妇幼保健机构等级评审标准讲解
国家卫计委《三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则(2016年版)解读》
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则(2016年版)解读一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则?各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构,在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。
60多年来,妇幼保健机构从“一张嘴,两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构;从实践中探索并确立了以保健为中心,保健与临床相结合的发展方向,为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。
至2015年底,全国共有3078家妇幼保健机构,妇幼保健机构工作人员35.1万人,床位数19.5万张,年诊疗2亿多人次,成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。
1996年以来,全国已有20多个省(区、市)开展了妇幼保健机构评审工作,妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度,在加强医疗保健服务监管,提高服务质量,保障患者安全方面发挥了重要作用,已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。
但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求,亟需修订。
2015年,我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》(国卫妇幼发〔2015〕54号),明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位,落实功能任务,优化服务模式,加强工作保障,强化制度建设,指导妇幼健康服务机构改革与发展,对于及时更新评价体系提出了更高的要求。
为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系,完善妇幼保健机构评审评价体系,促进妇幼保健机构加强自身建设和管理,我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则(2016年版)。
评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据,实施细则是评审标准的配套文件,也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。
二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点?三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上,借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验,参考已颁布的医院评审标准,结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。
二级甲等妇幼保健院评审标准解读
评审方法
1.查看医疗质量管理体系 和组织,查看医务科、护 理部主任的职称证书。 2.查看医疗质量管理职能 部门指导、考核、评价和 监督质量的资料。 3.与副院长进行座谈,了 解其职责执行情况。
2.质量管理 10 1.医疗工作制度健全, 1.查阅医疗工作制度、诊疗规 有诊疗规范、技术操作 范、技术操作常规、质量标准 常规、医疗质量标准, 及执行情况。 编印成册。 2.查阅核心制度并现场询问有 2.建立医疗质量和医疗 关人员对制度的了解及执行情 安全的核心制度(见附 况。查阅评审前半年疑难病例、 件2)。 危重病例及孕产妇、5岁以下儿 3.有全院质量和安全教 童死亡的讨论记录。 育计划及实施方案和记 3.查阅质量和安全教育计划、 录。 实施方案和记录。 4.做到24小时连续服务。 4.查看值班表是否合理,能否 胜任各种抢救。暗访24小时服 务状况。
2
各种基础登记和表卡要符合 全省统一要求(如:分娩记 录、计划生育手术登记本 等)。
实地查看登记是否使用 全省统一的表、卡、册, 有无漏项,是否实时填 写。
5.接受转诊与会诊
2
1.认真接受转诊,有接诊记 1.查看转诊、会诊制度。 录。 2.查看接诊、会诊记录 2.具有会诊记录及制度。 (查看病程记录开 展胎儿生长发育及成熟 度监测。 2.开展胎动监测、胎心 监护、胎儿血流监测、 生物物理评分等方法, 监测缺氧情况。 1.查看评审前半年开展的有 关监测方法。 2.抽查2份病历,评估诊断 正确率。 3.抽查评审前1年内5份胎儿 宫内缺氧病历,评估诊断手 段的符合率。
3.论文
4 正式发表论文≥5篇/年,为 查阅评审前两年发表的 第一作者或通讯作者。 论文原件。
4.科研课题 2 承担科研课题任务。 查看评审前三年内承担的科研 课题档案(排名在前5位)。
三级妇幼保健院评审标准及细则[1]
三级妇幼保健院评审标准与细则< 第二周期 >根据国务院《医疗机构管理条例》规定,依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审.按照《##省妇幼卫生事业发展纲要》的要求与各级妇幼保健机构的功能和任务,我省妇幼保健机构按省、市、县<市>三级设置.省建妇幼卫生保健中心;省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院;各县<市>与撤县<市>设立的区建好一所妇幼保健所,有条件的也可建妇幼保健院.妇幼保健机构实行等级评审制度.省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院;县<市>级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所;每级设甲、乙两个等次;等次依据评审得分的高低确定.目录一、妇幼保健院功能与任务<50><一>保健服务<15><二>医疗服务<15><三>社区保健指导<20>二、专业科室设置<30><一>保健科室<10><二>临床科室<10><三>医技科室<10>三、人才队伍建设<100><一>人员配备<60><二>人员培训<40>四、妇幼保健院管理<120><一>组织管理<20><二>信息管理<15><三>财务管理<20><四>设备管理<20><五>设施管理<25><六>环境管理<20>五、保健管理与技术水平<150><一>保健管理<70><二>保健技术水平<80>六、医疗管理与技术水平<310><一>医疗管理<100><二>护理管理<50><三>医疗技术水平<160>七、医疗保健服务质量<140>八、各项统计指标<100>附件一:《三级妇幼保健院保健科室技术标准》附件二:《三级妇幼保健院临床科室技术标准》附件三:《三级妇幼保健院医技科室技术标准》附件四:《急诊抢救室基本装备》附件五:《综合ICU基本装备》附件六:《满意度调查表》附件七:《三级妇幼保健院有关指标计算公式》附件八:《妇幼保健院<所>评审结论判定标准》三级妇幼保健院等级评审标准与细则4认真贯彻执行《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医院感染管理规范》、《医疗机构药事管理暂行办法》等有关法律、法规和规范,并结合妇幼保健院实际认真组织实施,加强标准化管理.3有健全的财务监督和审计监督制度,对违反财经、物价纪律现象,件件清楚,与时处理.5对易发生危险的设备和物品有特殊管理措施,如高压氧仓、锅炉房、消毒柜、氧气供应室、配电房、手术室、同位素、细菌室等.5坚持三级医师查房与病例讨论制度.