保乳手术的规范和原则
乳腺癌保乳手术手术过程
手术方案制定
确定手术范围
根据影像学检查和病理学检查结果，医生确定手术需要切除的肿瘤范围和周围 组织的范围。
选择手术方式
根据患者的具体情况和手术需求，医生会选择合适的手术方式，如肿瘤局部切 除、象限切除等。
术前准备事项
01
02
03
04
术前禁食禁水
患者需要在手术前一定时间内 禁食禁水，以确保手术安全。
保护重要结构
在分离和切除肿瘤时，注意保护乳房内的重要结构，如乳头、乳晕 复合体、乳腺主导管等，以维持乳房的基本形态和功能。
避免损伤周围正常组织
在手术过程中，应尽量减少对周围正常组织的损伤，以降低术后并 发症的风险。
04 肿瘤切除与淋巴结清扫
肿瘤切除范围确定
术前评估
通过乳腺钼靶、超声、MRI等影像学检查手段，评估肿瘤大小、 位置和浸润范围。
心理支持
疼痛不仅是生理反应，还与心理因素有关。提供心理支持 ，帮助患者减轻焦虑、恐惧等负面情绪，有助于缓解疼痛 。
康复锻炼计划制定
早期康复锻炼
术后早期，应在医生指导下进行康复锻炼，如握拳、屈腕、屈肘等动作，以促进血液循环 和淋巴回流，防止肢体肿胀。
逐步增加活动量
随着伤口愈合和身体恢复，可逐步增加活动量，如散步、太极拳等低强度运动。避免剧烈 运动和过度劳累。
术前用药
患者需要按照医生的要求服用 术前用药，如镇静剂、抗生素
等。
术前备皮
患者需要进行术前备皮，即剃 除手术区域的毛发，以减少术
后感染的风险。
心理准备
医生会与患者进行术前谈话， 告知手术风险、术后注意事项 等，帮助患者做好心理准备。
02 麻醉与体位安排
麻醉方式选择
全身麻醉
乳腺癌规范化流程
乳腺癌规范化流程乳腺癌改良根治术：乳腺癌保乳根治术适应症乳腺癌保乳根治术适应症：主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。
1.临床I期、II期的早期乳腺癌：肿瘤大小属于Tl和T2分期，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。
对于多灶性乳腺癌(同一个象限的多个病灶，假定是来源于同一个肿瘤)，也可以进行保乳手术。
2.III期患者(炎性乳腺癌除外)：经术前化疗或术前内分泌治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑。
保乳治疗的确定禁忌证：(1)妊娠期间放疗。
对于妊娠期间妇女，保乳手术可以在妊娠期完成,放疗可以在分娩后进行。
(2)病变广泛或充溢分布的恶性特征钙化灶，且难以达到切缘阴性或志向外形。
(3)肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。
(4)患者拒绝行保留乳房手术。
(5)炎性乳腺癌。
保乳治疗的相对禁忌证：(1)活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者,对放疗耐受性差。
(2)同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者，需获知放疗剂量及放疗野范围。
(3)肿瘤直径大于5cm者。
(4)侵扰乳头(如乳头Paget病)。
(5)影像学提示多中心病灶(多中心病灶指在2个或2个以上象限存在1个及以上病灶,或病理类型和分子分型完全不一样的两个乳腺病灶)。
(6)已知乳腺癌遗传易感性强(如BRCA1/2突变)，保乳后同侧乳房复发风险增加的患者。
保乳手术术前准备(1)乳房的影像学评估,包括双侧乳腺X线和乳房超声检查(对绝经前、致密型乳腺者,在有条件的中心,可考虑行乳房增加MRI检查)。
(2)签署知情同意书。
(3)举荐在术前行病灶的组织穿刺活检，有利于与患者探讨术式的选择及手术切除的范围。
空芯针活检前应与活检医生密切协商沟通,选取合适的穿刺点，以确保术中肿瘤和穿刺针道的完整切除。
没有确诊时，患者可能心存侥幸,不能正确、肃穆的考虑保乳和前哨的优缺点，简洁在术后表现出对手术方式和复发风险的不信任。
乳腺癌保乳手术-PPT资料24页
改良根治术和根治术的总体生存率和无瘤生存率皆无差别
这些结论加上在功能和美容上的优越性使改良根治术成 为乳腺癌手术治疗的标准方案
一个里程碑式的临床试验 NSABP B－04
701
≤2cm
179
≤2cm
1219 ≤4cm
237
≤5cm
903
≤5cm
905
≤5cm
手术方式
放疗 boost
研究组 对照组
象限切 除
切缘 2cm
广泛切 除
广泛切 除
切缘 1cm
广泛切 除
根治 10Gy
改良 15Gy
改良 无
改良 改良
1520Gy
25Gy
改良 1025Gy
保乳治疗的六项前瞻性随机研究结果
