浙江大学实验动物中心小鼠胚胎冻存申请表
小鼠胚胎单侧与双侧输卯管移植的结果比较
［ 关键词］ 小鼠； ． ２ 细胞期胚胎； 单侧移植； 双侧移植； 产仔率
［ 中图分 类号］ ９ —３ ［ Ｑ ５３ 文献标 识码 】 【 Ａ 文章编 号］ ６４５ １（０ ２０ ．４ ４０ １７ —８７２ １）５０ １—２
小 鼠早 期胚 胎移 植 技术 是 小 鼠基 因工程 研究 、
盒 ，冻 干 粉 剂 ，分 别 于 ４ 和 一２ ℃ 保 存 ，使 用 ℃ ０ 前 用 ０．％ 生 理 盐 水 配 制 成 稀 释 液 。Ｍ ２培 养 液 ９
（ ｉｍａ Ｍ ７ ，Ｋ Ｏ 培养 液（ ｌｐ ｒ） Ｓｇ ， ７ ６ ） Ｓ Ｍ １ Ｍｉｉｏｅ ，矿物 ｌ 油（ ｉｍａ Ｓ ｇ ，Ｍ８ １ ． Ｌ ，１ 戊 巴 比妥钠 麻 醉 剂 ， ４ ０１ ） ％ ７ ％ 酒精等 。 ５ 仪 器设备 ： 超净 台， Ｏ ＇ Ｃ ｚ 叵温培养箱 （ｈ ｒ ）体 Ｔ ｅｍｏ，
品种 品系 改 良、种 子资源 保存和 小 鼠净化等 关键技 术之 一 。 自 １ ５ ９ ９年 Ｔ ｒ ｏ ｋ 首 次报道 了小 鼠胚 ａｋ ｗｓ ｉ
［Ｃ Ｓ ＸＫ（ ２ ０ —０ ５ 。 沪）０ ７０ ０ ］
１２ 试剂 和仪 器设 备 ． 试剂：注射用孕马血清 （ＭＳ （ 产批 号： Ｐ Ｇ） 生 １ １ ８ 和注 射 用 绒促 性 腺激 素 （ １ ） １ １ ＨＣＧ）生产 批 号 ： （ １０ ２ ） １４ ６ ，杭州动 物药 品厂 ，规格 为 ： ０× １０ １ ０ ０Ｉ Ｕ／
式解 剖 镜 （ ｙ ｕ Ｚ １ Ｏ ｙ ｕ Ｚ １， 养 皿 Ｏｌｍｐ ｓＳ ５ ， ｌｍｐ ｓ ６ ） 培 Ｓ
植 的 比较 ， 卵巢囊膜 撕破 与扎孔 移植 的 比较 【 假 ６ １ ，
《实验动物伦理福利审查申请书》填写指导
《实验动物伦理福利审查申请书》填写指导1.申请表须至少在实验前2个月提交。
审核经过初审-修改-初审-修改-复审-修改-通过的过程。
初审不合格提供修改意见（点击“查看”栏查看意见），课题组修改后再提交，直到初审合格；复审回复意见后，要求修改直到合格后通过，进行编号。
2.实验名称：用科学的语言描述具体科学实验课题。
能合并填写的动物实验要合并申请（如，实验设计和操作相同，但涉及不同品系、药物的动物实验）。
如果该申请的动物实验内容是大课题的一部分，请填写本部分动物实验附属的小课题的名称。
3.项目来源及编号：填写项目来源和编号或“自选课题”。
4.拟实验时间：a. 由于实验应在伦理审查通过之后开展，所以建议拟实验时间至少在审查申请后两个月左右；b. 用时间控件选择；c. 每次提交时，请检查拟实验时间是否晚于最后一次提交的时间；d. 拟实验时间不超过3年，到期可申请延期。
5.申请人信息：申请人指填表人。
信息要真实全面，不能缺漏，否则表格填写的问题没办法反馈。
（注意英文首字母大写）6.实验负责人信息：实验负责人指课题的负责人，一般为导师。
信息要完备、真实。
（注意英文首字母大写）7.实验人员：a.实验人员一定要有资格证号，否则不能通过审查。
b. 实验人随着实验的持续变化，可以有所增加或改变。
8.研究目的及科学贡献：要写明课题的背景、目的、意义，动物实验的必要性，动物实验设计逻辑和拟解决的问题。
（不超过1000字）9.主要参考文献：小于5篇10.是否有关联项目通过审核：如实填写，无或有，并备注项目名称，IACUC编号。
11.动物来源：请根据实际情况填写；有多个来源的，必须多选。
选择依据如下：繁育中心，指江宁动物房生产部。
五台动物房（指来源于已经饲养在五台动物房的动物）基地共用平台动物房，指江宁动物房（指净化、培育的转基因或基因敲除小鼠或已经饲养在此的小鼠）国内其他饲养繁殖单位（从外购买的动物，例如维通利华）12.动物级别：啮齿动物为清洁级或SPF级，大动物为清洁级或普通级。
