最新气管插管困难和处理 广州医学院第一附属医院 欧阳葆怡讲学课件
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小儿、情绪紧张及不合作的病人 不宜采用清醒插管
饱胃病人应避免反流和误吸
经鼻盲探插管
适用于张口度小无法置入喉镜者 必须保留明显的自主呼吸 依靠导管内呼吸气流的强弱 调整管端位置 缓缓推进导管进入声门
转管 导端 管位 ，于 使声 管门 端右 对侧 准， 声需 门逆
时 针 旋
转管 导端 管位 ，于 使声 管门 端左 对侧 准， 声需 门顺
Samsoon 评估 (1987 年)
Mallampatis 试验 Ⅳ 类 Cormack 分级 Ⅲ 级 几乎无法用喉镜完成插管
Wilson 评分 (1988 年)
因
素 0分 1分 2分
体重 (kg)
< 90 90~110 > 110
头颈最大屈伸度 下颌活动度
> 90° = 90° < 90°
张口度 (cm)
> 90° 正常 < 80° 颈部活动受限
甲頦间距
颈部完全伸展时 甲状软骨切迹至頦凸的距离
> 6.5 cm 不会发生插管困难 6.0~6.5 cm 插管会有困难 < 6.0 cm 不能经喉镜插管
甲頦间距测量方法
下颌骨水平长度
从下颌角至頦凸的长度 > 9.0 cm 插管困难机率很小 < 9.0 cm 插管困难机率很高
气管导管
插入气管导管内的光索
光索前端发光灯泡 电池把柄
颈前光斑
导引管引导法
喉镜暴露咽喉时不见声带和会厌 在喉区用插管钳盲探插入导引管 至出现阻力时管端可能到达隆突 置入深度 20~40 cm，应 < 45 cm 将气管导管套于导引管外 沿导引管将气管导管推过声门
Sheridan 中号导引管
喉罩引导法
引起出血、皮下气肿和声音嘶哑
Shantha 建议（1992年）
经环气管膜穿刺 牵拉着力点在环状软骨下缘 引导管前进角度减小 有助于气管导管端避开会厌
减少气管导管回弹滑入食管机会
声带
环状软骨 甲状软骨 环甲膜 环状软骨 气管
甲 状 软 骨 环甲膜
环气管膜 第1气管环
声带 环状软骨
导丝 会厌 舌骨
甲状软骨
食管封闭法
将食管封闭导管置入食管 充脹气囊，封闭食管
口/鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻
正压面罩通气 气流自然进入呼吸道
联合导气管
双腔导管形式 长管腔前端有小套囊 小套囊上 7 cm 处为短管腔开口 短管腔开口之上为大套囊
纤维支气管镜引导法
经口插管
用喉镜暴露咽喉区 气管导管套在纤支镜外 纤支镜经口咽部 直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管
悬雍垂
会厌 声门
会厌
会厌 声带 气管
逆行气管插管
Waters 方法（1963年） 经环甲膜穿刺，穿刺出血少 引导管牵拉可垂直裂开环甲膜 牵拉着力点在甲状软骨下缘
用导管芯将导管前端弯成“鱼钩状”
指探引导法
麻醉者左手示指沿患者右后臼齿间
伸入口腔抵达舌根 探触会厌上缘并将其拨向舌侧 右手持气管导管插入口腔
在左手示指引导下将管端对准声门
当患者深吸气时将导管送过声门
指 探 引 导 法
光索引导法
光索是前端装有灯泡、后端连 接电池把柄的导管芯 插管时在环甲膜处见清晰透光 光索前端正位于环甲膜后 推进导管可通过声门
38% 28%
58% 10% 64% 12%
用喉镜窥视喉部结构分级 (778例)
分级 窥视到喉部结构 例数 比例
1 窥见到全部声门 636 81.7%
2 窥见到一半声门 101 13.0%
3 仅见杓状软骨
29 3.7%
4 仅见会厌
10 1.3%
5 不能窥见会厌
2 0.3%
气管插管困难的处理
原则上对无插管把握的病人 尽量保持能正确应答和自主呼吸 诱导期一般不使用肌松药
≥5 <5 <5
下门齿超越上门齿前移 > 0 = 0 < 0
下颌退缩 上门齿增长
正常 中度 严重 正常 中度 严重
因素
评分
体重
0
2
头颈最大屈伸度 0
2
下颌活动度
0
2
下颌退缩
0
2
齿增长
0
2
正常 困难
95% 0.2%
91% 3%
92% 0.4%
97% 0.2% 96% 0.4%
90% 4%
54% 24%
Mallampatis 试验（1983年）
病人用力张口伸舌窥视咽部结构
Ⅰ类 见软腭、咽门弓和悬雍垂 Ⅱ类 见软腭和咽门弓，悬雍垂
被舌根遮盖 Ⅲ类 仅见软腭 Ⅳ类 未见软腭
Mallampatis 试验
Ⅰ级 可见软腭 咽门弓 悬雍垂
