妇幼保健机构等级评审标准讲解

技术要求——手术室
成人心肺脑复苏：人人都会 新生儿窒息复苏：人人都会 麻醉意外的处理：麻醉医生掌握 危重病人的监护：血气分析 有条件时设PICU ：（三级） 各种手术置管技术：如中心静脉压测定，气管插管等
六）医疗制度：18分
核心医疗制度：18项
三级医师查房制度 交接班制度 疑难危重病人抢救制度 会诊与转诊制度 突发事件报告处置制度
办法
手术分类 医生分级
•询问医务人员 •查阅病历资料
手术审批程序 职能部门日常监管
•检查职能部门
二级医院不能开展四类手术
二级医院不能开展的四类手术
复杂子宫全切术； 广泛性盆腹腔粘连的不定型手术； 复杂性生殖器瘘修补术； 外阴癌根治术； 宫颈癌根治术； 卵巢癌根治术（全面分期探查术）； 复杂绒癌的手术治疗； 晚期癌症肿瘤细胞减灭术； 慢性子宫内翻矫治手术；
三级医院技术项目：
在二级基础上增加以下项目：
微创技术：宫腔镜、腹腔镜手术 妇科恶性肿瘤根治术： 阴式手术：
工作量：年内大手术台次＞360台
二级医院技术项目：
以妇科常见病多发病诊治为主：避免超范Leabharlann Baidu执业
开腹全子宫切除 开腹或腹腔镜下附件手术 恶性肿瘤筛查技术：宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌、宫内膜
另立专页：含科内会诊、院内、院外会诊、术前讨论 等）
时间地点： 参加人员：全名及职称 主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科主任或
副主任医师以上职称人员主持 详细记录发言人意见： 主持人总结意见：（具体、有针对性、可实施） 主持人签名、记录者签名
抢救记录 （P.125）
5、最后的病志应写明去向: 住院或回家 6、留观时间不超过72小时； 7、出院带药量不超过3天； 8、病假休息不超过7天
技术要求：
技术考核：要求平均90分以上
心肺脑复苏及新生儿窒息复苏； 妇产科及儿科危急重症的急救； 各种急救设备与药品正确使用：如电除颤等
抽查：
癌等 妇科内分泌疾病诊治： 年妇科手术量＞120台次
检查方法：
实地查看：相关病历（5份）
相关辅助检查功能科室和登记 相关手术设备 相关技术诊疗规范 人员资质
随机询问：
科室医务人员对相关技术的掌握程度
2、产科：35分
二级医院技术项目：
1、产科危重病例监护与抢救技术：
心肺脑复苏 心衰、休克、产科出血、羊水栓塞、产科DIC、水电
解质及酸碱平衡紊乱的抢救
2、正确处理产程：
无指针产科干预及剖宫产少 开展陪伴分娩及无痛分娩
3、高危妊娠管理：
胎儿疾病诊断和监测技术： 超声产前诊断和筛查： 胎心监护： 妊高症监测： 糖尿病筛查与管理：
甲医院新生儿专科进修半年以上。
抢救药品与设备要求：
设备：
呼吸机、新生儿窒息复苏设备，血气分析仪、微量输 液泵、快速血糖仪，蓝光恒温箱等
设备处于功能状态： 有定期维护保养记录：
药品：齐全，无过期，医务人员会使用
技术要求：
收治病种：能接收基层转诊和会诊
新生儿窒息复苏： 早产儿喂养： 缺血缺氧性脑病： 新生儿感染性疾病： 新生儿黄疸： 新生儿肺透明膜病：
安全管理：
病人访视与评估（3分）：术前、术后 病人核查：身份、手术方式及部位 严格操作规程（3分）：全省统一麻醉记录单 有急救预案：严重麻醉并发症及手术意外情况的
处理 能正确使用抢救药品与抢救设备：人人会用
技术要求：
麻醉技术：查看麻醉记录单50份
效果优良率：≥98% 严重并发症：＜0.05%
急救包的准备：消毒灭菌 急救药品与设备：摆放、功能状态
绿色通道：暗访
院前、院内急救与转运系统正常
急症病人入院5分钟有医生接诊 抢救病人10分钟院内急会诊 24小时连续服务
急救时遵循“三先一后”原则：
三先：先抢救、先检查、先用药 一后：后交费
二）门诊：12分
