胰岛素泵基础率的设定与调整

胰岛素泵基础率的设定与调整写在课前的话糖尿病的发病率正在日益增高，已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病。

目前认为，糖尿病应该积极进行强化治疗，使患者血糖、血脂、血压和BMI等全面达标，而胰岛素强化治疗可以让糖尿病患者的血糖得到理想控制，其方法主要分为每天多次注射胰岛素（MDI）和胰岛素泵治疗。

胰岛素泵又称为持续皮下胰岛素输注（CSII），是近20年来临床上模拟人体生理胰岛素分泌的一种胰岛素输注系统，是糖尿病治疗中的一种安全有效的选择。

一、胰岛素泵概论（一）生理性的胰岛素分泌如图1所示：生理性胰岛素分泌的曲线，正常健康人在不吃饭时，有小剂量的胰岛素分泌，如黄色的点状曲线；在吃饭时有大剂量的胰岛素分泌，如绿色曲线所表示，将黄色曲线称之为基础胰岛素分泌，绿色的曲线称之为餐时胰岛素分泌。

图1：生理性胰岛素分泌的曲线为重新建立与非糖尿病者尽可能接近的生理性胰岛素分泌谱，理想的餐时胰岛素应该是在餐后半小时内即快速上升，达到与非糖尿病者相同的浓度。

然后胰岛素迅速下降，在下一餐前回复到基线水平。

进食后半小时内迅速起效，可在最小胰岛素浓度下，达到最好的血糖控制效果。

餐后胰岛素快速下降，则可减少低血糖风险，以及因高胰岛素血症而造成的体重增加，而维持接近正常的基线胰岛素水平，又可改善代谢控制，降低糖尿病慢性并发症风险。

与可溶性人胰岛素相比，速效胰岛素类似物较难形成六聚体，这样就更容易从注射部位快速吸收。

其结果是起效时间更短，可提高餐后血糖控制。

由于胰岛素类似物可通过胰岛素蛋白酶代谢而迅速清除，因此作用时间较短，减少了餐间和夜间发生低血糖的风险。

（二）胰岛素泵的定义胰岛素泵可以模拟正常人的胰腺连续不断的释放胰岛素。

胰岛素泵可以注射个体化的胰岛素，模拟在空腹或禁食状态下人体胰岛素的微量分泌，以满足人体24小时基础胰岛素的生理需要量，称之为胰岛素泵基础率。

而模拟进餐时人体餐时大量的胰岛素分泌称之为胰岛素泵餐前大剂量。

（三）胰岛素泵治疗的基本原理图2：胰岛素泵治疗的基本原理图如图2所示胰岛素泵治疗基本原理的示意图，蓝色的曲线是我们预设的持续输注的短效胰岛素，以便满足空腹和禁食状态下代谢的需要，称之为基础率。

黄色的方形柱状曲线称之为餐前大剂量，用来提供禁食时碳水化合物所需的胰岛素。

根据患者的情况与体重来设定确定胰岛素总量，如表格一所示：对于1型糖尿病和 2糖尿病情况有所不同，对1型糖尿病的患者一般初始剂量从～ 1 U/ 公斤 * 天；如果1型糖尿病患者无酮症酸中毒，初始剂量一般采用～ U/ 公斤 * 天；如果患者存在酮症酸中毒，初始剂量多数从 U/ 公斤 * 天起始；对于特别瘦小的1型糖尿病的儿童，因为他对胰岛素的敏感性很强，所以初始剂量从 U/ 公斤 * 天起始；对于青春期的1型糖尿如表格2所示：对于2 型糖尿病患者情况有所不同，如果2 型糖尿病患者病情比较轻，体内尚有一定量的胰岛素分泌，起始剂量比较低，～ U/ 公斤 * 天；如果2 型糖尿病患者病情很严重、病程比较长，有胰岛素抵抗，初始剂量一般为～ U/ 公斤 * 天，但总量如表3所示：在一般状态下基础率和餐前剂量各占50%，但根据患者既往的状态和体重的情况，用药精细的调整基础率与餐前大剂量的比例。