Ⅱ级 可见软腭 咽门弓 不见悬雍垂
Ⅲ级 仅见软腭 不见咽门弓 不见悬雍垂
时 针 旋
导管管端顶住会厌 抬高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部
根部软组织
使管端对准声门
导管管端靠后 对着食管开口
头部后仰
或轻压喉部 使管端对准声门
经口盲探插管
适用于部分张口困难、颈部活动 障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位、 颈前瘢痕挛缩、颈项短粗）、喉 结过高、或下颌退缩的病人
先对咽喉部行表面麻醉
导管芯塑形法
先置入 3 号或 4 号喉罩 当通气罩位置正确时
经通气管置入 ID 6.0 mm 气管导管
气管导管将滑入气管 首次成功率 75% 总成功率 90%
A
B
C
D
纤维支气管镜引导法
经鼻插管
鼻甲粘膜常规使用血管收缩药 先将气管导管经鼻腔插到咽部 纤支镜插入气管导管 直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管
OA：口轴线 LA：喉轴线 PA：咽轴线
气管插管困难的预测
张口度（成人）
最大张口时上下门齿间的距离
正常 3.5~5.6 cm 平均 4.5 cm
Ⅰ度 2.5~3.0 cm Ⅱ度 1.2~2.0 cm Ⅲ度 < 1.0 cm
颈部后仰度
仰卧位下做最大限度仰颈 上门齿前端至枕骨粗隆连线与 身体纵轴线相交的角度
Ⅳ级 不见软腭 不见咽门弓 不见悬雍垂
Cormack 分级 (1984 年)
用喉镜观察喉头结构
Ⅰ级 声门完全显露 Ⅱ级 声门部分显露，见后联合 Ⅲ级 显露会厌或其顶，不见声门 Ⅳ级 声门和会厌均不能显露
Cormack 分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
完全暴露声门 部分暴露声门 仅见会厌顶端 无法暴露会厌 可见后联合 不见声门裂
气管插管困难和处理 广州医 学院第一附属医院 欧阳葆怡
气道管理困难的定义
受过常规训练的麻醉科医师 所经历的面罩给氧困难和/或 气管内插管困难的临床情况
（美国麻醉学会气道管理特别研究小组，1993年）
主要原因Hale Waihona Puke Baidu
张口困难、小下颌、门齿外突、 巨舌、高弓腭、高喉头、 短粗颈、头后仰受限、 声门无法显露或能显露声门 但插管困难
饱胃病人应避免反流和误吸
经鼻盲探插管
适用于张口度小无法置入喉镜者 必须保留明显的自主呼吸 依靠导管内呼吸气流的强弱 调整管端位置 缓缓推进导管进入声门
转管 导端 管位 ，于 使声 管门 端右 对侧 准， 声需 门逆
时 针 旋
转管 导端 管位 ，于 使声 管门 端左 对侧 准， 声需 门顺
Samsoon 评估 (1987 年)
Mallampatis 试验 Ⅳ 类 Cormack 分级 Ⅲ 级 几乎无法用喉镜完成插管
Wilson 评分 (1988 年)
因
素 0分 1分 2分
体重 (kg)
< 90 90~110 > 110
头颈最大屈伸度 下颌活动度
> 90° = 90° < 90°
张口度 (cm)
> 90° 正常 < 80° 颈部活动受限
甲頦间距
颈部完全伸展时 甲状软骨切迹至頦凸的距离
> 6.5 cm 不会发生插管困难 6.0~6.5 cm 插管会有困难 < 6.0 cm 不能经喉镜插管
甲頦间距测量方法
下颌骨水平长度
从下颌角至頦凸的长度 > 9.0 cm 插管困难机率很小 < 9.0 cm 插管困难机率很高
气管导管
插入气管导管内的光索
光索前端发光灯泡 电池把柄
颈前光斑
导引管引导法
喉镜暴露咽喉时不见声带和会厌 在喉区用插管钳盲探插入导引管 至出现阻力时管端可能到达隆突 置入深度 20~40 cm，应 < 45 cm 将气管导管套于导引管外 沿导引管将气管导管推过声门
Sheridan 中号导引管
喉罩引导法
引起出血、皮下气肿和声音嘶哑
Shantha 建议（1992年）
经环气管膜穿刺 牵拉着力点在环状软骨下缘 引导管前进角度减小 有助于气管导管端避开会厌
减少气管导管回弹滑入食管机会
声带
环状软骨 甲状软骨 环甲膜 环状软骨 气管
甲 状 软 骨 环甲膜
环气管膜 第1气管环
声带 环状软骨
导丝 会厌 舌骨
甲状软骨
食管封闭法
将食管封闭导管置入食管 充脹气囊，封闭食管
口/鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻
正压面罩通气 气流自然进入呼吸道
联合导气管
双腔导管形式 长管腔前端有小套囊 小套囊上 7 cm 处为短管腔开口 短管腔开口之上为大套囊
纤维支气管镜引导法
经口插管
用喉镜暴露咽喉区 气管导管套在纤支镜外 纤支镜经口咽部 直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管
悬雍垂
会厌 声门
会厌
会厌 声带 气管
逆行气管插管
Waters 方法（1963年） 经环甲膜穿刺，穿刺出血少 引导管牵拉可垂直裂开环甲膜 牵拉着力点在甲状软骨下缘
用导管芯将导管前端弯成“鱼钩状”
指探引导法
麻醉者左手示指沿患者右后臼齿间
伸入口腔抵达舌根 探触会厌上缘并将其拨向舌侧 右手持气管导管插入口腔
在左手示指引导下将管端对准声门
当患者深吸气时将导管送过声门
指 探 引 导 法
光索引导法
光索是前端装有灯泡、后端连 接电池把柄的导管芯 插管时在环甲膜处见清晰透光 光索前端正位于环甲膜后 推进导管可通过声门
38% 28%
58% 10% 64% 12%
用喉镜窥视喉部结构分级 (778例)
分级 窥视到喉部结构 例数 比例
1 窥见到全部声门 636 81.7%
2 窥见到一半声门 101 13.0%
3 仅见杓状软骨
29 3.7%
4 仅见会厌
10 1.3%
5 不能窥见会厌
2 0.3%
气管插管困难的处理
原则上对无插管把握的病人 尽量保持能正确应答和自主呼吸 诱导期一般不使用肌松药
≥5 <5 <5
下门齿超越上门齿前移 > 0 = 0 < 0
下颌退缩 上门齿增长
正常 中度 严重 正常 中度 严重
因素
评分
体重
0
2
头颈最大屈伸度 0
2
下颌活动度
0
2
下颌退缩
0
2
齿增长
0
2
正常 困难
95% 0.2%
91% 3%
92% 0.4%
97% 0.2% 96% 0.4%
90% 4%
54% 24%
Mallampatis 试验（1983年）
病人用力张口伸舌窥视咽部结构
Ⅰ类 见软腭、咽门弓和悬雍垂 Ⅱ类 见软腭和咽门弓，悬雍垂
被舌根遮盖 Ⅲ类 仅见软腭 Ⅳ类 未见软腭
Mallampatis 试验
Ⅰ级 可见软腭 咽门弓 悬雍垂
Ⅱ级 可见软腭 咽门弓 不见悬雍垂
Ⅲ级 仅见软腭 不见咽门弓 不见悬雍垂
时 针 旋
导管管端顶住会厌 抬高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部
根部软组织
使管端对准声门
导管管端靠后 对着食管开口
头部后仰
或轻压喉部 使管端对准声门
经口盲探插管
适用于部分张口困难、颈部活动 障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位、 颈前瘢痕挛缩、颈项短粗）、喉 结过高、或下颌退缩的病人
先对咽喉部行表面麻醉
导管芯塑形法
先置入 3 号或 4 号喉罩 当通气罩位置正确时
经通气管置入 ID 6.0 mm 气管导管
气管导管将滑入气管 首次成功率 75% 总成功率 90%
A
B
C
D
纤维支气管镜引导法
经鼻插管
鼻甲粘膜常规使用血管收缩药 先将气管导管经鼻腔插到咽部 纤支镜插入气管导管 直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管
OA：口轴线 LA：喉轴线 PA：咽轴线
气管插管困难的预测
张口度（成人）
最大张口时上下门齿间的距离
正常 3.5~5.6 cm 平均 4.5 cm
Ⅰ度 2.5~3.0 cm Ⅱ度 1.2~2.0 cm Ⅲ度 < 1.0 cm
颈部后仰度
仰卧位下做最大限度仰颈 上门齿前端至枕骨粗隆连线与 身体纵轴线相交的角度
Ⅳ级 不见软腭 不见咽门弓 不见悬雍垂
Cormack 分级 (1984 年)
用喉镜观察喉头结构
Ⅰ级 声门完全显露 Ⅱ级 声门部分显露，见后联合 Ⅲ级 显露会厌或其顶，不见声门 Ⅳ级 声门和会厌均不能显露
Cormack 分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
完全暴露声门 部分暴露声门 仅见会厌顶端 无法暴露会厌 可见后联合 不见声门裂
气管插管困难和处理 广州医 学院第一附属医院 欧阳葆怡
气道管理困难的定义
受过常规训练的麻醉科医师 所经历的面罩给氧困难和/或 气管内插管困难的临床情况
（美国麻醉学会气道管理特别研究小组，1993年）
主要原因Hale Waihona Puke Baidu
张口困难、小下颌、门齿外突、 巨舌、高弓腭、高喉头、 短粗颈、头后仰受限、 声门无法显露或能显露声门 但插管困难