病历书写要求清晰、规范、完整、准确、与时、有要点、有分析,注重内涵质量,完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论意见,不得弄虚作假.10医院感染有监测、效果评价与改进措施,严格执行消毒、隔离和法定的传染病登记报告制度.1广泛、深入地开展"以服务对象为中心"的思想教育.2服务周到细致,态度良好.6就医环境良好.附件一:《三级妇幼保健院保健科室技术标准》1、本标准为指导性要求,除社区保健指导项目外,对于当地确定缺乏实际需求的某项技术,个别妇幼保健院可阐明情况,评审时做个案处理.2、三级妇幼保健院一般科室应具备开展和完成二级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力.3、三级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成二级妇幼保健院重点专科技术标准所列项目的能力.4、同级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成同级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力.一、社区保健指导1.完成全市城区妇幼保健业务指导.2.配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理.3.按规定利用计算机完成辖区内妇幼卫生信息收集、分析和上报.4.对辖区内妇幼保健业务技术骨干和管理人员进行培训.5.每年帮助下级妇幼保健机构推广新技术、新项目≥2项.6.接受下级妇幼保健人员进修.7.开展多种形式的妇幼保健宣传教育和社会宣传,并有成效.二、生殖健康婚前保健专业1.婚前医学检查2.婚前卫生咨询3.婚前卫生指导男性生殖保健专业1.男性不育症诊治2.男性生殖保健咨询和指导三、妇女保健围产期保健专业1.孕期保健2.围产期保健3.产后保健更年期保健专业1.更年期保健指导2.更年期疾病防治妇女心理卫生专业妇女各期心理卫生咨询与疏导妇女营养专业妇女各期营养监测与指导妇女病防治专业妇女常见病监测与查治四、儿童保健儿童普通保健专业1.地段散居儿童系统管理2.儿童入托入园体检3.分管地段新生儿访视4.散居儿童中体弱儿管理儿童营养专业1.微机膳食营养计算与膳食营养指导2.血、尿、乳等标本中营养成分的检测<蛋白质、脂类、维生素、微量元素>,开展有关生理功能检查3.营养不良和营养过剩的诊治儿童心理卫生专业1.开展儿童心理行为测试:筛查性和诊断性智能测试、儿童行为测试、儿童气质测试等2.早期智能开发,智能低下儿童的早期矫治3.儿童心理障碍的防治儿童眼保健专业儿童弱视、斜视、调节性弱视与屈光不正等疾病的筛查与矫治儿童口腔保健专业1.儿童龋病防治2.儿童口腔粘膜病的诊治<可选>3.儿童牙齿正畸<可选>儿童耳鼻喉保健专业儿童各种原因所致听力障碍的筛查与矫治儿童康复专业儿童期各种原因所致运动障碍的训练<视力、听力、语言、神经行为、感觉统合等>青春期保健专业1.青春期性心理卫生2.生殖系统保健3.青春期性早熟的防治附件二:《三级妇幼保健院临床科室技术标准》1、本标准为指导性要求,对于当地确实缺乏实际需求的某项技术,个别妇幼保健院可阐明情况,评审时做个案处理.2、三级妇幼保健院一般科室应具备开展和完成二级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力.3、三级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成二级妇幼保健院重点专科技术标准所列项目的能力.4、同级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成同级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力.一、产科:〔生理产科专业〕1.孕期管理2.产前检查的规范化管理<妊娠图使用>3.胎儿生长发育与成熟度监测4.产程的观察、处理<产程图应用>5.分娩镇痛技术应用6.腹膜外剖宫产术7.产褥期疾病的诊治〔病理产科专业〕一般科室1.心、脑、肺复苏2.心力衰竭的抢救3.呼吸衰竭的抢救4.各种休克的抢救5.羊水栓塞的抢救6.产科出血的抢救7.子痫的抢救8.水电解值和酸碱平衡紊乱的早期诊断9.Dic的诊断与处理10.高危妊娠胎儿系列监护技术应用<胎心监护、脐血流分析、B超>重点专科1.院内子痫发生率为02.会阴Ⅲ°裂伤发生率为03.产后出血死亡率为04.围产儿死亡率≤10‰5.会阴侧切伤口感染率≤1%6.头皮血气测定<可选>7.产前遗传学诊断:绒毛、羊水、血液8.剖宫产率≤30%9.胎儿宫内治疗<可选>二、妇科〔普通妇科专业〕1.复杂子宫全切除2.子宫内膜异位症的诊治3.阴道内子宫切除术4.阴道成形术5.阴道镜、宫腔镜、腹腔镜技术的应用6.生殖道感染的诊治<结核、支原体、衣原体感染>7.绝经期激素替代疗法8.性激素RIA测定9.腹腔镜诊断与经腹腔镜手术10.生殖道常见性传播疾病的诊治11.复杂尿路修补术12.女性尿失禁的治疗〔妇女肿瘤专业〕1.滋养液细胞疾病的诊断与综合治疗<绒癌、葡萄胎>2.外阴癌诊治<手术、化疗>3.子宫颈癌诊治4.卵巢癌诊治<细胞减灭术+化疗>5.子宫内膜癌诊治6.癌血清与相关标记物测定7.癌影像诊断8.癌基因抑癌基因检测<可选>〔乳腺病专业〕1.乳腺恶性肿瘤的早期诊断2.乳腺良性疾病的诊治<乳腺增生、哺乳期乳腺炎>3.乳腺组织的活检4.乳腺癌的改良根治术5.乳腺癌的综合治疗<化疗、内分泌治疗、放疗>6.早期乳腺癌保乳治疗<手术、放疗、化疗>7.乳腺疾病的非手术治疗8.乳腺病的普查〔妇科重点专科应能全面完成所列技术项目〕三、生育技术科〔节育技术专业〕1.输卵管结扎术2.无痛人工流产3.药物流产4.中期妊娠引产〔生育技术专业〕1.不孕症诊治2.输卵管吻合术<显微外科>3.卵巢移植术<可选>4.辅助生殖技术<可选>〔生殖遗传专业〕1.遗传性疾病的诊治2.遗传基因诊断<可选>〔生育技术重点专科应能全面开展所列技术项目〕四、新生儿科一般科室1.新生儿窒息的复苏2.缺氧缺血性脑病与颅内出血的抢救3.新生儿呼吸衰竭的抢救<血气分析、呼吸机的应用>4.新生儿感染的诊治<病原学、免疫功能诊断、成分输血>5.新生儿高胆红素血症<包括溶血病>的诊治<免疫抗体检查、光疗>重点专科1.先天性心脏病与先天畸形的诊断2.早产儿、出生低体重儿的抢救<包括静脉营养>3.高危儿随访与干预4.设立NICU五、麻醉科一般科室1.具备术中、术后的呼吸、循环、水与电解质平衡的监测条件和技能2.各类休克、危重病人和疑难重大手术的麻醉3.完成各年龄组病人的麻醉4.能完成内分泌疾病<含肾上腺疾病>手术的麻醉<可选>5.参与危重病例的抢救工作6.人流、分娩镇痛技术应用重点专科1.控制性降压麻醉2.设置麻醉重症加强监护病案<专科ICU>和麻醉恢复<苏醒>室3.麻醉门诊与癌症恶痛治疗4.各种复合麻醉、吸入全麻+静脉全麻,以与满足临床各科的各种麻醉六、急诊医学科<室>一般科室1.心肺脑复苏术<体现进展>2.心律失常与心功能不全的诊治3.各种休克的抢救4.多脏器功能衰竭的早期诊断与抢救5.肺栓塞的诊治6.妊娠急性脂肪肝的诊治7.急腹症的处理重点专科1.多脏器功能衰竭的监护、抢救2.设急诊重症加强监护室<开展血流动力学监测>3.急性或慢性呼吸衰竭急性发作的呼吸监测和血气动态监测4.急性肾功能衰竭的抢救附件三:《三级妇幼保健院医技科室技术标准》三级妇幼保健院应具备开展和完成二级妇幼保健院所列项目的能力.一、医学影像科1.全身各部位摄影、断层摄影<可选>、钼靶摄影和床旁摄影.2.根据临床需要开展乳房、胃肠道、泌尿生殖系等影像学检查;开展介入性放射等技术<可选>.3.能结合钼靶、CT<可选>、三维超声等检查达到对影像的综合诊断.4.X光摄片甲片率≥40%,废片率<3%.5.阳性率:钼靶阳性率≥60%.二、医学检验科1.血液性、出血性疾病的特殊检查<如:凝血因子有关试验、纤维蛋白溶解试验、溶血性疾病的特殊检查>.2.A、B、O、AB型、RH血型的血型鉴定.3.能满足医疗、科研特殊检查需要的尿、临床生化、临床免疫、遗传学等检查项目,实验手段要有一定的先进性、并应有相应的仪器设备.4.