乳腺癌扩大根治术——根治术同时清扫乳内淋巴结
非随机临床试验证实在有选择的患者中能提高生存率 前瞻性随机临床试验比较根治术和扩大根治术，两者的
无复发生存率和总生存率无明显差异
乳腺癌的改良根治术－Patey术式：保留胸大肌，切除胸小肌
Auchincloss术式：保留胸大肌和胸小肌 美国Alabama Breast Cancer Project随机临床试验(Community-based)
乳腺癌保乳手术
浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤外科 吴金民
乳腺癌手术治疗的历史
1894年 William Halsted 乳腺癌根治术 开拓乳腺癌外科治疗的新纪元
纽约纪念医院1940～1943 1640乳腺癌，89％接受根治 术，30年无肿瘤复发生存率仅13％，57％死于乳腺癌 淋巴结清扫不充分？
乳腺癌保乳手术
病人选择和适应症：
▪临床上T1和部分T2（≤4cm），N0和N1的病人 ▪肿瘤/乳房比小，局部切除后不影响美观效果 ▪单发性病灶 ▪最好为周围型肿瘤，位于乳晕下或接近乳晕者 常不适宜 ▪ 病人接受
2020/5/24
病人选择和禁忌症：
▪ 第一，二孕期是绝对禁忌症，放射线对胎儿的影响 第三孕期妇女，有时可行保乳术，生产后行放疗
病灶的范围和大小 有否多中心病灶 细小钙化灶在肿瘤内外的范围 对侧乳房评估
2020/5/24
病人评估
▪ 乳腺切除标本的病理检查： 病理送检提供：适当的临床病史
肿瘤标本的解剖位置和方位标记
病理报告包括：
2020/5/24
A.标本的解剖位置 B.肿瘤的大小及病理诊断 C.肿瘤组织学类型和组织学分级 D.血管淋巴管的受累情况 E.标本切缘评估 F.激素受体情况
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单乳切除 365例
若腋淋巴结 增大，＋II 期清扫
根治术 292例
全乳切除 ＋放疗
294例
NSABP B－04 1977年首次报道（Fisher B, et al. Cancer 1977;39:2827-2839） 1985年10年随访的最终更新资料 （Fisher B, et al. N Engl
▪ 2个或2个以上肿瘤位于不同象限，或弥漫性病灶 ▪ 既往患侧乳房有放疗史 ▪ 同时有胶原血管病（如硬皮病，红斑狼疮）
易引起严重的软组织纤维化 ▪ 小乳房，大肿瘤病人不适合保乳根治 ▪ 肿瘤位于乳晕下或接近乳晕者为相对禁忌症
2020/5/24
手术切除
原则：全部完整切除肿瘤组织或怀疑肿瘤的组织 尽可能减少乳房变形
视乳房整体美观效果而定 手术区应充分止血，以免血肿形成而影响术后随
乳腺癌保乳手术有哪些注意事项
乳腺癌保乳手术有哪些注意事项在乳腺癌治疗历程中，手术切除是应用历史最悠久的治疗方法，也是临床应用最广泛的方法之一。
乳腺癌的根治切除术源自1894年，主要应用在治疗I、II 期乳腺癌中。
随着医学的进步，手术方式的不断改进，出现了乳腺癌保乳、保留腋窝、肿瘤整形等较为新颖的手术方式。
而乳腺癌保乳手术是临床当前技术性最高、难度最大的手术方法之一，不仅要求医疗水平、技术专业，还要充分明确保乳手术的适应症。
现在我们看一看哪些乳腺癌情况适用于开展保乳治疗，以及采用保乳手术治疗有哪些注意事项吧。
一、哪些人适用于保乳手术治疗？保乳手术，就是保留乳房的外形完整，只切除肿瘤组织部分，保留其余健康乳腺组织。
这种手术方式具有切除范围小、创口面积小，且患者恢复快的优势。
在保乳手术主料中，会对切缘组织进行病例化验，确定切缘没有病变后，才能保证采用保乳手术，在术后通常会采用放疗的方法避免乳腺癌复发。
但是临床开展保乳手术治疗具有一定的要求，保乳手术较为适用于肿瘤体积小，且在术后可以保证乳房外形完整的患者，主要的内容包含了如下几点：（一）患者要有保乳意愿。
（二）临床乳腺癌诊断为Ⅰ期、Ⅱ期阶段。
（三）肿瘤大小控制在5cm以内，切缘检验无病变。
（四）术后可以保证乳房外形完整。
（五）肿瘤体积较大，但是患者经过化疗及内分泌治疗后出现肿瘤体积缩小，并达到5cm以内的手术标准。
二、哪些情况不可采取保乳手术治疗？乳腺癌保乳手术虽然能够最大程度的保证患者乳房完整，但并不是所有患者都适用于采取保乳手术，部分患者情况较为特殊或拥有禁忌症，所以临床不建议或不予开展保乳术。
保乳术的禁忌症主要包含了如下八个方面：（一）乳腺癌病灶大于5cm，且边界不清晰患者。
（二）腋窝淋巴结有明显肿大，经过临床诊断考虑有淋巴结转移患者。
（三）乳腺癌病灶多发患者。
（四）无法保证放疗充分有效的患者，或患者具有放疗历史，或患有胶原血管疾病患者。
（五）乳房较小，但是肿瘤体积较大患者，主要因为患者在术后无法保证外形完整；（六）患者无接受保乳术治疗意愿的情况。
