医院临床路径培训课件3

（3）试点专业科室医疗服务水平应在本地区处于领先
地位，专科医院选择的试点专业应与本院专科特 色相符； （4）试点专业科室满足承担试点工作所需其他条件 ———《临床路径管理试点工作方案》
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临床路径前期

导入阶段： 1．成立临床路径学术委员会 2．确定临床路径工作小组 3．开展临床路径的前期培训

病历资料收集整理与循证： 1．遴选病种与启动临床路径工作小组 2．病历抽样筛查 3．病历分型、技术分析与质量筛查
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活动； 饮食； 病情监测； 宣教； 出院计划； 变异记录； 治疗护理结果等内容。
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医师版临床路径文本诊疗项目的确定：

诊疗项目是根据循证医学和医院临床经验总结制定
循证医学实践的四个步骤 ：
（1）提出临床问题
（2）搜索相关文献，寻找最佳证据
（3）评价证据的真实性
（4）将证据用于临床实践

质量特性指数

研究制定医嘱项目和非医嘱项目，分别制定医师版和护理版本 的临床路径文本初稿，通过传阅、讨论征询建议（相关临床、
医务、护理、保健等职能科室及各医技科室）

学术委员会进行专家咨询论证，制定出完整的临床路径文本
制订临床路径文本所依据的循证实践

本院本科过去一年左右该病种的一定数量病历的回顾调查研究 ，即通过这种对自己以往的临床实践调研，进行医疗质量检测
合理利用 合理利用
信息
发展
利用率低
独立、自主
利用率高
缺乏创新
利用率较高
切合实际
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医师版临床路径文本

医师版临床路径表是用于明确医师在临床路径诊疗
过程中的诊疗项目和诊疗时间顺序的表单，是一个指
导性的文本，同时也是评价临床路径实施效果和进行 变异研究的依据。
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医师版本临床路径表包括以下内容 病情评估，包括医疗、护理、麻醉评估和会诊 检查和化验 医疗措施； 治疗和护理；
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循证医学证据

证据是循证医学的基石，证据的制作者和使用者应尽可能
提供和应用当前最可靠的临床证据。 循证医学强调证据必须来源于临床试验以及对临床试验 的系统评价
按照证质量和可靠程度，循证医学证据可分为以下五级：

一级证据：研究证据来源于所有设计良好的、前瞻性的随 机对照研究所做出的系统评价或Meta分析，证据的可靠 性最高。
动PDCA循环。
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品 质
时间
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八个步骤为：
（1）分析现状找出问题 （2）分析各种影响因素 （3）找出主要因素 （4）采取措施 （5）制定计划 （6）执行制定的措施计划 （7）检查结果
（8）标准化
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遗留下来的问题转入下一个PDCA循环。
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通过诊疗流程法确定时间：
医疗机构应根据本机构实际情况，遵循循证医学
原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间， 包括总时间和主要诊疗阶段的时间。
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确定完成诊疗流程的时间，要考虑：
（1）不同病种的诊疗方法和患者的情况； （2）医院多方面的实际情况，比如设备条件、技术水平、 人员配备等方面。
出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或
修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异， 应当组织相关的专家进行重点讨论。

反馈、修正
及时将变异报告反馈回临床路径实施小组的成员，并对路 径进行必要的修正，促使路径实现持续的改进与完善，如此循
环，临床路径将得到不断的完善。
四、临床路径的评估与反馈
济宁医学院附属医院培训计划
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(五) 制定临床路径的评估方案
依据卫生部制定的评估方案，对临床路径的实施效 果进行评估。根据评估主体（卫生部、省卫生厅、试 点医院）、评估客体（不同病种）等的情况综合考虑
，确定具体的评估方案。

评估时间的核定
评估指标的确立与统一
评估对象的选定
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三、临床路径实施过程中的变异分析与质量控制
，剔除质量不合格的病例，按合格病例的病历资料进行医疗项
目筛选和确认。

