颅内生殖细胞瘤的诊治-叶小珍

影像学检查
▲如果垂体柄增粗已经扩展至双侧垂体柄以外，则建议进行手 术活检。 因此，密切随访观察MRI动态变化在鉴别诊断生殖细胞瘤方面
发挥重要作用。随着细致的MRI随访，垂体柄活检因为手术的
风险大而比例显著减少。
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影像学改变
综述所述： ● MRI检查对于显示小的松果体区、鞍区肿瘤病灶（小于 1cm），脊髓或脑室内等其他部位的小病灶是CT所无法比拟的。
性生殖细胞肿瘤。
● 仅有一部分生殖细胞瘤HCG呈轻-中度升高但AFP阴性。 ●推荐在初诊时评价脑脊液HCG，因为HCG升高可能早于MRI阳 性表现。
肿瘤标志物
注：
● 如肿瘤标志物阴性，不能完全排除颅内生殖细胞肿瘤，但如阳性对
颅内生殖细胞肿瘤诊断有很大参考价值。
● 这些肿瘤标志物阳性说明存在颅内生殖细胞肿瘤的可能性，经过治
75％，位于松果体区的肿瘤，则以男性多见，占67％。
病理
▲基于组织学成分和分化程度的不同，WHO病理分类将GCTs 分为6个亚型： 生殖细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤(又名卵黄囊瘤)、绒毛膜上皮
癌(简称绒癌)、胚胎癌、混合性生殖细胞瘤，混合性生殖细胞
为其他组织学成分混合而成。 除生殖细胞瘤以外的肿瘤总称为非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤 (nongerminomatous germ cell tumors，NGGCTs)
概述
▲生殖细胞瘤起源于发育过程中原始生殖细胞的残余组织，多 见于性腺；生殖细胞肿瘤>90％原发于睾丸 ▲性腺外常见发病部位包括纵隔、腹膜后、骶尾区、中枢神经 系统中线部位（松果体或鞍上区）等，纵隔原发占所有生殖细
胞肿瘤的2％－5％，于性腺外最为多见
概述
▲虽然生殖细胞瘤的组织学所见均相同，但是生长于不同部位 的肿瘤名称各异。 例如： 位于睾丸者称精原细胞瘤（sernimoma）， 位于卵巢者称无性细胞瘤（dysgeminoma），
▲基底节区和丘脑生殖细胞瘤约占颅内的4％ -10％，绝大多数 病例为男性，最常见的症状为肢体活动障碍，首发症状包括偏 瘫、智力障碍和运动障碍 。
影像学改变
▲平片： 主要变化是颅内压增高和松果体区钙斑，常同时出现。 儿童松果体瘤的钙化率可达60%～70%，呈分散点状或斑片
状，范围较大，直径多在1cm左右。
在与复发有一定参考价值，治疗前后由高转低，颅内生殖细胞
瘤的影像诊断和治疗进展再度升高常提示肿瘤复发，其中以绒 毛膜促性腺激素逐渐被重视。
诊断
▲诊断性放疗：
实验性放疗（Radiation tests）又称诊断性放疗（Diagnostic radiotherapy），是在根据临床表现、影像学、肿瘤标记物等高度 怀疑生殖细胞瘤时，在没有病理诊断的情况下采用小剂量的放疗，根 据肿瘤对射线的敏感程度间接判定肿瘤性质的方法。即放疗作为其治 疗手段的同时，也以实验性放疗的形式为其诊断的方法。 ●文献报道放疗具备区分生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤的能力，也可作
影像学检查
▲生殖细胞发病病情较快，文献报道MRI 显示垂体增粗，且在 1.2 年或者2.5 年之内诊断为尿崩者的患儿，病情发展的速度最 快，患者几乎均在2年以内肿瘤快速长大。 当垂体柄增粗的范围很局限而且病变小于7. 0mm 时，不进行
垂体活检；在发现尿崩症最初的3 年之内，要每3-6个月进行头
颅的MRI并监测血清和脑脊液中肿瘤标志物hCG水平的变化， 随访的时间间隔取决于垂体柄病变进展的速度，以避免发展为 巨大的肿瘤导致视力和神经系统症状。
影像学改变
▲ CT： 松果体生殖细胞瘤于三脑室后部出现边缘清楚、稍不规则、不 十分均一的略高密度病灶.