乳腺癌保乳手术
乳腺癌保乳手术乳腺癌保乳手术是一种兼顾治疗和美容的手术方式，其目的是在保证治疗效果的尽量保留乳房的外形和功能，提高患者的生活质量和自信心。
保乳手术的理论依据是乳腺癌是一种全身疾病，手术治疗应该以最大化保留乳房为原则，而不是传统的根治性全乳切除手术。
大量的临床实践和研究表明，早期乳腺癌患者接受保乳手术及术后放疗，其局部复发率和长期生存率与根治性手术相同，而且术后美容效果明显改善，患者的生活质量和自信心也得到大幅提升。
保乳手术的适用人群包括早期乳腺癌患者，如I、II和部分III期患者，且患者有强烈的保乳意愿，肿块小、单病灶，病灶局部切除后，乳腺的外形和对称性影响最小，患者能接受并满意。
手术病灶能彻底切除，切缘阴性无残留，术后能接受规范放疗，降低局部复发率，达到与全乳切除相同的效果。
保乳手术有多种术式，包括局部切除加放疗、肿瘤局部切除加术中放疗、肿块切除加乳腺成形术等。
其中局部切除加放疗是最常用的术式，其优点是手术简单、安全可靠，且对乳腺外形的影响最小。
肿瘤局部切除加术中放疗则适用于一些特殊情况，如高龄、肿块较大或多个病灶等。
乳腺成形术则适用于部分患者，如年轻女性、要求保留乳房外形等。
总之，乳腺癌保乳手术是一种安全、有效的手术方式，既能保证治疗效果，又能保留乳房的外形和功能，提高患者的生活质量和自信心。
但在选择手术方式时，应根据患者的具体情况和医生的专业建议进行决策。
乳腺癌保乳手术的护理查房乳腺癌保乳手术的护理查房乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，而保乳手术是一种常用的治疗方法。
在护理查房中，了解乳腺癌保乳手术的护理要点和注意事项，对于提高治疗效果和患者生活质量具有重要意义。
关键词：乳腺癌、保乳手术、护理查房一、概述乳腺癌保乳手术是指通过手术切除部分乳腺组织，同时保留乳房的外形和功能。
这种手术方法不仅可以提高患者的生活质量，还可以减少术后并发症和心理压力。
因此，正确的护理对于患者的恢复和预后至关重要。
二、病情分析在进行乳腺癌保乳手术前，需要对患者进行全面的病情评估和分析。
《保乳手术规则》课件
手术后的康复规则
术后随访
定期进行随访，监测肿瘤复发和 转移情况，及时发现并处理问题
。
术后辅助治疗
根据患者具体情况，可能需要接受 放疗、化疗或内分泌治疗等辅助治 疗。
心理康复
关注患者的心理状态，提供必要的 心理支持和辅导，帮助患者调整心 态，积极面对康复过程。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
目前，保乳手术已经成为早期乳腺癌治疗的重要手段之一，尤其在欧美国家得到了 广泛应用。REPORT源自CATALOGDATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
02
保乳手术的规则与流程
手术前的评估规则
评估适应症
确定患者是否适合进行保 乳手术，需考虑肿瘤大小 、位置、患者年龄和一般 状况等因素。
影像学检查
进行乳腺X线摄影、超声和 MRI等影像学检查，以全 面了解肿瘤及其周围组织 情况。
肿瘤性质适宜
恶性度较低的肿瘤，如导 管内癌、小叶原位癌等， 更适合进行保乳手术。
患者意愿
患者有强烈的保乳意愿， 对保乳手术有充分的认识 和接受度。
保乳手术的历史与发展
保乳手术最早可追溯到20世纪初，但直到20世纪70年代才开始得到广泛推广和应用 。
随着医学技术的不断进步，保乳手术的适应症逐渐扩大，手术技巧也不断完善。
病理学诊断
获取肿瘤组织进行病理学 诊断，明确肿瘤性质、分 级和分期。
手术中的操作规则
手术切除范围
淋巴结清扫
根据肿瘤位置和大小确定手术切除范 围，需完整切除肿瘤并保证切缘阴性 。
根据术中快速病理检查结果，决定是 否需要进行淋巴结清扫，以清除可能 转移的淋巴结。
术中快速病理检查
乳腺癌保留乳房手术(2012年版)
乳腺癌保留乳房手术临床路径（2012年版）一、乳腺癌保留乳房手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50／D05），行乳腺癌保留乳房手术（ICD-9-CM-3:85.21或85.22或85.23，以下简称保乳手术）。
2.可手术乳腺癌0、Ⅰ、部分Ⅱ期患者，及部分Ⅱ、III期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗降期患者。
（二）诊断依据。
根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），NCCN《乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。