邀请本院及本地区临床专家及其它相关专业的专家进行研究或
咨询。

该病种循证医学已有的研究成果的文献检索、学习和应用。
文本开发的误区：
自主开发 人 耗费 照抄照搬 节约 科学制定 合理利用
财
物 时间
耗费
耗费 耗费
节约
节约 节约
合理利用
内 容
临床路径管理的关键环节
1
主要关键环节的控制
1.可行性分析 2.组织管理 3.病种选择 4.文本制定 5.培训计划 6.评估方案 变异分 析与控 制
1.评估主体 2.评估内容 3.反馈与改进
2
确定权责
成立组织体系 病历资料收集整理与循证研究
临 床 路 径 实 施 流 程 图
制定标准
选择病种与 路径类型
2.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施 诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者 介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结 果和实施方案通知相关护理组；
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3.相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院
期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予
配合的内容；
4.经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病 情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好 记录；

五级证据：个案报道或临床总结以及专家意见。此级 证据的可靠性最差，仅供参考。
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医师版临床路径住院时间的确定：
确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间是诊 疗时间标准，尽量促进每个诊疗阶段目标的完成，最 终保证整体目标的完成。
不能在规定时间范围内完成的诊疗活动，需要对
原因进行分析总结，是技术/管理？主观/客观？
5.1天降到3.2天。使用止血带时间从61分钟降到56分钟，
平均医疗费用减少了$l，063，感染率没有增加，松动率 降低了37%。
15
15
（三）临床路径的文本开发

临床路径文本的种类
a.
医师版临床路径文本
患者版临床路径文本
b.
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临床路径文本制定程序

调研职能科室有关质控资料（医务、质控、护理、信息、门诊 等科室）。根据病历和质控资料的调查结果，确定临床预期目 标。（实施的病人数量、比例、效果、时间、费用） 确定时间范围，研究制定住院日、医疗转归、费用成本及医疗

弥补不肯定性和变化带来的问题


有利于管理人员把注意力集中于目标
有利于更经济地进行管理
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有利于控制
计划准备阶段的关键环节
评 估 反 馈 后
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5W1H

What-临床路径的实施 Why-明确目标（提高医疗质量、降低风险、提高效率 控制不合理费用）

When-时间（具体工作时间表） Where-医院临床路径试点科室和主要参与的职能部门 Who-管理者、医护人员、明确职责 How-实施方案（病种选择-文本制定-变异分析-评价与反馈）
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（一）临床路径的可行性分析
宏观卫生政策
国家
医院
1.领导发展思路 2.动态质量监管 3.激励机制 4.信息系统 5.成本控制
1.科室软硬件环境
科室
2.科室主任领导力 3.科室成员技术水平 4.科室部门配合程度
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临床路径试点专业科室应具备的条件
（1）试点专业科室对于开展试点工作有较高积极性 （2）试点专业科室管理水平较高，有开展临床路径或 病种质量管理工作经验或曾开展相关研究；

医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中
，记录应当真实、准确、简明。

分析、处理变异
经治医师与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制
订处理措施。变异原因可归结为医院系统、医务人员、患者及 家属等方面。针对不同原因导致的变异采取不同的处理措施。
临床路径变异处理流程

报告 经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施， 并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。 对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提

临床路径研发编定阶段: 1．临床路径内容 2．临床诊疗现状描绘与路径优化
（二）病种选择
通过医院信息系统，在少数临床科室选择少数几个
常见病、多发病的病种或手术，和临床科室讨论确
认实施临床路径的病种，该病种或手术应该是病例 数在该科室排在前五位的
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病种选择的适宜性：
高容量——占我院住院床位的xx%以上。 费用——月人均医疗费用xxxx元左右。 治疗护理有模式可循——多年形成的规律。 变异少——诊断方法和治疗方案相对明确。 病源充足——每年收治xxxx人
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变异的分类
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临床路径变异的分析（正、负变异）
疾病转归 术后使用止痛药
医护人员 术后静滴抗生素超过三天 检查单未及时归档
增加化验检查
术前使用抗生素 增加换药 关节肿胀推迟出院
术后检查超出常规范围 病历书写未及时完成
术后未及时换药
提前准备手术 提前安排手术 未及时安排手术
变异
未开放射检查单
医师未及时完成入院接诊
治疗效果和住院日较明确——效果肯定
医保已经和即将定额付费的疾病或手术
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比较成熟的病种有：
阑尾炎切除术
结节性甲状腺肿瘤切除术
正常剖腹产手术
自然分娩护理路径
髋关节置换术
小儿疝气手术
白内障手术
……………
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国外应用效果
美国Providence Medical Center骨科从1995年对全
关节形成术(total knee arthroplasty，TKA)的病例进 行临床路径管理，使用前与使用后相比，平均住院日从
未作部分术前常规检查
类风湿因子阳性
周日不办理出院
改变治疗方式
放射检查没排上
提前出院
推迟出院
乙肝表明抗原阳性
双休日不作检查
系 统
双休日不排手术
病人需求
退 出
图 临床路径管理变异因果分析
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临床路径变异处理流程

确定变异 在临床路径实施过程中，医务人员每日检查临床路径个案 情况，对照路径规定的诊疗规范，将偏离路径的情况视为变异 。 记录变异
5.医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人
应当在相应的签名栏签名。
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（二）变异分析与质量控制
变异（Variance）是指任何病人的结果或医务人员
的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。
对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异
记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护
理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的 过程。
临床路径在实施阶段需要进行基线调查，目的在于
收集资料，便于与临床路径实施后的效果进行纵向比 较。 调查内容主要包括:

医疗机构基本情况


试点医院开展的病种
病种医疗质量的现状
病种医疗效率现状
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……………………
（一）临床路径的实施流程
1.经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员
对住院患者进行临床路径的准入评估；
试点工作成效，因此，控制好关键环节成为临床路径 试点医院的工作重点。

不同阶段中主要的关键环节有哪些？ 如何控制好这些关键环节？
4
品 质
时间(3个月总结一次）
5
一、计划准备阶段

计划（Planing)是指根据医院内外部的实际情况，权
衡客观需要的主观可能，通过科学地预测，提出在未
来一定时期内医院所要达到的目标以及实现目标的方 法、途径。 计划的作用：
确定预期目标
文本评价 制定文本
制定诊疗项目 安排时间顺序 资源策划 经费预算 循证研究
临床路径管理试行
过程评价
实施与过程控制 （主要是变异分析与处理）
结果评价
结果记录与统计

在临床路径管理工作的各个阶段中，涉及到多个关
键的环节，这些关键环节是整个管理工作的枢纽，如
何处理、协调好这些关键环节，关系到临床路径管理

临床路径实施效果的评估基于：
（1）是否有利于目标的实现
（2）是否符合成本效益的原则
（3）实施需要的条件及这些条件是否具备等
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PDCA循环的四个阶段并非是截然分开的，而是紧 密衔接连成一体，各阶段之间会存在着一定的交叉现 象。在实际工作中，往往是边计划边实施边检查，边
检查边总结边调整计划，也就是说，不能机械地去转
24 二级证据：研究结果至少来自一个严格设计和实施的前瞻
源自文库
性分析结果，证据的可靠性较高，建议采用。

三级证据：证据来自设计良好的前瞻性试验研究，但
为非随机的，证据有一定的可靠性，可以采用。

四级证据：研究证据来源于设计良好的试验研究(非 前瞻性、非随机性)，无对照组，例如系列病例研究 或相关描述，证据的可靠性较差，可供参考。
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（四）临床路径的培训

临床路径是规范化、标准化的诊疗计划，涉及诸多管理 和技术要点。这就要求对参与临床路径工作的相关人员
进行培训。

培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的工作，根
据实施前、实施中工作的需要有针对性（人员的针对性 、培训内容的针对性）的进行培训。
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培训内容主要包括：
（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度； （2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。