松果体区病灶+鞍上肿块;
松果体区病灶+基底节肿块 鞍上肿块+基底节肿块 钙化率可达70%左右.
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而位于中枢神经系统的肿瘤才称为生殖细胞肿瘤。
概述
▲ 颅内原发生殖细胞肿瘤： 是一种少见的颅内胚胎性肿瘤，多见于儿童和青年 ，约占原发 颅内肿瘤的０.５％ ～3％, 约占全部儿童恶性肿瘤的3％。
概述
▲好发部位为松果体及鞍上区，尤以松果体多见，文献报告生 殖细胞瘤占松果体病变的50％。约5％～10％的病人肿瘤在这 两个部位同时出现，这种情况绝大多数都属于生殖细胞瘤，其 他好发部位包括基底节、脑室、丘脑、大脑半球和延髓。
概述
▲发病率有显著的地域差别，欧美等西方国家约占儿童颅内肿 瘤的0.4％-3.4％，在亚洲国家约占全部儿童颅内肿瘤的11%。 ▲可累及任何年龄段，但约90％的病例发生于20岁之前，其发 病高峰在12岁以内，又可分为6岁以内和10～12岁两个峰值年
龄段。
●据文献统计68％的患者确诊年龄在10～21岁，其中非生殖 细胞瘤类生殖细胞肿瘤多在9岁以内确诊，而90％的生殖细胞 瘤在10岁以后确诊； ▲以男性多见，男女比例为3.25：1，位于鞍上的肿瘤女性占
时可伴有下丘脑功能障碍，如尿崩、烦渴、嗜睡及肥胖；
▲其他症状与肿瘤部位有关，松果体区肿瘤可阻塞中脑导水管， 造成颅内高压，表现出头痛、脑积水及上视障碍（Parinaud’ 综 合症：眼球上视不能、瞳孔不等大）等； ▲鞍区肿瘤则首先表现出视力障碍，然后出现头痛、呕吐、多
饮多尿及垂体功能低下,包括生长迟缓和性征发育晚。
影像学检查
▲其它影像学检查：
文献报道11C-蛋氨酸-PET对诊断生殖细胞瘤也有很高的敏感性。 ●部分恶性颅内生殖细胞肿瘤可通过血源性向颅外播散，常见肺 和骨。而颅内生殖细胞肿瘤的主要发病人群为儿童及青少年， 过多的X线检查可能影响生长发育。是否在治疗前常规行胸部X
线/CT，全身骨扫描，PET等需要医生根据具体病例和家属的要
病理
▲生殖细胞瘤占颅内原发生殖细胞肿瘤的50%～70% ▲ 非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤 占35% ▲ 畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜上皮癌、胚胎癌占15% ▲ 混合性生殖细胞瘤占20%
病理
● 除成熟性畸胎瘤属于良性外，其他生殖细胞肿瘤皆属于恶性 肿瘤 ● 瘤细胞可脱落在CSF中，在脑室内和蛛网膜下腔发生种植和 播散，极少数可沿血液转移到中枢神经系统之外如肺、淋巴结、 骨骼等；也可通过V-P分流由CSF发生腹腔内种植，也由进入
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影像学改变
MR 肿瘤呈等T1WI或稍长T1、长T2信号,周围水肿不明显 肿瘤对三脑室后部的压迫，故幕上脑积水常较明显 室管膜扩散时MRI增强扫描比CT显示更为清楚。 Gd-DTPA增强扫描能改善肿瘤边界的显示并有助于检出经脑脊