临床各种细菌标本的培养、分离与鉴定要求到属,部分要求到种.5.要开展满足临床治疗需要的药物敏感试验与报道临床耐药性监测.6.临床生化、免疫、血液和细菌等检验项目按《##省县级以上医院检验科建设管理规范》要求;操作按《全国临床检验操作规程》要求应有规范的检验记录和室内质控记录,不使用未经批准的检测试剂.三、病理科1.活体组织病理检查.2.活体组织冰冻切片快速诊断,冰冻切片快速诊断与常规切片符合率达95%.3.各种疑难病与特定专科疾病的正确诊断与病理分型.4.20种以上特殊染色方法.5.应用免疫组织化学技术辅助诊断.6.少数病例应用电镜技术辅助诊断<含与其它单位协作>.7.能开展与临床实验结合的科研工作.8.切片质量优良率≥85%.四、药事科1有严格的特殊药品、有效期药品管理措施.2严格执行配方核对制度,处方合格率≥95%.处方划价误差:西药≤±0.10元/张;中药≤±0.10元/张.按药出门差错率≤1.饮片配方总量误差≤5%.3制剂、药检制剂应有药检行政部门颁发的"制剂许可证".普通内服制剂合格率95~105%<±5%>,普通外用制剂合格率90~100%<±10%>,普通制剂返工率≤10%.药检室有必要的检验设备,制剂检验率100%.中药汤剂制备有严格的管理制度,符合传统要求.4药库药品供应能满足临床需要,供应率≥95%,中药院内配方率≥95%.药库人员职责明确,无伪劣药品,无保健药品,帐物相符,差错率≤1%<按件算>.库存药品做到按需求管理,完好率达100%<饮片为90%>,年报损全额≤0.5%<饮片≤1%>.5临床药学、教学、科研有专人负责临床用药咨询,定期出药讯,参与会诊,收集药物不良反应等开展治疗药物监测,参与治疗方案制订,配制静脉高营养药物等.有一定的新制剂开发、研究能力.在职人员的继续教育计划切实可行,有成效.附件四:《急诊抢救室基本装备》一、器械1、呼吸机1台2、心电图机1台3、除颤器1台4、多功能监护仪1台5、输液泵、输液<血>器1台6、吸引器1台/床7、中心供氧或氧气筒8、抢救车<药品、器材等>二、物品1、拆线缝合包2、静脉切开包3、异尿包4、腹穿包5、腰穿包6、气管切开包三、药品1、盐酸肾上腺素10支2、利多卡因10支3、可拉明10支4、洛贝林10支5、雷尼替丁5支6、多巴胺10支7、地塞米松10支8、阿拉明5支9、##兰5支10、速尿5支11、阿托品10支12、654-25支13、止血敏5支14、立止血5支15、复方冬眠灵5支16、安定5支17、纳络酮5支18、硝酸甘油5支19、50%葡萄糖<20ml>5支20、10%氯化钾5支21、10%氯化钠5支22、利血平5支23、酚妥拉明5支24、氨茶碱5支25、美解眠5支26、鲁米那5支27、美兰5支28、10%葡萄糖500ml2瓶29、4.2%碳酸氢钠250ml2瓶30、5%葡萄糖盐水500ml2瓶31、20%甘露醇250ml2瓶32、低分子右旋糖酐500ml2瓶33、5%葡萄糖500ml2瓶34、0.9%氯化纳500ml2瓶35、复方氯化纳500ml2瓶附件五:《综合ICU基本装备》一、综合ICU基本装备1、床位≥3张2、监护仪1台/床3、呼吸机1台4、除颤器1台5、无创起博器1台6、气管插管1套7、血压表1只/床8、氧气筒<或中心供氧、每床有二个插孔>1个/床9、脉氧测定仪2台10、微量输液泵1个/床11、吸引器1台/2床12、微量注射泵1台/床13、床边X光机1台注:呼吸机基本应具备:模式:控制机械通气<CMV>、间歇指令通气<SIMV>、压力支持通气<PSV>、持续气道正压<CPAP>/呼气末正压<PEEP>、吸氧浓度可调监测:潮气量、呼气潮气量、气道峰压、平台压、平均气道压、吸氧浓度、分钟通气量.附件六:《满意度调查表》附件七:《三级妇幼保健院有关指标计算公式》1、入院诊断与出院诊断符合率=入院诊断与出院诊断符合例数/出院患者总数-入院待查例数×100%2、手术前后诊断符合率=手术前后诊断符合例数/手术总例数-术前待查例数×100%3、临床主要诊断与病理诊断符合率=临床主要诊断与病理诊断符合例数/病理检查总例数×100%4、新生儿卡介苗接种率=卡介苗接种例数/新生儿总例数×100%5、X光摄片甲片率=甲级片数/检查总片数×100%6、新生儿乙肝疫苗接种率=乙肝疫苗接种例数/新生儿总例数×100%7、病房危重病人抢救成功率=病房抢救成功例数/病房抢救总例数×100%8、无菌手术切口甲级愈合率=无菌手术切口甲级愈合次数/无菌手术总次数×100%9、活产新生儿死亡率=院内活产新生儿死亡数/院内活产新生儿总数×100%10、门诊处方合格率=门诊处方合格数/检查门诊处方总数×100%11、门诊病历书写合格率=门诊病历书写合格数/检查门诊病历总数×100%12、甲级病案率=甲级病案数/检查出院病案总数×100%13、病床使用率=实际占用总床日数/应开放总床日数×100%14、平均住院日=出院者占用总床日数/出院总人数×100%15、护理技术操作合格率=操作合格人数/检查操作总人数×100%16、基础护理合格率=基础护理合格人数/检查基础护理总人数×100%17、护理文件书写合格率=合格份数/检查总份数×100%18、成分输血使用率=年各种成分血使用量/年全血使用量+年各种成分血使用量×100%19、急救物品完好率=急救物品完好数/检查急救物品总数×100%20、住院产妇死亡率=院内产妇死亡例数/院内产妇总数×100%21、10万元以上设备、仪器完好率=≥10万元设备仪器完好件数/检查≥10万元设备仪器总件数×100%附件八:妇幼保健院<所>评审结论判定标准》一、依据《医疗机构评审办法》,妇幼保健院<所>实行周期性评审和不定期重点检查制度.二、妇幼保健院<所>周期性评审结论判定标准实行千分制,依据所得分数判定其等次.甲等:总分达到900分以上.乙等:总分达到750分至899分.三、依据《医疗机构评审办法》的规定,评审所涉与的有关文件、文书、材料应当真实,严禁弄虚作假.如在评审过程中,有弄虚作假行为的应取消本次评审资格.四、在评审中发现医疗保健服务质量和医疗安全等方面存在重大缺陷,应对评审结论实行单项否决.。
最新三级妇幼保健院等级医院评审标准核心标准
本院确定的重点病种的急诊服务流程、服务时限和获得院内关连部门连贯服务有明文规定。
急诊抢救团队涉及科室至少每半年一次进行“落实急诊服务流程、服务时限和获得院内关连部门连贯服务措施”的再培训与教育。
实施三步核查,正确即时记录。
(1)第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
【C】
有维护服务对象合法权益的相关制度并得到落实。
【B】符合“C”,并
医务人员尊重服务对象的知情选择权利,对服务对象或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。
【A】符合“B”,并
服务对象或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解,并在病历中体现。
3. 7. 1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立专门部门统一管理服务对象和医务人员投诉,及时处理并反馈。(★)
医德医风办
【C】
有专门部门统一管理投诉。
有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”,并
实行“首诉负责制”,科室、职能部门处置投诉的职责明确,有完善的投诉协调处置机制。
至少同时使用两种身份识别方式,如姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。
相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
湖南省妇幼保健机构等次评审标准讲解
• 临床卫技人员与开放床位数的比例不低于1.17:1。 (查 临床卫技人员与床位比。这里要统一的口径是临床卫技人 员是指取得执业资格卫技人员,末取得不算,这是本义)
• 护士与床位数比不低于0.4:1。 (查护士与床位数比。)
• 医师与护士比为1︰2。(查医师与护士比。)
3、保健人员执行《湖南省医疗卫生事业单位机构编制 标准(试行)》。
各科病人分开侯诊).
