病史问诊要点详解
问诊胸痛现病史的要点
问诊胸痛现病史的要点
问诊胸痛的要点是临床助理医师专业技能所涉及的专业内容，（一）患者的现在病史
1.患者的年龄，起病时间和缓急程度。
2.患者的起病诱因分析，胸痛的部位，组织范围，放射，性质，持续的时间，缓解或加重的各种因素。
3.患者的伴随的其他症状。
4.问诊治疗的经过。
5.患者的一般情况搜集整理。
（二）相关病史
1.患者的原来既往史：有无糖尿病，高血压，高脂血症，有无水痘等。
有无使用药物过敏史。
2.患者的个人史：有无吸烟史和酗酒史。
3.患者（女）的月经婚育史。
4.患者的家族史（有无遗传病因）。
简述现病史问诊的主要内容
简述现病史问诊的主要内容现病史问诊，听起来可能有点严肃，但其实就是医生和患者之间的一场小聊天，聊聊你最近的身体状况。
想象一下，医生就像个侦探，想要拼凑出你身体的“犯罪现场”。
首先，医生会问你这次来医院的“主角”是什么，也就是你最近的症状。
比如，你可能会说：“医生，我最近总是觉得头晕，像坐过山车一样！”这时候，医生就开始认真“侦查”了。
接下来，医生会想了解你这些症状的起始时间。
就像探寻一部悬疑剧的开场白一样，医生会问：“你头晕是从什么时候开始的呢？是最近几天，还是早就有了？”这时候，你可以想象自己是个叙述者，把故事慢慢展开。
这样，医生才能更清楚地了解你的病情，毕竟细节决定成败嘛。
然后，医生会进一步深入挖掘，比如问你这些症状有没有伴随其他“小怪兽”，比如恶心、呕吐或者心慌。
如果你感觉到这些症状一出现就像是被打了个措手不及，那么一定要告诉医生。
医生会仔细记录，就像电影里的旁白，帮助大家更好地理解剧情。
在问诊的过程中，医生可能会对症状的“魔法”进行分类。
比如，你的头晕是持续的还是间歇的，是轻微的还是让你无法忍受的。
这个时候，你可以用比喻来形容：“有时候就像风轻轻拂过，有时候却像暴风雨来袭！”这样，医生就能更容易地抓住症状的脉络，帮助你找到最合适的解决办法。
此外，医生还会对你以前的病史进行“挖掘”。
这就像是在翻阅旧档案，看看过去有没有类似的情况。
比如，你可能会提到：“其实我以前就有过低血压，这次头晕可能有点关系吧。
”这样的信息可以帮助医生综合分析，找出症状的根源，毕竟“老问题”可能会变成新烦恼。
接着，医生还会关心你的生活习惯，比如作息、饮食和运动。
这个时候，你可以轻松地分享一些小秘密：“我最近熬夜加班，早上起得像个‘僵尸’一样。
”这样，医生能更全面地了解你的生活方式，找出潜在的问题。
当然，医生也会询问你是否在服用任何药物。
这个环节就像是在排查嫌疑犯，看看有没有可能影响你身体的“可疑分子”。
如果你正在服用某种药物，记得毫不犹豫地告诉医生，因为这可能会对你的症状有直接的影响。
病史采集 问诊技巧
二、咳嗽、咳痰问诊要点
1、疾病的发生时间、年龄、性别。 2、咳嗽的程度与音色 3、咳痰的性质与谈液的量 4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、
大量脓臭痰、咳血及进行性体重下降等。
三、水肿问诊要点
1、出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情 况），是全身性或局限性，是否为对称性、凹陷 性，与体位变化及活动的关系的基础病因和直接诱因，如 心、肺疾病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒 物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤史。
2、发生的快与慢，突然或缓慢发生，渐进发生还是 有明显的时间性。
3、呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起 的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，卧位时 加重，坐位时减轻）。
2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相 关症状，尿量变化等。
3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。
四、咯血问诊要点
1、病因及前驱症状，出血的颜色及量、血中有无混 合物以区分是咳血还是呕血。
2、发病年龄及咳血性状，以分析咳血的病因。 3、伴随症状，伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑肺
炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳、杵状 指考虑支气管肺癌。 4、结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生 食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异 位症所致的咳血）等。
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
病史问诊要点汇总
腹痛（年龄），部位（转移性有下腹），放射部位，性质（持续疼痛阵发性加剧）伴随症状：恶心呕吐，发热，皮肤黄染，尿色加深胆囊炎：主诉：右上腹痛+伴发热+黄疸+时间现病史：诱因（油腻进食，饱餐，① 腹痛的部位（右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式② 发热：体温多少，是否持续发热，有无寒战③ 消化道：恶心、呕吐、便秘、腹泻黄疸、瘙痒诊治经过（到什么医院，做过什么检查），追问病史（你以前有过类似的症状，是否做过B 超，有无胆结石，有没有感染）诊断：急性胆囊炎1.中年女性，肥胖，既往胆囊炎或胆结石史，右上腹痛3天伴黄疸或发热3天2.查体（记得问老师要查体纸条）：巩膜有无黄染，肝区叩痛，Murphys症（只写阳性体征）3.辅助检查：B超4.实验室检查白细胞增高，肝酶升高，鉴别诊断：1.溃疡穿孔：无溃疡史，无上腹规律性疼痛。
查体不见腹膜刺激征。
立位平片可资鉴别。
2.肝右叶脓肿：寒战高热史，肝区叩击痛。
