专家共识：2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗
2020版：中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识(完整版)
2020版：中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识（完整版）摘要2型糖尿病（T2DM）患者易发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和慢性肾脏病（CKD），且心肾疾病为T2DM致残和致死的主要原因。
因此，应该对T2DM患者进行心血管风险评估，并筛查和防治心肾疾病。
本共识中推荐，对于T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危、心力衰竭（HF）或CKD患者，如果没有禁忌证或不耐受，二甲双胍应作为一线降糖药物并一直保留在治疗方案中；同时，不论患者的糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危的患者建议优先联合具有心血管获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；T2DM合并HF患者建议优先联合SGLT2i；T2DM合并CKD患者建议优先联合SGLT2i，若不能使用SGLT2i，建议联合具有肾脏获益证据的GLP-1RA。
此外，在T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者中，还需全面管理好其他心血管危险因素，包括生活方式干预、降压、调脂、抗血小板治疗等，同时应特别注意防范低血糖。
随着人口老龄化和生活方式的改变，我国成人糖尿病患病率从1980年的0.67%迅速攀升至2013年的10.40%[1]。
2型糖尿病（T2DM，本共识中的英文缩略语释义详见正文后附录1）易合并心肾疾病，而心肾疾病又是T2DM患者致残和致死的主要原因。
因此，T2DM合并心肾疾病患者的综合管理具有重要意义。
近年来，一系列大型临床研究结果显示，一些新型降糖药物除有明确的降糖作用外，还具有心血管和肾脏获益。
因此，在T2DM合并心肾疾病患者中，合理使用降糖药物具有重要意义。
有鉴于此，中华医学会糖尿病学分会与中华医学会内分泌学分会联合制订了本专家共识。
本共识的主要推荐意见详见表1。
表1本共识的主要推荐意见一、T2DM合并心肾疾病的流行病学糖尿病患者易发生心血管疾病（CVD），CVD的最主要原因是动脉粥样硬化，由其所致者称为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠状动脉疾病、缺血性卒中及外周动脉疾病[3]。
2型糖尿病CKD患者口服降糖药的选择
GLP-1受体激动剂——利拉鲁肽
› 没有特定的器官被确定为主要的消除途径 › 对胰岛素和胰高血糖分泌的调节均呈葡萄糖浓度依赖性 › 2-3期，无需调整剂量 › 4-5期，证据有限，禁用。
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what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81
GLP-1受体激动剂——艾塞那肽
› 艾塞那肽经肾小球滤过 › 2期不需要调整剂量 › 如果患者的GRF在30-50ml / min范围内，则需要进行剂量调
整 › 4-5期，禁用。
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DPP-4抑制剂类
› 沙格列汀
– 通过肾和肝排泄 – 中或重度肾功能不全的患者应将剂量调整为 2.5 mg，qd – 在重度肾功能不全的患者中用药经验非常有限,使用应谨慎 – 本品不推荐用于需要进行血液透析的终末期肾病患者
› 利格列汀——经肝代谢，全期无需调整剂量。
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› 糖尿病肾病患者的糖化血红蛋白控制不能太极端，如 HbA1c<6.5%或者and >11%，都会增加死亡风险的【2】
› 中外共识意见均认为透析患者的控制目标HbA1c7.0%~9.0%。
Updates on the Management of Diabetes in Dialysis Patients. Semin Dial. 2014 .March ; 27(2): 135–145
慢性肾脏病合并糖尿病的治疗
㊃专题㊃通信作者:张松筠,E m a i l :2574459696@q q.c o m 慢性肾脏病合并糖尿病的治疗张松筠(河北医科大学第二医院内分泌科,河北石家庄050000) 摘 要:慢性肾脏病(C K D )合并糖尿病的治疗措施包括生活方式干预㊁降糖㊁降压㊁降脂㊁抗血小板及肾脏替代治疗㊂所有治疗遵循安全㊁有效㊁个体化原则㊂生活方式干预强调低盐低蛋白饮食㊂治疗药物的选择及剂量的调整应基于药物的药代动力学特征及肾功能水平㊂降糖药利格列汀㊁格列吡嗪㊁吡格列酮可全程应用于C K D 无需调整剂量㊂降压治疗首选肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂㊂对于C K D G 1~4期患者,推荐启用他汀类药物㊂抗血小板治疗首选阿司匹林,不能耐受或有禁忌证者以氯吡格雷替代㊂透析启动时机与非糖尿病C K D 患者相同㊂关键词:肾疾病;糖尿病;治疗中图分类号:R 692 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)06-0631-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.06.011T r e a t m e n t o f c h r o n i c k i d n e y di s e a s ew i t hd i a b e t e sm e l l i t u s Z h a n g S o n g yu n D e p a r t m e n t o f E n d o c r i n o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g S o n g y u n ,E m a i l :2574459696@q q .c o m A B S T R A C T :T r e a t m e n ts t r a t e g y i nd i a be t i c p a t i e n t s w i t h c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e (C K D )i n c l u d e sl if e s t yl e i n t e r v e n t i o n ,g l y c e m i c c o n t r o l ,b l o o d p r e s s u r e -l o w e r i n g t h e r a p y ,l i p i d -l o w e r i n g t h e r a p y ,a n t i p l a t e l e t t h e r a p y a n d r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y .A l lt r e a t m e n t sf o l l o w t h e p r i n c i p l e o fs a f e t y ,e f f e c t i v e n e s sa n di n d i v i d u a l i z a t i o n .L i f e s t y l e i n t e r v e n t i o n f o c u s e s a t t h e r e s t r i c t i o no f s a l t a n d p r o t e i n i n t a k e .D r u g s e l e c t i o n a n dd o s e a d a pt a t i o n s h o u l db e b a s e do n t h e p h a r m a c o k i n e t i c c h a r a c t e r i s t i c s a n d t h e r e n a l f u n c t i o n .L i n a g l i p t i n ,g l i p i z i d e a n d p i o g l i t a z o n e c a nb eu s e dt h r o u g h t h e C K D p r o c e s s w i t h o u t d o s e a d j u s t m e n t .R A A S i n h i b i t o r s s h o u l d b e c o n s i d e r e d a s a n i n i t i a lt h e r a p y f o r h y p e r t e n s i o n .S t a t i n i s r e c o mm e n d e d i n d i a b e t i c p a t i e n t sw i t hC K Do f s t a g e 1t o 4.A s pi r i n i s r e c o mm e n d e d a s t h e f i r s t c h o i c e f o ra n t i p l a t e l e tt h e r a p y a n d c l o p i d o g r e li sa n a l t e r n a t i v ef o ra s p i r i ni n p a t i e n t s w i t h c