如果该患者既往血糖控制的比较好，很少出现低血糖，基础率的比例可以适当放低，占每日总量的45%～50%；如果该患者以往经常低血糖，基础率要调的更低一点，占到35%～40%；如果该患者既往存在高血糖，很少如表4所示：根据既往患者实际的情况确定基础率与餐前大剂量的比例，如果该患者比较瘦，饮食比较固定，运动量偏大，基础率要适当放低，占总量的40% ～ 45%；如果该患者既往有很明显的黎明现象，运动量比较少，吃的食物中脂肪含量比较多，又存在胰岛素抵抗，基础率要适度的调高，占50% ～ 55%；对于青少年生长发育期，因为存在大量的拮抗胰岛素，基础率要适当放的更宽，要到60%作为起始基础率的比例。

四、如何在泵上设置基础率（一）胰岛素泵基础率设定模式目前基础率的设定模式有以下三种：第一，以一个固定不变的速率输注的基础率模式；第二，以多个固定速率输注基础率模式；第三，完全模拟正常人生理状态下基础率分泌的模式来设置基础率。

1. 单一速率基础率模式图3：单一速率基础率模式如图3所示：是以单一速率基础率模式来设置，它指每天胰岛素泵只有一个固定的速率作为基础率的剂量，优点是简单方便易于操作，缺点是难以满足昼夜胰岛素需要量的不同。

2. 多段基础率设定图4：日夜二段基础率如图4所示：是以多段基础率来设定，常用的几种。

第一种为日夜两段基础率，优点在于比前一种相对合理，避免了夜间低血糖。

不足之处在于上午的胰岛素剂量相对不足。

图5： 4AM-10N-8PM-4AM 三段基础率设定如图5所示：第二种为 4AM － 10N － 8PM － 4AM 三段基础率的设定，包括早上4点到上午10点的基础率，上午10点到晚上8点的基础率，晚上8点到凌晨4点的基础率。

这样设定是考虑到人体内胰岛素的拮抗激素分泌节律，以减轻黎明现象。

第三种是四段基础率的设定，包括从早晨3点到中午12点的基础率，中午12点到晚上7点的基础率，晚上7点到夜间的凌晨的0点的基础率，0点到早上3点的基础率。

这种四段基础率主要考虑到进餐情况的不同而设置，但不能顾忌餐后血糖的控制。

六段和八段基础率的设置，它是综合考虑到进餐、胰岛素水平、激素水平变化等因素来设置。

六段基础率设置包括从是凌晨0点到早晨3点的基础率，早晨3点到早上9点的基础率，早上9点到中午12点的基础率，中午12点到下午4点的基础率，下午4点到晚上8点的基础率，晚上8点到凌晨0点的基础率。

八段基础率较之有更进一步的变化，包括从凌晨0点到早晨4点的基础率，4点到早晨7点的基础率，这一段主要消除了黎明现象。

7点到9点的基础率，主要是注重了进餐的情况，9点到中午12点的基础率，12点到下午2点的基础率，主要是注重了午餐的进餐情况。

从下午2点到晚上5点的基础率，晚上5点到晚上8点的基础率，注重了晚餐的进食情况，从晚上8点到半夜0点的基础率。

如何在泵上设置基础率图6： 24 段基础率设定如图6所示：24段基础率的设定，是一个患者每日的胰岛素用量是基础率用量的18U，他是按照24段基础率设定。

为什么需要做24小时的基础率设定实验研究，有一些非糖尿病的健康志愿者在进食24小时之内，每小时血中的基础分泌的胰岛素水平并不相同，每天都有两个峰时与两个谷时。

峰时有两个，第一是在早晨6点到早晨7点，第二是在下午4点到下午6点。

谷时有两个，第一是在中午11点到下午2点，第二是在晚上11点到半夜2点。

（二）举例2 型糖尿病患者， 45 岁，男性，无肥胖。

既往应用胰岛素诺和灵 30R 早晚注射，早28 单位，晚 20 单位，既往血糖控制欠佳，血糖波动大，糖化血红蛋白 8% 。

如果该患者想换用胰岛素泵治疗，我们如何对他的各种参数进行设定1. 胰岛素泵用量计算方法首先要看一看用泵前的总量，该患者因既往血糖不好，易发生低血糖，胰岛素泵的每日总量应该跟用泵前的胰岛素皮下注射的总量一致。