1.病史：发现乳腺肿块，可无肿块相关症状。
2.体征：乳腺触及肿块，腺体局灶性增厚，乳头溢液等。
3.辅助检查：乳腺超声，乳腺X线摄影，乳腺MRI、乳管镜等。
4.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），NCCN《乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。
1.早期乳腺癌行保乳手术加放疗可获得与乳房切除手术同样的效果。
2.保乳手术相对乳房切除手术创伤小，并发症少，且可获得良好的美容效果。
3.需要强调的是：（1）应当严格掌握保乳手术适应证；（2）开展保乳手术的医院应当能够独立完成手术切缘的组织病理学检查，保证切缘阴性；（3）开展保乳手术的医院应当具备放疗的设备和技术，否则术后应当将患者转入有相应设备的医院进行放射治疗。
（四）标准住院日为≤12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C50／D05乳腺癌疾病编码。
2.患者有保乳意愿且无手术禁忌；乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘；可获得良好的美容效果。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2-4天。
1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）心电图、胸部X线平片；（3）B超：双乳、双腋下、锁骨上、腹盆；双乳腺X 线摄影。
乳腺癌保乳手术应注意的几个问题
手术后，患者需要进行定期的复查和随访，以确保肿瘤没有复发。同时，需要保持良好的 生活习惯和饮食，以促进身体的恢复。
经验分享
患者A
在接受保乳手术后，她感到很庆幸选择了这种手术方式，因 为她的生活质量得到了很大的提高。虽然术后需要进行放疗 和化疗，但她认为这是为了更好地治疗肿瘤和预防复发。
患者B
预防
术中合理设计皮瓣，避免张力 过大，术后保持伤口干燥、清
洁，预防感染。
处理
如出现皮瓣坏死，需及时清除 坏死组织、植皮或皮瓣转移等 处理，严重时需再次手术。
04
手术效果及影响因素
手术效果
理想的手术效果
乳腺癌保乳手术的理想效果是实现肿瘤的完整切除，同时保持乳 房的外观和功能，减少并发症的发生。
手术适应症
乳腺癌保乳手术应注意的几 个问题
2023-11-07
contents
目录
• 手术适应症与禁忌症 • 手术前准备与手术后处理 • 手术并发症与防治措施 • 手术效果及影响因素 • 手术注意事项与经验分享 • 相关研究与展望
01
手术适应症与禁忌症
手术适应症
肿瘤大小
保乳手术适用于肿瘤大小适中的患 者，通常不超过3厘米，且未侵犯乳 头或乳房表面。
影像学检查
乳腺肿块的定位及腋窝淋巴结的检查对制订手术方案十分 重要，因此术前需进行乳腺肿块的超声、钼靶X线及核磁 共振等影像学检查。
手术前讨论
医生应与患者及家属进行充分的沟通，详细了解患者的病 情、病史及家庭情况，充分评估患者的病情及手术可行性 。
手术后处理
术后观察
密切观察患者的生命体征及伤口愈合情况 ，及时发现并处理可能出现的问题。
处理
如出现感染，需及时拆除 缝线、引流脓液、控制感 染，严重时需全身应用抗 生素。
《中国早期乳腺癌保乳手术临床实践指南》解读PPT课件
04
保乳手术的适应证与禁忌证
适应证
早期乳腺癌
保乳手术适用于临床Ⅰ期、Ⅱ期的乳腺癌患者，肿瘤大小 属于T1和T2分期，且乳房有适当体积，术后能够保持良好
的乳房外形的早期乳腺癌患者。
单发肿瘤
对于单发、周围型、直径为2～3cm的肿瘤，如果患者主观 要求或愿意接受术后放疗等辅助治疗，也可进行保乳手术
。
影像学提示多中心病灶
03
指南核心内容与解读
患者选择与评估
适应症
单发、临床Ⅰ期或Ⅱ期的乳腺癌 患者，且肿瘤大小与乳房比例适 当，术后能够保持良好的乳房外 形。
禁忌症
多中心病灶、弥漫分布的恶性钙 化灶或肿瘤经局部广泛切除后切 缘阳性者，以及炎性乳腺癌患者 。
评估方法
通过临床检查、影像学检查和病 理学检查综合评估患者的病情和 乳房条件，确定是否适合保乳手 术。
乳房重建的注意事项
术前评估
充分了解患者的病情、身体状况和手术意愿 ，制定个性化的乳房重建方案。
术后管理
关注患者的恢复情况，及时处理并发症，提 供心理支持和康复指导。
术中操作
确保手术的精准性和安全性，减少并发症的 发生。
长期随访
定期对患者进行随访和检查，确保乳房重建 效果的持久性和安全性。
06
保乳手术的疗效评价与随访
《中国早期乳腺癌保乳手术 临床实践指南》解读