3.右下胸膜炎：无咳嗽咳痰，跟呼吸体位无关，胸片可明确诊断治疗：1.一般治疗：休息，禁食，胃肠减压，营养支持，水电解质酸碱平衡紊乱2.药物：解痉止痛，消炎利胆抗生素（三代头孢，甲硝唑，消胆胺）3.检测生命体征4.必要时手术阑尾炎：主诉：转移性右下腹痛（有的病人一开始只摸脐周，你除了这痛还有别的地方痛吗）+时间现病史：诱因：路边餐馆吃饭腹痛：始于上腹，移向脐部，转移局限在右下腹。
加重时间胃肠道症状：恶心呕吐（胃内容物），腹泻（水样，胡洋，啥颜色，有无脓血），有无里急后重全身症状：发热（度数，天数），寒战，黄疸（门静脉炎）阴性症状：否认（停经阴道流血史，停止排便排气，泌尿结石史，否认溃疡病史）诊治经过：服药后不能缓解诊断依据：1.男性，54岁，急性起病，转移性右下腹痛5天。
2.阳性体征：发热，腹部固定压痛，反跳痛。
3.实验室检查：白细胞增高诊断：急性阑尾炎（有无化脓性）鉴别诊断：1.溃疡穿孔：无溃疡史，无规律腹痛史。
病史-问诊
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病史-问诊
含过去史及个人史、家族史：
了解病人既往健康情况，曾患过何病，作过何种治疗。
素有肝阳上亢者，可引起中风。
素有胃病、癫痫、哮喘、痢疾等，均易复发。
个人和生活起居习惯，饮食嗜好，妇女的孕产情况对病情会有一定影响医学教|育网搜集整理，对患传染性和遗传性疾病者，询问病人的家族史，有助于诊断。
附：十问歌
一问寒热二问汗，三问头身四问便。
五问饮食六问胸腹，七聋八渴俱当辩。
九问旧病十问因，再兼服药参机变。
妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。
再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
试述现病史问诊的内容
试述现病史问诊的内容？现病史：是病史中的总体部分，它记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
现病史问诊内容包括：1．起病情况与患病时间；2。
主要症状的特点；3。
病因与诱因；4。
病情的演变与发展；5．伴随症状；6。
诊治经过；7。
病程中的一般情况；二．试述咯血与呕血的鉴别要点？三．试述常见异常呼吸类型的病因和特点？四．什么叫做S2的固定分裂？其产生机制式什么？S2固定分裂：指S2分裂不受吸气，呼气的影响，S2分裂的两个成分时距较固定。
发生机制：先心病房间隔缺损有左房向右房的血液分流，右心血流增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致S2分裂，当吸气时，回心血量增加，使右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了呼气导致的右心室血流增加的改变，因此其S2分裂的时距较为固定。
五．什么叫做发热，热型？试述常见热型？发热：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。
热型：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型。
临床上的常见热型：1．嵇留热：体温恒定地维持在39~40C度以上的高水平，达数天或数周，24H内体温波动范围不超过1C度。
（大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期）2．驰张热：体温常在39C度以上，波动幅度大，24H内波动范围超过2C度，但都在正常水平以上。
（败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症）3．间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续一天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。
（疟疾、急性肾盂肾炎）4．波状热：体温逐渐上升达39C度或以上，数天后又逐渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。
（布鲁菌病）5．回归热：体温急骤上升至39C度或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期核无热期各持续若干天后规律性交替一次。
（回归热、霍奇金病、周期热）6．不规则热：发热的体温曲线无一定规律。
病史问诊内容
病史问诊内容在进行病史问诊时，医生通常会询问患者一些基本信息，以便全面了解病情。
以下是一些常见的病史问诊内容：1. 个人信息：医生会问患者的年龄、性别、职业、婚姻状况等基本信息。
这些信息可以帮助医生更好地了解患者的生活环境和可能的风险因素。
2. 主要症状：医生会询问患者当前的主要症状，比如疼痛的位置、程度、出现的频率等。
这些信息可以帮助医生初步判断病情的严重程度。
3. 病史：医生会询问患者的既往病史，包括曾经患过的疾病、手术史、过敏史等。
这些信息可以帮助医生了解患者的整体健康状况以及可能的风险因素。
4. 家族史：医生会询问患者的家族史，包括一些与遗传有关的疾病，如高血压、糖尿病、癌症等。
这些信息可以帮助医生判断患者是否存在遗传疾病的风险。
5. 用药史：医生会询问患者目前正在使用的药物，包括处方药、非处方药和补充剂等。
这些信息可以帮助医生判断患者是否存在药物相互作用或者药物引起的副作用。
6. 生活习惯：医生会询问患者的一些生活习惯，比如饮食、运动、吸烟和饮酒等。
这些习惯与患者的健康状况密切相关，可以帮助医生了解患者是否存在不良生活习惯的风险。
7. 心理状况：医生会询问患者的心理状况，包括是否有焦虑、抑郁、失眠等心理问题。
这些信息可以帮助医生判断患者是否存在心理健康问题，并在治疗过程中给予相应的关注和支持。
在病史问诊过程中，医生还可能会对患者进行体格检查、实验室检查和影像学检查等，以获得更全面的诊断信息。
通过充分了解患者的病史，医生可以制定合理的治疗方案，提高治疗效果。
因此，在就医时，患者应如实回答医生的问题，不隐瞒任何相关信息。
问诊要点及话术
一问诊要点：
询问起病时间是急是缓、头痛部位与范围、性质（胀痛、搏动痛等）、程度、频度（间
歇性、持续性）、诱发或缓解因素