门诊管理： 独立设置：（三级） 门诊办公室、专家门诊、专科门诊
二级——按一级专业分科设普通门诊
三级——按二级专业分科设普通门诊 诊室要求：一医一患一诊室 登记齐全：传染病、门诊日志等 便民措施：无假日门诊和预约诊疗（三级）
有门诊咨询台（处），
人员要求：3分
普通门诊：三年以上住院医生 专家门诊：（三级）副高以上（每周2天半以上）
技术考核：
心肺脑复苏：成人、新生儿 血气分析： 管道管理：开放静脉、腔静脉置管、气道管理
五）产房、手术室：25分
场地要求：20分
布局合理：独立区域 流程规范：三区分界清晰 面积达标：三（二）级净使用面积
手术室：≥5（3）间，每间≥30（25）平米 分娩室：≥3（2）间，每间≥20（18）平米
一）急诊科（室）：15分
独立设科：
人员：固定医生＞75%（其中主治以上＞1/3） 进修人员和住院医生不能单独值班 急症科医生需经急症培训
场地：标示醒目（夜间），通道通畅 有妇、产、儿科独立诊室； 抢救室； 留观床＞3张（三级）
急症管理：
登记齐全：
急症、危重、出诊等登记本 “三无患者”一定要记录护送者详细情况
临床科室管理分值：（380分）
一）急诊科（室） 15 八）病历书写质量 30
二）门诊
12 九）三基考试考核 15
三）新生儿二病级房科和三10 级十分）值医疗一质样量！评价指标 10
四）麻醉科每项扣分15 以十扣一完）护为理止管！理
85
五）产房、手术室 25 十二）爱婴医院
10
六）医疗核心制度 18 十三）医院感染管理 35
（二级）有专家门诊
服务质量：5分
医生人员安排满足需求 无排长队现象
技术要求
实地查看： 普通门诊：妇产科及儿科常见病多发病 专家门诊：高级医生定期门诊 专科门诊：不孕症、妇科肿瘤、高危产科等二级专科
抽查病历：5份 强调三次确诊：转诊、会诊、病案讨论等 按《新标准》书写病历及各种申请单
二级医院不能开展的四类手术
各种难度较大的新手术； 子宫部分切除及子宫成形术（包括子宫颈肌瘤切除及
宫颈成形书）； 阴式广泛子宫切除术； 腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术； 腹腔镜下阴道成形术； 腹腔镜下其他复杂手术； 有严重合并症、并发症的妇科各类手术； 新开展的手术（如胎儿镜检查术、器官移植术等）
死亡病例讨论制度 手术分级管理制度 病情告知制度 首诊负责制 值班制度
三级医师查房要求：
住院医师：每日2次
全面了解病情，向上级汇报病史
主治医师：每日1次
补充病史，分析病情、提出诊疗意见
副主任及主任医师：每周1-2次
修正病史，提出问题，进一步提出诊疗意见 对确定疑难危重病例的诊断，治疗原则，决定手术方案，进
技术项目：新生儿窒息复苏、腰穿、呼吸机、血气
院感控制：
消毒措施：
定期消毒、手（奶)卫生、无菌操作
院感监控：
定期细菌培养 近2年无重大院内感染事件发生
四）麻醉科：15分
独立设科：
人员数量：三级按手术台的1.5倍配备 二级按手术台的1.3倍配备
人员资质：卫生部手术分级权限而定 人员培训：到三级医院进修 设备要求：麻醉机，监护仪，除颤器，呼吸机，辐射台等 设麻醉复苏室：（三级）
七）医疗技术水平 100
三级与二级标准：大同小异
专业功能不同： 独立设置相关科室：NICU、遗传研究室、急诊科等 有三级专业学科：不孕症、妇科肿瘤、高危妊娠等
人才梯队建设：三级梯队完备
妇、产、儿个有1名正高或2名副高（二级：妇、产、儿有副高） 其他所有科室应至少有1名副高 技术项目水平： 产前诊断：细胞遗传、解剖超声诊断等 微创手术：腹腔镜、宫腔镜、阴式手术等 恶性肿瘤诊治：
行教学培训
术前讨论
1.术前诊断及依据 2.手术指征及手术方式的选择 3.术前准备情况及患者耐受手术能力的评估 4.麻醉选择及注意事项 5.手术计划(具体步骤，预计困难，术中可能出现的问题及其
