泌尿外科手术知情同意书

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手术同意书-(精囊镜检)

我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。
我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
身份证号：-
登记号：
联系电话：
临床诊断：1、男性不育（无精症），2、射精管囊肿
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患1、男性不育（无精症），2、射精管囊肿。
需要行精囊镜检+经尿道射精管切开术手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。
17)再次手术；
18)其他不可预料的不良后果；
19)专科可能出现的意外和并发症如下：
1.手术目的为镜检、进一步明确病变，但可能镜检无明确结论，下一步治疗方案待定；2.局部出血、损伤、感染；3.术后血精、血尿；4.术中损伤尿道、膀胱、直肠等邻近组织器官；5.术后其他系统感染（如呼吸道、泌尿道、消化道等），甚至败血症；6.患者不能耐受麻醉或手术，需终止手术；7.损伤临近血管，大出血，失血性休克甚至死亡；8.根据术中情况决定是否行经尿道射精管切开术，如行射精管切开术，术后血尿、血精，射精管囊肿无法消失、射精管囊肿复发、长大等可能；9.术后无精症无改善。
11)精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；

包皮手术知情同意书

包皮手术知情同意书手术知情同意书科室：泌尿外科姓名: 性别: 男年龄: 岁术前诊断：包皮过长拟手术方式：包皮环切术拟麻醉方式：局部麻醉拟手术时间：年月日时手术可能发生的并发症及危险:根据患者的病情，需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。

该手术是一种有效的治疗手段，但该手术具有创伤性和风险性。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会死亡。

现告知如下，包括但不限于：1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；3、因术中发现与术前诊断有差异须变更术式；4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；6、脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；7、呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；9、再次手术；10、其他不可预料的不良后果；11、专科可能出现的意外和并发症如下：（请重点阅读）（1）阴茎出血、肿胀、变形，外观不理想；（2）皮瓣缺血、感染、坏死、尿瘘、尿道狭窄、瘢痕形成；（3）缝线脱落延迟、后期皮屑囊肿形成；（4）排尿困难、排尿无力，尿线细或分散、偏斜，排尿后滴尿；（5）残留阴茎弯曲，阴茎扭转，阴茎短缩；（6）尿路感染、毛发形成、结石（使用阴囊皮瓣重建尿道者易发）；（7）术后反复尿路感染、附睾炎；12、本手术提请患者及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

同意手术签字：患者本人：_____________受托人：______________ 与患者关系：___________手术医师：_____________同意手术签字时间：年月日时分。

泌尿外科诊疗知情同意书

XXXXXX医院泌尿外科诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：1.包皮环切手术同意书可能出现的并发症及不良后果如下：（1）局麻药过敏，严重时麻醉意外危及生命（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术后外观不满意（5）术后感染（6）术后系带水肿，血肿（7）术后瘢痕形成（8）术后尿道狭窄（9）术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起，甚至阴茎坏死（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

2.尿道狭窄扩张知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染（6）尿道穿孔（7）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

3.膀胱镜（活检）知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔、假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影，双J管拔除、置入知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器管（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入（9）造影过程中造影剂过敏，严重时危及生命（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

5.前列腺穿刺活检同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热（6）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（7）术后病检为良性，也不能完全排除恶性可能（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

手术同意书-(膀胱血凝块清除术)

11)精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；
12)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；
13)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；
14)水电解质酸碱平衡紊乱；
15)诱发原有疾病恶化；
16)术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准；
我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。
我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。
联系电话：
医生陈述
我已经告知患者的病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并解答患者关于该手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。
我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期年月日
1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；

经皮肾输尿管镜碎石取石术手术知情同意书精编版

手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室及病区：泌尿外科A病区床号：ID号：尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患疾病：双肾多发结石、右侧脓肾；根据目前病情可选择治疗方案：1、左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术2、体外冲击波碎石3、口服药物治疗。

在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情，经慎重考虑，自愿选择行左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术治疗。

就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：1、术中术后出血：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤肋下血管、肾后段血管或肾前段分支血管、肾实质撕裂而致术中出血。

出血致视野不清需停止手术，留置肾造瘘管压迫止血，二期再行微创经皮肾输尿管镜碎石取石术；若大出血不止，需行血管造影介入栓塞术或开放手术止血，甚至行肾部分切除或肾切除术。

出血量大致休克，需输血抢救。

术后亦可能再出血，必要时可能血管造影介入栓塞术或开放手术止血。

2、如果术中证实为脓肾，为了患者生命安全，则此次手术只行肾穿刺造瘘引流术，留待二期行碎石取石术。

3、邻近脏器损伤：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤胸膜造成气胸和血气胸，损伤肝脏、脾脏致出血，损伤结肠致感染和肠瘘。