l e a ri n t o l e r a n c e o r c o n t r a i n d i c a t i o n s f o r a s p i r i n .D i a l ys i s i s i n i t i a t e di n p a t i e n t s w i t hd i a b e t e so nt h es a m ec r i t e r i aa si nt h o s e w i t h o u t d i a b e t e s .K E Y W O R D S :k i d n e y di s e a s e ;d i a b e t e sm e l l i t u s ;t r e a t m e n ts 张松筠,女,医学博士,河北医科大学第二医院内分泌科主任医师㊁教授㊁硕士研究生导师㊂河北省医学会内分泌代谢分会青年委员,河北省医学会行为学分会常务委员㊂发表论著70余篇(S C I 论文2篇)㊂曾获河北省科技厅科技进步三等奖㊁河北省卫生厅科技进步一㊁二等奖㊂目前承担河北省自然科学基金1项㊁卫生厅课题1项㊂慢性肾脏病(c h r o n i ck i d n e y di s e a s e ,C K D )定义为估算肾小球滤过率(e s t i m a t e d g l o m e r u l a rf i l t r a t i o nr a t e ,e G F R )小于60m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1,和(或)肾损伤(主要为白蛋白尿)持续3个月以上[1]㊂中国人C K D 总患病率高达10.8%,是心血管疾病的重要危险因素,最终导致终末期肾脏疾病(e n d s t a ge r e n a l d i s e a s e ,E S R D )寿命显著缩短㊂同糖尿病一样,C K D 已成为严重的公共卫生问题㊂引起C K D 的原因有许多,糖尿病是欧美国家C K D 首位病因,是中国C K D 重要病因(中国首要病因是慢性肾小球肾炎)㊂随着中国糖尿病患病率的攀升(国人发病率11.7%),糖尿病肾脏病(d i a b c t i ck i d n e y di s e a s e ,D K D )可能会上升为中国C K D 的首位病因㊂D K D 系慢性高血糖所致的肾脏损害[2],病变累及全肾(肾小球㊁肾小管肾间质㊁肾血管等),临床以持续性白蛋白尿和(或)G F R 进行性下降为主要特征,可进展为E S R D ㊂除了D K D ,糖尿病患者也可合并非糖尿病肾病(n o n d i a b e t i cr e n a ld i s e a s e s,N D R D ),以微小病变肾病最常见㊂D K D 与N D R D 预后不同,前者病程难以逆转,后者相对较好,部分经治疗可缓解,应予鉴别㊂这里将糖尿病并发D K D 所致C K D 与糖尿病合并N D R D 所致C K D 统一称为糖尿病C K D ㊂㊃136㊃‘临床荟萃“ 2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2016,V o l 31,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.对糖尿病C K D患者进行早期筛查与干预,延缓其进展,降低E S R D发病率,减少心血管疾病发病及死亡,降低公共医疗负担,其意义重大㊂这也成为近几年内分泌学及肾脏病学领域研究焦点㊂本文就糖尿病C K D的治疗进展进行综述㊂1改善生活方式改善生活方式有利于减缓糖尿病C K D进展,保护肾功能㊂具体内容包括饮食治疗即医学营养治疗(m e d i c a ln u t r i t i o nt h e r a p y,MN T)㊁运动㊁戒酒㊁戒烟㊁控制体质量等㊂1.1MN T MN T需个体化,强调饮食结构合理,包括对碳水化合物㊁蛋白质㊁脂肪㊁钠㊁钾㊁磷等营养素的管理,并由熟悉糖尿病C K D治疗的营养(医)师指导完成[3-4]㊂1.1.1能量摄入糖尿病C K D患者透析前能量摄入与非糖尿病C K D患者相似㊂透析时能量摄入依患者体质量和年龄而定,正常体质量,>60岁为30~ 35k C a l㊃k g-1㊃d-1,<60岁为35k C a l㊃k g-1㊃d-1㊂1.1.2低蛋白质饮食糖尿病C K D患者应避免高蛋白饮食,严格控制蛋白质每日摄入量㊂微量白蛋白尿者,推荐蛋白摄入量0.8~1.0g㊃k g-1㊃d-1,显性蛋白尿及肾功能损害者推荐量为0.6~0.8g㊃k g-1㊃d-1,血液透析者推荐量为1.10~1.25g㊃k g-1㊃d-1,腹膜透析者推荐量1.2~1.3g㊃k g-1㊃d-1㊂摄入蛋白应以生物学效价高的优质蛋白为主,如白肉(鱼和鸡肉类)和奶类,同时可进食适量大豆蛋白,大豆蛋白可通过改善血脂降低炎性标志物,减轻蛋白尿㊂低蛋白饮食配合α-酮酸制剂可帮助维持营养状态㊁减少蛋白尿㊁延缓肾功能损害的进程㊂长期坚持低蛋白饮食的患者,易发生营养不良,须密切关注其营养状态的变化,推荐使用主观全面评定法( s u b j e c t i v e g l o b a l a s s e s s m e n t S G A)作为营养评价工具㊂1.1.3脂肪摄入量血脂异常与D K D的进展加速相关㊂糖尿病C K D患者推荐:总脂肪供能比低于30%,饱和脂肪低于10%,胆固醇低于200m g/d㊂1.1.4水㊁钠及维生素的摄入增加饮水可保护C K D(G1~2期)患者肾功能;却加重C K D(G3~5期)患者肾功能的恶化[5],C K D(G3~5期)患者不宜多饮水㊂钠的摄入是细胞外容量的重要决定因素,膳食限盐可增强肾素血管紧张素醛固酮系统(r e n i n-a n g i o t e n s i n-a l d o s t e r o n es y s t e m,R A A S)阻滞剂(A C E I/A R B)的作用㊁减少肾脏蛋白丢失㊂2012年改善全球肾脏病预后组织(KD I G O)指南建议成人C K D患者每日摄入盐(氯化钠)不应超过5g (大约相当于2g钠)㊂糖尿病C K D不仅影响能量营养素代谢,还影响维生素代谢,应适当补充维生素B1㊁B2㊁B6㊁特别是具有抗氧化特性的维生素C㊂部分血液透析患者肉碱代谢存在异常,静脉注射左旋肉碱可改善生活质量㊂我国C K D患者活性维生素D缺乏和不足的总发生率约为84.6%,因此必须补充充足的骨化醇[6]㊂1.2运动长期规律的运动可减缓糖尿病C K D的发生发展㊂糖尿病C K D患者每周应至少进行150分钟以上中等强度的有氧运动,每周至少运动3天且至少安排2次对抗性训练,以利于控制血压㊁减轻炎症㊁改善生活质量㊂不适当的运动可诱发酮症㊁低血糖,因而运动强度㊁持续时间㊁频率㊁项目的选择都要个体化,建议糖尿病C K D患者在专业人士的指导下制定合理的运动方案㊂1.3戒烟吸烟是糖尿病C K D患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素,戒烟是预防或控制糖尿病C K D 进展的重要措施㊂2降糖治疗2.1降糖原则[7]糖尿病C K D患者的血糖控制须遵循个体化原则,强调安全性㊂降糖同时须严格监测血糖,确保随机血糖>5mm o l/L以避免低血糖㊂降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断㊂2.2血糖控制目标值2011年‘中国成人2型糖尿病H b A1c控制目标的专家共识“建议对2型糖尿病合并C K D患者的H b A1c可放宽至7%~9%[8]㊂2015年欧洲肾脏最佳临床实践(E u r o p e a n R e n a l B e s tP r a c t i c e,E R B P)指南对糖尿病C K D G3b~5期(e G F R<45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1)患者的H b A1c控制目标做了细致的建议[9]:①单纯生活方式干预即可控制血糖或者需用药物干预但所用药物致低血糖风险小的患者,H b A1c控制目标<7.0%;②需用药物干预且所用药物致低血糖风险高㊁病程小于10年的患者,H b A1c控制目标<7.5%;③需用药物干预且所用药物致低血糖风险高㊁病程大于10年的患者,H b A1c控制目标<8.0%;④对于有低血糖风险,治疗依从性差,预期寿命有限,合并心血管疾病,并发微血管并发症者,H b A1c控制目标< 8.5%㊂2.3血糖监测当C K D导致红细胞寿命缩短时,H b A1c检测结果可能被低估,因此在C K D G4~5期的患者中,用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更加可靠㊂自我血糖监测(s e l f-m o n i t o r i n g o f㊃236㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.b l o o d g l uc o s e ,S M B G )对于防止低血糖及治疗方案的合理调整非常重要㊂2.4 降糖药物的选择 目前使用的降糖药物包括胰岛素㊁双胍类㊁磺脲类㊁格列奈类㊁噻唑烷二酮类㊁α-糖苷酶抑制剂㊁二肽基肽酶Ⅳ(D P P -4)抑制剂㊁胰高血糖素样肽1(G L P -1)类似物㊂2.4.1 胰岛素的使用[10] 肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少,同时胰岛素排出速率下降,胰岛素可能在体内蓄积,应根据血糖监测及时调整胰岛素用量,使血糖维持在适当的范围内㊂胰岛素应优先选择短效㊁速效剂型㊂推荐e G F R 在10~50m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1时减少25%的用量,e G F R<10m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1时减少50%的用量㊂2.4.2 