二、人员配备
内涵要求:
• 要有足够的人员编制,特别是保健人员编别。 • 卫生技术人员占比要足够大。 • 各级各类卫生技术人员的配备要达到相应要求。 • 注重学科建设与学科带头人的培养。
制定标准的相关依据
• 卫生部医疗、保健机构基本标准 • 卫生部《妇幼保健机构管理办法》 • 省卫生厅等四部门《关于加强医疗机构病
• 信忿管理 负责辖区内妇幼卫生信息与监测管理。开展医疗(门诊、住院)、药品、病案、保健 信息统计等方面的信息服务。
•
第三条 技术水平与服务质量
• 技术水平 应 具备相应级别妇幼保健 机构的技术服务水平与功能。医疗、 保健技术水平两项得分分别达到或超 过85%以上。
• 医疗质量 医疗、保健服务质量两项得 分分别达到或超过85%以上;病案归档 及时完整(100份连号病历不缺);甲 级病历率达到或超过90%。
(一)建筑规模与床位设置
1、总业务用房建筑面积不少于7000㎡,其中保健业 务用房使用面积不少2000㎡。
• 业务用房达到建设标准,其中建筑面积包括医疗、教学、科研、保 健、后勤、辅助科室、行政工作用房等面积(查阅有关建筑资料、房 产账目、房产证,计算面积。这里有两点须统一口径,1.租借与出租 房屋怎么算,因要点强调的是自拥有建筑规模,所以租借的不算,出租 的可算;2.行政工作用房算,党、工、团、学术团体工作用房算不箅, 要点本意应算)
二级甲等妇幼保健院评审标准解读
二级甲等妇幼保健院评审标准解读甲等妇幼保健院是我国重要的医疗机构,对于提高孕产妇和儿童的健康保障水平具有重要意义。
为了确保这些医疗机构的质量与安全性,我国健康部门制定了相应的评审标准。
本文将对二级甲等妇幼保健院评审标准进行解读,以加深对该标准的理解。
一、甲等妇幼保健院评审标准概述甲等妇幼保健院评审标准是根据国家有关法律法规和医疗卫生政策,结合医院管理的实际需求,制定的一套评审指标体系。
该标准对妇幼保健院的硬件设施、医务人员素质、医疗服务质量等方面提出了具体的要求,以确保医院能够提供安全、高效和优质的医疗保健服务。
二、硬件设施评审指标解读1. 建筑环境:评审标准要求医院的建筑环境符合卫生要求,有良好的通风、采光等条件,并设有紧急疏散通道等安全设施。
2. 医疗设备:评审标准要求医院具备先进的医疗设备,包括彩超、心电图、全自动生化分析仪等,以提高医疗诊断和治疗的准确性和效率。
3. 供应设备:评审标准要求医院能够提供充足的水电设备、供暖设备等,以保障医疗服务的正常进行。
三、医务人员素质评审指标解读1. 专业技能:评审标准要求医务人员具备扎实的医学专业知识和丰富的临床经验,能够熟练掌握各项医疗技术和操作技能。
2. 服务态度:评审标准要求医务人员具备良好的服务意识和沟通能力,能够以热情友好的态度对待患者,并积极解答患者疑问。
3. 团队协作:评审标准要求医务人员能够积极与其他科室和团队成员合作,实现整体医疗服务的协同推进。
四、医疗服务质量评审指标解读1. 诊疗质量:评审标准要求医院能够提供准确的诊断和科学的治疗方案,确保医疗服务符合最新的医学标准和规范。
2. 患者满意度:评审标准要求医院要建立患者满意度调查和反馈机制,及时了解患者对医疗服务的评价和建议,并及时改进不足之处。
3. 医疗安全:评审标准要求医院要建立完善的医疗安全管理体系,包括手术安全、药物管理、感染控制等方面,以保障患者的人身安全。
综上所述,二级甲等妇幼保健院评审标准是对医疗机构进行全面评估的重要依据,它涵盖了硬件设施、医务人员素质和医疗服务质量等方面的要求。
最新三级妇幼保健院等级医院评审标准核心标准
【B】符合“C”
职能部门定期检查、分析、反馈,提出改进措施,持续提高管理水平。
2.3.2.1
协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制,并对其开展的服务进行技术指导和质量控制。(★)
保健科
【C】
保健科
【C】
有辖区保健重点环节如降低非医学指征剖宫产率、出生缺陷防控、孕产妇死亡评审、围产儿死亡评审、新生儿死亡评审、5岁以下儿童死亡评审、危重孕产妇的转运及急救等的管理制度与措施,并落实。
有辖区重点人群如高危孕产妇、危重孕产妇、高危儿童等的管理方案与措施,并落实。
有辖区保健重点科室如孕产群体保健科、儿童群体保健科、妇女群体保健科、信息管理科、健康教育科等的管理标准与措施,并落实。
定期分析妇幼健康状况及其影响因素,提出改进工作的建议。
定期分析妇幼健康服务状况,进行需求分析。
定期分析妇幼健康管理信息,对辖区妇幼健康服务进行全面、动态监管。
形成报告,为卫生计生行政部门决策提供数据支持。
2. 5. 3.2
开设孕妇学校(育儿学校),将促进自然分娩、母乳喂养等列入其常规教学内容。(★)
三级妇幼保健院等级医院评审标准
共44条核心标准
1.1.3.1
围绕妇女儿童健康开展服务,不得向综合医院模式发展。强化公共卫生责任,突出群体保健功能。(★)
办公室、保健科
【C】
以妇女儿童健康为中心开展服务,妇产科、儿科床位不少于全院总床位的80%,且不得设置与妇女儿童健康无关的科室。
强化公共卫生责任,院长为第一责任人,院长及业务院长熟悉公共卫生政策。
【B】符合“C”,并
等级妇幼保健院评审标准
等级妇幼保健院评审标准作为妇幼保健院的评审标准,我们需要从多个方面来考量其等级评定的标准。
首先,我们需要从医疗设施和设备的角度来评估。
妇幼保健院作为专门为妇女和儿童提供医疗服务的机构,其设施和设备的完善程度是评定等级的重要标准之一。
其次,我们需要考察医疗团队的专业水平和服务态度。
医生、护士等医护人员的专业水平和服务态度直接关系到患者的就诊体验和治疗效果,也是评定妇幼保健院等级的重要指标之一。
再次,我们需要关注医疗质量和安全管理。
医疗质量和安全管理是医院等级评定的重要内容,包括医疗流程、医疗质量监控、医疗安全管理等方面的工作。
最后,我们还需要考虑妇幼保健院的管理和服务水平。
医院的管理和服务水平直接关系到患者的就诊体验和医疗质量,也是评定妇幼保健院等级的重要内容之一。
在评审妇幼保健院的等级时,我们需要综合考量以上各个方面的指标,进行全面、客观的评定。
只有在各个方面都达到一定标准的情况下,妇幼保健院才能获得较高的等级评定。
同时,评审工作也需要严格按照相关标准和程序进行,确保评定结果的客观、公正和准确。
在评审医疗设施和设备时,我们需要考察妇幼保健院的医疗设施和设备是否完善,包括诊疗设备、手术设备、床位等方面。
只有设施和设备完善,才能为患者提供高质量的医疗服务。
在评审医疗团队的专业水平和服务态度时,我们需要考察医生、护士等医护人员的专业水平和服务态度是否达到要求,包括医疗技术、医疗经验、沟通能力、服务态度等方面。
在评审医疗质量和安全管理时,我们需要考察医院的医疗质量监控、医疗流程管理、医疗安全管理等方面的工作是否到位,确保医疗质量和患者安全。
在评审医院的管理和服务水平时,我们需要考察医院的管理制度、服务流程、服务态度等方面是否达到要求,确保医院能够为患者提供高水平的医疗服务。
综上所述,评审妇幼保健院的等级是一个综合性的工作,需要从多个方面进行考量和评定。
只有在各个方面都达到一定标准的情况下,妇幼保健院才能获得较高的等级评定。