汇报人：xxx
2023-12-31
• 引言 • 乳腺癌保乳手术概述 • 指南核心内容与解读 • 保乳手术的适应证与禁忌证
• 保乳手术与乳房重建 • 保乳手术的疗效评价与随访 • 总结与展望
01
引言
提高保乳手术率
通过指南的推广和实施，提高中国早期乳腺癌患者的保乳手 术率，改善患者的生活质量。
乳腺癌的保乳治疗
乳腺癌保乳治疗定义
乳腺癌保乳治疗是指通过手术完整切 除肿瘤，同时保留乳房的外形和功能 ，以达到局部控制肿瘤、减少复发和 提高患者生活质量的目的。
保乳手术是乳腺癌治疗的重要手段之 一，适用于早期、孤立、可手术切除 的乳腺癌患者。
乳腺癌保乳治疗发展历程
乳腺癌保乳治疗的发展经历了漫长的过程。在20世纪70年代以前，乳腺癌的治疗以 根治性手术为主，即切除整个乳房和腋窝淋巴结。
监督检查
建立随访计划执行情况的监督检查机制，定期对随访计划的执行情况进行检查和评估， 及时发现问题并加以改进。同时，加强医患沟通，确保患者对随访计划的知情和配合。
THANKS
感谢观看
随着医学技术的进步和人们对生活质量要求的提高，保乳手术逐渐被接受并广泛应 用于临床。
目前，保乳手术已经成为早期乳腺癌的标准治疗方法之一，其疗效与根治性手术相 当，同时保留了乳房的外形和功能，提高了患者的生活质量。
乳腺癌保乳治疗适应症与禁忌症
适应症
早期、孤立、可手术切除的乳腺癌患者是保乳手术的适应症。具体包括：肿瘤 大小适中，与乳房比例适当；肿瘤未侵犯乳头、乳晕；腋窝淋巴结无转移等。
适应症
适用于部分临床Ⅲ期病例，肿瘤位于乳房两个象限，且无远 处转移者。
技术要点
切除范围包括肿瘤所在象限的全部乳腺组织及其周围至少 2cm的正常组织，并清扫腋淋巴结。
乳腺全切技术
适应症
适用于部分临床Ⅲ期病例，肿瘤位于乳房三个或四个象限，且无远处转移者。或 因肿瘤过大，或因乳房较小，术后不能保持较好外观者。
乳腺癌保乳治疗术后，患者可能 会面临心理压力和情绪波动。医 生或专业的心理医生可以提供支
持和疏导。
教育与培训
为患者提供关于乳腺癌保乳治疗 的相关知识和技能培训，帮助患
乳腺癌保乳手术与乳房整形及护理215
乳腺癌保乳手术与乳房整形及护理（郑州大学第一附属医院河南郑州 450052）摘要：保乳手术就是乳腺原发癌灶的局部切除合并（或不合并）腋窝淋巴结清除，以及术后辅助放疗( breast - Conservinetherapy BCT)。
保乳手术的主要目的就是在保证乳腺癌手术治疗原则的前提下，保持患侧乳房的良好外形。
2011年5月至2012年5月我院采用整形方法共进行乳腺癌保乳手术34例下。
1 临床资料1.1 一般资料本组34例，年龄23~ 46岁，平均35 3岁。
肿瘤直径2.1—3.0 cm者5例，1.1-2.0cm者21例，小于l.0cm者8例。
肿瘤位于外上者11例，中上1例，内上2例，中内l例，内下7例，中下2例，外下9例，中外l例。
其中原位癌9例，原位癌早期浸润5例，浸润癌20例。
行腋窝淋巴结清除术21例，其中淋巴结转移者3例，分别为1枚、1枚和3枚。
本组术前全部行乳腺钼靶x线照相，术后全部行辅助化疗、根治性放疗和内分泌治疗。
1.2 保乳的手术原则1.2.1 手术适应证：①乳房足够大，保证术后乳房不明显变形；②肿瘤单发，直径≤3.0cm；⑧肿瘤与乳头间距≥3.0m；④肿瘤未侵及胸肌和皮肤；⑤同侧腋窝无肿大淋巴结；⑥术后能够进行根治性放疗，并可长期随访；⑦术者具备整形技术和乳腺癌根治技术；⑧患者及其家属要求并期望保乳治疗。
1.2.2手术禁忌证：①肿瘤多发，②广泛钙化，③广泛导管内癌成份，④妊娠或哺乳期，⑤乳房皮肤病，不能接受放疗。
1.2.3手术基本要求：①腺体行区段切除术，切缘距瘤缘≥3cm，术中病理证实切缘无癌残留。
②浸润癌接近皮肤者切除肿瘤上方皮肤，接近胸肌者切除局部胸肌；早期癌（原位癌和原位癌早期浸润）则否。
③浸润癌应同时行腋窝淋巴结清除术；早期癌则否。
④术后乳腺残腔和腋窝残腔均须置放负压引流管。
1.2.4切除与整形充游离病灶处腺体，使之与皮肤和胸肌广泛分离，之后行腺体区段切除术。
腺体切缘靠拢不影响乳房外形者，可直接缝合切缘消灭腺体残腔；否则，可用一个或两个“腺体瓣”分隔腺体残腔，支撑乳房皮肤，维持乳房外形。
保乳术
适应症
适应症
按摩乳房1、肿瘤生物学行为低度恶性；2、肿瘤最大直径≤3cm； 3、钼靶X线提示乳房无广泛沙粒样钙化； 4、单发肿瘤，无皮肤和胸壁受累征象； 5、肿瘤距乳晕≥2cm； 6、肿瘤/乳房比例适当，估计保留乳房术后能保持较好外形； 7、局部晚期癌治疗后降至Ⅰ、Ⅱ期者。 8、患者有保乳要求。 欧美国家对保乳手术选择肿瘤大小较中国放宽，其原因是西方国家妇女乳房偏大，且对保乳要求迫切，故对 瘤体直径≤5cm，也行保乳手术，甚至瘤体直径≥5cm，术前先行化、放疗后，仍行保乳术。