口服药物的选择 口服降糖药是临床最常用的降糖手段,对糖尿病C K D 患者的血糖控制非常重要㊂C K D 时,经肾排泄的降糖药及其活性代谢产物清除减少,低血糖风险增加㊂因此,必须充分了解药物的药代动力学特点,结合患者肾功能情况进行个体化选择,随着e G F R 的下降酌情减量或停药,确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险㊂C K D 各期各种口服降糖药的应用剂量,见表1㊂表1 C K D 各期各种口服降糖药的应用剂量[9]药物类型药物名称C KD -1C K D -2C K D -3C KD -4C KD -5无需透析C K D -5需透析双胍类二甲双胍 无需调整剂量无需调整剂量1.5~0.85g /d0.5g /d慎用/等待新证据慎用/等待新证据磺脲类氯磺丙脲 无需调整剂量无需调整剂量100~125m g/d 禁止使用禁止使用禁止使用甲苯磺丁脲250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 禁止使用禁止使用格列吡嗪 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量格列齐特 低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量格列本脲 禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用格列美脲 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 禁止使用禁止使用格列喹酮 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量氯茴苯酸类瑞格列奈 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量经验有限经验有限那格列奈 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量起始剂量60m g /d 禁止使用α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量使用最低剂量且<50m g 使用最低剂量且<50m g 米格列醇 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限噻唑烷二酮类吡格列酮 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量D P P -4抑制剂西格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至50m g/d 剂量减少至25m g/d 剂量减少至25m g/d 剂量减少至25m g/d 维格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次沙格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次利格列汀 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量阿格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 肠促胰岛素类似物利司那肽无需调整剂量谨慎使用G F R80~50m l /m i n谨慎使用G F R80~50m l /m i n谨慎使用G F R80~50m l /m i n没有经验没有经验利拉鲁肽经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限艾塞那肽 经验有限剂量减少至5m g ,每天1~2次剂量减少至5m g,每天1~2次禁止使用 禁止使用禁止使用普兰林肽 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限钠-葡萄糖协同转运蛋白2(S G L T -2)抑制剂达格列净经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限坎格列净药效降低,密切监测药效降低,密切监测药效降低,密切监测禁止使用禁止使用禁止使用艾格列净 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限二甲双胍是一线降糖用药,2013年‘2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识“建议二甲双胍于C K D G 3a 期减量,C K D G 3b期停用,2015年欧洲肾脏最佳临床实践(E R B P )指南提出可将二甲双胍应用至C K D G 4期,若出现脱水㊁应用造影剂㊁急性肾功能不全的风险时须暂停二甲㊃336㊃‘临床荟萃“ 2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2016,V o l 31,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.双胍㊂对于糖尿病C K D患者,生活方式干预加二甲双胍不能使血糖达标时,需加用其他种类口服降糖药,并且尽可能选择低血糖风险小的药物(各种口服降糖药低血糖风险情况见表2)㊂2015年E R B P指南推荐可以全程应用于C K D无需调整剂量的药物有4种:瑞格列奈㊁利格列汀㊁格列吡嗪㊁吡格列酮㊂表2各种降糖药致低血糖风险[9]药物名称低血糖风险二甲双胍轻度α-糖苷酶抑制剂轻度D P P-4抑制剂轻度肠促胰岛素类似物轻度噻唑烷二酮类轻度钠葡萄糖协同转运蛋白2(S G L T-2)抑制剂轻度短效磺脲类药物中度氯茴苯酸类中度胰岛素高度长效磺脲类药物高度3降压治疗3.1血压控制目标对于糖尿病C K D患者,严格控制血压对延缓C K D进展㊁防治心脑血管疾病发生具有至关重要的作用㊂血压的控制目标一直是讨论和探索的热点㊂基于多项随机化临床试验结果,国内外多部糖尿病防治指南曾建议将糖尿病C K D患者血压控制在<130/80mmH g(1mmH g=0.133 k P a)㊂然而对现有研究证据进行深入分析发现,这一目标值的证据并不充分㊂近年来多个权威学术机构颁布的指南性文件如2014年美国高血压指南(J N C-8)[11]㊁2015年美国糖尿病学会(A D A)的糖尿病诊治标准[12]以及2015年E R B P指南将此类患者降压目标值定为<140/90mmH g㊂但也有一些国家(如日本和加拿大[13])坚持将降压目标值定为<130/ 80mmH g㊂2015年美国临床内分泌医师协会(A A C E)/美国内分泌协会(A C E)糖尿病综合管理新指南[14]则认为,应该根据患者具体情况制定个体化的血压控制目标㊂若患者已经发生靶器官损害或因降压药物的不良反应影响用药,降压目标值应< 130/80mmH g㊂3.2降压药物选择鉴于A C E I/A R B对肾脏与心血管的保护作用,大多数合并高血压的糖尿病C K D 患者,特别是有蛋白尿者,应首选A C E I/A R B㊂利尿剂㊁钙离子拮抗剂㊁β受体阻滞剂均可用于糖尿病C K D患者的降压治疗㊂对于容量负荷过载的患者选择利尿剂为二线降压药(G1~G3选择噻嗪类利尿剂,G4~G5选择袢利尿剂),钙离子拮抗剂为三线降压药㊂非容量过载者,钙离子拮抗剂为二线降压药,利尿剂为三线降压药㊂3.3降压注意事项降压速度应缓慢,在1~2周内使血压平稳缓慢下降㊂降压过程中同时监测肾功能和血钾水平变化㊂密切观察患者耐受情况,避免不良反应发生,糖尿病C K D患者常常并发自主神经病变,从而引起血压突然降低,而舒张压过低易导致冠脉灌注不足,进而引发心血管事件㊂4降脂治疗作为动脉粥样硬化性心血管疾病(a t h e r o s c l e r o t i cc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e,A S C V D)的高危人群[15],糖尿病C K D患者,应给予积极的调脂治疗,包括生活方式调整和药物治疗㊂近期的新指南均强调他汀类药物是唯一大规模R C T证据支持改善A S C V D预后终点的药物,包括洛伐他汀㊁辛伐他汀㊁普伐他汀㊁氟伐他汀㊁阿托伐他汀㊁瑞舒伐他汀和匹伐他汀等㊂中国他汀安全性评价专家共识[16]指出:现有他汀类药物均无明显的肾毒性,且不同种类他汀对C K D患者肾功能的影响无差异,他汀在C K D人群中使用是安全的㊂需要注意的是,由于C K D患者容易发生他汀类药物相关的不良反应,他汀类药物的剂量需要依据肾功能进行调整㊂当e G F R<45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1(G3b~5期)时,各种他汀药的最大剂量如下:阿托伐他汀钙20m g;氟伐他汀80 m g;匹伐他汀2m g;辛伐他汀40m g;普伐他汀40 m g;瑞舒伐他汀10m g㊂2015年E R B P指南建议:对于e G F Rȡ15m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1的糖尿病C K D患者(G1~G4期),推荐启用他汀类药物㊂因他汀类药物治疗在透析患者中的受益不能确定,对依赖透析的成人C K D 患者,不建议启用他汀类治疗㊂对于已经接受他汀治疗的C K D患者,开始透析后是否停用他汀,目前尚无一致意见㊂当糖尿病C K D患者不能耐受他汀类药物时,如果e G F Rȡ30m l㊃m i n-1㊃(1.73 m2)-1,可以考虑由贝特类降脂药替代㊂5抗血小板治疗对于糖尿病C K D G3b期以上㊁e G F Rɤ45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1患者,均应给予抗血小板治疗,只要没有禁忌证,首选阿司匹林㊂当患者对阿司匹林不耐受或有明确禁忌证时,可以考虑用氯吡格雷替代㊂不建议加用G