ABSL-2生物安全动物实验申请表【模板】
2.《病原微生物及其实验活动备案表》
3.《科研小鼠转移申请表》
审查意见：网站上传内容作为本人承诺材料，具有法律效应。
ABSL-2生物安全动物实验申请表
填表日期：年月日，中心编号：
单位：
课题负责人：
电话：
参与者
姓名：
门禁卡号：
手机：
姓名：
门禁卡号：
手机：
姓名：
门禁卡号：
手机：
课题名称：
伦理审查号（IACUC）( AP号)：
病原微生物及其实验活动备案表（编号SYC-BIOS-XXXXXXXX-XXX)：
实验动物等级（普通级、清洁级、SPF级）：
实验动物品种、品系名称：
实验动物来源（代购、自购、自产）：
1若自购代购动物需填来源产地（如上海、北京、南京、其他）：
2若本中心繁殖区自产动物需填《科研小鼠转移申请表》。
数量：
笼位数：
雌雄性别：
日（周、年）龄：
有无放射性、有害化学物质进行动物实验（有、无）：
实验过程饲喂□①高压灭菌料□②辐照料□③高压灭菌水□④酸化水
4.动物可能发生症状：
5.操作注意事项：感染性操作必须在生物安全柜内规范操作，生物安全柜使用前和使用后都必须规范消毒，物品进和出生物安全柜都必须规范消毒。危化品、麻醉品以及精神类药品当天使用完，当天带出实验动物中心。
6.锐器物处理：注射器、皮下注射针头等尖锐器具用过后不应重复使用，包括不能丛注射器上取下、回套针头护套、截断等，应将其完整地置于盛放消毒液的一次性利器盒内，并集中高压处理。
是否需携带特殊仪器，是否有特殊实验要求（是、否）：
实验开始时间：
实验结束时间：
实验动物中心动物实验申请表
实验动物中心动物实验申请表
受理编号：
非手术项目请删除此页
动物手术申请单
在医学创新研究部实验动物中心开展实验请删除此页
动物实验条件
实验经费预算
注意事项：
1.认真完整填写本表，提交一式两份（双面打印）供审查。
审查通过后，1份
自己保留，另外1份和电子版提交动物中心备案。
填写动物手术申请单的项目，需要增加一份提交动物手术室。
受理编号和批准文号由伦理委员会人员填写。
2.审批通过后，请将本表送到相应饲养区域进行扫描备案，熟悉《实验人员须
知》后，方可开展实验。
3.未提交本表或审核未通过者不得在本中心开展实验。
实验内容与申请内容不
一致时，需要重新申请审批。
实验动物福利伦理审查申请表
声明：1：我将自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定，同意接受伦理委员会和动物实验室管理人员的监督和检查
2.本人保证本申请表中所填内容真实，详尽。
课题组负责人签名：
动物实验负责人签名：
日期：
申报部门意见：
实验动物设施意见：
设施负责人：
日期：
福利伦理委员会审批意见
实验动物福利伦理审查申请表
申请日期批号
课题名称：
课题来源：
课题负责人：
部门：
动物实验负责人：物实验设施许可证编号：
动物实验地点：
参与动物实验操作的人员姓名，相关专业证书、经验、培训、资质
现有动物实验设施条件是否与拟开展动物实验的规范性要求相匹配的描述
拟试验时间：年月日至年月日
动物实验的目的、必要性、意义
使用动物信息
动物来源：
许可证编号：
是否有质量合格证：
品系：
等级：
数量：♂：♀：
月龄
选择该动物种类和数量的原因
拟开展动物实验的详细信息
主要观察的指标
实验终结的指标
动物处死方法
非处死动物的处置方式
动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施
是否使用有毒（害）物质
利害分析的小结，说明为何预期的利益多于害处
