病例书写

鉴别诊断：

肺癌：患者以咳嗽入院，但无胸痛，身体无迅速消瘦等不适，故不考虑。

支气管哮喘：多发于青年及幼儿，以发作性呼吸困难为主，休息时可缓解，故不考虑。

急性胰腺炎：急性胰腺炎病人腹痛和压痛多在上腹部正中和偏左侧，故不考虑。

急性肾盂肾炎：发作时伴寒战，高热，膀胱刺激征阳性。

晕厥：晕厥发作多见于年轻女性，是指突然发作的短暂性意识丧失状态，常在发病前表现为全身不适，视力模糊，耳鸣，面色苍白，冷汗等不适，故不考虑。

骨关节炎：多见于中老年人，起病缓慢，手，膝，髋及脊柱关节容易受累。通常活动后加重，休息时减轻，晨僵，不伴皮下结节。故不考虑。

脑出血：脑出血并热多有高血压和脑动脉硬化病史，脑梗塞病人多有短暂性缺血发作。故不考虑。

胆囊炎：右上腹疼痛或绞痛，疼痛呈放射性，常放射至右肩部及右肩钾下角等处，故不考虑。心肌炎：急性心肌炎有发热，多汗，气急，心前区闷痛等症状，检查可见传导阻滞等心律失常。故不考虑。

浅表性胃炎：有胃脘部疼痛，食欲不振，胀满，恶心，呕吐等，但不伴极度消瘦，神疲乏力。故不考虑。

心脏病:主要是心脏本身的心肌,瓣膜等的病变,导致的全身供血不足等.只要是有疲劳,紫绀,心悸,气短,水肿等等.

痔疮：痔疮的症状主要是会出血、脱出、疼痛，严重的时候会大便带血、滴血，便后就会自动停止出血的情况。

高血压鉴别：原发性醛固酮增多:此病高血压伴有肌肉软弱,多尿,夜尿,头痛,多饮等,故不考虑.

急性阑尾炎：疼痛多在脐周，然后逐渐向右侧下腹部固定，体温及白细胞增高,故不考虑。

前列腺炎：主要是细菌，病毒感染，同时有受凉受潮，长期饮酒，会阴部外伤等都可以引起充血性前列腺炎和无菌性前列腺炎。

急性睾丸炎：睾丸肿瘤：为无痛性肿块，当肿瘤内出现急性出血时，可使睾丸白膜因胀力突然增加出现睾丸附睾疼痛，睾丸肿块可与正常附睾区分开。故不考虑。

体位性眩晕：是在特定头位或头位变换时发生的眩晕，伴眼震而无耳鸣与听力障碍，故不考虑。

接触性皮炎：有接触史，皮疹与神经分布无关，自觉烧灼，剧痒，无神经痛。故不考虑。

急性肠炎的鉴别诊断：细菌性痢疾：患者表现为腹泻，恶心，呕吐，高烧不退，里急后重。故不考虑。

急性心力衰竭：慢性心力衰竭：有有慢性心力衰竭病史，心悸，运动耐量降低，气短，血痰，水肿等症状，故不考虑。

梅尼埃病鉴别：前庭神经炎可能因病毒感染引起c临床上以突发性眩晕、向懒吩自发性眼震、恶心、呕吐为特征。前庭功能减弱而无耳鸣及耳聋。

心绞痛：疼痛性质与心梗相似，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素。不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有ST段压低或抬高。

辅助检查：

血常规：白细胞数目：10.1 淋巴细胞数目：41.6 中间细胞数目：11.5 中性粒细胞数目：3.5 淋巴细胞百分比：33.8 餐后血糖：8.6

CRP<5 hs-CRP<5。

CRP：13.3 hs-CRP>5

电解质：K 4.1 NA 147.8 CL 99.8 iCA 1.19 PH 7.8

肝功：谷草/谷丙：1.7

两对半：阴性。抗TP：阴性，抗HIV：阴性，抗HCV：阴性.