PⅡb/Ⅲa受体拮抗剂㊂6透析时机的选择6.1启动透析时机鉴于早期启动透析并不能提高患者的生存率和生活质量㊁也不能减少住院次数[17],2014年加拿大肾脏病学会(C a n a d i a nS o c i e t y㊃436㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.o fN e p h r o l o g y,C S N)临床实践指南[18]推荐 尽量延迟 的透析策略:即对于e G F R低于15m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1的C K D患者,由肾脏科医生密切监控,当出现透析临床指征(如尿毒症症状)或e G F R小于6m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1时再启动透析㊂2015 E R B P临床实践指南指出:糖尿病患者启动透析所参照指标与非糖尿病患者相同㊂6.2选择替代方式肾脏替代治疗的选择,主要依据患者的整体状况和个人意愿,对于糖尿病C K D G5期患者,目前没有证据支持哪种替代方式更有优势,所以应该将各种治疗方式全面的介绍给患者㊂对于选择血液透析的患者,如果条件允许,建议选择高通量血液透析㊂糖尿病不影响患者对于血液透析或血液透析滤过方式的选择㊂参考文献:[1] K D O Q I.K D I G O2012c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e f o r t h ee v a l u a t i o na n d m a n a g e m e n to fc h r o n i c k i d n e y d i s e a s e[J].K i d n e y I n t S u p p l,2013,3(1):1-150.[2]中华医学会内分泌学分会.中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2015,31(5):381-385.[3]中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)[J].中华糖尿病杂志,2015,7(2):73-88.[4]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-802.[5]J a p a n e s e S o c i e t y o f N e p h r o l o g y.E v i d e n c e-b a s e d C l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e f o rC K D2013[J].C l i nE x p N e p h r o l,2014,5(9):1-78.[6]朱勤,潘玲,王曼等.糖尿病肾病等慢性肾脏病对维生素代谢的影响[J].中国医学前沿杂志:电子版,2014,6(12):8-15.[7]中国医师协会内分泌代谢科医师分会.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识[J].中国糖尿病杂志,2013,21(10)865-870.[8]中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病H b A1c控制目标的专家共识[J].中国医学前沿杂志:电子版,2011,3(4):73-74.[9] B i l o H,C o e n t rão L,C o u c h o u d C,e t a l.C l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n e o nm a n a g e m e n t o f p a t i e n t sw i t hd i a b e t e s a n d c h r o n i ck i d n e y d i s e a s e s t a g e3bo rh i g h e r(e G F R<45m l/m i n)[J], 2015,30(S u p p l2):i i1-142.[10]中华医学会内分泌学分会.成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(1):1-6.[11]J a m e sP A,O p a r i lS,C a r t e rB L,e ta l.2014e v i d e n c e-b a s e dg u i d e l i n e f o r t h em a n a g e m e n t o f h i g hb l o o d p r e s s u r e i n a d u l t s:r e p o r t f r o mt h e p a n e lm e m b e r sa p p o i n t e dt ot h eE i g h t hJ o i n tN a t i o n a l C o mm i t t e e(J N C8)[J].J AMA,2014,311(5):507-520.[12] P o w e r s MA,B a r d s l e y J,C y p r e s s M,e ta l.D i a b e t e ss e l f-m a n a g e m e n t e d u c a t i o na n d s u p p o r t i nt y p e2d i a b e t e s:a j o i n t p o s i t i o ns t a t e m e n to f t h eA m e r i c a nD i a b e t e sA s s o c i a t i o n,t h eA m e r i c a nA s s o c i a t i o n o f D i a b e t e s E d u c a t o r s,a n d t h eA c a d e m yo fN u t r i t i o na n d D i e t e t i c s[J].D i a b e t e sC a r e,2015,38(7): 1372-1382.[13] D a s k a l o p o u l o uS S,R a b iD M,Z a r n k e K B,e ta l.T h e2015C a n a d i a n H y p e r t e n s i o n E d u c a t i o n P r o g r a m r e c o mm e n d a t i o n sf o rb l o o d p r e s s u r e m e a s u r e m e n t,d i ag n o s i s,a s s e s s m e n t o fr i s k,p r e v e n t i o n,a n d t r e a t m e n to fh y p e r t e n s i o n[J].C a r d i o l, 2015,31(5):549-568.[14] G a r b e rA J,A b r a h a m s o n M J,B a r z i l a y J I,e ta l.A a c e/A c ec o m p r e h e n s i v ed i a be t e s m a n a g e m e n t a l g o r i t h m2015[J].E n d o c rP r a c t,2015,21(4):438-447.[15] E x p e r tD y s l i p i d e m i aP a n e l o f t h e I n t e r n a t i o n a lA t h e r o s c l e r o s i sS o c i e t y P a n e l m e m b e r s.A n I n t e r n a t i o n a l A t h e r o s c l e r o s i sS o c i e t y P o s i t i o n P a p e r:g l o b a l r e c o mm e n d a t i o n s f o r t h em a n a g e m e n to fd y s l i p i d e m i a--f u l lr e p o r t[J].JC l i n L i p i d o l, 2014,8(1):29-60.[16]他汀类药物安全性评价工作组.他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-894. 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2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019 年更新版)
在发达国家,糖尿病已是导致ＣＫＤ 的主要病因。 不同国家的流行病学调查结果显示,糖尿病患者中ＣＫＤ 的患病
率为２７.１％ ~８３.６％。
ＣＫＤ。值得注意的是,ＣＫＤ 患者也有很大比例合并糖尿病。中国ＣＫＤ患者的多中心前 瞻性队列研究提示,１８.１％的ＣＫＤ 患者合并糖尿病。
Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ, ２０１６,３７５(９):９０５-９０６. Ｊ Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ, ２０１６,３０(５):８０３-８１０.
中华内分泌代谢杂志, ２０１４,３０(７):５９７-６００. Ｏｎｃｏｔａｒｇｅｔ, ２０１７,８(６３):１０６３２４-１０６３３２.