禁忌症
禁忌症
保乳手术的禁忌症主要有8个方面：病灶大于4cm，边界不清楚者；腋窝淋巴结明显肿大或临床上考虑有淋巴 结转移者；病灶为多发者；不能保证可获得有效、充分的放疗者，乳腺区域既往有放疗史者，患有胶原血管性疾 病者；乳房较小，但肿瘤较大，术后不能保持乳房外形者；不愿接受保乳手术治疗者；因为早、中期妊娠者是放 疗的绝对禁忌症，所以不宜行保乳手术，但晚期妊娠者可实行保乳手术，待分娩后再行放疗；癌瘤位于乳头、乳 晕者。
优点
优点
（1）保留大部分乳房可以提高生活质量，改善患侧上肢功能，减少手术合并症。 （2）可以获得与改良根治术的“传统”方法相同的长期生存率。 （3）保留乳房治疗后，患侧乳腺内的复发率与“传统”手术基本持平。 （4）保留乳房治疗后患侧乳腺内如出现复发后，还可进行补救性全乳切除仍可以取得与一般改良根治术相 近的生存率。
中国在目前和未来相当长的一段时期内，乳腺癌的治疗将出现几种手术方式并存、治愈与生活质量兼顾的个 体化综合治疗模式。手术仍可能普遍以改良根治术为主，但随着早期诊断技术的发展，保乳术将逐步取代改良根 治术成为主要术式。SLN活检的临床应用可避免一些不必要的腋窝清扫。总之保乳术、SLN活检的应用将使乳腺癌 治疗更加合理化、个体化。
乳腺癌保乳手术的要点
乳腺癌保乳手术的要点（南部县人民医院；四川南充637300）乳腺癌是癌症高发病症之一，在临床治疗上是临床上常见的恶性肿瘤，现阶段主要治疗方法是手术切除。
十九世纪以来（恩)切除乳房根治术一直是最为普遍的乳腺癌治疗手段，但是对于患者来说，切除乳房是不愿意被接受的。
因此，在切除肿瘤，有效治疗病情的同时保留乳房是乳腺外科医生一直在探索的问题。
随着社会的不断发展，经济越来越发达，女性对于美观的追求也越来越高，乳腺癌患者对传统乳房切除根治手术的不满也越来越突出，因此，现代医疗技术的发展过程中在不断探索更好的治疗方法。
保乳手术及前哨淋巴结活检术的诞生就是在这一背景条件下的，这是一种全新的、效果很好的治疗手段，有效解决了患者对切除乳房的排斥心理。
根据多个临床实验证明，乳腺癌其实是一种全身性的疾病，对于原发灶和区域淋巴结的处理并不会对患者的生存率造成影响。
因此，在乳腺癌的临床治疗中经历了由小到大再到小的过程，即从局部切除到根治术、扩大根治术、保留胸大肌和（或）胸小肌的改良根治术最后到保乳手术的变化。
这个手术方法是根据乳腺癌生物学特性为指导的，将局部和全身治疗结合在一起，大大提高了临床上患者的乳房保留率和生存率。
一.保乳手术的特点根据现阶段国际入通过的上临床中心上万利保乳手术的临床总结，保乳手术需具有以下几个特点:1.单个肿块；2.肿块小于两厘米到三厘米3.肿块切除应距正常组织一厘米以外及四周切缘阴性；4.腋窝淋巴结阴性；5.肿块不靠近乳头，肿瘤距乳晕边缘大于或等于两厘米；6.患者及其家属都可以理解手术风险并同意保乳手术；7.乳腺钼靶X线片显示无肿块外钙化灶；8.术前辅助检查证实无远处转移病灶。
二.保乳手术的禁忌1.患者有患有活动性结缔组织病、尤其注意硬皮病和系统性红斑狼疮的风险；2.患者正处于妊娠或哺乳期；3.患者的病症为多中心、多灶性乳腺癌；5.肿瘤位于乳晕及乳晕旁2cm的环形范围内；6.患者的肿瘤直径大于三厘米；7.乳腺钼靶摄片显示弥散的恶性或可疑恶性的微小钙化灶。
保乳手术的规范和原则
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MRI在保乳手术中的价值
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B超在保乳手术中的价值
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复发相关的病理学特征
组织学类型和组织学分级 有无肿瘤坏死、脉管浸润和DCIS 手术切缘 淋巴结状态 EIC
患者意愿
需要考虑的因素 1. 长期生存率. 2. 局部复发的可能性和后果 3. 心理调整 (包括对癌的恐惧)、美容效果和性
欲改变等。
保乳术5年局部复发率约5%-7%，根治术约3%-5%。 一旦出现复发可接受补充全乳切除术，仍可获得很好的疗效。
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保乳手术操作规范2: 手术操作
Veronesi等的研究中，226 个肿瘤＞3cm (87% 3- 5 cm) 的患者接受术前化疗，发现化疗后仍有37 个 患者 (16.3%) 存在多灶性病变。
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术前化疗后保乳手术
保乳手术率 局部复发率
