莒南县新型农村合作医疗补偿实施细则

莒南县新型农村合作医疗补偿实施细

则

莒南县新型农村合作医疗实施细则

为了进一步扩大新农合制度受益面和保障范围，不断提高保障水平，切实发挥新农合基金的效益，让参合农民得到更多实惠，根据上级有关文件精神，在综合分析历年报销方案运行和基金使用等情况的基础上，结合我市实际，制定以下报销方案。

一、基本原则

（一）以县级为统筹单位的原则。新农合基金以县区为筹资单位，实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制。

（二）坚持以大病（住院）报销为主、兼顾门诊受益面。逐步提高筹资水平，新增资金重点用于提高大病住院的报销比例和保障水平，各级财政补助资金主要用于住院统筹，农民个人缴费主要用于门诊统筹。

（三）坚持以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余。严格规范医疗服务行为，加强基金监管，既要防止基金过多结余，又要避免出现基金透支，确保基金运行安全。

（四）坚持以人为本、便民利民宗旨。逐步简化就诊和报销程序，方便参合农民，逐步实现参合农民在统筹区域内和省市级定点医疗机构出院即时结算报销。

（五）坚持合理利用医疗卫生资源。经过制定报销政策，引导参合农民常见病、多发病首选基层医疗机构就诊。

（六）坚持政策的相对稳定性、连续性和可持续性。

二、基金管理与使用

新农合基金要在国有商业银行开设账户，实行专户存储、收支两条线管理、封闭运行、专款专用。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用、截留、套取新农合基金。年度基金运行周期为每年的1月1日至12月31日。

新农合基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金三部分。住院统筹基金和当年提取风险基金占当年筹集基金总额的75%，其中当年提取风险基金占当年筹集基金总额的比例为3%，累计风险基金保持在当年筹集基金总额的10%。门诊统筹基金（含特殊病种门诊）占当年筹集基金总额的25%。年度基金结余部分转入下一年度统筹使用，透支部分由历年结余弥补。如年度基金使用率未达到85%，可根据基金剩余情况，对特定参合患者进行适当补助。

三、新农合经办机构建设

全面推行新农合经办机构垂直管理模式。县、乡定点医疗机构新农合经办人员由县新型农村合作医疗管理办公室（以下简称“合管办”）统一管理，薪酬集中发放，岗位统一调配。新农合经办机构工作人员编制不变，由县合管办统一管理。经过异地任职、交叉任职等方式，在全县范围内统一调配使用。实现与原单位的剥离，确保人员的独立性。保持人员与岗位的相对流动性，定期进行轮换。逐步形成新农合管理对医疗服务行为的约束和制衡机制，提高基金使用效率，确保基金运行安全

县、乡合管办办公经费由同级财政负担，列入年度预算。办公经费按每名参合农民每年0.5元标准予以保证，不得从新农合基金中提取。

四、报销范围

1、《山东省新型农村合作医疗报销基本药物目录（）》、国家基本药物目录（基层版）和省增补基本药物目录的药品费用。

2、在已实施基本药物制度且执行药品零差率销售的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室等基层医疗卫生机构范围内实施一般诊疗费。

3、市政府《关于公布临沂市非营利性医疗机构医疗服务项目试行价格的通知》（临政发[ ]34号）中明确的医疗收费项目目录中符合《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》（鲁卫农卫发[ ]10号）规定的诊疗费用。

对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、自立项目收费，违反基本药物政策和药品价格政策规定而造成的不合理费用，以及新农合政策规定不予报销范围内项目，新农合基金均不予支付。

五、医疗费报销

（一）住院报销

1、住院报销比例及起付线。一、二、三级定点医疗机构起付线分别为150元、500元、500元。县内一、二级定点医疗机构起付线分别为100元、300元。