２ 型糖尿病合并ＣＫＤ 的口服降糖药治疗原则
治疗策略 选药原则 血糖控制目标值
治疗策略
２ 型糖尿病合并ＣＫＤ 的理想降糖策略是在有效降糖的同时,不 应增加低血糖发生的风险,同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心 力衰竭的风险。
多数新诊断２ 型糖尿病患者不愿接受皮下注射制剂,如胰岛素及 胰升糖素样肽１(ＧＬＰ-１)受体激动剂。对于改善生活方式而血 糖仍不达标且ＨｂＡ１Ｃ <９.０％的患者,多数应选择以二甲双 胍为基础的口服降糖药治疗。
特殊人群的治疗
５. 碘造影剂(特殊用药方案): 接受二甲双胍治疗且ｅＧＦＲ≥６０ ｍｌ/ｍｉｎ的糖尿病患者,
在使用碘造影剂检查前或检查时必须停用二甲双胍,在检查完成 至少４８ ｈ 后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以继 续服用； 对于ｅＧＦＲ 在４５ ~ ６０ｍｌ/ｍｉｎ的患者,使用碘造影剂前 ４８ ｈ必须停用二甲双胍,在检查完成至少４８ ｈ 后且仅在再次 检查肾功能无恶化的情况下才可以继续服用。
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版) 慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。
2型糖尿病常合并CKD，后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一[1]。
血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要[2]。
口服降糖药是最常用的降糖药物之一。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会于2013年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家，共同制定了《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》[3]，并于2015年进行了更新[4]。
近年来，随着经典药物证据的不断丰富以及新药的上市，国内外糖尿病及肾脏病权威指南对2型糖尿病合并CKD患者口服降糖药的应用推荐也发生了改变。
因此，本分会再次组织相关领域专家，在201 5版的基础上对共识进行了更新完善。
更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。
无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。
(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖。
(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。
(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。
(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。
(6)增加特殊人群的用药推荐。
一、2型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示，高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一，糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05倍)[5]。
在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因。
不同国家的流行病学调查结果显示，糖尿病患者中CKD的患病率为27.1%～83.6%[6]。
肾功能不全降糖药物
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识
➢ 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示，二甲双胍可降低 肥胖T2DM患者心血管事件和死亡风险。 ➢ 直接以原形经肾脏排泄，CKD患者易发生二甲双胍与 乳酸在体内蓄积，增加乳酸性酸中毒风险。
➢ 二 甲 双 胍 用 于 CKD 3a 期 患 者 时 减 量 ， 当 GFR<45ml/(min·1.73m2)停用。
二甲双胍的作用特点 及其在T2DM合并CKD的使用推荐
3 T2DM合并CKD的口服降糖药选择
（二）磺脲类： ➢ 为胰岛素促泌剂，主要作用为刺激胰岛β细胞释放胰岛 素。
➢ 可降低HbA1c 1%～2%，是目前国内外指南中推荐的 控制T2DM患者高血糖的主要用药。 ➢ 第一代磺脲类药物(如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁 脲)主要依赖肾脏排泄，CKD患者低血糖风险增加，因此 禁用于该类患者，目前已基本被淘汰。
内容
1
T2DM合并CKD的流行病学
2 T2DM合并CKD的诊断与分期 3 T2DM合并CKD的口服降糖药选择 4 小结
1 T2DM合并CKD的流行病学
➢ 我国糖尿病患病率逐年升高，目前约9240万，其中T2DM 占90％以上。 ➢ 糖尿病与CKD关系密切。糖尿病患者CKD发生风险较非糖 尿病者增加2.6倍。 ➢ 近期全国CKD流行病学调查显示，我国成年人中CKD患病 率为10.8%，据此估算18岁以上人群CKD患者人数约1.195亿。 ➢ 在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因，而且在 发展中国家，糖尿病正逐渐成为CKD的主要致病原因。
能否
用于
禁忌症
透析
否 过敏、1 型糖尿病、
《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识(2022版)》解读PPT课件
05
临床实践指南与推荐意见
临床实践指南概述
指南制定背景
指南适用范围
针对2型糖尿病合并慢性肾脏病患者 多重用药安全问题，结合国内外最新 研究进展和临床实践，制定本指南。
适用于2型糖尿病合并慢性肾脏病患 者的治疗、用药监测和用药教育等方 面。
指南目的
规范2型糖尿病合并慢性肾脏病患者 的用药管理，降低用药风险，提高治 疗效果和生活质量。
国内外研究现状及进展
国外研究现状
国外在2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的用药管理方面已经积累了 一定的经验，并制定了相应的指南和共识。
国内研究现状
国内在相关领域的研究相对较少，缺乏针对性的用药管理指南和共 识。
国内外研究进展
近年来，随着对2型糖尿病和慢性肾脏病认识的深入，以及新药的 不断涌现，国内外在相关领域的研究取得了重要进展。
03
多重用药现状及挑战
多重用药定义与分类
多重用药定义
同时使用5种及以上药物，包括处方 药、非处方药、中草药及其他药物。
多重用药分类
根据用药目的和药物相互作用风险， 可分为适当多重用药和不适当多重用 药。
多重用药现状及危害
Байду номын сангаас
多重用药现状
在2型糖尿病患者中，多重用药现象 普遍，尤其是合并慢性肾脏病的患者 。
多重用药危害
增加药物不良反应风险，如低血糖、 高血压等；加重经济负担；影响患者 生活质量。
多重用药挑战与问题
挑战
如何制定个体化用药方案，平衡疗效与安全性；如何加强患者教育，提高用药依 从性。
问题
缺乏统一的多重用药评估标准和管理指南；医生、药师和护士之间的协作不足； 患者对多重用药的认知不足。
中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识解读PPT课件
患者应保持合理的饮食习惯，控制总热量摄入，增加膳食纤维和维生素
的摄入，有利于改善血糖控制。
02
运动治疗
运动治疗可以提高患者的胰岛素敏感性，改善血糖控制。在使用降糖药
物的同时，患者应适当增加运动量，如散步、慢跑、游泳等有氧运动，
有助于降低血糖水平。
03
心理治疗
2型糖尿病是一种慢性疾病，患者容易出现焦虑、抑郁等心理问题。在
专家共识的制定过程汇聚了众多专家的智慧和经验，有助 于促进相关领域的学术交流与合作，推动临床诊疗水平的 提高。
02
糖尿病合并心肾疾病的流行病学 和病理生理学
流行病学现状
发病率和死亡率
流行趋势
糖尿病合并心肾疾病患者的发病率和 死亡率均显著高于单纯糖尿病患者。
随着糖尿病患病率的不断上升，糖尿 病合并心肾疾病的发病率也呈上升趋 势。
口服降糖药物与注射降糖药物相比，具有使用方便、 价格相对低廉等优点。但是，口服降糖药物的降糖效 果相对较弱，且部分患者可能存在胃肠道不适等不良 反应。
在心肾疾病患者中，不同降糖药物的选择需要根据患 者的具体情况进行评估。例如，对于肾功能不全的患 者，需要选择不经过肾脏代谢或对肾脏影响较小的药 物。同时，还需要注意药物的相互作用和不良反应等 问题。
3
提高患者生活质量