液种植的肿瘤。
生殖细胞瘤有特定发生部位和高的钙化发生率，是确诊的主要 依据。 DDx: 畸胎瘤鉴别有牙齿或骨骼，增强后强化不明显。 室管膜瘤、小脑幕裂孔脑膜瘤及转移瘤鉴别。
颅内生殖细胞瘤的诊断与治疗 (Germinoma)
内分泌科
叶小珍
起源
●生殖细胞肿瘤是发生于生殖腺或生殖腺外的肿瘤，由原始生殖 细胞或多能胚细胞转型而形成 ●胚胎发育第4周在卵黄囊区可见未分化的、无性别差异的胚胎 性生殖腺，此后原始的生殖腺从卵黄囊移行至后腹膜的生殖脊，
受性染色体信息指令调控发育成熟为卵巢或睾丸，并分别下降
影像学检查
▲MRI 显示，蝶鞍与神经垂体的生殖细胞肿瘤主要分布在下垂 体的后叶到漏斗部。78-100%的患者可检测到垂体柄部分或完 全增粗，且在生殖细胞瘤非常小的时候可能为唯一的表现。
当垂体柄增粗的时候，预测恶性肿瘤的风险增长为15-17%，
而垂体柄正常时发生恶性肿瘤的风险即降低到3%左右。在所有 伴有尿崩和垂体柄增粗的患儿中，即使无神经系统和眼部症状， 也要充分考虑生殖细胞瘤的可能性。
为颅内生殖细胞瘤诊断方法之一。
●生殖细胞瘤对放疗反应快，实施和观察周期短。 ●部分患者在放疗开始后第5日，症状即有所减轻，放疗后2周内，即 可作出是否是生殖细胞瘤的诊断。
诊断
▲诊断性放疗：
●目前，对发生在松果体区的肿瘤，高度怀疑为生殖细胞瘤的患者多 采用诊断性放射治疗的方法来明确诊断 因此，由于生殖细胞瘤对射线具有高度敏感性，经放疗后如肿瘤 消失或明显缩小则证明该肿瘤对射线敏感，可能为生殖细胞瘤或含有 生殖细胞瘤成分的颅内生殖细胞肿瘤。但这些影像学的变化，需要经 验十分丰富的医生才能做出决断，盲目实施诊断性放疗可能给患者带
●文献报告松果体区48％，鞍上区37％。两者并存6％，第三脑
室3％，基底节－丘脑区3％，其它脑室区3％，
概述
●性别与部位的关系：
70％的男性病人发生于松果体区； 75％的女性病人发生于鞍上区。 在胚胎期，女性前经孔的闭合晚于男性，因此女性包埋的
胚胎细胞会达神经垂体的深部区域，而男性的胚胎细胞只会到
至盆腔、阴囊 ●在此过程中，原始生殖腺也可发生异位移行，如移行至松果体、 纵隔、后腹膜、骶尾部等
起源-部位
●生殖细胞性肿瘤可发生于任何一个原始生殖腺正常或异位移行 的部位 ●原发于性腺：卵巢和睾丸 ●原发于性腺外，多位于中线附近，如松果体，骶尾椎、纵膈腔、 后腹腔等
起源-组织类型
●原始生殖细胞未分化时可发生无性细胞瘤/精原细胞瘤/生殖细 胞瘤 ●生殖细胞未分化可发生胚胎癌 ●如发生胚胎分化则可形成畸胎瘤 ●胚外组织分化可发生绒毛膜癌，内胚窦瘤
疗的生殖细胞肿瘤可以通过这些肿瘤标记物的变化（治疗有效时明显 下降，部分可降至正常水平，而再度升高则提示肿瘤复发）评价治疗
效果，治疗后的肿瘤可以通过肿瘤标记物检测判断是否有复发。
诊断和鉴别诊断
▲临床表现； ▲血清标记物； ▲影像学检查
诊断
▲瘤细胞不同，则分泌的肿瘤标志物也不尽相同，但在非生殖 细胞瘤中这些标志物也可以升高，不能作为诊断的金标准。 治疗前后，肿瘤标志物浓度的连续动态变化，对检测肿瘤的存