4、术中可能发生膀胱穿孔、肾盂输尿管粘膜剥脱、撕脱伤和输尿管穿孔；严重的撕脱伤需改开放手术治疗。

5、术中感染性结石粉碎后出现细菌毒素吸收、细菌播散入血致脓毒败血症，发生术中、术后寒颤、高热；严重者出现中毒性休克、成人呼吸窘迫综合征等，虽发生率低，但可危及生命。

6、术中肾实质和肾盂穿孔，严重者需停止手术或改为开放手术，或二期治疗结石。

7、术中因冲洗液吸收过多，可出现术中术后水、电解质、酸碱失衡，严重者可发生心衰、呼吸困难，甚至危及生命。

8、术中冲洗液外渗致腹膜后肾周积液，严重者需腰部切口置管引流。

9、术中血栓脱落或术后血栓形成可致肺栓塞危及生命，术中发现其他病变，需进一步行相应治疗。

手术同意书-(腹腔镜肾囊肿去顶减压)

手术知情同意书
患者知情选择
我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。

我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。

我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。

我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期年月日联系电话：。

泌尿外科手术同意书

泌外术前谈话肾上腺肿瘤切除术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中出血，危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官，组织，血管，造成术后功能障碍.6.术后出血，需二次手术.7.术后肿瘤复发，恶变，转移.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后高热，血压波动等肾上腺危象，危及生命.术后血压控制不满意.10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.11.其他意外.隐睾下降固定术(开放手术)1.麻醉意外,术中心跳呼吸骤停.2.术中术后大出血，危及生命.3 术后可能发生切口感染、全身感染或再出血.4.术中因睾丸位置过高，而精索长度不够，不能完全阴囊内,医师根据术中当时的进度情况改行输精管长袢睾丸下降固定/二期睾丸固定/微血管吻合术.(根据自己医院的水平而定)5.术中可能找不到睾丸，需延长切口进行后腹膜探查,但不排除先天性无睾丸症的可能.6.术中找到睾丸，但睾丸发育差，可能需要切除睾丸.7.术后出现睾丸回缩,可能再次手术.8.术后出现睾丸萎缩,可能需要切除萎缩睾丸.对于术前未摸到隐睾的,应强调第5条,有腹腔镜的单位,可以考虑腹腔镜探察,根据术中所见,确定手术方案.对于年龄大的,强调切除睾丸的可能性.B 超引导下肾穿刺造瘘术前谈话1.麻醉意外及局麻药过敏.2.穿刺中、后心、脑、肺血管意外.3.穿刺中损伤邻近器官.4.穿刺中、后出血，需开放手术止血.5.穿刺后尿外渗.6.穿刺后发热、感染（泌尿系感染、败血症、DIC 等）.7.穿刺未成功.8.其它意外.输尿管U100 激光碎石术术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中损伤邻近器官（尿道，前列腺，膀胱，输尿管），如膀胱穿孔，输尿管穿孔.4.术中出血或炎症致视野不清晰，手术失败.5.术中脏器损伤，大出血转为开放手术.6.术中结石游走，结石不易碎致手术失败.7.尿道，输尿管狭窄致插管失败，放弃手术.8.术中可能放置双"J"管，需术后1－2 月内拔除.9.术后血尿，尿路感染.10.结石复发.11.下肢深静脉血栓形成.12.其他意外.膀胱全切回肠膀胱术术前交待1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待.2.术中根据具体情况决定具体冶疗方案，如肿瘤外侵明显，膀胱不能切除，可能仅行探查术.3.术中出血休克，重者危及生命；术中因病灶与周围器官司粘连，界限不清，因手术切除病灶需要，可能需要伤及周围器官，需进行相应处置.4.术中术后出现心脑血管意外，如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等，重者可危及生命.5.术中如切除膀胱残腔出血不止，可能用凡士林油纱填塞.6.术后静脉血栓形形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞等危及生命.7.术后ARDS，多器官衰竭，危及生命.8.术中输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待.9.术后出血，重者可能需二次手术止血.10.术后感染，如切口感染，肺内感染，重者可出现败血症、脓毒血症，术后ARDS，多器官衰竭，危及生命；切口延迟愈合；切口裂开，尿外渗，长期换药.11.膀胱肿瘤为高复发性肿瘤，本手术不能阻止肿瘤在尿道残端复发，也不阻止已发生的转移.12.术后肠吻合口瘘，腹膜炎，需再次手术；术后肠瘘，长期不愈.13.术后输尿管-肠代膀胱吻合口瘘，尿外渗，长期不愈，重者需行肾造瘘术或适当治疗；术后上尿路梗阻，造成肾积水、结石形成，上尿路感染等，需要进行相应治疗.14.术后易发生反复的上尿路感染，甚至肾盂肾炎、肾萎缩.15.术后粘连性肠梗阻，重者需手术治疗.16.术后切口周及其以下，可出现感觉减退或异常，属手术后正常现象；可能有腹壁疝发生，重者需手术治疗；术后因从腹壁排尿，可造成生活不便.17.其它不可预见意外.PCNL 手术1.麻醉意外详见麻醉同意书.2.周围组织器官损伤、术中出血多，改为开放手术，有肾切除可能.3.穿刺不成功，须开放手术.4.结石残留，可能二次PCNL 或其他治疗.5.术中术后出现心脑血管意外，如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等，重者可危及生命.6.如果输血，则可能出现与输血相关的问题.7.术后继发出血，重者可能需二次手术止血.8.术后感染，切口愈合不良，尿瘘.9.术后心肺并发症，危及生命.10.其它不可预见意外.11.术后结石复发.前列腺癌术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中出血，危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官，组织，神经，血管，造成术后功能障碍.6.术后出血，需二次手术.7.术后肿瘤复发，转移.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后病理为良性.10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.11.术后勃起功能障碍.12.术后排尿困难，尿失禁.13.术后病理如证实分期超过B 期，则需给与内分泌治疗或放疗.14.其他意外.接受体外授精-胚胎移植术同意书体外授精-胚胎移植（IVF-ET）是一种高、新、尖的助孕技术，对接受此项治疗的患者来说，比较安全，没有明显的副作用.大多数患者均可顺利完成治疗过程.但超排卵、IVF-ET 过程中，个体差异较大，有时亦会出现以下情况：1.超排卵异常：（1）卵巢过度刺激综合症，严重者可能出现腹胀、腹水、胸水、少尿等情况，极严重者可出现心、肺、肾功能衰竭；（2）卵巢反应不良，极少卵泡发育、成熟，可能导致取卵失败，必要时可能取消本次治疗周期；2.取卵手术可能出现：对镇痛药物过敏、出血、感染、取不到卵子；3.卵子不受精或受精卵无卵裂，无胚胎移植；4.移植胚胎操作困难；5.丈夫精液属于少弱畸形精范围，须行卵浆内单精子显微注射（ICSI）授精.可能发生的后果：受精失败、受精后无卵裂、无胚胎移植、胎儿染色体异常、胎儿畸形、男性后代同样患少弱畸形精症等；6.丈夫患无精症或死精症，须行睾丸或附睾显微手术取精.手术可能失败，取不到精；7.IVF-ET术后常见合并症：多胎妊娠、流产、早产、宫外孕、妊高症、胎儿畸形等；8.IVF-ET 术后多胎妊娠（≥3）须行减胎术.手术可能发生出血、感染、流产、胎儿畸形、减胎失败须再次减胎等；腹腔镜肾囊肿削顶减压术1.麻醉意外.2.术中，术后心、脑、肺血管意外及其他重要脏器功能衰竭.3.术中损伤邻近器官，组织，血管，神经,造成术后功能障碍.4.术中大出血，危及生命.5.术中如粘连较重，出血较多，则改开放手术.6.二氧化碳血症，皮下、腹膜后气肿.7.术后出血，需要二次手术.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后囊肿复发.10.术后病理可能为恶性，需要再次手术或其他辅助治疗.11.下肢深静脉血栓形成，肺栓塞.12.术后出血、感染.13.其他意外.（TUR-Bt）术前交待1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待.2.进镜失败，肿瘤侵及肌层，改为开放手术或其它适当治疗方案.3.术中膀胱穿孔，行开放手术.4.术中术后出现心脑血管意外，如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等，重者可危及生命.5.术后卧床、动脉硬化及血液高凝等原因，有可能有静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞等危及生命.6.如果输血，则可能出现与输血相关的问题.7.术后出血，重者可能需二次手术止血.8.术后感染，如尿道炎，膀胱炎，上尿路感染，生殖道感染等，重者可出现败血症、脓毒血症，危及生命.9.膀胱肿瘤为高复发性肿瘤，本次手术不能阻止肿瘤复发和转移.10.术后尿道狭窄.11.术后尿失禁.12.术中水中毒，重者危及生命.13.术后心肺功能差，须入ICU.14.若开放手术，尿瘘，切口不愈合.15.术后病理可能为良性或恶性.16.其它不可预见意外.膀胱全切回肠膀胱术术前交待1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待.2.术中根据具体情况决定具体冶疗方案，如肿瘤外侵明显，膀胱不能切除，可能仅行探查术.3.术中出血休克，重者危及生命；术中因病灶与周围器官司粘连，界限不清，因手术切除病灶需要，可能需要伤及周围器官，需进行相应处置.4.术中术后出现心脑血管意外，如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等，重者可危及生命.5.