通过规范降糖药物的使用，有助于改善2型糖尿 病合并心肾疾病患者的血糖控制和生活质量。
未来研究方向和挑战
个体化治疗策略
未来需要进一步研究如何根据患者的 具体病情和个体差异制定个体化的降 糖药物治疗策略。
综合管理模式的探索
除了药物治疗外，还需要探索如何通 过综合管理模式（如生活方式干预、 心理支持等）来更好地控制2型糖尿 病合并心肾疾病患者的病情。
非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识2023
非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识2023《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023版）》是一项致力于指导非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中的临床应用的共识。
该共识共包含27项推荐意见，涉及非奈利酮的作用机制、药理特性、适宜人群、用法以及注意事项等方面。
根据共识，非奈利酮具有与盐皮质激素受体更好结合、对受体选择性更高、肾心双获益等三大特点。
1.与盐皮质激素受体更好结合相较于传统甾体类盐皮质激素受体拮抗剂，非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮具有独特的非甾体大块状结构，可与盐皮质激素受体立体结合，结合位点更多，结合特异性更高。
2.对盐皮质激素受体的选择性更高非奈利酮不与糖皮质激素受体、雄激素受体及孕激素受体结合，选择性更高。
3.肾心双获益非奈利酮可强效抑制肾心组织盐皮质激素受体过度活化，从而抑制和延缓炎症纤维化及相关损伤进展，起到直接的肾心保护作用。
非奈利酮能够抑制肾心组织盐皮质激素受体的过度活化，从而起到直接的肾脏和心血管保护作用。
此外，共识还强调了非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中的循证证据，并介绍了FIDELIO-DKD研究和FIGARO-DKD研究的结果，证实了非奈利酮在降低肾脏和心血管不良事件风险方面的有效性。
共识还对非奈利酮的剂量选择进行了指导，并提出了血钾管理、用药早期关注eGFR变化、血压监测等重要注意事项。
此外，共识还对非奈利酮的禁忌证、特殊人群用药以及与其他药物的联合应用进行了说明。
最后，文章还强调了监测关键指标，包括血钾和eGFR 的监测，以确保非奈利酮的安全应用。
此外，合理的非奈利酮的联合应用以获得更好的疗效也被提出。
非奈利酮的使用剂量分为起始剂量和标准剂量，剂量需综合eGFR和血钾水平判定。
患者在接受非奈利酮起始治疗4周内，应及时监测血钾与eGFR水平，及时调整用药剂量。
剂量调整后的4周内，也应进行血钾与eGFR水平监测。
整个治疗期间需持续规律性监测血钾及eGFR水平（最长每4个月监测1次），以指导剂量调整，若患者eGFR≥15 ml/（min·1.73m2）可维持治疗，若进展至终末期肾病，即eGFRR ＜15 ml/（min·1.73m2），应停用非奈利酮。
2024年版中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识
2024年版中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识是一份由中国内分泌学会糖尿病专业分会组织相关领域专家经过多次讨论、研究和整理而成的指南。
该指南旨在为临床医生提供有关老年2型糖尿病的诊断、治疗和管理的权威建议。
以下为该指南的主要内容：一、诊断标准老年2型糖尿病的诊断标准与非老年人相同，即空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L。
对于老年人，还要注意评估肌酐清除率，以排除慢性肾脏病的影响。
二、治疗目标老年2型糖尿病的治疗目标是控制血糖水平，减轻症状，预防并管理慢性并发症，并提高老年人的生活质量。
血糖控制的目标是空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2小时血糖<10.0 mmol/L。
三、非药物治疗老年2型糖尿病患者应采取非药物治疗措施，包括控制饮食、加强体育锻炼、戒烟限酒、调整生活方式等。
饮食应遵循适量、均衡、多样化的原则，合理安排主食和副食，减少食物中的糖和脂肪摄入。
四、药物治疗对于老年2型糖尿病患者，药物治疗的选择需根据患者的个体差异和病情来决定。
常用的药物有口服降糖药、胰岛素等。
对于血糖控制较差的患者，可以联合使用多种药物，如口服降糖药与胰岛素的联合使用。
五、并发症的管理老年2型糖尿病患者需要重点管理其慢性并发症，如心血管疾病、肾脏疾病、视网膜病变等。
管理慢性并发症的措施包括定期检查和监测，控制血压、血脂和血尿酸的水平，以及积极干预治疗。
六、个体化治疗老年2型糖尿病的治疗应该根据患者的个体差异和病情来制定个性化治疗方案。
考虑患者的年龄、身体状况、肾脏功能、心血管病史等因素，选择适合患者的药物和剂量。
七、健康教育与管理医生需要给老年2型糖尿病患者提供健康教育，包括饮食控制、药物使用、血糖监测等方面的指导。
此外，医生还需要定期评估患者的病情和治疗效果，并提供必要的支持和管理。
2024年版中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识为临床医生提供了一份权威且实用的指南，有助于规范老年2型糖尿病的诊断和治疗，提高老年患者的生活质量和预后效果。
(诺和龙)—遵循指南 安心肾选
格列奈类
那格列奈
双胍类 α糖苷酶抑制剂 DDP-4抑制剂
二甲双胍 阿卡波糖 西格列汀
1. American Journal of Kidney Diseases. 2007;49(2,sup2):S12-154 2. Masanori Abe, et al. Current Drug Metabolism. 2011;12:57-69
1
诺和龙——遵循指南，安心肾选
3
内容提要
• 从指南看2型糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）的口服降 糖药选择 • 诺和龙®在2型糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）的患者可 以安全使用
3
内容提要
• 从指南看2型糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）的口服降 糖药选择 • 诺和龙®在2型糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）的患者可 以安全使用
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识 中国医师协会内分泌代谢科医师分会(待发表)
9
小结
•
2型糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者低血糖发生率明显增 加，需要慎重选择降糖药，兼顾血糖控制及肾脏安全性
• T2DM合并慢性肾脏病（CKD）口服降糖药治疗中国专家共 识指出：
大多数口服降糖药肾脏安全性差，需慎用或禁用
诺和龙® 不显著增加慢性肾脏病（CKD） 患者低血糖发生
Hasslacher C, et al. Diabetes Care 2003;26(3):886-891
14
在2型糖尿病合并慢性肾脏病患者中， 诺和龙®使用比例高
(mL/min/1.73m2)
80
药物使用比例(%)
60
40
20
0
二甲双胍
磺脲类
维格列汀 格列本脲 格列美脲 阿卡波糖
最新：SGLT-2i在CKD患者临床应用的中国专家共识(2023年版)16条建议
最新：SG1T-2i在CKD患者临床应用的中国专家共识（2023年版）16条建议钠-葡萄糖转运体2抑制剂（SG1T2i）是一类新型口服降糖药，临床试验显示，该类药物不但对2型糖尿病（T2D）患者有独立于降糖作用的心肾保护作用，而且对非糖尿病慢性肾脏病（CKD）患者也可改善心肾结局,且总体安全性表现良好。
目前SG1T2i已成为CKD患者心肾保护的重要治疗药物。
2023年11月，为了更好地将相关的循证证据应用于临床实践，帮助广大医师在CKD管理中合理、规范地使用SG1T2i药物，我国专家在中华肾脏病杂志上发布了SG1T-2i在CKD患者临床应用的中国专家共识（2023年版工本文纳入了SG1T-2i的使用人群推荐、不良反应风险评估、联合用药建议、不良反应监测和处理的相关具体推荐，以飨读者。
一、SG1T-2i使用人群推荐1 .建议对估算肾小球滤过率（eGFR）≥20m1/min/1.73πf的成人CKD患者（伴或不伴T2D）使用SG1T2i o2 .优先建议下列成人CKD患者使用SG1T2i:①有中度危险及以上CKD进展风险的患者（参照2012KDIGOCKD进展风险分层）；②有发生心血管事件的高危因素;③伴心力衰竭（不论射血分数水平λ3 .建议选用有循证证据支持心肾获益的SG1T2i药物。