术前化疗 NSABP B 18
68
15.9
（AC）
术后化疗
EIC定义：浸润性导管癌中DCIS超过25%且DCIS超 出浸润性癌 进入周围正常乳腺间质。
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切缘与保乳术后复发
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基因表达谱预测保乳术后复发
22 10 23
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复发位置
• 可能原因
同一位点 同一象限
保乳手术的相对禁忌症
活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和系统 性红斑狼疮
肿瘤>5cm 显微镜下局灶切缘阳性且无EIC ≤35岁或有BRCA1/2突变的绝经前患者
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保证美容效果的前提下完整切除原发肿瘤
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乳腺癌保乳手术的发展历程
Halsteaden vs Fisher
扩大手术范围不能改善患者预后； NSABP-B04/米兰研究组的研究发现单纯乳腺切
除术/象限切除术加放疗与根治术加放疗效果相 当； 随后大量研究表明保乳术对早期乳腺癌是安全 有效的手术治疗选择之一。
EIC定义：浸润性导管癌中DCIS超过25%且DCIS超 出浸润性癌 进入周围正常乳腺间质。
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切缘与保乳术后复发
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基因表达谱预测保乳术后复发
22 10 23
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复发位置
• 可能原因
同一位点 同一象限
乳房有适当体积，术后能够较好美容效果。
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保乳手术的绝对禁忌症
既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗。 妊娠期患者 乳腺钼靶摄片显示弥散的恶性或可疑恶性
的微小钙化灶 分布在两个以上象限的多中心或多灶性病
灶不能通过单一切口切除并保证切缘阴性 和美容效果 切缘阳性
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主要内容
概述 保乳手术的适应症与禁忌症 保乳手术操作规范 局部晚期乳腺癌术前化疗后的保乳手术问
题
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乳腺癌保乳手术定义
切除原发肿瘤和邻近的乳腺组织，术后辅 以放疗。也被称为局部病灶切除术/象限切 除术（lumpectomy /quadrantectomy ）或部 分乳腺切除术 （partial mastectomy, and segmental mastectomy）
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NCCN DCIS的保乳手术
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NCCN 浸润性乳腺癌的保乳手术
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保乳手术适应症
一般适合临床I期、II期中肿瘤最大直径 <3cm和临床无明显腋淋巴结转移的乳腺癌 患者。>3cm和III期患者经术前化疗降期后 也可以慎重考虑。
患者意愿
需要考虑的因素 1. 长期生存率. 2. 局部复发的可能性和后果 3. 心理调整 (包括对癌的恐惧)、美容效果和性
欲改变等。
保乳术5年局部复发率约5%-7%，根治术约3%-5%。 一旦出现复发可接受补充全乳切除术，仍可获得很好的疗效。
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保乳手术操作规范2: 手术操作
保乳手术操作规范1: 术前准备
病史和物理检查 乳腺影像学评估 复发相关的病理学特征 患者意愿
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保乳手术前需了解的病史