询问头痛时有无失眠、焦虑，是否伴有剧烈呕吐（是否喷射状）、头晕、眩晕、晕厥、
出汗、抽搐、有无视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、意识障碍等症状
询问既往和近期有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、
神经症及眼、耳、鼻、齿等部位病史
询问病人的职业特点、毒物接触史
患病后诊治经过及对药物的治疗反应
二问诊话术：
1请问是从什么时候开始的？持续多长时间了？
2是间歇性的还是持续性的？是突然开始的还是逐渐加重的？请问通过什么方式可以缓解？比如睡觉后、休息后等。
3请问头痛是弥漫在整个头部还是集中在头的哪一个部分呢？。
请问疼痛的感觉具体怎样？如搏动性疼痛、胀痛、紧箍感、发麻等。
请问在什么情况下会出现头痛？比如强光刺激、紧张、饮酒后、女性月经期等。
4请问还有其他伴随症状吗？如失眠、剧烈呕吐、头晕、视力障碍等。
5请问过去生过相关疾病吗？比如感染、高血压、动脉硬化、鼻窦炎、青光眼、颅脑外伤等。
病史采集 问诊技巧
十六 血尿问诊要点
1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉 眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出 血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱 或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿 呈暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀。镜检无或仅 有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红 色或葡萄酒色，不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉 尿；若服用某些药物如大黄、氨基匹林，或进食 某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。 女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血 尿。
黏膜出血、少尿等。 6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状。 7、有无血容量不足表现。
十、便血问诊要点
1、病因和诱因： 2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。 3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；
伴全身出血性疾病。 4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况。 5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
困难和尿道口分泌物等。
十五、少尿问诊要点
1、问清少尿出现的时间，是急是缓； 2、询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。 3、腹泻加重、缓解的因素。 4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应 5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、
常见症状的问诊技巧
头痛
5、诊疗经过 〔1〕患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
体检时测血压、眼压，查眼底，脑膜刺激征；头颅 CT检查、脑血管造影、脑电图检查，检查结果如何？ 〔2〕治疗和用药情况，疗效如何？ 止痛剂的应用，
效果如何？ 6、相关既往及其他疾病史： 〔1〕有无药物过敏史？ 〔2〕既往有无发热、高血压、颅脑外伤、脑血管疾
〔2〕治疗和用药情况，有无用过降血糖和胰岛素，疗效如何〔1 分〕
3. 一般情况：睡眠、大便、体重变化等情况。〔1分〕
〔二〕相关病史：共3分
1．有无药物过敏史
〔0.5分〕
2．与该病有关的其他病史及家族史：有无糖尿病等慢性内分泌
疾病史和肾脏疾病史；有无多尿症；有无精神性因素，有无肥胖
史，家属中有无类似发病史 〔2.5分〕
3、伴随病症：有无肾炎、肾盂肾炎、泌尿系结石、 结核、排尿困难，有无晨僵、下肢麻木。
4、一般情况: 饮食、体重、睡眠及大小便情况。
腰背痛
5、诊疗经过 〔1〕患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
如血、尿常规，肾功能、生化检查，腰背部X 线片或CT检查，检查结果如何？ 〔2〕治疗和用药情况，疗效如何？ 6、相关既往及其他疾病史： 〔1〕有无药物过敏史？ 〔2〕既往有无发热、结核、肿瘤病史，有无外伤史、 类风湿性关节炎病史。
2、诊疗经过
①是否到医院就诊？做过哪些检查？执业医师写出检查工程
②治疗和用药情况，疗效如何？执业医师写出治疗措施或用过 什么药等
3、一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况
〔二〕相关病史 • 1．有否药物过敏史 • 2．与该疾病有关的其他病史 二、问诊技巧〔考官评价〕 〔一〕条理性是否强，能否抓住重点 〔二〕是否能够围绕病情询问
问诊病史包括哪些
问诊病史包括哪些在医疗领域，问诊病史是一项非常重要的工作，医生通过询问患者相关的问题来了解患者的病情和病史，从而进行正确的诊断和治疗。
问诊病史的内容非常广泛，下面将介绍一些常见的问诊内容。
个人基本信息个人基本信息是观察患者的基础，包括患者的姓名、性别、年龄、身高、体重等。
这些信息对于医生来说是建立档案和了解患者实际情况的基础。
主诉主诉是患者描述自己症状及不适的陈述，患者通常会来找医生是因为某些症状让他们不舒服。
主诉可能包括头痛、咳嗽、发热、腹痛等等，这些都是患者病情的起点。
现病史现病史是指患者当前的病情和症状。