术中如切除膀胱残腔出血不止，可能用凡士林油纱填塞.6.术后静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞等危及生命.7.术后ARDS，多器官衰竭，危及生命.8.术中输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待.9.术后出血，重者可能需二次手术止血.10.术后感染，如切口感染，肺内感染，重者可出现败血症、脓毒血症，术后ARDS，多器官衰竭，危及生命；切口延迟愈合；切口裂开，尿外渗，长期换药.11.膀胱肿瘤为高复发性肿瘤，本手术不能阻止肿瘤在尿道残端复发，也不阻止已发生的转移.12.术后肠吻合口瘘，腹膜炎，需再次手术；术后肠瘘，长期不愈.13.术后输尿管-肠代膀胱吻合口瘘，尿外渗，长期不愈，重者需行肾造瘘术或适当治疗；术后上尿路梗阻，造成肾积水、结石形成，上尿路感染等，需要进行相应治疗.14.术后易发生反复的上尿路感染，甚至肾盂肾炎、肾萎缩.15.术后粘连性肠梗阻，重者需手术治疗.16.术后切口周及其以下，可出现感觉减退或异常，属手术后正常现象；可能有腹壁疝发生，重者需手术治疗；术后因从腹壁排尿，可造成生活不便.17.其它不可预见意外. 腹腔镜肾癌根治术术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心、脑、肺血管意外及其他重要脏器功能衰竭.3.术中损伤邻近器官，组织，血管，神经,造成术后功能障碍.4.术中大出血，危及生命.5.术中如粘连较重，出血较多，则改开放手术.6.二氧化碳血症，皮下、腹膜后气肿.7.术后出血，需要二次手术.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后肿瘤复发，转移.10.术后病理可能为良性.11.下肢深静脉血栓形成，肺栓塞.12.术后出血、感染.13.其他意外.开放性肾癌根治术术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中出血，危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官，组织，血管，造成术后功能障碍.6.术后出血，需二次手术.7.术后肿瘤复发，转移.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后病理为良性.10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.11.其他意外.经膀胱膀胱阴道瘘修补术：1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中术后大出血，危及生命.4.术中损伤邻近脏器（主要是输尿管).5.术中若发现瘘口距输尿管近，可能行输尿管移植.6.如瘘口较大或周围粘连多，无法分离，可能改变术式.7.术后瘘口生长不良，复发.8.术后切口感染，尿路感染.9.术后肺部感染，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.10.其他.阴茎假体植入术1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中术后大出血，危及生命.4.术中损伤邻近脏器（主要是尿道).5.术后包皮水肿，皮肤坏死.6.术后疼痛，异物感.7.术后硅胶管扭曲不通或脱漏外泄等.8.机械故障，假体不产生功能，需要重新手术更换假体.9.术后阴茎头塌陷畸形，糜烂等.泌尿外科肿瘤病人术前谈话（通用格式）：1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中出血，危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官，组织，血管，造成术后功能障碍.6.术后出血，需二次手术.7.术后肿瘤复发，转移.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后病理为良性.10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.11.其他意外.包皮环切术手术知情同意书术前注意事项：1.术前1天清洗会阴、阴径及阴囊，如能翻开包皮务必清洗包皮内板及龟头，清除包皮垢；2. 最好行会阴处备皮，即刮除会阴、阴茎及阴囊处的阴毛，3. 前一天休息好；术前4小时禁食禁饮；4.安排工作及生活，能争取至少3天的休息时间.术中注意事项：1.术中尽量放松，积极配合医生；2.询问术后医生联系方式，一旦出现意外及时联系；术后注意事项：1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后三天尽量卧床休息，减少外因刺激（包括憋尿、刺激性电视等），防止阴茎伤口出血；3.术后第3 天门诊换药；4.术后1月严禁性生活，避免阴茎伤口出血；5.有不适及时联系医生；6.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。

手术同意书-(开放肾上腺占位)

17)再次手术；
18)其他不可预料的不良后果；
19）专科可能出现的意外和并发症如下：
1.术前CT可见患者左侧肾上腺包块体积大，位置深，与周围脾脏、胰腺等毗邻紧密，甚至粘连，故本次手术为探查性质，需根据术中所见决定手术方式，不排除不能完全切除或完全无法切除肿瘤；2.手术切口大，创伤大，术后恢复时间较长，如出现严重并发症（心脑血管意外、高血压、休克、失血过多等），需要转至ICU继续治疗，可能产生大量治疗费用；3.由于患者左侧肾上腺占位体积大，与胰腺、脾脏、腹腔主要血管关系紧密，手术难度大，术中需请肝胆胰外科台上会诊，有可能需要同时切除脾脏甚至切除部分胰腺，术后可能发生胰瘘等严重并发症；以及术中若发现肿瘤侵犯肠道，可能需行肠切肠吻合或肠造瘘等；4.术中血压波动，出现脑出血、心肌梗塞等心脑血管疾病；5.患者左侧肾上腺占位切除后，可致不同时间的皮质功能减退，需长期服用皮质激素，严重者发生肾上腺危象；6.损伤胸膜，需行胸腔闭式引流或其他相应治疗；7.术中术后出血且可能损伤临近血管，大出血，失血性休克甚至死亡；8.损伤肠道，术后肠瘘；9.损伤胰腺，术后胰瘘或发生胰腺炎；10.术后感染可能性大，感染性休克，呼吸衰竭；11.术后切口及相应神经支配区长时间疼痛；12.占位性质需术后病检明确，并根据病检情况行进一步治疗，无论病理结果如何，患者都有肿瘤再次复发，进展，甚至需要再次手术或者放化疗；13.伤口感染，伤口延长愈合，术后其他系统感染（如泌尿道、消化道等）；14.心脑血管意外(脑梗塞、脑出血、心肌梗塞、心律失常等）；15.患者不能耐受麻醉或手术，需终止手术；16.术后肿瘤复发，该次手术治疗效果有待术后观察；17.术中发现粘连重、大出血等情况，肿瘤若侵及主要动、静脉，必要时需更换人工血管；18.患者存在腰5双侧峡部裂并腰5椎体滑脱，术中术后可能出现腰腿疼痛、截瘫等；19.其他不能预知的手术风险。

泌尿外科手术同意书

克东县人民医院
泌尿外科手术同意协议书
科别：姓名：术前诊断：拟行麻醉：性别：年龄：病案号：病房：床号：拟行术式: 预定手术时间：年月日
装
手术负责人：术者：助手：一、术中、术后可能发生的情况 1.由于暴露、剥离黏连造成副损伤：如 ①大血管损伤出血，失血性休克抢救无效死亡或因出血再次手术止血。 ②损伤邻近脏器或重要器官，出现功能障碍。 ③神经受损，出现相应部位功能障碍。 2.吻合口瘘、狭窄，再手术或永久性造瘘。 3.生殖功能受损，不能生育。 4.切口感染，延期愈合，窦道形成。 5.由于张力过大、肥胖、低蛋白、剧烈咳嗽造成切口裂开，合并感染。 6.肿瘤术后复发，转移。 7.手术打击，多脏器功能衰竭死亡。 8.排斥反应，手术不成功。 9.术后一过性尿失禁。 10.术中使用假体、移植物情况。二、术中、术后可能出现的意外 1.术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）。 2.心脏骤停（猝死）。 3.呼吸骤停。以上情况均可导致病人死亡三、其他：说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，为挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所有发生的有关费用。责任医师向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。以上情况家属是否知情：知情□ 不知情□ 是否同意手术：是□ 否□ 患者或委托人签字：科主任签字：与患者的关系：经治医生签字：手术前签字时间：年月日
订
线
附注：1.特殊情况下请值班院长签字。2.择期手术病人，应提前一天向患者家属做术前交待。3.特殊情况由科室主任与患者家属共同商议。 3-07 第页
意外死亡，
向

导尿术知情同意书两篇

导尿术知情同意书两篇篇一：导尿术知情同意书
篇二：导尿术知情同意书
患者：年龄：岁性别：住院号：
根据你的病情，您需要进行导尿术治疗，目前无明显绝对禁忌症。

一般说来，操作和麻醉过程是安全的，因个体差异及某些不可预料的因素，可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：。

导尿术治疗可能出现以下情况：
1、尿道疼痛，患者症状不能缓解。

2、导尿术中、术后可能出现尿道出血；间断或持续血尿，出现相应的症状。

3、泌尿系感染或败血症。

4、前列腺肥大、尿道狭窄患者导致尿潴留时，存在插管困难可能，可能二次插管。

5、阴茎皮下血肿或阴囊血肿。

6、气囊破裂导致尿管脱落，须重新留置导尿管。

7、损伤尿道；可能会出现假道、尿道裂伤、心理性阳痿等。

8、急性尿潴留导尿后膀胱压力下降，可出现轻微肉眼血尿。

9、导尿管可能会阻塞，必要时重新置管。

病情因人而异，治疗中或治疗后可能出现各种难以预料的风险。

出现以上情况，治疗费用由患者及家属负担。

患者及家属通过医师的讲解，明白病情及导尿治疗可能出现的各种情况后：导尿术治疗，愿意承担风险及诊治费用。

签字时间：年月日时分
主管医师：。

泌尿外科诊疗知情同意书

泌尿科手术知情同意书(模板)

泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书请在仔细阅读本同意书后，在下述各项前打“√”表示同意尊敬的患者：您好！在您接受我院泌尿科手术前，为确保您充分了解手术的目的、方法、风险和预后等信息，特向您详细说明：一、手术目的本次手术的目的是为了解决您身体出现的泌尿系统相关疾病或问题，恢复您的健康。

二、手术方法根据您的具体情况，医生将采用以下手术方法：1.开放手术：通过切开皮肤，进一步暴露和处理泌尿系统疾病。

2.腔内镜手术：通过腔内镜器械操作，进一步观察、修复或清除泌尿系统问题。

3.切除手术：将病理组织全切除或局部切除，以达到康复的目的。

4.植入手术：将支架、材料等植入体内，以保持身体正常的功能。

以上是常见的手术方法，具体使用哪种方法，将根据医生对您具体情况的判断而决定。

三、手术风险无论手术方式如何，都存在一定的手术风险。

以下为可能出现的风险及并发症：1.出血：手术中可能出现明显或不明显的出血，可能需转为开放手术进行止血。

2.感染：手术部位可能会出现感染，使用抗生素并进行相应处理。

3.麻醉风险：麻醉操作可能引起呼吸困难、循环抑制和过敏反应等。

4.器械损伤：手术中可能存在误伤相关组织器官的风险。

5.尿路损伤：手术可能导致尿路损伤，需要进一步处理和康复。

6.其他罕见并发症：手术过程中少数患者可能会出现其他并发症，如肺栓塞、瘘、肠梗阻等。

四、术后恢复手术后，您需要根据医生的建议进行以下恢复措施：1.注意休息：术后需要适当休息，避免剧烈活动。

2.饮食调理：根据医生的指导，注意术后饮食的调理，避免辛辣食物。

3.用药指导：按照医生的指示，正确使用术后药物。

4.复诊检查：根据医生的安排，及时前往医院复诊。

五、知情同意经过仔细阅读以上内容，我已经了解了手术的目的、方法、风险和预后等相关信息。

我理解手术风险及可能的并发症，并自愿接受该手术。

术前签字：__________________日期：__________________术后签字：__________________日期：__________________特别提示。

2024年泌尿外科手术同意协议书模板

2024年泌尿外科手术同意协议书模板甲方（患者）：____（全名）身份证号/护照号：____地址：____联系电话：____乙方（医疗机构）：____（全称）医疗机构执业许可证号：____地址：____联系电话：____鉴于甲方因健康需要，拟在乙方处接受泌尿外科手术，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，经充分协商，就甲方接受手术事宜达成如下协议：第一条手术内容1.1 手术名称：____1.2 手术目的：____1.3 手术方法：____1.4 预计手术时间：____1.5 预计住院时间：____第二条甲方的权利与义务2.1 甲方有权了解手术的必要性、手术方法、可能的风险及并发症等信息，并有权要求乙方提供相关解释。

2.2 甲方有义务如实向乙方提供其健康状况、既往病史、药物过敏史等信息。

2.3 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前的各项检查和准备工作。

2.4 甲方应按照乙方的指导，做好术后的护理和康复工作。

第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行手术以及手术的具体方案。

3.2 乙方有义务向甲方提供手术相关的专业咨询，并在手术前充分解释手术的必要性、可能的风险及并发症等信息。

3.3 乙方应保证手术由具有相应资质的医生执行，并采取必要的医疗措施，确保手术的安全和效果。

3.4 乙方应按照医疗规范，为甲方提供术后的护理和康复指导。

第四条违约责任4.1 如甲方未按本协议约定履行义务，导致手术无法进行或产生不良后果，甲方应承担相应的责任。

4.2 如乙方未按本协议约定履行义务，导致甲方受到损害，乙方应承担相应的赔偿责任。

第五条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第六条其他6.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。

6.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

6.3 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

泌尿科手术知情同意书(模板)

泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书（模板）介绍本文档是一份泌尿科手术知情同意书的模板，用于向患者详细说明相关手术的风险、目的、操作方法以及可能的并发症等信息，以确保患者对手术有全面的了解，并主动做出知情同意。

知情同意内容1. 手术目的：本次手术的具体目的是_____________。

2. 手术内容：本次手术将进行_____________。

3. 手术方法：本次手术将采用_____________方法。

4. 手术风险：需要提醒您的是，在进行本次手术时，可能会出现以下风险（但不限于）：- 出血- 感染- 异常反应- 疼痛- 瘢痕- 穿孔等5. 手术并发症：需要特别说明的是，手术可能导致以下并发症（但不限于）：- 尿失禁- 勃起功能障碍- 泌尿系结构损伤等6. 麻醉方式：本次手术需要进行麻醉，具体麻醉方式为_____________。

7. 麻醉风险：需要特别说明的是，麻醉可能会有以下风险（但不限于）：- 麻醉过敏- 呼吸道闭塞- 心血管系统损伤等8. 手术后护理：术后需要您做好以下护理措施：- 饮食调整- 伤口处理- 用药情况等9. 权利与责任：您在签署本同意书后，将享有以下权利：- 知情权- 自主选择权- 谢绝权等同时，您也需要承担以下责任：- 遵守医嘱- 主动告知病史等同意与否我在阅读并了解了以上内容，并对手术风险和并发症有充分的认识。

我确认已向医生提出了我希望了解的问题，并对此次手术做出了自愿、知情同意。

__患者签名：__________________ 日期：________________医生签名：__________________ 日期：______________。

输尿管、膀胱手术及风险知情同意书

输尿管、膀胱手术及风险知情同意书一、病情、诊断和检查方案本人因等不适症状入该医院治疗。

入院后，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。

经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断。

对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的检查（手术）治疗方案：。

二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚交理解。

我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1、麻醉并发症，严重者可致休克，危在生命（另附麻醉知情同意书）。

2、术中因解剖位置及关系变异变更术式。

3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如：下腔静脉、十二指肠、结肠、肝脏、脾脏、胸膜损伤等，。

4、伤口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成。

5、术中、术后伤口渗血、出血。

6、手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发。

7、术后手术部位出血。

8、合并肾积水、积脓。

9、输尿管手术部位坏死。

10、术后出现尿路感染。

11、可能需要进行二次手术。

12、术后肾功能衰竭。

13、术后肝功能衰竭。

14、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停。

15、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。

16、多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）。

17、水电解质平衡紊乱。

18、诱发原有疾病恶化。

19、因病灶或患者健康的原因，终止手术。

20、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。

21、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：内容。

医师向我交待的手术风险包括以上项目：（填写以上列出的已经向患者交待的并发症编号）。

泌尿外科手术知情同意书

泌尿外科手术知情同意书本同意书适用于患者接受泌尿外科手术前的知情同意过程。

在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容并向医生提问以便全面了解相关信息。

手术目的泌尿外科手术的目的是解决与泌尿系统相关的问题，包括但不限于病变切除、组织修复、畸形修复等。

手术的具体目的将根据您的病情和医生的建议而定。

手术步骤手术步骤将根据您的病情和手术目的而定。

手术可能包括以下步骤之一或多个：1. 麻醉：手术前将会有专业麻醉师为您提供适当的麻醉，以确保全程无痛或减轻疼痛。

2. 切口：医生将在适当的位置进行必要的切口，以获得对受影响区域的访问。

3. 病变处理：医生将依据手术目的切除或处理体内的病变。

4. 修复和重建：在某些情况下，医生可能需要进行修复和重建以恢复泌尿系统的功能。

5. 封闭切口：手术完成后，医生将会恢复切口并进行必要的缝合。

术后护理手术完成后，您可能需要留在医院进行进一步观察和康复。

医生将根据手术的性质和您的情况为您制定适当的术后护理计划。

术后护理可能包括：1. 切口护理：如有必要，您需要定期进行切口护理和更换敷料。

2. 饮食调整：术后，医生可能会对您的饮食进行一定的调整。

3. 病情监测：医生会密切监测您的病情并进行相应的随访。

4. 活动限制：根据手术的性质，医生可能会对您的日常活动进行一定的限制。

术前风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症。

以下是一些可能的风险和并发症：1. 出血或血栓形成：手术过程中可能会出现出血或血栓形成的风险。

2. 感染：手术后可能会有感染的风险。

3. 麻醉相关风险：麻醉过程可能会带来特定的风险。

4. 切口问题：手术后可能会发生切口开裂、愈合不良或切口感染等问题。

请注意，以上只是可能的风险和并发症之一，具体的风险和并发症因手术类型和个体差异而有所不同。

同意声明在明确了手术目的、步骤、术后护理以及可能的风险和并发症之后，作为患者，您需明确以下声明：1. 我已经充分了解手术的目的、步骤和术后护理，并已向医生提问并得到了满意的解答。

