2019急性心肌梗死心电图新进展

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2019 急性心肌梗死心电图新进展 365 医学网 201 4-05-12 发表评论(1 人参与) 分享作者：
杨钧国（华中科技大学同济医学院附属协和医院） 1、 AMI 的诊断标准 2007 年 10 月，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）联合颁布了全球心肌梗死的统一定义：
心脏生化标志物（cTn 最佳）水平升高超过参考值上限 99 百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：
（1）缺血症状；（2）心电图提示新发缺血性改变；（3）心电图提示病理性 Q 波形成；（4）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。

2009 年 AHA/ACC/ESC/WHF 的心肌缺血的心电图改变定义为：（1）新发生的 ST 段抬高在 V2～V3 导联0.2mV（男性）或0.15mV（女性）；其他导联0.1mV（无左心室肥厚和 LBBB）；（2）新出现的左束支阻滞（LBBB）；（3）两个相邻导联新出现的 ST 段压低0.05mV；（4）在 R 波为主或 R/S1 的两个相邻导联， T 波倒置0.1mV；需要强调的是， ECG 发生 ST-T 改变虽然反映了心肌缺血，但并不足以定义心肌梗死，最终的确诊需取决于心肌标志物水平的升高. 2019、 2019 年 ACCF/AHA 再次明确心肌缺血的心电图改变定义：
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（1）新出现的左束支阻滞（LBBB）；（2）新发生的 ST 段抬高：
a；在 V2～V3 导联 ST 段抬高（在 J 点处） 0.2mV（男性40y）； ST 段抬高0.25（男性40y），或 ST 段抬高0.15mV（女性）； b；其他导联 ST 段抬高0.1mV（无左心室肥厚和 LBBB）；c；在 V3R， V4R 导联 ST 段抬高0.05mV；（男性30y） ST 段抬高0.1mV）（右室梗塞）； d；在 aVR 导联 ST 段抬高0.1mV 并伴 2 个连续的对应导联 ST 段压低0.05mV （3）新发生的 ST 段压低：
a；在两个相邻导联新出现的 ST 段水平型或下垂型压低0.05mV； b；在 V1-V3 导联新出现 ST 段水平型或下垂型压低0.1mV，伴有 T 波直立；（4）新出现的 T 波倒置：
a；新出现的（一月内）； b；在 R 波为主或 R/S1 的； c；两个相邻导联（以心前导联多见）； d；伴或不伴 ST 改变的 T 波倒置0.1mV；这里特别强调了在 R 波为主或 R/S1 的两个相邻导联，新出现的 T 波倒置0.1mV，伴或不伴 ST 改变，都是是急性心肌缺血的重要标准之一，而这点却常常被忽视。

2、怎样的 T 波倒置是急性冠脉综合征的标志符合以上 4 个条件的T 波倒置，除外持续幼稚型T 波（JuvenileT-wavepatterns），或明显鸡胸病人；是 ACS 的标志，必须重视，我们称为危险性 T 波倒置。

危险性 T 波倒置如伴有心肌标记物异常升高，则是无 ST 段
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 抬高的急性心肌梗塞（NSTAMI）；如心肌标记物不升高，则是 ACS 的表现（包栝 Wellens 综合征）。

3、危险性 T 波倒置的重要性美国每年 1.57 百万患急性冠脉综合征，其中约 20％（33 万），是 ST 段抬高的 AMI，而其余的约 80％（124 万），是无 ST 段抬高的 ACS，其中包括 ST 段压低及/或 T 波倒置的ACS。

其中无 ST 改变单纯 T 波倒置的 ACS 约为 30％（45 万）左右。

可见单纯 T 波倒置的ACS 是非常重要的。

而这在我国却常常被忽视，至今还未见有关病例报道。

ACS 有 3 种：
ST 段抬高的； ST 段压低的；及 T 波倒置的。

而 ST 段压低及 T 波倒置的占 ACS 发病率的80％。

可是单纯 T 波倒置的 ACS，却常常被忽视，危险性 T 波倒置在我国还未见报道，建议大家搜集病例积极投稿，我们建议现在应该把危险性 T 波倒置的 ACS，写入 ACS 的临床路径中。

4、 AMI 心电图测定几个问题（1）连续的导联是指以下导联组中， 2 个连续的导联：
前壁：
V1-V6；下壁：
II、 III、 aVF 侧壁：
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I、 aVL 右室：
V3R， V4R 后壁：
V7-V9 （2）如何确定 ST 段抬高：
在应用 AMI2007 的诊断标准时应采用 J 点为准（图 5，红色箭头）。

（3）如何确定 ST 段基线：
以 PR 段终点为准（图 6，红色箭头），而不是 TP 段，对此无争议。

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