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保乳手术前需行的物理检查
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保乳手术前乳腺影像学评估
方法：钼靶/B超/MRI 目的：病变范围、多中心或多灶性病灶、
1. 同一位点：手术后 原发肿瘤残留；
不同象限 放疗诱发肿瘤
2. 同一象限：多灶性
63
弥散/炎性
DCIS演变而来；
3. 不同象限：新发的
原发肿瘤。
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检测复发的方法
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NCCN对保乳术切缘的要求
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。统 性红斑狼疮
肿瘤>5cm 显微镜下局灶切缘阳性且无EIC ≤35岁或有BRCA1/2突变的绝经前患者
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年龄对保乳术后复发的影响
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BRCA1/2突变对复发率的影响
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局部晚期乳腺癌术前化疗后的保乳 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 手术问题
切除范围：术前化疗后保乳是希望切除范围较化 疗前小，但肿瘤退缩可能不是向心性的；
Clouth 等的回归性研究：101 个LABC患者接受术 前化疗， 25 个达到临床CR，其中16个达到PCR， 其余9个患者手术治疗，结果发现8个患者病变范 围超过一个象限；
彻底止血，防止血肿形成； 放置4-6枚银夹作为放疗瘤床加量照射的定位标记； 乳腺引流应避免； 标记标本方位。
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保乳手术操作规范3: 全乳放疗和瘤床加量
除70岁以上，且激素受体阳性、腋窝淋巴结 阴性、局部肿块T1、切缘阴性的患者可以 单纯使用辅助内分泌治疗以外，一般情况 下所有接受乳房保留手术的乳腺癌患者都 应行全乳放疗和瘤床加量。部分乳腺照射 的应用价值有待临床试验的进一步证实， 目前尚不推荐其作为成熟技术推广。
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不同手术方式对生存的影响
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不同手术方式的局部复发率
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局部复发率降低的生存获益
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局部复发率降低的生存获益
总体上，5年复发率的降低与15年生存获益的比率是4:1
对侧乳腺、皮肤增厚及有无微小钙化等
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MRI在保乳手术中的价值
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B超在保乳手术中的价值
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复发相关的病理学特征
组织学类型和组织学分级 有无肿瘤坏死、脉管浸润和DCIS 手术切缘 淋巴结状态 EIC
皮肤切口
1. Langer’s lines(皮 肤弹力纤维走行线)有 最佳美容效果；
2. 肿块位于3点、9点 或 在乳腺下方，尤其是 需要切除部分皮肤时， 放射状切口也可考虑。
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乳腺组织的切除
原发肿瘤切除时应包括周围部分正常乳腺组织，但 又需避免切除过多；
肿瘤位置表浅时可缝合剩余乳腺组织，降低乳腺局 部凹陷的发生；肿瘤位置较深时可不缝合剩余乳腺 组织；
Veronesi等的研究中，226 个肿瘤＞3cm (87% 3- 5 cm) 的患者接受术前化疗，发现化疗后仍有37 个 患者 (16.3%) 存在多灶性病变。