在确定用泵总量后，因为该病人血糖控制的不佳，所以基础率的基础量相对用餐前的比例要稍微大一点，占到50%～55%。

在确定基础量后，我们可以用单一基础率，用总量除以24，也可以根据胰岛素泵所配用的每日基础率的表来实现完全模拟人的24段基础率。

2. 胰岛素泵用量计步骤第一步应该确定胰岛素泵每日胰岛素应用总量，该患者既往用诺和灵30R，早晨28单位，晚上20单位，因为病人既往血糖控制的不好，胰岛素泵也要用到百分之百的原量，即48单位。

第二步确定胰岛素泵基础率用量，因为该患者既往血糖控制的不好，基础率分配在50%，48 ×50% = 24（ U ），我们确定该患者的基础率用量是24单位。

第三步在胰岛素泵上设置基础率，第一个模式是单一基础率， 24单位除以24小时，按每小时一个单位来设置。

第二个模式可以直接查24段表，得到24段基础率的每一小时的基础率数值。

五、可能影响基础率初始剂量的因素第一，在更换胰岛素泵之前，长期注射中效或长效胰岛素或口服药物的累积作用，需要洗脱期，可在 12 ～ 24 小时内暂用 50% 的基础率。

第二，体力活动量的影响，因为用胰岛素泵的病人，一般最开始是住院调整，体力活动量可能比平时要小，所以这时测出来的血糖可能比平时好，但是当病人恢复日常工作后，体力活动量增大可能会出现低血糖。

第三，现在有两种胰岛素应用于胰岛素泵的治疗，一种是短效胰岛素，另一种是人胰岛素的类似物，超短效胰岛素，现在常用有诺和锐。

如表5所示为两种胰岛素的比较。

为了控制黎明现象或控制餐时血糖，应用不同种类的胰岛素在泵上需要提前设置的时间就不同。

对于人短效胰岛素需要提前设置两个小时，对于超短效胰岛素只要提前一个小时设置。

（二）胰岛素制剂不同基础率的设置不同如图7所示是胰岛素制剂不同基础率设置不同的例子，该患者每天的基础率是18单位，左侧是应用短效胰岛素，右侧是应用速效胰岛素。

应用短效胰岛素时为了消除黎明现象，从3～4点开始把基础率调高，从单位调到每小时单位。

而用速效胰岛素时，在4～5点相应调高就可以了。

图7可能影响基础率初始剂量的因素有哪些六、如何检测基础率设置是否合理（一）基础率设置合理标准如何评价基础率设置是否合理有三个标准，第一是空腹血糖，最好波动在～ mmol/L ；第二是没有低血糖的发生；第三要符合30原则。

30原则是指不吃任何一餐的数小时内血糖平稳或仅有轻微的下降幅度≤ 30%或≤于 mmol/L ，但是检测的前提是检测当日应该保持日常生活的起居与活动量，以避免应激和低血糖反应的发生。

1. 应用动态血糖测定仪监测检测最简单且最方便的方法是应用动态血糖测定仪，动态血糖监测仪每天可以记录288个血糖值，72小时就可以记录864个数据。

对于血糖什么时候低什么时候高做任何活动或进食，血糖的变化都很敏感。

2. 多次测血糖检测泵基础率设置动态血糖监测仪价格比较贵，没有普及。

因此可以通过普通的血糖仪多次测血糖来检测泵的基础率设置是否合理。

可以分为四个时间段，第一，夜间和清晨。

要求睡前不加餐空腹过夜；第二，早晨起床以后到午饭之前，要求是不吃早饭；第三，午饭前到晚饭前，不吃午餐；第四，晚餐前到睡前，不吃晚餐。

（二）检测夜晚基础率1. 检测夜晚基础率的标准和标志如何检测夜晚基础率，设置合理的标准是保证不发生低血糖而又没有黎明现象。

标志：第一，早起正常空腹血糖；第二，睡前血糖在正常范围；第三，在整个夜晚不需要加餐，而没有出现夜间低血糖。

2. 检测夜晚基础率方法检测夜晚基础率的具体方法：一，测睡前的血糖，一般在～ mmol/L 开始检测，如果患者经常发生低血糖，对低血糖又没有感知，把睡前血糖应该提高一点，提高到～10 mmol/L 开始检测。