在询问现病史时，医生会详细询问患者症状的起始时间、持续时间、加重或减轻的因素等。
这有助于医生缩小诊断范围并制定治疗计划。
既往史既往史是指患者以往的疾病史和手术史。
医生会询问患者是否有过高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病历史，以及是否有过手术史。
了解患者的既往史可以帮助医生评估患者的健康状况和疾病风险。
家族史家族史是指患者家族成员是否有过类似疾病的历史。
医生会询问患者是否有家族中有高血压、糖尿病、癌症等遗传疾病的成员。
了解患者的家族史可以帮助医生评估患者可能患病的风险。
过敏史过敏史包括患者对药物、食物或其他物质是否存在过敏反应。
医生会询问患者是否对某些药物、食物、花粉等存在过敏现象，这有助于医生在治疗时避免使用可能引起过敏的物质。
喂养史喂养史主要适用于婴幼儿病史，医生会询问患者的喂养方式（母乳喂养或人工喂养）、喂养频率等，以评估患者的营养状况和生长发育情况。
社会史社会史包括患者的婚姻状况、职业、生活环境等信息。
这些因素与健康状况有密切关系，医生可以通过了解患者的社会史来评估患者可能面临的健康风险。
心理史心理史涉及患者的心理健康情况，医生会询问患者是否有焦虑、抑郁、睡眠障碍等心理疾病。
心理健康问题对身体健康有重要影响，医生应该全面了解患者的心理史。
综上所述，问诊病史是医生了解患者病情的重要手段。
病史采集的要点
胸痛的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范 围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛 的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、 吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、 呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些 检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高 血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史
黄疸的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、 间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴 陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、 柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。 3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、 恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下 出血？ 4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些 检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人 接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？ 7、药物过敏史
便血的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质 （持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血 液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起 排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）。 3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲 不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休 克症状。 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治 疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系 统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？ 有无摄入动物血制品、铁剂、铋剂史？有无饮酒史及服用非甾体类 解热镇痛药、抗凝药史？ 7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
眼科病史问诊要点
眼科病史完善谭子煜一般项目问下职业，住址（一）病史主诉必须问眼的症状、眼别、并注明主诉自发生到就诊的时间。
现病史详细记录眼病发病过程；1．起病情况起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。
发病时的环境、诱因或原因。
如是否在高温下作业（蒸发性干燥性角膜结膜炎），是否在潮湿的户外环境中作业，是否有植物或农作物外伤，是否有长期使用抗生素或激素（真菌性角膜炎），是否有疫水接触史（棘阿米巴性角膜结膜炎），是否有单纯疱疹病毒感染史（单纯疱疹性角膜炎），是否有眼外伤史及挑除眼异物史（细菌性角膜炎），是否有不洁卫生史，是否有可疑药物使用史（感染性角膜炎），是否有佩戴隐形眼镜史（中毒性结膜炎，过敏反应，角膜上皮损害，角膜基质浸润，感染性角膜炎），是否偏食（角膜软化症）。
2．症状的特征（1）症状的部位、性质、急缓、持续时间和程度等。
询问是否有急性角膜炎的主要症状---畏光、流泪，疼痛、眼睑闭锁、结膜潮红。
以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。
分泌物多还是少，性质如何？细菌性角膜炎分泌物多且为脓性；真菌性角膜炎少且呈泡沫状；病毒性角膜炎多为少量水样分泌物。