一级保健院等级评审细则
20
1.卫生专业技术人员在不少于20人的基础上,按实际床位数1:1.4增加卫生专业技术人员编制。
4
1.保健院在岗人员符合编制规定。
2.招聘人员必须是评审前半年签定的协议。
1.查阅评审前1年卫生事业报表。
2.查看招聘人员的工作协议、工作记录和执业资质证明。
1.卫生专业技术人员数少于或超过规定数1%扣0.5分,直至全部扣完为止。
查看业务科室人员配备情况。
业务科室人员配备不合理,不能满足工作需要并不能保证医疗、保键工作质量的不得分。
6.院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训,了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章制度及有关卫生政策。
4
1.院级领导接受医院管理和法律、法规培训的比例为100%。
2.医院领导班子了解主要医疗管理法律法规的基本要求,重点是《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士管理办法》、《抗菌药物临床应用指南》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》。
2.有爱婴医院管理制度并有巩固措施。
3.保健与临床专业人员轮换制度。
4.有岗前教育制度、职工继续教育制度。
5.制定各类人员岗位职责并编印成册,单行本分发给有关人员。
1.查看工作制度、职责和落实制度、职责的措施。
2.提问5—10名职工有关制度的内容。
3.随机抽查1-3项制度的落实情况。
4.抽考5名工作人员岗位职责。
每少50㎡扣0.5分。
2.床位不少于20-30张。
7
病床以卫生行政部门编制数为准。
二级妇幼保健院评审标准
二级妇幼保健院评审标准二级妇幼保健院是我国医疗体系中非常重要的一部分,其服务对象主要是妇女和儿童,因此其评审标准也显得尤为重要。
在评审二级妇幼保健院时,需要考虑到医院的设施、医疗水平、管理水平等多个方面,以确保医院能够提供高质量的服务,保障妇女和儿童的健康。
首先,评审二级妇幼保健院时需要考虑其设施条件。
医院的建筑、装修、设备设施等是否符合国家相关标准,是否能够满足妇女和儿童的医疗需求,这是评审的重点之一。
另外,医院的环境卫生也是需要考虑的因素,干净整洁的环境对于患者的康复非常重要。
其次,医院的医疗水平也是评审的重点之一。
医院的医生、护士队伍是否专业、素质是否过硬,医疗技术水平是否达标,医疗设备是否完备,这些都是需要仔细考察的方面。
只有医院具备了良好的医疗水平,才能够更好地为妇女和儿童提供医疗服务。
此外,医院的管理水平也是评审的重要内容。
医院的管理制度是否健全,是否有严格的医疗纪律,是否有完善的医疗安全措施,这些都是需要评审的方面。
优秀的管理水平可以保证医院能够有序运转,提高工作效率,确保患者的安全。
最后,评审二级妇幼保健院还需要考虑医院的服务态度和服务质量。
医院的服务态度是否热情友好,是否能够体贴入微地为患者服务,这对于患者的就医体验非常重要。
另外,医院的服务质量也需要得到重视,包括医疗服务、护理服务、营养膳食等各个方面。
综上所述,评审二级妇幼保健院需要综合考虑医院的设施、医疗水平、管理水平以及服务态度和服务质量等多个方面。
只有医院在各个方面都达到了相关标准,才能够获得通过。
希望各级相关部门在评审过程中能够严格按照标准进行评审,确保妇女和儿童能够得到更好的医疗服务,保障他们的健康。
妇幼保健机构评审标准
妇幼保健机构评审标准妇幼保健机构是社会公共卫生服务体系中的重要组成部分,其评审标准的建立对于保障妇幼健康、提高服务质量具有重要意义。
妇幼保健机构评审标准的制定应当充分考虑到妇幼健康特点和服务需求,确保其能够满足妇幼群体的健康需求,提供优质的服务。
以下是妇幼保健机构评审标准的相关内容。
一、基本设施和条件。
妇幼保健机构应当具备良好的基本设施和条件,包括宽敞明亮的诊疗室、干净整洁的卫生间、舒适安全的待诊区等。
同时,应当配备必要的医疗设备和器材,确保能够进行常见的妇幼健康检查和诊疗服务。
二、医护人员队伍。
妇幼保健机构的医护人员队伍应当具备专业的医疗技能和丰富的临床经验,能够为妇幼群体提供全面、细致、贴心的医疗服务。
同时,医护人员应当具备良好的沟通能力和服务意识,能够与患者建立良好的医患关系,提供个性化的健康管理服务。
三、服务项目和质量。
妇幼保健机构应当提供多样化的健康管理服务项目,包括孕产妇保健、儿童健康管理、妇科常见病诊疗等。
同时,服务质量应当得到有效保障,包括诊疗流程的规范、医疗质量的控制、服务态度的友好等方面。
四、健康宣教和指导。
妇幼保健机构应当积极开展健康宣教和健康指导工作,向妇幼群体传播健康知识,提高健康意识和健康素养。
通过开展健康讲座、健康教育活动等形式,帮助妇幼群体正确理解和掌握健康知识,提高自我健康管理能力。
五、投诉处理和监督机制。
妇幼保健机构应当建立健全的投诉处理和监督机制,及时处理患者的投诉和意见,确保患者权益得到有效保障。
同时,接受相关部门的监督和检查,确保服务质量和安全。
六、信息化建设和管理。
妇幼保健机构应当加强信息化建设和管理,建立健全的电子病历、医疗信息管理系统,提高医疗服务的效率和质量。
同时,加强信息安全和隐私保护,确保患者个人信息的安全性。
总之,妇幼保健机构评审标准的建立是为了提高妇幼健康服务的质量和水平,保障妇幼群体的健康权益。
希望各地相关部门能够根据实际情况,建立科学合理的评审标准,推动妇幼保健机构的健康发展,为妇幼群体提供更好的健康服务。
妇幼保健机构等级评审(详细版)
群体保健管理
▪ 业务管理:内容全面、记录完整、数量限制 ▪ 技术指导:培训、进修、推广技术、网络建
设 ▪ 专项母婴保健技术要求:新筛、产筛与产前
诊断、项目管理 ▪ 《河北省新生儿疾病筛查管理办法》《河北
省产前筛查技术管理办法》《河北省产前诊 断技术管理办法实施细则》及“基本标 准”“技术规范”等
妇幼卫生信息管理
▪ 二级专业设置:符合有关标准;达到基 本数量
▪ 准入的要求
设备要求
▪ 1989年《各级妇幼保健单位仪器设备标 准》确定。
▪ 参考2019年《等级评审标准》
▪ 缺一件扣0.2或0.1分★
▪ 设备不能正常运转一件扣0.2分★ ★
▪ 业务人员对设备的使用、维护不了解一 件扣0.5分★ ★ ★
组织管理
▪ 保健技术人员在不少于40人-121人的基础上, 临床人员按实际床位数1:1.7增加人员
▪ 卫生技术人员占全院职工总数不少于80%, 其中至少有6名-20名副高级以上职称人员
▪ 主任医师、副主任医师、主治医师、医师比 为1:3:5:7;全院护士总数至少达到卫生 技术人员的50%;护师以上职称占护理人员 总数≥30%;配备专职临床营养护士≥1人
▪ 妇女保健增建了:产后康复、心理保健、 老年期保健
▪ 儿童保健增建了:儿童康复
▪ 健康教育:2年内制作并提供健康教育 资料3种-10种以上。能开展3种-5种 以上健康教育活动并向本地区推广
▪ 保健指标做了小幅调整
三、医疗管理240分
▪ 医疗基础管理50分(50) ▪ 教学科研管理20分(25) ▪ 医疗技术水平160分(175) ▪ 院内统计指标10分 (10)
