2种新型降血糖药，降血糖，保护肾脏和心血管，怎样选，药师详解

2种新型降血糖药，降血糖，保护肾脏和心血管，怎样选，药

师详解

说到降糖药，大家想到的可能就是二甲双胍、胰岛素等，这些传统药物一直霸占降糖药市场，也是糖尿病患者的首选。但其实这些年来，很多新型降糖药应运而生，已经成功挤进了降糖药销售排行榜的前列。

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和（或）慢性肾脏疾病（CKD）不但是2型糖尿（T2DM）常见合并疾病，也是 T2DM 患者致残和致死的首要原因。近年来一系列临床研究证据表明，新型抗高血糖药物胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1 RA）（利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽等）和钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（SGLT2i）（恩格列净、卡格列净、达格列净等）类药物能显著改善心血管和肾脏结局的临床获益，且安全性良好。

GLP-1受体激动剂通过刺激胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌来发挥降糖作用，不仅降糖效果好，还可以显著降低患者的糖化血红蛋白值。研究发现，该类降糖药的降糖效果要比磺脲类、西格列汀、甘精胰岛素等更优。对于二甲双胍治疗后血糖不达标的患者，可以选择联合GLP-1受体激动剂。

SGLT2i是分布在肾脏近曲小管的钠-葡萄糖共转运蛋白，负责90%的尿糖重吸收。SGLT2i 能够抑制SGLT2减少原尿中葡萄糖的重吸收（降低肾糖阈），增加尿糖排出，从而在一定程度上降低血糖。

SGLT2i 的降糖作用呈现血糖水平依赖性。血糖水平较高时大量葡萄糖被过滤到尿液，此时抑制SGLT2i 的作用更为显著；相反，血糖水平正常时抑制SGLT2i 所致的降低血糖作用轻微。

2. 附加作用强，均具有利尿、排钠、减轻体重、降低血压和减轻血管炎症的作用

GLP-1受体激动剂不仅能降血糖，还能减轻体重，尤其适用于肥胖的糖尿病患者，可以帮助提高胰岛素敏感性，减少胰岛素用量。另外，研究发现GLP-1受体激动剂还有降血压、降血脂的功效，注射利

拉鲁肽14天可以降低收缩压2.6-3.3mmHg。同时该类降糖药对心血管也有独特的保护作用，能降低心血管死亡风险。这些附加作用对于预防糖尿病并发症来说，都是绝对的优势，同时GLP-1 能抑制食物摄入量和胃排空。SGLT2i 亦能增加尿糖和尿酸排泄，降低血容量，提高射血分数，增加心脏能量底物（酮体，游离脂肪酸）。

新型抗高血糖药物胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1 RA）的研究显示：与人GLP-1高度同源的GLP-1 RA 治疗2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心脏病确诊或高危患者，能显著降低心血管和肾脏临床转归终点风险，减少卒中和心肌梗死的发生，改善生存质量。利拉鲁肽还能显著降低全因死亡，延长2型糖尿病患者的寿命。及早使用度拉糖肽，或者利拉鲁肽、司美鲁肽对2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心脏病或危险因素的患者，能够延缓心血管疾病和肾脏疾病的进展，保护心脑血管及肾脏。

SGLT2i 研究显示：无论对于合并动脉粥样硬化性心脏病或心血管高风险因素的2型糖尿病患者，SGLT2i 具有非常明确的改善心血管结局的作用，其中对于心力衰竭的改善尤为突出，同时一致地显示出对肾脏的保护作用。

1、合并动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）的2型糖尿病患者：降糖药物首选GLP-1RA（利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽）或SGLT2i （恩格列净、卡格列净、达格列净）。

2、伴有动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）高危因素的2型糖尿病患者：降糖药物首选 GLP-1RA（度拉糖肽、利拉鲁肽、司美鲁肽）或SGLT2i（达格列净、卡格列净、恩格列净）。

3、心力衰竭[ 左心室射血分数（LVEF）＜40%] 合并T2DM（2型糖尿病）：降糖药物首选SGLT2i （达格列净、恩格列净、卡格列净）。

4、心力衰竭（LVEF ＜ 40%）不合并 T2DM（2型糖尿病）：推荐SGLT2i（达格列净）为心力衰竭基础治疗药物之一。

5、CKD（慢性肾病）合并 T2DM（2型糖尿病）：降糖药物首选GLP-1 RA[ 度拉糖肽、司美鲁肽、利拉鲁肽，适用于肾小球滤过率

eGFR ≥15 ml/（min·1.73 m2）者]；或SGLT2i [卡格列净、恩格列净、达格列净，适用于eGFR ≥45 ml/（min·1.73 m2）者；密切随访下可用于eGFR ≥30 ml/（min·1.73 m2）者 ]。

6、肥胖或超重合并T2DM（2型糖尿病）：降糖药物优先考虑GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽），或SGLT2i（恩格列净、卡格列净、达格列净）治疗。

（1）胃肠道反应：较常见。呈剂量依赖性，可随治疗时间延长而减轻。临床使用可从小剂量起始，逐渐加量。

（2）GLP-1 RA 有延缓胃排空的作用，可能加重严重胃肠道疾病，如炎症性肠病或胃轻瘫患者的胃肠道不适，因而在此类患者中应慎用。

（3）临床应用中有报告急性胰腺炎的发生。故出于安全性考虑，如果怀疑发生了胰腺炎，应立即停用该类药物。

（1）泌尿生殖道感染：多为轻到中度细菌或真菌感染，常规抗感染治疗有效。建议患者注意个人外阴部卫生，适量饮水，保持排尿通畅，可减少感染的发生。

（2）糖尿病酮症酸中毒：少见。如出现腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难时，需立即检测血酮体和动脉血酸碱度以明确诊断。确诊后应立即停用SGLT2i，并遵循糖尿病酮症酸中毒治疗程序进行治疗。