询问是否有夜盲（角膜软化症），奇痒（春季角结膜炎）症状发展急缓细菌性角膜炎起病急，发展快，症状重。
真菌性角膜炎起病缓，进展慢，症状轻。
病毒性角膜炎反复发作，症状多异。
眼睛的病变特点：①细菌性角膜炎溃疡凹陷，基底坏死物多；周围致密浸润；少有前房积脓，若有则液平。
②真菌性角膜炎病灶隆起，干燥；伪足，卫星状；早期前房积脓，液不平；周围浅沟、免疫环。
③病毒性角膜炎树枝状、盘状，坏死性，地图性。
（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，某些疾病常有时间上的规律性。
（3）症状与所发生部位的生理功能关系（4）病情发展与演变起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转。
问诊的内容-现病史昆明医科大学
询问患者是否有其他伴随症状， 如恶心、呕吐、腹泻、头痛等。
Part
03
如何进行问诊
建立良好的医患关系
尊重患者
医生应尊重患者的人格尊严和隐 私权，保护患者的个人信息，避
免对患者造成伤害和不适。
耐心倾听
医生应耐心倾听患者的病史和症状 描述，不要打断患者，让患者充分 表达自己的病情和感受。
关心患者
总结词：专业局限
详细描述：医生可能因为经验不足、知识更新不及时或对某些罕见疾病了解不够深入等 原因，对疾病认识不足或判断失误。医生需要保持谦虚和学习的态度，不断更新医学知 识和技能，同时加强与其他专业医生的交流和合作，以提高自己的诊疗水平。此外，对
于复杂病例，医生可以寻求上级医生或专家会诊，以便更准确地诊断和治疗。
患者的病史
问诊过程中，医生会询问患者的既往病史、家族病史等，以了解患 者是否患有其他疾病或存在其他健康问题。
患者的日常生活习惯
通过问诊，医生可以了解患者的饮食、运动、作息等日常生活习惯， 从而评估其对病情的影响。
对治疗方案的影响
01
02
03
药物治疗方案
问诊过程中，医生会了解 患者的药物过敏史、用药 情况等，从而制定合适的 药物治疗方案。
注意语言表达
医生在问诊时应使用通俗 易懂的语言，避免使用专 业术语，以免影响患者对 问题的理解。
对患者病情的观察和判断
1 2 3
观察患者的症状和体征
医生在问诊过程中应注意观察患者的症状和体征， 以便更好地了解患者的病情和健康状况。
判断患者的病情严重程度
医生应根据收集到的病史和症状描述等信息，判 断患者的病情严重程度，以便制定相应的治疗方 案。
非药物治疗方案
病史询问病历书写和诊断思维
病例一
5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？
●肾小管功能检查：尿β2微球蛋白、尿酸化功能试验、禁饮10小时 尿渗透压等 ——均在正常范围。 ●血尿素氮、肌酐测定 ——在正常范围。 ●泌尿系统B超（确定有无结石、梗阻等）。 ——B超正常。 ●正侧位X光胸片 ——胸片正常。
病例一
6、根据综合病史、体检、实验室检查结果，该病人诊断 和诊断依据及鉴别诊断是什么？ 诊断：急性肾盂肾炎
问诊示例
病例一
病例资料 黄××，女性，35岁，已婚，营业员。 因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。
病例一
诊疗思维程序与解析
病例一
1、围绕该病人尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾病？
尿频、尿急、尿痛的主要病因包括： ●感染性炎性刺激：膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性前列腺炎、泌尿系 统结核、妇科炎症、结肠炎、其它泌尿系统炎症（包括尿路真菌、 支原体、衣原体、滴虫、阿米巴感染、淋病）。 ●非感染炎性刺激：泌尿系统结石、尿道综合征、非感染性阴道炎、 慢性间质性膀胱炎、理化因素（环磷酰胺、放射线）、肿瘤、异物、 妊娠压迫。
病例一
5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？
●三大常规 ——血常规中WBC 11.2×109/L，N 0.80。尿常规中脓细胞++， 红细胞4~6个/HP，蛋白+-。粪常规正常范围。 ●清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验 ——培养3天，分离出大肠埃希菌，尿含菌量≥105/ml，对β-内酰胺 类及喹诺酮类抗菌药敏感。 ●尿涂片镜检细菌 ——平均每个视野≥1个细菌。 ●尿亚硝酸盐试验 ——阳性。
2、体检：着重记录阳性体征变化和新发现的阳性体 征
3、需要补充的辅助检查
试述现病史问诊的内容
试述现病史问诊的内容？现病史：是病史中的总体部分，它记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
现病史问诊内容包括：1．起病情况与患病时间；2。
主要症状的特点；3。
病因与诱因；4。
病情的演变与发展；5．伴随症状；6。
诊治经过；7。
病程中的一般情况；二．试述咯血与呕血的鉴别要点？三．试述常见异常呼吸类型的病因和特点？四．什么叫做S2的固定分裂？其产生机制式什么？S2固定分裂：指S2分裂不受吸气，呼气的影响，S2分裂的两个成分时距较固定。
发生机制：先心病房间隔缺损有左房向右房的血液分流，右心血流增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致S2分裂，当吸气时，回心血量增加，使右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了呼气导致的右心室血流增加的改变，因此其S2分裂的时距较为固定。
五．什么叫做发热，热型？试述常见热型？发热：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。
热型：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型。
临床上的常见热型：1．嵇留热：体温恒定地维持在39~40C度以上的高水平，达数天或数周，24H内体温波动范围不超过1C度。