▪ 比例、职称按《等级评审标准》
▪ 保健技术人员、临床技术人员数量,条 件
三级妇幼保健院评审标准解读护理课件
一、概述
2、提示 • 必须非常熟悉标准的内容 • 逐条对照各项要求,准备资
料和现场
一、概述
3、一票否决条款
共有七款,其中无资质人员从事 相关医疗、保健、护理工作 未经技术准入擅自开展相关医疗技 术临床应用
二、护理评价部分
• 第三部分 医疗质量管理与技术水平 一、医疗质量 (五)爱婴医院(5分) 三、医技科室管理与技术水平 (七)消毒供应中心(室)质量管理与技 术水平(6分)
善且科学 ➢落实管床责任制
二、护理评价部分
• 二、技术水平 1、护理部中长期规划及人才培养规划
2、护理人员培训 继续教育培训(院内、 院外)、承担教学 3、护理技能 现场考核
4、重点部门护理质量持续改进 依据《广
东省护理十大安全目标》,查看助产、新 生儿
二、护理评价部分
5、查看培训制度和相关资料 • 现场查看重点专科的技术水平,考核护士
二、护理评价部分
消毒供应中心(室)质量管理与技术水平 1、依据WS310-2009《医院消毒供应中心:管理 规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范》、广东省 《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》、《广 东省医院消毒供应中心质量评价指南》 2、硬件环境符合医院的发展 3、主管部门及模式 4、规范制度建立 5、集中清洗、消毒、灭菌、供应 6、质量监控体系、追溯体系、持续改进
2、重点部门管理 环节、终末质控
3、查看病人 健康教育、人性化护理、护理 级别落实、基础护理、管床护士对病人身 心了解情况等 4、不良事件报告
二、护理评价部分
• 5、护理文书 简化、符合医疗要求
三、评审准备
护理部要非常熟悉标准,根据标准进行自 评
三级妇幼保健院评审标准(版)
附件1三级妇幼保健院评审标准(2016年版)为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》(国卫妇幼发〔2015〕54号)精神,加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系,建立完善妇幼保健机构评审评价体系,促进妇幼保健机构加强自身建设和管理,更好地履行妇幼公共卫生职能,不断提高医疗保健服务质虽,保证医疗保健服务安全,提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗保健服务需求,在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上,制定本标准。
本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质虽与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评;充分体现以妇女儿童健康为中心,为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务,保障妇女儿童健康。
本标准共6章68节,设置320条标准与监测指标。
第一章至第五章共61节277条标准,用于对三级妇幼保健院实地评审,并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第六章共7节43条监测指标,用于对三级妇幼保健院的运行、服务质H与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级妇幼保健院,其他妇幼保健机构可参照使用。
特别说明:在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码米用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康I可题的国际统计分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011版(刘爱民主编译)。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针,保证正确的发展方向(一)坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的,保健与临床相结合,面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
(二)是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
(三)以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务,强化公共卫生服务责任,突出群体保健功能。
二级甲等妇幼保健院评审标准解读
二级甲等妇幼保健院评审标准解读二级甲等妇幼保健院是指按照国家卫生健康委员会的规定,设有妇女保健和助产服务机构,具有开展临床、科研和教学工作的医疗保健单位。
在医疗服务质量评审过程中,评审标准是评判医院的关键指标之一。
本文将对二级甲等妇幼保健院评审标准进行具体解读,帮助相关医疗机构更好地理解和应对。
一、医疗服务质量1. 临床医疗服务对于二级甲等妇幼保健院而言,临床医疗服务是其核心职能之一。
评审标准将对医院的医疗技术水平、诊疗质量、医疗设备设施等方面进行综合评定。
医院需要保证医务人员的专业素养和服务态度,确保患者得到高质量的医疗服务。
2. 护理服务质量护理服务是二级甲等妇幼保健院提供的重要服务内容之一。
评审标准将重点考核护理人员的综合素质和护理服务质量,包括护理技能、服务态度、护理记录的完整性等方面。
医院需要建立健全的护理管理制度,确保护理服务按照标准化程序进行。
3. 医疗质量管理医疗质量管理是评审的重要内容之一。
医院需要建立科学有效的医疗质量管理体系,包括医疗质量评价、医疗事故报告和处理、医疗纠纷处理等方面。
评审标准将对医疗质量管理的完善程度进行评定,医院需要及时调整和改进管理体系。
二、安全管理1. 医疗安全管理医疗机构需要建立健全医疗安全管理制度,确保患者的生命安全和健康权益。
评审标准将对医院的安全管理措施、危机事件处理能力等进行评价,医院需要定期组织安全教育培训,提升医务人员的安全意识和应急处置能力。
2. 设备设施安全医院的设备设施安全直接关系到患者的治疗效果和安全性。
评审标准将对医院的设备设施是否符合标准要求、定期维护保养情况等进行检查,医院需要建立设备设施使用和管理制度,确保设备设施的安全有效运行。
三、服务态度1. 患者服务患者是医院的服务对象,医院需要提供优质、高效的医疗服务。
评审标准将对医院的患者服务态度、服务流程是否合理、患者投诉处理情况等进行考核,医院需要建立健全的患者服务管理制度,提升服务水平和满意度。
国家卫计委《三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则(2016年版)解读》