泌尿外科特殊治疗知情同意书

深圳**泌尿外科医院特殊治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：患者目前诊断为：。

根据病情需要，我们经过认真研究及讨论，拟对患者进行如下治疗：1.2.进行上述治疗的目的在于上述治疗的大概费用元，治疗次数大约次。

如果上述治疗项目不能及时进行，可能会影响患者的诊断和治疗，不利于患者康复，甚至延误病情，危及生命。

上述治疗项目实施前我们将尽可能作充分准备，但仍然存在如下副作用：1.2.3.4.5.替代治疗方法：患者知情选择同意：我的医生已经告知我将要进行的治疗项目的方式、此治疗过程中及以后可能发生的副作用、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗过程中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗可能需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我理解此治疗项目可能存在有些不常见的风险未在此列出。

我同意承担此治疗项目的费用。

患者签名患者配偶或其他近亲属签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日患者知情选择不同意：我（或是患者的法定监护人、授权委托人、亲属）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗过程中及以后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

泌尿外科常用医疗知情同意书

泌尿外科常用医疗知情同意书1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书XX医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。

前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。

对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；5)术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；7)术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；8)术后继发出血，需二次手术；9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；10)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。

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泌尿外科
1、膀胱部分切除术知情同意书
2、膀胱镜检术知情同意书
ﻬ3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书
4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书
ﻬ5、膀胱阴道瘘手术知情同意书
6、膀胱造瘘术知情同意书
ﻬ7、包皮环切术知情同意书
ﻬ8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
ﻬ9、耻骨上前列腺切除术知情同意书
ﻬ10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书
11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书
北京大学人民医院
腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有前列腺癌,需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。

前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤,也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同,前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。

对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。

手术潜在风险和对策:
医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险.
２.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3。

我理解此手术可能发生的风险:
1)麻醉意外；
2)心脑血管意外（心梗,脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3)术中大出血、失血性休克,可致死亡,需输血挽救生命，致输血并发症；
4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱,肠道等)；
5)术中周围脏器损伤(膀胱、肠管、尿道等),需相应处理,直肠损伤、结肠造口;
6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；
7)术中髂血管损伤，需行相应处理(血管修补);
8)术后继发出血,需二次手术；
9)术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱;
10)老年病人,器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性
溃疡、ＤIC等严重并发症,危及生命，术后心脑血管意外（心梗,脑梗和重要器官栓塞)危及生命；
11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）,危及生命；
12)术后粘连性肠梗阻,腹内疝形成，肠绞窄、坏死等;
13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口
疝，伤口瘢痕形成，感觉异常,腹股沟疝;
14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘,勃起功能障碍；
15)术后病理与术前诊断不同。

ﻬ12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书
ﻬ１3、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书
１4、睾丸根治性切除术知情同意书
１5、睾丸扭转探查手术知情同意书
ﻬ16、活体取肾术知情同意书
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我作为肾移植供肾者，需要在麻醉下进行活体取肾术。

肾脏有以下功能:(1)分泌尿液,排出代谢废物、毒物和药物(２)调节体内水和渗透压(3）调节电解质浓度，肾小球滤液中含有多种电解质,当进入肾小管后,钠、钾、钙、镁、碳酸氢、氯及磷酸离子等大部分被回吸收，按人体的需要,由神经内分泌及体液因素调节其吸收量.(４）调节酸碱平衡,肾对酸碱平衡的调节包括:①排泄H+,重新合成HCO3-，主要在远端肾单位完成;②排出酸性阴离子,如SO4２—、PO43—等；③重吸收滤过的HCO3-。

(5)内分泌功能，可分泌不少激素并销毁许多多肽类激素.肾脏分泌的内分泌激素主要有血管活性激素和肾素、前列腺素、激肽类物质，参加肾内外血管舒缩的调节;又能生成1,２5—二羟维生素D3及红细胞生成素。

单肾患者如果肾功能正常的话，寿命应该和正常人一样,对健康不会有什么太大的影响,因为本身就有很多人天生就是单肾。

ﻬ1７、经尿道膀胱颈切开术知情同意书
ﻬ18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书
１９、经尿道前列腺电切术知情同意书
2０、经尿道液电碎石术知情同意书
ﻬ21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书
22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜)知情同意书
ﻬ23、精索静脉高位结扎术知情同意书。

泌尿外科手术知情同意书

手术同意书-(精囊镜检)

包皮手术知情同意书

最新泌尿外科手术同意协议书范文

泌尿外科诊疗知情同意书

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经皮肾输尿管镜碎石取石术手术知情同意书精编版

手术同意书-(腹腔镜肾囊肿去顶减压)

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手术同意书-(开放肾上腺占位)

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导尿术知情同意书两篇

泌尿外科诊疗知情同意书

泌尿科手术知情同意书(模板)

2024年泌尿外科手术同意协议书模板

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输尿管、膀胱手术及风险知情同意书

泌尿外科手术知情同意书

泌尿外科特殊治疗知情同意书

泌尿外科常用医疗知情同意书