（大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期）2．驰张热：体温常在39C度以上，波动幅度大，24H内波动范围超过2C度，但都在正常水平以上。
（败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症）3．间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续一天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。
（疟疾、急性肾盂肾炎）4．波状热：体温逐渐上升达39C度或以上，数天后又逐渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。
（布鲁菌病）5．回归热：体温急骤上升至39C度或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期核无热期各持续若干天后规律性交替一次。
（回归热、霍奇金病、周期热）6．不规则热：发热的体温曲线无一定规律。
病史询问的六个要点
病史询问的六个要点1. 主诉主诉是指患者在就诊时所表达的主要症状或问题。
通过询问主诉可以了解患者的病情和需求，是了解患者就诊目的的关键。
通常，我们可以询问患者以下问题来获取主诉信息：•您有什么不舒服的地方？•您感觉哪里疼痛或不适？•这个问题持续多长时间了？•这个问题有什么特别的触发因素吗？在询问主诉时，需要注意与患者建立良好的沟通，并且尽量让患者详细描述自己的症状和感受。
2. 现病史现病史是指患者当前就诊前所出现的各种不适、异常或明显疾病表现。
通过询问现病史可以了解患者当前的健康状态以及可能存在的风险因素。
在询问现病史时，我们可以询问以下内容：•您当前是否有任何不舒服或异常感觉？•您是否有发热、咳嗽、呕吐等明显身体症状？•您是否有失眠、食欲不振等心理或行为上的异常？通过了解患者的现病史，可以帮助医生更好地判断患者的病情，并提供相应的诊断和治疗建议。
3. 既往史既往史是指患者过去发生过的各种疾病、手术、外伤等经历。
了解患者的既往史可以帮助医生对当前问题进行更全面的评估和诊断。
在询问既往史时，我们可以询问以下内容：•您是否有任何以往被诊断出来的疾病？•您是否曾经接受过手术或其他治疗？•您是否有家族中有某种特定遗传性或常见疾病？了解患者的既往史还可以帮助医生评估患者的健康风险，选择合适的治疗方案，并预防可能出现的并发症。
4. 过敏史过敏史是指患者对某些特定物质或环境产生过敏反应的历史记录。
了解患者的过敏史可以帮助医生避免给患者使用可能引发过敏反应的药物或治疗方法。
在询问过敏史时，我们可以询问以下内容：•您是否对某些食物、药物或环境物质有过敏反应？•您是否曾经因为过敏而出现皮肤瘙痒、呼吸困难等症状？•您是否曾经接触过某种特定的过敏原？了解患者的过敏史还可以帮助医生选择合适的药物和治疗方案，避免可能出现的不良反应。
5. 个人史个人史是指患者个体生活和工作环境以及个人习惯等方面的历史记录。
了解患者的个人史可以帮助医生评估患者的生活方式对健康的影响。
问诊的要点
问诊是医生获取患者病史和症状信息的关键步骤，有助于确立正确的诊断和治疗方案。
以下是问诊的一些重要要点：
1. 主诉：让患者详细描述他们的主诉，即当前症状或不适的具体表现。
了解主诉有助于确定病情的关键问题。
2. 病史：包括个人病史、家族病史和社会病史。
个人病史涵盖过去的疾病、手术、过敏史等；家族病史涉及近亲属是否有相似疾病；社会病史包括职业、生活方式、饮食等方面。
3. 症状的详细描述：对于患者的每一个症状，医生需要了解其发生的时间、频率、强度、伴随症状等。
例如，疼痛的性质、位置、是否放射到其他部位等。
4. 既往治疗史：询问患者以前是否因为相似的症状而就医，以及之前接受过哪些治疗。
了解之前的治疗效果有助于制定更合适的治疗计划。
5. 药物史：了解患者正在使用的药物，包括处方药、非处方药、保健品等。
这有助于避免药物之间的相互作用或不良反应。
6. 生活习惯：询问患者的生活方式，包括饮食、运动、睡眠、吸烟和饮酒等，这些因素可能与症状有关。
7. 心理社会因素：了解患者的心理状态、社会支持系统、应对能力等，因为这些因素对病情和康复也有影响。
8. 系统性询问：对于某些特定疾病，可能需要系统性地询问患者与之相关的症状，以便全面评估。
例如，对于心血管系统问题，可以询问有关胸痛、呼吸困难等症状。
在整个问诊过程中，医生需要保持与患者的良好沟通，理解患者的感受和需求，以便为其提供更加个性化和有效的医疗服务。
骨折病史问诊的要点
骨折病史问诊的要点学习骨折病史问诊这么久，今天来说说关键要点。
我理解啊，首先得问清楚受伤的原因。
这就好比一个东西坏了，你得知道它为啥坏的，是摔了一跤呢，还是被啥重物砸到了。
比如说我之前遇到一个病例，患者是个小孩，他就说是不小心摔倒弄的骨折。
但是深入一问呢，发现他是从楼梯上滚下来的，这种和一般平地摔差别可就大了。
然后啊，什么时候受的伤也很重要。
这时间概念就像是案件的作案时间似的。
我总结吧，受伤时间影响着后续的治疗判断。
比如说刚骨折不久，可能跟骨折了好几天的处理方式不一样。
对了还有个要点，伤的哪个部位。
这是非常直接的内容了，就像你要修一个机器，得明确是哪个零件坏了。
是手臂呢，还是腿啊，不同部位处理起来难度啥的都不同。
我之前就老是混淆上肢骨折和下肢骨折的一些特殊情况，后来我就自己画了个简单的人体图，标记上不同部位骨折可能涉及到的问题，这样就容易多了。
疼痛的情况也得问啊。
我理解这个疼痛的描述也能帮助定位和判断骨折的严重程度。
是那种刺痛呢，还是隐隐作痛，是一直疼还是间歇性的疼。
就像牙疼一样，不同的疼法，可能问题也不一样。
比如说刺痛可能是损伤到了神经之类的。
还有之前有没有类似的受伤情况。
这就像一个人的过往经历，我觉得多次骨折可能预示着患者本身骨质方面有问题。
我之前就疑惑为啥要问这个，后面想明白了，这对判断病因帮助很大。
再就是受伤后的处理也得清楚。
是自己简单固定了呢，还是啥都没做。
我记得有个患者，他自己用树枝把骨折的腿简单固定了，虽然做法不是特别专业，但这种预先的处理可能对后续的治疗有着一定的影响。
我还在不断学习这方面的知识，感觉很多时候真的要从每个案例中去总结经验。
像我们学医的，如果有一些同行之间交流的论坛啥的，上面的案例分析就是很好的参考资料，还有那些医学教材当然也是必不可少的。