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则(2016年版)解读一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则?各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构,在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。
60多年来,妇幼保健机构从“一张嘴,两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构;从实践中探索并确立了以保健为中心,保健与临床相结合的发展方向,为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。
至2015年底,全国共有3078家妇幼保健机构,妇幼保健机构工作人员35.1万人,床位数19.5万张,年诊疗2亿多人次,成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。
1996年以来,全国已有20多个省(区、市)开展了妇幼保健机构评审工作,妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度,在加强医疗保健服务监管,提高服务质量,保障患者安全方面发挥了重要作用,已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。
但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求,亟需修订。
2015年,我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》(国卫妇幼发〔2015〕54号),明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位,落实功能任务,优化服务模式,加强工作保障,强化制度建设,指导妇幼健康服务机构改革与发展,对于及时更新评价体系提出了更高的要求。
为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系,完善妇幼保健机构评审评价体系,促进妇幼保健机构加强自身建设和管理,我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则(2016年版)。
评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据,实施细则是评审标准的配套文件,也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。
二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点?三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上,借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验,参考已颁布的医院评审标准,结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。
妇幼保健机构等级评审标准讲解培训课件
妇幼保健机构等级评审标准讲解
42
2、产科:35分
二级医院技术项目:
1、产科危重病例监护与抢救技术:
心肺脑复苏
妇幼保健机构等级评 审标准讲解
内容
临床科室标准解读 功能科室标准解读 个人心得体会
妇幼保健机构等级评审标准讲解
2
一、临床科室部分:(380分)
妇幼保健机构等级评审标准讲解
3
制定标准的依据
《中华人民共和国母婴保健法》及实施办法
《中华人民共和国传染病管理办法》
《中华人民共和国侵权责任法》
妇幼保健机构等级评审标准讲解
21
安全管理:
病人访视与评估(3分):术前、术后
病人核查:身份、手术方式及部位
严格操作规程(3分):全省统一麻醉记录单
有急救预案:严重麻醉并发症及手术意外情况的 处理
能正确使用抢救药品与抢救设备:人人会用
妇幼保健机构等级评审标准讲解
22
技术要求:
麻醉技术:查看麻醉记录单50份
危重病人或特殊情况下的法定委托程序合法 强调病历记录的及时、真实、客观、全面 不提倡所有签字都用格式合同(手术同意书、病情告知书)
妇幼保健机构等级评审标准讲解
34
手术分级管理制度
按卫生部《手术分级管理》要求制定本院管理
办法
手术分类 医生分级
•询问医务人员 •查阅病历资料
手术审批程序 职能部门日常监管
妇幼保健机构等级评审标准讲解
19
院感控制:
消毒措施:
定期消毒、手(奶)卫生、无菌操作
院感监控:
定期细菌培养 近2年无重大院内感染事件发生
妇幼保健机构等级评审标准讲解
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急救设备和药品的使用 产程的处理原则
技术要求——产房
正确观察与处理产程: 能开展阴道助产手术:
产钳、胎头吸引术、臀助产、肩难产的紧急处理
产科并发症及合并症的预防与急救处理:
羊水栓塞、子痫、子宫破裂、产科出血等 早期心衰的识别与处理 新生儿窒息复苏:必须掌握
技术要求——手术室
成人心肺脑复苏:人人都会 新生儿窒息复苏:人人都会 麻醉意外的处理:麻醉医生掌握 危重病人的监护:血气分析 有条件时设PICU :(三级) 各种手术置管技术:如中心静脉压测定,气管插管等
六)医疗制度:18分
核心医疗制度:18项
三级医师查房制度 交接班制度 疑难危重病人抢救制度 会诊与转诊制度 突发事件报告处置制度
病历完善:
查5份抢救记录或留观病历
留观时间<48小时
制度健全:
突发事件处理预案; 危重(死亡)病人讨论制度
留观病历书写要求
原则:科学严谨,及时准确
1、急诊病历可作留观病历 2、病志内容同住院病志 3、由普通门诊转到急诊科,应更换急诊病历;急
诊科接诊医生必须重新书写急诊病历 4、应执行三级医师查房制度
急救包的准备:消毒灭菌 急救药品与设备:摆放、功能状态
绿色通道:暗访
院前、院内急救与转运系统正常
急症病人入院5分钟有医生接诊 抢救病人10分钟院内急会诊 24小时连续服务
急救时遵循“三先一后”原则:
三先:先抢救、先检查、先用药 一后:后交费
二)门诊:12分
门诊管理: 独立设置:(三级) 门诊办公室、专家门诊、专科门诊
临床科室管理分值:(380分)
一)急诊科(室) 15 八)病历书写质量 30
二)门诊
12 九)三基考试考核 15
三)新生儿二病级房科和三10 级十分)值医疗一质样量!评价指标 10
四)麻醉科每项扣分15 以十扣一完)护为理止管!理
85
五)产房、手术室 25 十二)爱婴医院
10
六)医疗核心制度 18 十三)医院感染管理 35
甲医院新生儿专科进修半年以上。
抢救药品与设备要求:
设备:
呼吸机、新生儿窒息复苏设备,血气分析仪、微量输 液泵、快速血糖仪,蓝光恒温箱等