4 .下列CKD患者因目前无循证证据支持，暂不适用前述推荐，建议评估使用SG1T2i的潜在风险和获益：①1型糖尿病患者；②肾移植患者；③正在使用大剂量激素或免疫抑制剂的患者；④大量白蛋白尿患者（尿白蛋白肌好比[UACR]≥5000mg/g）;⑤多囊肾患者。
5 .建议使用SG1T2i前对患者的血容量及血压情况进行评估。
对有低容量风险或已存在容量不足的患者，先纠正容量不足，减少利尿剂剂量，再考虑使用SG1T2i o6 .建议T2D伴CKD患者使用SG1T2i前评估低血糖及酮症酸中毒风险：①已使用其他降糖药物治疗的T2D伴CKD患者特别是联合使用胰岛素、磺眼类、格列奈类药物者，使用SG1T2i前建议评估低血糖风险；②T2D患者使用SG1T2i前建议评估酿症酸中毒的风险，对糖尿病伴酮症酸中毒高风险的患者应谨慎使用SG1T2i o7 .建议使用SG1T2i前评估有无泌尿、生殖道感染的高危因素。
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识解读PPT课件
03
口服降糖药治疗的机制和药物 选择
口服降糖药的分类和作用机制
磺脲类
通过刺激胰岛B细胞释放胰岛素来降低血糖，代表药物有格列本脲、 格列吡嗪等。
双胍类
通过抑制肝糖原异生和增加外周组织对葡萄糖的利用来降低血糖，代 表药物有二甲双胍等。
α-葡萄糖苷酶抑制剂
通过抑制α-葡萄糖苷酶活性，延缓肠道对碳水化合物的吸收来降低血 糖，代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。
临床应用及效果评估
通过大规模临床试验，评估新型口服降糖药在2型糖尿病合并慢性肾脏病患者中的疗效 和安全性，为临床治疗提供有力支持。
个体化治疗和多学科合作的重要性
要点一
个体化治疗策略
要点二
多学科合作
根据患者的具体病情、合并症、遗传背景等因素，制定个 体化的治疗方案，提高治疗的针对性和有效性。
加强内分泌科、肾内科、心血管科等多学科之间的合作， 共同参与患者的诊断和治疗，提供全面的医疗照护。
DPP-4抑制剂
通过抑制二肽基肽酶-4活性，增加内源性胰高血糖素样肽-1水平来降 低血糖，代表药物有西格列汀、沙格列汀等。
药物选择和用药原则
根据患者具体情况选择合适的药物
01
对于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者，应根据患者的肾功能情况
、血糖水平、合并症等因素选择合适的口服降糖药物。
个体化治疗方案
02
治疗方案应根据患者的具体情况进行个体化制定，包括药物的
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服 降糖药治疗中国专家共识解读
汇报人：xxx
2023-12-24
目录
Contents
• 引言 • 2型糖尿病合并慢性肾脏病的流行
病学和临床特点 • 口服降糖药治疗的机制和药物选择
2型糖尿病伴肾功能不全患者的药物治疗方案分析
2型糖尿病伴肾功能不全患者的药物治疗方案分析1. 引言1.1 背景介绍2型糖尿病是一种慢性代谢性疾病，其发病率逐年增加且长期难以彻底治愈。
众所周知，2型糖尿病患者往往会伴随其他并发症，其中肾功能不全是比较常见的并发症之一。
研究表明，大约有30%至40%的2型糖尿病患者会出现不同程度的肾功能损害，尤其是在糖尿病持续时间较长的患者中更为常见。
肾功能不全对2型糖尿病患者的药物治疗方案影响巨大，因为肾脏是药物代谢和排泄的主要器官之一。
在制定药物治疗方案时，必须考虑到患者的肾功能状态，以避免药物的积累和毒性反应。
针对2型糖尿病伴肾功能不全的患者，我们需要制定相应的个体化治疗方案，以保证治疗效果的最大化并减少药物不良反应的发生。
在本文中，我们将探讨2型糖尿病伴肾功能不全患者的药物治疗方案，希望能为临床实践提供一定的参考和指导。
1.2 研究目的研究目的：本研究旨在探讨2型糖尿病伴肾功能不全患者的药物治疗方案，分析其治疗效果和安全性。
通过对糖尿病治疗原则、肾功能不全对药物代谢的影响、常用药物治疗方案、药物不良反应管理以及监测指标及随访等方面的讨论，旨在为临床医生提供更科学、更有效的治疗方案，帮助提高2型糖尿病伴肾功能不全患者的治疗水平和生活质量。
通过综合评价已有研究成果，展望未来的研究方向，为进一步完善糖尿病伴肾功能不全患者的药物治疗提供参考与借鉴。
2. 正文2.1 糖尿病治疗原则糖尿病治疗原则包括生活方式干预和药物治疗两大方面。
在生活方式干预方面，患者需要通过控制饮食摄入，避免过量摄入糖类和高脂肪食物，保持适量运动等方式来控制血糖水平。
戒烟、限酒、保持良好的生活习惯也对病情控制有积极作用。
对于肾功能不全的患者来说，尤其需要注意蛋白摄入量的控制，避免加重肾脏负担。
在药物治疗方面，常用的药物包括口服降糖药、胰岛素、降压药等。
对于2型糖尿病伴肾功能不全的患者，药物选择需谨慎，避免对肾脏造成进一步损害。
常用的口服降糖药包括二甲双胍、瑞格列奈类药物等，需要根据肾功能情况进行剂量调整。
《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》要点
《２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》要点慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征,发病率不断增加, 已成为当前全球性重大公共卫生问题。
２型糖尿病常合并CKD,后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一。
血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要。
口服降糖药是最常用的降糖药物之一。
更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。
无论有无危险因素,糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。
(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则,在降糖达标的同时尽量避免低血糖。
(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新,同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。
(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。
(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。
(6)增加特殊人群的用药推荐。
一、２型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示,高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一,糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05 倍)。
二、2型糖尿病合并CKD的诊断与分期CKD定义为肾脏结构或功能异常持续时间>３个月,且这种结构或功能的异常对健康有影响,其诊断标准见表１。
由糖尿病引起的CKD称为糖尿病肾病, 其诊断标准参考表２,符合任何一项者可考虑为糖尿病肾病(适用于１型及２型糖尿病)。
肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一。
推荐检测血清肌酐,使用慢性肾脏病流行病学协作组eGFR(CKD-EPI)计算公式计算eGFR (参考 )。
目前国内外大部分指南根据eGFR来进行CKD的肾功能分期。
除外eGFR,尿白蛋白水平也是诊断CKD的主要依据。
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专家共识：2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗
慢性肾脏病（CKD）是一组以肾脏结构或肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会共同制定了《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》，并在2015版的基础上对共识进行了更新完善。
更新要点
（1）CKD可根据估算肾小球滤过率（eGFR）和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。
无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。
（2）CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖。
（3）常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂类药物。