不过实践中的经验总是更加刻骨铭心的，问诊的时候多细致都不为过啊。
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腹痛（年龄），部位（转移性有下腹），放射部位，性质（持续疼痛阵发性加剧）伴随症状：恶心呕吐，发热，皮肤黄染，尿色加深胆囊炎：主诉：右上腹痛+伴发热+黄疸+时间现病史：诱因（油腻进食，饱餐，① 腹痛的部位（右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式② 发热：体温多少，是否持续发热，有无寒战③ 消化道：恶心、呕吐、便秘、腹泻黄疸、瘙痒诊治经过（到什么医院，做过什么检查），追问病史（你以前有过类似的症状，是否做过B 超，有无胆结石，有没有感染）诊断：急性胆囊炎1.中年女性，肥胖，既往胆囊炎或胆结石史，右上腹痛3天伴黄疸或发热3天2.查体（记得问老师要查体纸条）：巩膜有无黄染，肝区叩痛，Murphys症（只写阳性体征）3.辅助检查：B超4.实验室检查白细胞增高，肝酶升高，鉴别诊断：1.溃疡穿孔：无溃疡史，无上腹规律性疼痛。
查体不见腹膜刺激征。
立位平片可资鉴别。
2.肝右叶脓肿：寒战高热史，肝区叩击痛。
3.右下胸膜炎：无咳嗽咳痰，跟呼吸体位无关，胸片可明确诊断治疗：1.一般治疗：休息，禁食，胃肠减压，营养支持，水电解质酸碱平衡紊乱2.药物：解痉止痛，消炎利胆抗生素（三代头孢，甲硝唑，消胆胺）3.检测生命体征4.必要时手术阑尾炎：主诉：转移性右下腹痛（有的病人一开始只摸脐周，你除了这痛还有别的地方痛吗）+时间现病史：诱因：路边餐馆吃饭腹痛：始于上腹，移向脐部，转移局限在右下腹。
加重时间胃肠道症状：恶心呕吐（胃内容物），腹泻（水样，胡洋，啥颜色，有无脓血），有无里急后重全身症状：发热（度数，天数），寒战，黄疸（门静脉炎）阴性症状：否认（停经阴道流血史，停止排便排气，泌尿结石史，否认溃疡病史）诊治经过：服药后不能缓解诊断依据：1.男性，54岁，急性起病，转移性右下腹痛5天。
2.阳性体征：发热，腹部固定压痛，反跳痛。
3.实验室检查：白细胞增高诊断：急性阑尾炎（有无化脓性）鉴别诊断：1.溃疡穿孔：无溃疡史，无规律腹痛史。
查体未见2.右侧输尿管结石：阵发性绞痛，放射痛，血尿，输尿管压痛。
KUB。
3.肠梗阻：痛、吐、胀、闭。
脐周胀痛，阵发性加剧，可闻几肠鸣音。
4.异位妊娠：停经，腹痛，肿块，休克，晕厥。
查B-hcg，B超鉴别。
5.急性胃肠炎：吃不洁食物史，水样便。
恶心呕吐腹泻。
无右下腹固定压痛，反跳痛。
B超鉴别。
治疗：1.卧床休息，胃肠减压，禁食2.抗感染治疗3.开腹探查，阑尾切除术肠梗阻：主诉：急性腹痛+天数现病史：腹痛（急性，时间，部位（全腹痛，右下腹明显，性质：阵发性绞痛,缓解或者加剧的因素）呕吐（次数，性质：位置：高位：食物或者胃液，低位：粪块），腹胀停止肛门排便排气排便，尿少，无发热，伴有肠鸣音，追问病史：要问腹部手术史，便秘发病以来：吃过东西吗？大便排过吗？诊断：急性肠梗阻，机械\绞窄，高位\地位，完全性\不完全性，什么原因）诊断依据：1.中年男性，腹部手术史2.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进3.腹胀，呕吐；停止排便与排气4.X片：腹透有多个液平面鉴别诊断：1.急性胃肠炎：恶心，腹泻呕吐、不洁饮食史，粪便常规。
无腹泻所以排除。
2.麻痹性肠梗阻：有无呕吐史，肠鸣音减弱或者消失。
3.输尿管结石：腹痛呕吐，但是持续时间不会太长，进一步尿常规鉴别。
治疗：1,完善检查（尿常规沉渣镜检，B超，血酸碱度和电解质）2.卧床休息，胃肠减压，禁食3.抗感染治疗4.输液纠酸，脱水5.手术治疗心绞痛:主诉：反复胸痛2月加重1周现病史：诱因（体力劳动，情绪激动），胸骨体中段或上段痛，放射至左肩，左臂内侧，压榨样？疼痛持续时间？休息缓解还是药物（硝酸甘油）缓解？怎么加重的（频率增加，持续时间增加，）。
伴随症状：心悸，皮肤冷，或出汗。
诊治经过。
追问病史（高血压多少年，最高多少，吃药了吗，怎么吃药，一天服药几次，控制到多少，效果怎么样。
糖尿病问法同前）诊断：冠心病心绞痛老年男性。
有高血压冠心病病史或冠心病危险因素（高血脂，吸烟，糖尿病）鉴别诊断：AMI:可有休克，晕厥，ECG胃食管返流：反酸史。
胃镜确诊肺炎：有呼吸道感染，有咳嗽咳痰，胸闷，胸痛。
用实验室检查白细胞升高和病原菌培养得到阳性结果。
胸膜炎：有随着呼吸节律的疼痛，咳嗽胸痛。
疼痛不是在心前区。
PE：下肢深静脉血栓史，骨折史，长期卧床史。
进行性呼吸困难普通氧疗不缓解。
咯血。
CTA诊疗：1.一般治疗：休息2.动态监测3.药物：抗凝抗血小板，硝酸酯制剂4.PCI5.外科手术治疗上消化道出血主诉：呕血和（或）黑粪现病史：①主要症状：患者(突发呕血）呕出咖啡渣样物或鲜血，大约50~1000ml黑粪症，柏油样，大约一天几次或一周几次（频率）②伴随症状：（休克表现）头昏，心慌，乏力，面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安（按病因）a.胃十二指肠溃疡：节律性腹痛几年，可为进食和抗酸药缓解，呕吐前常有恶心，腹部稍胀，上腹部轻压痛，便血前后可有心悸，眼前发黑，乏力，全身疲软，晕厥。
b.门静脉高压：全身症状（疲乏，嗜睡，厌食）消化道症状（腹痛腹泻）出血倾向（牙龈，鼻腔出血，皮肤紫癜，女性月经过多）内分泌紊乱（乳房发育，闭经不孕）腹水，腹胀c.出血性胃炎：呕血，黑便d.胃癌：上腹痛，不能被进食和服用制酸剂缓解，早饱感，纳差，厌食，体重减少，转移症状，副癌综合征e.胆道出血：胆绞痛，向右肩胛部和背部放射，尿色加深，陶土样大便，巩膜黄染，呕血黑便③诊治经过④追问病史：溃疡病史，服用非甾体类药物史，肝炎病史，血吸虫病史，手术史⑤一般情况：体重，二便，睡眠，胃口，精神诊断：病史+临表+体征+胃镜，实验室检查鉴别诊断：各原因互相鉴别治疗原则：1）一般治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，禁食2）严密监测患者生命体征3）积极补充血容量，血色素低于70g/L输血4）止血：药物：生长抑素；三腔二囊管；内镜；外科手术糖尿病主诉：三多一少+时间现病史：40岁后发生，多饮、多食、多尿、体重减轻。