肝功：谷草转氨酶：43.4，谷草/谷丙1.3，总蛋白：84.4，白蛋白：33.4，乳酸脱氢酶：404.5. 心电图：窦性心律，怀疑右心室增大，非特异的ST改变。

心电图：窦性心律，非特异的ST-T改变,T波改变，明显的逆钟向转位，轻微电轴左偏。

心电图：窦性心动过速，窦性心律不齐，非特异的ST-T改变。QTc延长

心电图：窦性心律，V1/V2 RSR型，右室传导延迟，明显的逆钟向转位。

心电图：窦性心律不齐，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，明显的逆钟向转位。

腰椎X片：腰3-5椎体骨质增生，腰4-5椎体间隙变窄。

给予消炎，化痰，平喘等对症治疗。

精神饮食可，二便正常，病情好转，于今日出院。

11岁初潮，每次3-6天，经量经期正常，48岁停经。

11岁初潮，每次3-6天，经量正常，经期规律无异常。

今日予以咳特灵胶囊，复方甘草片，酮替芬片，丙卡特罗，川贝批把膏等口服止咳，化痰，平喘，奥美拉唑胶囊护胃等对症治疗，

2016年7月31日主治医师查房记录

今日徐昭伟主治医师详细询问病史后分析，患者因：徐昭伟主治医师指出目前诊断明确，予以昨日治疗密切观察患者病情变化。

急性胃炎，低血压，脑供血不足：今日查房，患者诉：头晕，四肢无力，上腹部疼痛，反酸稍有好转，无眼花，心慌，胸闷，气急，发热不适。查：生命体征正常，上腹部有轻微压痛，无反跳痛。精神饮食欠佳。二便正常。

上感，急性支气管炎：今日查房，患者诉咳嗽，咳痰，气喘，胸闷稍有缓解，咯黄色粘痰，不易咯出，无发热，盗汗等不适。查：生命体征正常，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，精神饮食可，二便正常，余无特殊，于今日好转出院。

慢性支气管炎伴肺气肿，肺心病，冠心病，急性胃炎：今日查房，患者诉咳嗽，咳痰，上腹部疼痛明显好转，偶有干咳，咯少许白色泡沫痰，易咯出，无反酸，嗳气，发热，气喘，盗汗，胸闷等不适。查：生命体征正常，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，上腹部有压痛，无反跳痛，精神饮食可，二便正常。今日查房，患者诉咳嗽，咳痰，气喘，心悸，胸闷，上腹部胀痛稍有好转，咯黄色粘痰，易咯出，无反酸，嗳气，发热，盗汗等不适。查：生命体征正常，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，上腹部有压痛，无反跳痛，精神饮食可，二便正常。

上感，急性胃炎：今日查房，患者诉咳嗽，咳痰，上腹部疼痛明显好转，偶有干咳，咯少许白色泡沫痰，易咯出，无反酸，嗳气，发热，气喘，盗汗，胸闷等不适。查：生命体征正常，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，上腹部有压痛，无反跳痛，精神饮食可，二便正常。急性胃炎，腰椎间盘突出：今日查房，患者诉：上腹部饱胀，反酸及腰部疼痛明显好转，上腹部无疼痛，无恶心，呕吐等不适。查：生命体征正常，上腹部无压痛，无反跳痛，腰椎旁有压痛。精神可，饮食欠佳，于今日好转出院。

慢支炎伴肺气肿，高血压，颈椎病：今日查房，患者诉咳嗽，咳痰，气喘，头晕，颈部疼痛稍有好转，咯少许黄色粘痰，易咯出，无发热，气喘，盗汗，胸闷等不适。查：BP156/90mmhg，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，颈椎旁有压痛，精神饮食可，二便正常，

急性胆囊炎，急性胃炎，肾结石：今日查房，患者诉：上腹部疼痛，嗳气，反酸及腰部疼痛稍有好转，无发热不适。查：生命体征正常，上腹部及右上腹部有轻微压痛，无反跳痛，Murphy's征（+），双肾区有叩击痛。

2016年8月4日

急性胆囊炎，急性胃炎，低血糖休克：今日查房，患者诉：上腹部反酸明显好转，上腹部无疼痛，无心慌，胸闷，气急，发热不适。查：生命体征正常，上腹部及右上腹部无压痛，无反跳痛，Murphy's征（—）。精神可，饮食可。二便正常，病情好转，于今日出院。