（4）SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。
（5）增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。
（6）增加特殊人群的用药推荐。
2型糖尿病合并CKD的诊断与分期
CKD定义为肾脏结构或功能异常持续时间＞3个月，且这种结构或功能的异常对健康有影响，其诊断标准见表1。
由糖尿病引起的CKD称为糖尿病肾病，其诊断标准参考表2，符合任何一项者可考虑为糖尿病肾病（适用于1型及2型糖尿病）。
肾小球滤过率（GFR）是评价肾脏功能的重要指标之一。
推荐检测血清肌酐，使用慢性肾脏病流行病学协作组eGFR（CKD-EPI）计算公式计算eGFR。
总体而言，GFR是肾功能的体现，蛋白尿可反映肾脏损伤的程度，一旦患者出现持续性蛋白尿，在治疗方面只能延缓而不能阻止其进展为终末期肾病。
因此，应对eGFR和UACR均进行监测，评估糖尿病患者CKD的进展程度。
所有2型糖尿病患者应每年至少进行1次UACR和eGFR评估，有条件时应同时进行肾小管蛋白监测。
根据2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）的推荐，CKD可根据GFR和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危（图1）。
2型糖尿病合并CKD的口服降糖药治疗原则
1
治疗策略
2型糖尿病合并CKD的理想降糖策略是在有效降糖的同时，不应增加低血糖发生的风险，同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭的风险。
多数新诊断2型糖尿病患者不愿接受皮下注射制剂，如胰岛素及胰升糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂。
对于改善生活方式而血糖仍不达标且HbA1C＜9.0%的患者，多数应选择以二甲双胍为基础的口服降糖药治疗。
2
选药原则
中国2型糖尿病合并CKD患者宜根据肾功能情况个体化选择口服降糖药（图2）。
由于药代动力学存在差异，部分口服降糖药物需要根据肾脏损害程度调整相应剂量。
在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血糖＞5.0mmol/L。
糖尿病合并CKD或糖尿病肾病患者应该早期干预肾脏病变，UACR升高与eGFR 下降、心血管事件、死亡风险增加密切相关，是重要的较敏感的观察指标。
eGFR是CKD预后的特异性指标。
因此，需要在降糖达标的同
时关注UACR及eGFR变化，选择有肾脏保护作用的口服降糖药。
CKD 3b～5期患者宜采用胰岛素治疗。
若患者拒绝胰岛素治疗，需选择尽可能不经肾脏排泄的口服降糖药物。
3
血糖控制目标值
HbA1c升高是中国糖尿病患者蛋白尿的独立危险因素。
降糖治疗应根据患者年龄、病程、并发症等因素综合考虑，进行个体化治疗，以避免发生低血糖。
结合2011年中华医学会内分泌学分会提出的《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》及2015年欧洲肾脏最佳临床实践（ERBP）推出的《糖尿病合并3b～5期CKD患者诊疗指南》，需对合并CKD的糖尿病患者HbA1c目标值行分层管理。
CKD 1～3a期患者，HbA1C目标值应控制在7.0%。
CKD 3b～5期患者出现以下任意一条，HbA1C应控制在≤8.5%：（1）低血糖风险高；（2）依从性不佳；（3）预期寿命较短；（4）合并心血管疾病；（5）已存在微血管并发症。
而无危险因素者，若病程≥10年，HbA1c应控制在≤8.0%，＜10年则控制在≤7.5%；否则HbA1c宜控制在＜7.0%（图3）。
需要注意的是，当出现缺铁、维生素B12缺乏、红细胞生成素减少、酗酒、慢性肾功能不全及高胆红素血症时，HbA1c可能出现错误升高；在服用铁剂、维生素B12、维生素C、维生素E及慢性肝脏疾病时，可能出现错误降低。
当HbA1c测定值不可靠时，其他长期血糖控制测定指标（如糖化白蛋白）也可用于疾病的评估。
但由于相关证据较少，尚不推荐糖化白蛋白取代HbA1C及目标值。
口服降糖药在2型糖尿病合并CKD的应用
在临床工作中必须充分了解各种降糖药物的药代和药效动力学特点，结合患者肾功能情况进行个体化选择，确保有效降糖的同时不增加低血糖风险。
常用口服降糖药在2型糖尿病合并CKD人群中应用的临床证据以及适用人群见图4及表3。
口服降糖药物的联合使用：二甲双胍是多数2型糖尿病患者单药治疗的首选，临床上常选择以二甲双胍为基础的联合治疗方案，如二甲双胍禁忌或不耐受，则可选择其他治疗药物，如α糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂（如磺脲类、格列奈类）为基础的联合治疗。
联合治疗应首先考虑安全性，其次考虑效价比。
因此，优先考虑低血糖风险较小、具有潜在肾脏获益的药物。
研究发现，格列喹酮联合二甲双胍显著降低中国2型糖尿病患者HbA1c，不增加体重和严重低血糖风险。
α糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂同样可作为二甲双胍联合治疗的理想选择。
糖尿病合并3b～5期CKD患者使用复方制剂、三药联合降糖可增加低血糖风险，故应高度警惕。
具有或可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用的口服降糖药物：某些降糖药带来的额外肾脏保护作用与血糖的控制无关。
目前证据显示，SGLT-2抑制剂具有而部分DPP-4抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。
达格列净5～10mg每日可降低2型糖尿病合并3a期CKD患者蛋白尿水平，但用于2型糖尿病合并3b～4期CKD患者尽管能够降低
蛋白尿水平，却未能降低血糖。
恩格列净或卡格列净可使心血管高危的2型糖尿病患者肾脏事件风险显著下降。
卡格列净100～300mg每日用于eGFR≥30ml·min-1·（1.73m2）-1的糖尿病患者可显著提高eGFR、降低UACR水平并减少肾脏事件风险。
因此，SGLT-2抑制剂能延缓肾衰发生或CKD死亡，且这种作用与血糖无关。
研究发现，利格列汀可降低2型糖尿病患者尿白蛋白排泄率（UAER），延缓蛋白尿进展，且该作用不受血压和血糖的影响，但可能与患者基线蛋白尿水平相关。
然而，利格列汀并不能够延缓eGFR下降，不能减少终末期肾病的发生。
沙格列汀也具有降低蛋白尿水平的作用，但缺乏eGFR保护的证据。
基础研究表明，格列喹酮可通过逆转肾小球基底膜增厚，改善足细胞的形态和分布，减少尿蛋白排泄，呈剂量依赖性促进肾小管对尿蛋白的重吸收，从而降低尿蛋白水平。
基于以上证据，口服降糖药用于伴有肾损伤或CKD糖尿病患者的治疗推荐见图5。
特殊人群的治疗
1
心血管疾病患者
由于噻唑烷二酮类（TZD）、沙格列汀和阿格列汀可能增加心衰发生风险，因此应尽量避免在合并心衰的2型糖尿病患者中使用。
2
儿童和青少年患者
尽管成人2型糖尿病有多种药物可供选择，但对未成年人，世界上大部分地区仅批准二甲双胍应用于10～18岁的儿童和青少年。
儿童和青少年糖尿病患者HbA1C目标应＜7.5%。
3
老年糖尿病患者
老年2型糖尿病患者除合并CKD之外，还通常合并其他多种并发症和伴随症，尤其是心血管疾病以及认知功能障碍，因此应加强对多种危险因素的管理。
老年糖尿病患者，尤其是具有合并症的患者，不应严格控制血糖。
老年患者尤其应注意避免低血糖的发生，适当放宽降糖目标，并视患者的具体情况而选用口服降糖药。
合并1～3a期CKD的老年糖尿病患者HbA1C目标宜＜7.5%，3b期及以上患者宜＜8.0%，不合并其他终末期慢性疾病的老年糖尿病透析患者宜＜8.5%。
如选择使用具有低血糖风险药物时，应从小剂量开始，逐渐加量并注意观察患者的降糖疗效和不良反应。
4
妊娠糖尿病患者
妊娠前糖尿病患者，停用除二甲双胍外所有口服降糖药。
但由于我国尚无二甲双胍妊娠期应用的适应证，且口服降糖药用于妊娠期糖尿病仍缺乏长期安全性的数据，建议需要接受降糖治疗的妊娠糖尿病患者使用胰岛素，但须尽量减少低血糖。
对于胰岛素用量和体重均较大的妊娠糖尿病患者，在知情同意的基础上可以考虑慎用二甲双胍。
5
碘造影剂（特殊用药方案）
接受二甲双胍治疗且eGFR≥60ml·min-1·（1.73m2）-1的糖尿病患者，在使用碘造影剂检查前或检查时必须停用二甲双胍，在检查完成至少48h后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以继续服用；对于eGFR在45～60ml·min-1·（1.73m2）-1的患者，使用碘造影剂前48h必须停用二甲双胍，在检查完成至少48h后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以继续服用。
来源：中华内分泌代谢杂志2019年6月第35卷第6期。