（三多多到多少，瘦了多少斤）。
皮肤（外阴）瘙痒、视力模糊或者在体检中发现高血糖。
感染性并发症：疖、痈足藓肾盂肾炎、膀胱炎（女性）慢性并发症：1.大血管病变：动脉粥样硬化：冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化2.微血管病变：糖尿病肾病：血尿、蛋白尿、下肢颜面浮肿、泡沫尿3.糖尿病性视网膜病变：视物模糊，失明。
青光眼、白内障。
4.糖尿病心肌病：心力衰竭、心率失常、心源性休克、猝死5.神经系统：中枢：神志改变、脑卒中、老年痴呆周围：对称、下肢比上肢严重、肢端感觉异常、伴随痛觉过敏、疼痛、肌力减弱和瘫痪。
自主神经病变：瞳孔缩小、排汗异常、胃排空延迟直立性低血压、心动过速等等6.糖尿病足：足部溃疡、感染、坏疽7.其他：皮肤病变伴随疾病：肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、IGT活T2DM等同时发生家族史：重点问问诊断：2型糖尿病。
并发症鉴别诊断：I型糖尿病：青年发生，早期酮症酸中毒，有抗胰岛细胞抗体甲亢：交感神经兴奋性增高、新陈代谢加速、疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显著下降。
查血清总甲状腺素T3T4TSH总抗体，I131、TSH受体抗体，甲状腺放射性核素等。
治疗：1.一般治疗：饮食，运动，减肥2.口服降糖药物：3.胰岛素：4.防治酮症和高渗性昏迷子宫肌瘤：主诉：月经增多伴经期延长5年，加重3月现病史：患者既往月经规则，周期28天，经期3-4天，量中等，无痛经。
15年前生育一胎，平产，产后无明显月经变化。
5年前无明显诱因下出现经期延长，渐至每次7-8天，周期无明显改变，经量逐渐增多，冲，伴血块，每次行经需用卫生巾30余片，经量多时有头晕、乏力等情况。
期间曾至外院就诊，查体发现子宫增大，检查有中度贫血（Hb 83g/L），曾用药物止血及纠正贫血，但经量无减少，自行饮食补血、增加营养。
近3月来经量较以往更多，行经10天左右，每次行经需用卫生巾40余片，且头晕更明显，活动时有气促等情况，再至门诊就诊。
患者发病以来精神欠，饮食正常，近3月来小便次数增多，大便正常，夜眠可，体重无明显减轻。
问诊顺序:持续时间，病情演变（逐渐加重），经量（几片卫生巾，有无头晕心悸甚至晕厥，），经期（延长？），周期，痛经（排除内异症），末次月经（排除早孕）。
有无能自己摸到的包块？有无压迫症状（尿频尿急？若有需要排除尿路感染。
有无肛门坠涨？有无便秘？）白带有无增多？不孕、反复流产史。
诊治经过（检查？诊断？（注意问相关检查结果）治疗？疗效？）发病以来的一般情况。
生了几个？顺产？早产流产？诊断：子宫肌瘤，贫血诊断依据：1.41岁女性，月经增多，经期延长，贫血2.盆腔：子宫包块，质硬，活动3.B超，鉴别诊断：1.先兆流产：停经，早孕反应，腹痛，阴道不规则流血。
子宫随孕周相应增大变软。
尿β-hCG，B超可资鉴别2.（局限性）子宫腺肌病：继发性渐进性痛经，子宫通常不超过3个月妊娠子宫，经前经后大小有变化。
B超可资鉴别。
3.卵巢肿瘤：B超，肿瘤标志物（AFP,CA125，性激素）可资鉴别。
治疗：1.随访观察（仅适用于近绝经期妇女）2.GnRHa或米非司酮。
3.必要时手术儿童肺炎：主诉：发热、咳嗽+时间现病史：诱因（细菌感染，劳累免疫力下降），发热（时间、规律、热型、是否退热、是否服用过退热药物、怎么用药、有没有疗效）咳嗽（时间、频率是单声音还是连续咳嗽，有没有痰，痰的性质，咳不咳的出来、音色、量多少）、气促（在发热和咳嗽之后出现）全身伴随：食欲不振、烦躁不安、轻度腹泻、呕吐。
重症肺炎：并发循环（呼吸加快，心跳加快，烦操不安，发绀，颈静脉怒张、肝脏增大、尿少无尿，眼睑或者双下肢水肿）神经系统（烦躁、嗜睡、昏迷、惊厥、，呼吸不整）消化系统（食欲减退、恶心呕吐、腹泻、吐出咖啡样物体、柏油样便、抗利尿激素异常分泌综合症、DIC（血压下降、四肢凉，皮肤出血）。
鉴别：有没有喘、有没有吃东西呛住。
有无外院诊治经过：服用什么药物，怎么用药，用药后是否好转。
鉴别诊断：1.哮喘：有反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽。
夜间和晨间较为剧烈。
有过敏体质，肺功能检查和激发舒张实验鉴别。
2.异物呛咳：有异物吸入史，突然发生，有肺不张和肺气肿。
诊断：肺炎诊断依据：病史：发热1周咳嗽逐渐加剧用头孢克洛无效体格检查：肺部听诊：右上肺呼吸音稍低，叩稍浊音，未闻及湿罗音。
辅助检查：胸片：右上肺片状渗出阴影血支原体抗体：IgM(+)治疗：一般治疗和护理：空气流通，温度和湿度适宜。
丰富的营养，进食困难，肠外营养。
变换体位。
注意隔离防止交叉感染。
1.抗感染治疗：敏感的抗生素2.对症治疗：（1）氧疗（2）清楚鼻腔的分泌物和痰液（3）腹胀的治疗：低钾补充钾盐，肠麻痹时胃肠减压（4）降温：物理降温3.合并症治疗：新生儿黄疸：问年龄主诉：黄疸+时间现病史：①什么时候发现的，从哪个身体部位开始发生的，黄疸持续时间，是否退而复现②伴随症状：是否伴发热，呕吐，尿色加深，肝脾大，皮肤苍白，指甲毛发无光泽，淋巴结肿大（溶血）是否伴有食欲减退，出血倾向，感染，腹泻，腹胀，尿色深（婴儿肝炎综合症）粪便颜色变浅（阻塞性黄疸）③追问病史：是否足月出生，是否有早产，胎膜早破，是否是第一胎，父母的血型，母亲是否流过产，输过血，（新生儿溶血）是否母乳喂养，母亲怀孕时是否有宫内感染，患儿生后是否有感染，是否有家族肝病史，患儿是否有先天畸形（先天性胆道闭锁，先天性胆管内扩张），是否服用过药物（磺胺，水杨酸），哺乳期母亲是否服用药物④病程进展：出现抽搐，角弓反张，肌张力降低，发热，反应低下(胆红素脑病）贫血，黄疸加重，发热，寒战，呕吐，脾大（溶血危象）严重贫血症状，充血性心力衰竭症状：呼吸快速，表浅，哭声低弱，浮肿，颜面部青紫⑤已经做过的检查和治疗，用药情况，名称，剂量，给药方法，时间，治疗效果，有无不良反应⑥孩子发病以来的一般情况，睡眠，大小便，精神状态，食欲个人史：1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产方式；出生时体重。