设备处于功能状态: 有定期维护保养记录:
药品:齐全,无过期,医务人员会使用
技术要求:
收治病种:能接收基层转诊和会诊
新生儿窒息复苏: 早产儿喂养: 缺血缺氧性脑病: 新生儿感染性疾病: 新生儿黄疸: 新生儿肺透明膜病:
科室管理:5分
考核方法:参与交班,并观摩1例手术
规范执业 无菌观念及技术 手术指针及术前准备 病人安全核查 抢救设备及药品的使用 医务人员的业务技能 、、、、、
科室管理:
急救能力:产科危急重症抢救
产房有固定医生 急救设备及药品齐全 抢救流程图与急救包
安全管理:
病人访视与评估(3分):术前、术后 病人核查:身份、手术方式及部位 严格操作规程(3分):全省统一麻醉记录单 有急救预案:严重麻醉并发症及手术意外情况的
处理 能正确使用抢救药品与抢救设备:人人会用
技术要求:
麻醉技术:查看麻醉记录单50份
效果优良率:≥98% 严重并发症:<0.05%
妇幼保健机构等级评审 标准讲解
(临床与功能科室管理部分)
湖南省妇幼保健院 方超英
2011.5 长沙
内容
临床科室标准解读 功能科室标准解读 个人心得体会
一、临床科室部分:(380分)
制定标准的依据
《中华人民共和国母婴保健法》及实施办法 《中华人民共和国传染病管理办法》 《中华人民共和国侵权责任法》 卫生部《医疗机构管理条例》 卫生部《执业医师管理条例》 卫生部《医疗事故管理条例》 湖南省《病历书写规范及医疗质量评定标准》
一)急诊科(室):15分
独立设科:
人员:固定医生>75%(其中主治以上>1/3) 进修人员和住院医生不能单独值班 急症科医生需经急症培训
场地:标示醒目(夜间),通道通畅 有妇、产、儿科独立诊室; 抢救室; 留观床>3张(三级)
急症管理:
登记齐全:
急症、危重、出诊等登记本 “三无患者”一定要记录护送者详细情况
行教学培训
术前讨论
1.术前诊断及依据 2.手术指征及手术方式的选择 3.术前准备情况及患者耐受手术能力的评估 4.麻醉选择及注意事项 5.手术计划(具体步骤,预计困难,术中可能出现的问题及其
预防也对策) 6.术后可能出现的问题、并发症及其预防也对策 7.术中、术后特殊注意事项 8.手术组人员安排
疑难病例讨论记录 (P.119)
抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果 日期时间:记录抢救时间应具体到分钟 病情变化:起因、症状、体征、检查结果等 履行告知程序: 记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称 未能及时书写病历的,有关人员应在抢救结束后6小时内
据实补记,并加以说明 抢救医嘱与抢救记录要一致
尊重病人知情选择和知情同意权
癌等 妇科内分泌疾病诊治: 年妇科手术量>120台次
检查方法:
实地查看:相关病历(5份)
相关辅助检查功能科室和登记 相关手术设备 相关技术诊疗规范 人员资质
随机询问:
科室医务人员对相关技术的掌握程度
2、产科:35分
二级医院技术项目:
1、产科危重病例监护与抢救技术:
4、工作量:分娩数>800人次/年
三级医院技术项目:在二级基础上
增加2项以上产科急救技术 能开展细胞遗传产前诊断技术 能开展胎儿中心监护和远程监护 胎儿疾病的宫内治疗:如母子血型不合、羊水
过少 分娩数>1500人次/年()
检查方法:
技术考核: (13分)
9项急救技术中随机抽考1-2项(团队协作与配合)
办法
手术分类 医生分级
•询问医务人员 •查阅病历资料
手术审批程序 职能部门日常监管
•检查职能部门
二级医院不能开展四类手术
二级医院不能开展的四类手术
复杂子宫全切术; 广泛性盆腹腔粘连的不定型手术; 复杂性生殖器瘘修补术; 外阴癌根治术; 宫颈癌根治术; 卵巢癌根治术(全面分期探查术); 复杂绒癌的手术治疗; 晚期癌症肿瘤细胞减灭术; 慢性子宫内翻矫治手术;
二级医院不能开展的四类手术
各种难度较大的新手术; 子宫部分切除及子宫成形术(包括子宫颈肌瘤切除及
宫颈成形书); 阴式广泛子宫切除术; 腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术; 腹腔镜下阴道成形术; 腹腔镜下其他复杂手术; 有严重合并症、并发症的妇科各类手术; 新开展的手术(如胎儿镜检查术、器官移植术等)
技术项目:新生儿窒息复苏、腰穿、呼吸机、血气
院感控制:
消毒措施:
定期消毒、手(奶)卫生、无菌操作
院感监控:
定期细菌培养 近2年无重大院内感染事件发生
四)麻醉科:15分
独立设科:
人员数量:三级按手术台的1.5倍配备 二级按手术台的1.3倍配备
人员资质:卫生部手术分级权限而定 人员培训:到三级医院进修 设备要求:麻醉机,监护仪,除颤器,呼吸机,辐射台等 设麻醉复苏室:(三级)
通过病历记录体现医务人员的告知义务
实施手术、输血及特殊检查和治疗时应征得病人本人同意并 签署知情同意术
危重病人或特殊情况下的法定委托程序合法 强调病历记录的及时、真实、客观、全面 不提倡所有签字都用格式合同(手术同意书、病情告知书)
手术分级管理制度
按卫生部《手术分级管理》要求制定本院管理
5、最后的病志应写明去向: 住院或回家 6、留观时间不超过72小时; 7、出院带药量不超过3天; 8、病假休息不超过7天
技术要Байду номын сангаас:
技术考核:要求平均90分以上
心肺脑复苏及新生儿窒息复苏; 妇产科及儿科危急重症的急救; 各种急救设备与药品正确使用:如电除颤等
抽查:
三级医院技术项目:
在二级基础上增加以下项目:
微创技术:宫腔镜、腹腔镜手术 妇科恶性肿瘤根治术: 阴式手术:
工作量:年内大手术台次>360台
二级医院技术项目:
以妇科常见病多发病诊治为主:避免超范围执业
开腹全子宫切除 开腹或腹腔镜下附件手术 恶性肿瘤筛查技术:宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌、宫内膜
(二级)有专家门诊
服务质量:5分
医生人员安排满足需求 无排长队现象
技术要求
实地查看: 普通门诊:妇产科及儿科常见病多发病 专家门诊:高级医生定期门诊 专科门诊:不孕症、妇科肿瘤、高危产科等二级专科
抽查病历:5份 强调三次确诊:转诊、会诊、病案讨论等 按《新标准》书写病历及各种申请单
三)新生儿科:10分
申请三级医院要求:
独立设置新生儿科(含NICU): 场地:床位数为产科的10%,床位占地面积>6m2 NICU床位:不少于5张 科主任职称:要求副高以上 医生/床位:1/3, 护士/床位:0.6/1
申请二级医院要求:
有NICU室: 至少有一名高级医生: 人员培训:科室技术骨干要求在进5年内在三
七)医疗技术水平 100
三级与二级标准:大同小异
专业功能不同: 独立设置相关科室:NICU、遗传研究室、急诊科等 有三级专业学科:不孕症、妇科肿瘤、高危妊娠等
人才梯队建设:三级梯队完备
妇、产、儿个有1名正高或2名副高(二级:妇、产、儿有副高) 其他所有科室应至少有1名副高 技术项目水平: 产前诊断:细胞遗传、解剖超声诊断等 微创手术:腹腔镜、宫腔镜、阴式手术等 恶性肿瘤诊治: