经皮脊柱内镜技术经椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症的研究新进展

第35卷第8期2019年4月

甘肃科技

Gansu Science and Technology

Vol.35No.8

Apr.2019经皮脊柱内镜技术经椎间孔入

路治疗腰椎间盘突出症的研究新进展

叶建峰，骆其林

(武威职业学院附属中医院，甘肃武威733000)

摘要：腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation)是临床上最为常见的脊柱疾患，多造成患者的腰部疼痛及放射性的下肢疼痛不适，对患者的生活及工作产生巨大的影响；对于LDH的患者，可选择针灸、理疗、药物、针刀及手术等多种治疗手段，其中需要行手术治疗的患者占患者总数的1/10-1/5,传统的开放性手术具有创伤大、恢复慢、手术并发症多等缺点。近年来，外科治疗LDH的理念不断转变，其治疗方法逐渐由开放向微创的理念转变，其中经皮脊柱内镜(transporaminal spinal endoscopic system)技术在腰椎间盘突出症的治疗中疗效显著，具有创伤小、手术时间短、恢复快、并发症少等优点。本文就椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的现状做一综述。

关键词：脊柱内镜；腰椎间盘突出症；椎间孔入路；研究进展

中图分类号:R687.3

1经皮脊柱内镜的发展历程

Hijikata^在1975年对LDH的患者使用髓核摘除术从后外侧进行间接减压，为经皮脊柱内镜的治疗开端o随着脊柱内镜的发展，1982年Schreiber 等⑵在椎间盘后外侧“安全三角”区置入5mm的工作套管，在可以看见椎间盘的视野下，通过改良的脊柱关节镜下完成了椎间盘减压。进一步发展了经皮脊柱内镜治疗技术，但是也只是在通道中观察椎间盘内部的病变，并且是进行不可视的操作，所以危险性较高。1992年，德国医生Tomas Hoogland 首次设计将细环锯运用于椎间孔。1997年，Yeung 设计出第3代经皮椎间孔镜，其在操作时可以全程看见术者全部手术过程，其适应症主要为包容性的髓核组织，无法解决非包容性的腰椎间盘突出，所以适应症较为狭窄。随着Hoogland设计的THESSYS系统在2003年的初步问世，经皮脊柱内镜的手术适应症进一步扩大，其将以前间接的手术减压方式变为彻底的髓核摘除、神经根减压手术。2008年，第一台脊柱内镜系统进入中国。目前，椎间孔镜主要分为由Yeung等⑴提出的YESS经皮椎间孔镜技术和由Hoogland等⑷等介绍的TESSYS经皮椎间孔镜技术。从微创疗法诞生以来，椎间孔镜技术是近20余年来临床治疗腰椎间盘突出症发展最快的一类技术。2腰椎间盘突出症的治疗现状

国外和Mixter和barr在1934年首次提出腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)的概念。腰椎间盘突出症是指由于腰椎推行性病变或外力的作用，使得腰椎间盘变型，纤维环破裂，髓核突出，所引起的一系列综合征，是临床腰腿痛的最常见病因。腰椎间盘突出根据突出的部位分为椎体型与椎管型，椎体型可分为前缘型与正中型，多不引起临床症状。椎管型又分为中央型、旁中央型、侧型、外侧型与极外侧型；中央型为突出的髓核位于椎管正前方，一般突出范围较大，两侧神经根及马尾神经广泛受压，常刺激硬膜囊，这型突出常表现出腰部、双下肢症状，也会出现大小便症状；旁中央型突出物位于中央偏外侧，常表现出马尾神经症状，也会表现出神经根症状；侧型突出物位于行走神经根前方正中部或略偏侧；外侧型突出物在行走神经根的外侧，多以脱出形态出现。极外侧型又分为椎间孔内型和椎间孔外型，椎间孔内型由于髓核组织压迫椎间孔内的神经节，所以在临床上可岀现剧烈的根性疼痛症状「I。

3经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突岀症的手术选择及方法

3.1Yess技术

YESS(Yeung endoscopy spine system)技术

第8期叶建峰等:经皮脊柱内镜技术经椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症的研究新进展131

的目标位置在椎间隙内，在进行治疗包容性的LDH 时体现出了其巨大的优势，也是YESS技术最适合的手术指征；同时，YESS技术的手术适应症也包括腰椎间盘突出症的患者髓核组织在极外侧突出，当盘源性腰痛的患者经临床反复治疗后症状无明显改善者，在临床上也可以选择YESS技术进行治疗J操作时患者俯卧位，术者沿脊柱棘突中心为中线标定一条线，然后从突出的椎间隙水平标定一条线，并标定一条椎间盘的侧位线，在“C”在型臂下定位拍片；正位片上，两垂线的交点为病变椎间盘的中心点，侧位片上，侧位线与椎间盘横线的交点则为穿刺点。一般进针点为棘突旁开8~14em,应根据患者的体型做具体调整。定位、铺巾后在穿刺部位用1%利多卡因做局部麻醉。一般YESS技术的穿刺点在正位片下穿刺针尖位于椎弓根内侧缘的连线上，侧位片下位于椎间盘后缘线上。将穿刺针逐渐推进到Kamhin安全三角

*。当穿刺针尖穿破纤维环时，可感到韧性的阻力感。椎间盘造影，在X线透视下将一定剂量的造影剂注入椎间盘髓核内，可诱发疼痛。

3.2TESSYS技术

THESSYS技术（Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems）将工作通道和樵间孔镜置于椎管内，在直视下解除对神经根和硬膜囊的压迫以达到治疗的目的，与YESS技术相比,TESSYS技术手术的适应症较广泛。可用于复发的腰椎间盘突出症的翻修手术，游离型、脱出型、巨大型椎间盘突出，椎间孔狭窄，黄韧带肥厚，盘源性腰痛患者血。操作时患者俯卧位，术者在“C”型臂正位透视下沿腰椎棘突中线标记一条纵切线，再沿两骼后上棘的连线水平做一横线，量取腰椎正中线与患侧骼后上棘的连线（一般为8~12cm）,再在责任间隙的正中点做与骼棘的连线（大约12~14cm）,-般确认此线即为手术穿刺线。临床上在划线完成之后，一般在“C”型臂透视定位下进行穿刺，沿穿刺标记线将18号穿刺针从穿刺点一直穿到责任间盘相邻下位椎体的上缘。然后在穿刺针中穿入定位导丝，以导丝为中心做一7~8mm的纵形切口，依次放置导杆、逐级扩张导管，用镜下环锯磨除上关节突外侧缘的一些骨质。待工作通道连接完毕后置入椎间孔镜工作系统，用双机射频进行镜下止血，用髓核钳抓取突出髓核组织，待病变髓核组织摘除后，再次运用射频进行纤维环的修复重建，退出椎间孔镜操作系统，在皮下运用美容缝合针进行缝合，关闭切口'"-1310

4经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床疗效

2002年，Yeung报道了307例运用椎间孔镜手术治疗的腰椎间盘突出症患者，随访一年后观察，手术的优良率为87.5%。LEE等卫报道的YESS技术手术治疗腰椎间盘突出症的有效率达96.7%。周跃："分别釆用YESS技术治疗150例腰椎间盘突出症患和用TESSYS技术治疗51例腰椎间盘突出症患者，术后采用MacNab评分,YESS手术组优良率为87.5%, TESSYS手术组优良率为88.4%。Chen HT等疔随访123例经椎板间入路治疗的LDH患者，统计其优良率为95.65%o

5经皮椎间孔镜技术的局限性

5.1适应证的局限性

椎间孔镜手术在狭小的工作通道工作时，操作空间局限性较大，在局麻的手术中需要与患者沟通，所以椎间孔镜不宜运用于腰椎滑脱、精神异常的患者，对于中央椎管狭窄的患者疗效也不确切“。同时，经皮脊柱内镜术中操作难度大，镜下精细化操作要求高，所以在临床运用时其临床疗效与术者的操作水平有密切的联系明。

5.2学习曲线相对陡悄

经皮脊柱内镜手术在操作时常需要在狭小的空间里进行髓核的摘除操作，所以在临床上其学习曲线相对较长，要求术者掌握系统的解剖学知识，同时掌握术中的穿刺技巧及其镜下的操作技术，并且对于操作平台要求相对较高，所以其学习曲线相对较氏“

5.3射线的危害

在进行经皮脊柱内镜手术操作时常需要在透视下进行穿刺操作，所以术中射线暴露相对较多，对术者与患者均有不同程度的辐射危害，国际放射防护委员会做出手术操作时对操作者射线暴露的限制标准，即每位医生一年能可以做经皮脊柱内镜手术操作的例数上限为术者眼睛与手所能承受的最大射线量，所以术中对于术中眼睛及其手部的保护是及其