾上腺素1mg溶100ml盐水中先后 2ml，3ml，升压效果不明显，嘱巡回护士抽纯肾上 腺素1mg，稀释2ml予1ml，同时呼叫请求帮助。 此时患者意识清，仍诉呼吸困难，观察眼睑，唇周， 及整个眼面部浮肿
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严重休克时，如组织血液灌注量低于正常 血供的2530%时尚可维持最低能量代谢，如只达到 正常1525%时则ATP就会耗竭，组织酸中毒，如 不立刻恢复到正常血供，则可造成细胞不 可逆损伤，如血供降到正常的10%以下则 细胞坏死。
因此严重羊水栓塞时抗休克的治疗是阻断 第二章 心肺脑复苏 ：黄子通
多脏器功能衰竭，胎儿缺氧或死亡。但临床上 可有猝死者，也可有以凝血为主要表现者。
1995年 Clark 统计羊水栓塞死亡病例中心跳 骤停占87%，低血压100%，肺功能衰竭93%， 抽搐48%，DIC83%。
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羊水栓塞时低氧血症原因
肺血管痉挛→肺血流骤减→换气障碍 肺水肿、肺出血→通气障碍 肺内动静脉分流 ARDS →呼衰
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羊水栓塞的治疗
脏器功能不全治疗： 左心衰出现早，以正性肌力药及降低后负荷为 主； ARDS出现早及早呼吸机治疗； 肾脏保护； 预防感染 纠正酸中毒
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关于肝素使用问题
肝素 应用以低剂量静脉持续输注[5～10 U/(kg· h)]为主， 近年来部分学者认为超小剂量(1 800～3 100 U/d)皮 下注射肝素治疗DIC安全有效，并可减少出血的发生. 低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可 以考虑在DIC 全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使用
患者 女 31 岁 主因“孕35+5周，中央型前置胎盘， 瘢痕子宫，胎盘植入”行剖宫产术 已住院保胎>1月 术前检查HGB109g/l，plt211*109 血凝：
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CSEA+ABP+CVP 椎管用药：0.5%罗哌卡因+1.6ug舒芬太尼，6mg 麻黄碱入壶预防低血压 胎儿娩出后：缩宫素20U，欣母沛 宫体注射，同 时卡贝 溶100ml静点 1min后患者血压下降70/40，心率加快>120bpm 同时SpO2下降至91%，患者主诉呼吸困难，并发 现双上肢及前胸“鸡皮疙瘩”样皮疹
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羊水栓塞早期分布性休克的治疗
4.血管活性药物使用:肾上腺素、多巴胺、 间羟胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素、西地 兰、硝酸甘油 5.为防止迷走神经反射致心跳骤停，在羊 水栓塞发病早期可用阿托品0.5-1mg小壶内 推入。如已发生心跳骤停经胸外按压等治疗 效果不好时也可用1:10000肾上腺素1mg气 管内滴入。
沈洪
总
结
羊水栓塞是少见但进展迅速、死亡率很高的妊娠并发 症。 羊水栓塞抢救的成功率最主要取决于早期诊断和鉴别 诊断。 妊娠妇女突发呼吸困难、循环衰竭、抽搐、不明原因 的胎儿宫内窘迫、异常出血等，均应怀疑羊水栓塞。
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谢
谢
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台上情况：出血约400ml，创面无渗血 羊水栓塞？！
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危急管理
1,紧急呼叫了么 2,准备了急救设备车么 3,通知急救小组了么 4,明确各人的责任了么 5,合理分配工作量了么
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羊水栓塞的临床表现
典型为严重低氧血症，低血压，凝血障碍，
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主任到场：甲强龙80mg，面罩正压给氧，补液， 指挥抢救，上报医务科、主管院长 同事齐到场帮助配药给药 抢救过程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予长托 宁1mg，听诊双肺未及明显异常 此时肾上腺素用量>2mg休克情况无明显改观
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