预防也对策) 6.术后可能出现的问题、并发症及其预防也对策 7.术中、术后特殊注意事项 8.手术组人员安排
疑难病例讨论记录 （P.119）
三）新生儿科：10分
申请三级医院要求：
独立设置新生儿科（含NICU）： 场地：床位数为产科的10%，床位占地面积＞6m2 NICU床位：不少于5张 科主任职称：要求副高以上 医生/床位：1/3， 护士/床位：0.6/1
申请二级医院要求：
有NICU室： 至少有一名高级医生： 人员培训：科室技术骨干要求在进5年内在三
科室管理：5分
考核方法：参与交班，并观摩1例手术
规范执业 无菌观念及技术 手术指针及术前准备 病人安全核查 抢救设备及药品的使用 医务人员的业务技能 、、、、、
科室管理：
急救能力：产科危急重症抢救
产房有固定医生 急救设备及药品齐全 抢救流程图与急救包
妇幼保健机构等级评审 标准讲解
（临床与功能科室管理部分）
湖南省妇幼保健院 方超英
2011.5 长沙
内容
临床科室标准解读 功能科室标准解读 个人心得体会
一、临床科室部分：（380分）
制定标准的依据
《中华人民共和国母婴保健法》及实施办法 《中华人民共和国传染病管理办法》 《中华人民共和国侵权责任法》 卫生部《医疗机构管理条例》 卫生部《执业医师管理条例》 卫生部《医疗事故管理条例》 湖南省《病历书写规范及医疗质量评定标准》
通过病历记录体现医务人员的告知义务
实施手术、输血及特殊检查和治疗时应征得病人本人同意并 签署知情同意术
危重病人或特殊情况下的法定委托程序合法 强调病历记录的及时、真实、客观、全面 不提倡所有签字都用格式合同（手术同意书、病情告知书）
手术分级管理制度
按卫生部《手术分级管理》要求制定本院管理
4、工作量：分娩数＞800人次/年
三级医院技术项目：在二级基础上
增加2项以上产科急救技术 能开展细胞遗传产前诊断技术 能开展胎儿中心监护和远程监护 胎儿疾病的宫内治疗：如母子血型不合、羊水
过少 分娩数＞1500人次/年（）
检查方法：
技术考核： （13分）
9项急救技术中随机抽考1-2项（团队协作与配合）
检查方法：
参加晨会及查房：三级医师水平 查看各种登记本：疑难危重病人的管理 查阅CD型病例：了解技术水平 查阅运行病历：了解各项医疗制度的落实（特
别注意病人知情同意和知情选择权的体现）
七）医疗技术水平：100分
妇科：
30
产科：
35
生殖健康科：10
儿科：
25
1、妇科：30分
抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果 日期时间：记录抢救时间应具体到分钟 病情变化：起因、症状、体征、检查结果等 履行告知程序： 记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称 未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后6小时内
据实补记，并加以说明 抢救医嘱与抢救记录要一致
尊重病人知情选择和知情同意权
病历完善：
查5份抢救记录或留观病历
留观时间＜48小时
制度健全：
突发事件处理预案； 危重（死亡）病人讨论制度
留观病历书写要求
原则：科学严谨，及时准确
1、急诊病历可作留观病历 2、病志内容同住院病志 3、由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急
诊科接诊医生必须重新书写急诊病历 4、应执行三级医师查房制度
技术考核：模拟抢救
急救设备和药品的使用 产程的处理原则
技术要求——产房
正确观察与处理产程： 能开展阴道助产手术：
产钳、胎头吸引术、臀助产、肩难产的紧急处理
产科并发症及合并症的预防与急救处理：
羊水栓塞、子痫、子宫破裂、产科出血等 早期心衰的识别与处理 新生儿窒息复苏：必须掌握