急性胰腺炎小讲课

药物治疗
减少胰腺分泌

制酸剂
生长抑素（somatostatin）
施他宁：14肽，首剂250g，3mg/12h
生长抑素类似物（Octreotide） 善得定（善宁）：8肽，100g/支/6~8h

CCK受体拮抗剂：丙谷胺
药物治疗
抑制胰酶活性

抑肽酶（aprotinin）20~50万 U /d 加贝酯（Foy）100~300mg/d 5-Fu 叶绿素a 止血芳酸等
分解细胞外 基质
中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶 氧代谢产物 胰腺坏死炎症
肠管屏障 功能失常
重症胰腺炎的发病过程
肠管屏障功能失调 肠菌移位 感染、内毒素释出 再激活巨噬细胞及中性粒细胞
高细胞因子血症
第二次打击 全身性炎症反应（SIRS） 中性粒细胞在主要器官内堆积
多器官功能失常 （MODS）
器官衰竭 （MOF）
胰岛A细胞----胰高血糖素 胰岛B细胞----胰岛素 胰岛D细胞----生长激素 胰岛D1细胞---胰血管活性肠肽 胰岛G细胞----胃泌素 消化吸收不良--脂肪泻、纳差、消瘦 糖代谢紊乱----糖尿病
•全胰切除的影响


胰腺避免自身消化生理性防护作用
消化酶 淀粉酶、脂肪酶→具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原A、激肽酶原 不具生物活性 弹力蛋白酶原 肠激酶（+） （十二指肠）
重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制
急性胰腺炎超微结构损害
病
理
间质炎症：
• 肉眼见：胰腺肿大 • 显微镜下：间质充血、水肿与炎性细胞浸润，少量腺泡
坏死和小灶性脂肪坏死
胰腺组织坏死：
• 肉眼见：胰腺肿大，间质坏死，脂肪坏死，出血，胰腺
假性囊肿，血性腹水，DIC
• 显微镜下：广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组
APACHE-Ⅱ评分

CT分级评分
正常 胰腺肿大 胰周炎症 1处胰外液体积聚 多处胰外液体积聚 0 1 2 3 4
0~3 轻度 4~6 中等 7~10 重度

坏死评分
<30% 30%~50% >50% 2 4 6
鉴别诊断
消化性溃疡（peptic ulcer perforation）
织坏死、血管出血坏死
大体变化
镜下改变
胰腺间质炎症
胰腺组织坏死
临床表现
轻症急性胰腺炎（MAP）

腹痛
多在暴饮暴食后起病 普通解痉药不能缓解 弯腰、坐起前倾可减轻 主诉重而体征轻
恶心、呕吐 发热 黄疸

临床表现
重症急性胰腺炎（SAP）
腹痛持续、剧烈 弛张高热 低血压与休克 弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻 皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）
急性胆囊炎
急性胃肠炎
急性肠梗阻
心肌梗死
治 疗
原则：减少及抑制胰腺分泌，纠正水电紊乱， 维持有效血容量，防治并发症 一般治疗 药物治疗 介入治疗 手术治疗 中医中药
一般治疗
严格禁食
胃肠减压
重症监护
维持水电：补钾、补钙
纠正休克：低右、血浆
药物治疗
解痉止痛：654-2 /阿托品/ 杜冷丁 减少胰腺分泌 抑制胰酶活性 抗菌治疗
酗酒
高脂血症
特发性
病 因 少见病因：
代谢性疾病 手术与创伤
甲旁亢、高钙血症 胆总管探查、括约肌成形术、 ERCP后
乳头及邻近病变 壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻
自身免疫性疾病 SLE、类风湿性关节炎 感染 药物
柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、HIV 磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素
病 理

胰腺不规则结节状 纤维增生 胰管狭窄与扩张 假性囊肿

胰石症
临床表现
（一）腹痛 （二）吸收不良综合征 （三）糖尿病 （四）体征

腹部压痛 包块 黄疸
（五）慢性胰腺炎五联征

上腹痛 脂肪泻 糖尿病 胰腺钙化 胰腺囊肿
并发症


幽门或横结肠梗阻
肝前性门静脉高压
止 痛剂；H2受体拮抗剂；
胰酶替代（得每通） 胰腺囊肿内外引流；胰管EPT取石； 胰管扩张及胰管支架（stent）置入； B超或 CT引导下腹腔神经节阻断术
（四）手术治疗
手术指征

剧烈顽固性腹痛内科治疗无效 假性囊肿或有结石，介入治疗无效 伴有胆道病变（如结石、胆管狭窄）介入治 疗无效

不能排除胰腺癌

辅助检查
WBC：10~20*109/L 淀粉酶 脂肪酶：>1.5 U（3d后） 血糖: >10.0mmol/L 血钙：<2.0mmol/L X线 B超 CT
血、尿淀粉酶的测定
血淀粉酶（S-Am + p-Am）
6h后升高，48h下降，持续3~5d >正常5倍（Somogyi法） 胰型淀粉酶 与病情无关
其他 胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏症
胆源性胰腺炎 发病机理
酒精性胰腺炎发病机理
发病机理（一）
胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱
生理性胰蛋白酶抑制物减少
胰酶激活 胰腺自身消化
发病机理（二）
病 因
胰蛋白酶激活
胰酶活化释放
淀 粉 酶 血 尿 酶 增 加
激肽 释放 酶
弹力 蛋白 卵磷脂 酶
东南大学附属中大医院消化内科
夏金荣
慢性胰腺炎
Chronic Pancreatitis
慢性胰腺炎概述
多种病因引起的胰腺实质和导管的慢性 进行性炎症 腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性 囊肿
病因
胆道疾病 慢性酒精中毒 其它（高脂血症、高钙血症、遗传、
不明原因）
发病机理

胰液蛋白质↑→浓缩聚合沉淀→蛋白栓 子→钙化→结石→ 阻塞胰小管→胰实 质受损
药物治疗
抗菌治疗

目的：预防感染


致病菌：大肠b、绿脓b等（细菌异位）
广谱抗生素：三代头孢、喹喏酮、甲硝唑 一般用于重型
介入治疗
内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
内镜下Oddis括约肌切开术（EST/EPT）
适应症：胆源性胰腺炎伴黄疸、胆管炎
非禁忌症
EST的安全性
出血 AP 穿孔 感染 死亡 2.0～5.0% 1.4～5.4% 0.5～2.1% 2.0～10% 0.4～1.5%
胰蛋白酶原
（ +）
胰蛋白酶
胰蛋白酶抑制物 血液循环丰富
急性胰腺炎
Acute Pancreatitis
概 念
概念：多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织 的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。 临床分： 轻症急性胰腺炎（MAP） 重症急性胰腺炎（SAP）
病 因
常见病因：
胆石症（包括胆道微结石）
胰腺炎
Pancreatitis
胰腺炎
1
胰腺的大体解剖 病因及发生机制
2
3 4 5
临床表现及检查
诊断及鉴别诊断 治疗及预后
胰腺的发生及其转位方向
胰腺的解剖图
胰腺的生理作用
• 外分泌功能


腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 导管细胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶
• 内分泌功能


慢性胰腺炎
பைடு நூலகம்
凡具备下列条件之一，即可诊断慢性胰腺炎

X线腹部摄片有胰区钙化、结石影 ERCP、MRCP发现胰管狭窄、扩张结石与囊肿 胰外分泌功能检查有显著降低 组织病理学有慢性胰腺炎改变
鉴别诊断
复发性胰腺炎 壶腹部肿瘤
消化性溃疡
小肠吸收不良
治 疗
（一）病因治疗
（二）控制症状 （三）介入治疗
尿淀粉酶（Winslow法）
12h后升高，高于血淀粉酶，持续1~2w
腹水淀粉酶
CT检查
正常胰腺：增强扫描见胰管呈细
条状透亮带，居胰腺正中偏前，形 态规则，边缘锐利，粗细均匀
轻型胰腺炎：胰腺体积普遍轻
度增大胰管轻度扩张
CT检查
重症胰腺炎：体积增大，边缘模糊不
规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀 的小片状坏死区（箭头）


消化性溃疡
阻塞性黄疸
胰原性腹水
胰腺癌
实验室与其它检查 一、胰腺外分泌功能试验

胰泌素-促胰酶素（ Secretin-pancreozymin）试验


Lundh试餐
N-苯甲酰-L-酪氨酰-对氨基苯甲酸（BT-PABA）试验 粪弹力蛋白酶

粪便脂肪滴、肌纤维
BT-PABA试验原理
BT-PABA 糜蛋白酶（小肠） BT （N-苯甲酰酪氨酸） PABA 小肠吸收 甘氨酸 肝内结合 PABA 肾脏 PABA排泄率= 正常值>70% 6小时尿PABA 170mg ×100%
腹痛、恶心、呕吐、发热 压痛 血 / 尿淀粉酶升高
重型胰腺炎的诊断
改良Ranson标准（≥3）

休克表现 麻痹性肠梗阻 脂肪坏死 消化道出血 腹痛剧烈 腹膜炎体征 Grey-Turner / Cullen征
年龄 >55y 血Ca 2+ < 2mmol/L LDH >500 U/L PaO2 ↓ Alb < 32g/L WBC > 16×109/L BUN > 16.1 mmol/L 血糖> 11.2mmol/L

临床表现
Cullen征
Grey-Turner征
并发症 （一）局部并发症

脓肿


假性囊肿
坏死感染
并发症
（二）全身并发症
败血症 消化道出血 ARDS 急性肾衰（ARF） 心律失常与心 衰 胰性脑病 糖尿病 凝血异常 血栓形成、DIC 水电解质、酸碱平衡紊乱 MODS
磷脂酶A
溶血 卵磷脂 胰腺坏死
脂 肪 酶
血管损害 出血、扩张 休克、疼痛
溶血
腹膜炎
脂 肪 坏 死
多脏器损害
发病机理（三）
腺泡细胞损伤
巨噬细胞、中性 粒细胞激活、迁 移入组织 释放细胞因子IL-1、IL6、IL-8、TNF-α 、PAF 补体 激活 凝血-纤溶系统 胰酶受激 活释出 内皮细胞 损伤
微循环障碍缺血 血管通透性增加
重症胰腺炎：胰尾大片状坏死，增
强后未显影，体部前后方均见小片状 低密度坏死区（箭头），胰周有大量 积液部囊肿
CT检查
重症胰腺炎伴胰尾部囊肿
慢性胰腺炎伴胰头部及 小网膜囊囊肿
CT检查
慢性胰腺炎：胰体、尾部巨大假性
囊肿，内有间隔（箭头），胃及左 肾受压推移
慢性胰腺炎：胰体假性囊肿（箭头），
胰尾萎缩
诊 断 轻型胰腺炎
预 后

积极治疗可缓解症状，但不易根治 晚期多死于并发症（衰竭、糖尿病、胆道化脓 性感染）

少数演变为胰腺癌
急性水肿型胰腺炎
胰管形态改变不明显，不首选
手术治疗
手术指征及手术时机 胰腺坏死并发感染 腹膜透析：放置腹透管 局部冲洗 手术切除
缺点：损伤大、易感染、胰腺功能减退
重型胰腺炎的治疗
ICU
支持：TPN、血浆、白蛋白
抗休克：多巴胺
抗生素
ARDS：呼吸机、利尿 胰岛素 腹腔灌洗、腹透、血透 介入治疗/手术
乙酰基
葡萄糖醛酸 尿中排泄
二、影像学检查

X线 B超（US） 超声胃镜（EUS） ERCP MRCP CT 血管造影 经皮细针针吸活检（FNA）
诊 断
病史 + 体格检查
腹部平片（钙化灶） （ -） B超检查 （ -） （+） 粪脂肪测定 慢性胰腺炎 胰功能测定 （ -） （+） 无胰腺病 慢性胰腺炎 ERCP CT （+）