浙江大学实验动物福利伦理审查申请表
□1、一些生物学过程和机理不能在体外研究
□2、已进行体外实验，现须进行体内实验
□3、体外实验需要动物组织
□4、其它请具体说明：
B、使用某品种动物的理由
□1、该品种的生理学、解剖学、身体大小等特点最适于本研究
□2、该品种是本实验公认的理想动物模型
□3、利用该品种已获得大量的相关数据, 本研究进一步扩展该品种相关数据
B.2、用CO2或其他吸入性气体对动物安乐死时，需准备另一种物理方法，在动物无意识的状态下，对其进一步安乐死。
□1、断头
□2、头颈部脱臼
□3、放血法，如割开大血管、心脏灌注、摘取主要器官
□4、切开胸部，使动物气胸和停止呼吸
□5、其它 ，请具体说明
B.3、用过剂量的药物（如戊巴比妥）对动物实施安乐死时，在给药10分钟后必须再次检测动物的生命体征。采用以下标准判断动物已死亡：
持续时间或
最大采集数量
4、动物标识
□染色□耳标□芯片
□緾绷带□文身□剪趾
□插笼卡□剪耳□其它（请说明）
六、描述手术过程，使审查者知道本实验将做什么，怎样做。
手术操作人及培训情况
手术执行的地点
实验后的护理
是否在同一动物上进行
多个操作
□否
□是，具体说明：
七、导致疼痛的分类
□A、无疼痛
□B、一过性疼痛
□C、轻微疼痛
○
○
○
○
○
○
○
先麻醉，后采血（放血）致死
○
○
○
×
○
×
○
先麻醉，后静脉注射kcl（1-2 mg/kg)
○
○
○
○
○
○
近交系动物浙江大学
二、实验动物的遗传学分类
实验动物 (laboratory animals，LA)：
由人工培育，来源清楚，遗传背景明确，对其携带的微生 物和寄生虫进行监控，用于生命科学研究、药品与生物制 品生产和检定以及其他科学研究的动物。
➢遗传学要求：
近交系、封闭群、杂交群Genetic Defined Animal
近交系动物的近交系数（Inbreeding Coefficient）应大于 99%。
近交系动物经过20 代近交后，个体有98.6%的遗传位点是纯合的， 个体间杂合基因仅仅剩余1.4%；不同近交系之间由于近交所固定的 基因不同，相互间的遗传差异会很大。
每个近交系都有各自特有的遗传组成和生物学特性，在标准的饲养 条件下能长期繁育传代而性状基本保持不变。
近交系动物的特点
1. 遗传基因位点的纯合性 2. 遗传组成的同源性 3. 长期遗传的稳定性 4. 遗传特征的可辨性 5. 表型上的一致性 6. 遗传组成的独特性 7. 背景资料清楚 8. 国际分布广泛 9. 对外界因素的敏感性 10. 生活力弱 11.饲养成本高
特殊类型的近交系
近交系动物在培育过程中，还可以采用一些特殊的繁育方式，由此产生一些特 殊类型的近交系，如重组近交系、同源突变近交系和同源导入近交系，还有通 过生物技术手段产生的动物群如转基因动物、嵌合体小鼠、克隆动物等。
维持基因平衡的条件是： 群体无限大，没有突变、选择、迁移和遗传漂变。
封闭群动物的特点
1. 既保持了群体的一般遗传特性，又保持 了个体间的杂合性；
2. 具有较强的繁殖能力和生产力；成本低、 避免了近交衰退；
3. 封闭群中突变体所携带的突变基因通常 导致动物在某些方面的异常，从而可以成 为生理学、医学生物学等研究的模型
遗传印记_一种对孟德尔定律的发展与扩充的新现象
生 殖 ,的 方 法 产 生 了 两 种 特 殊 类 型 的 小 鼠 胚 胎 $即 一 种 小鼠胚胎的全套染色体来自父源 $ 另 一 种 小 鼠 胚 胎 的 全 套染色体来自母源 $ 这两类小鼠均 在 发 育 期 死 亡 % 另 据 报 道 $在 人 类 的 胚 胎 发 育 中 $如 果 拥 有 父 源 两 套 染 色 体 的受精卵发育成葡萄胎 $ 而拥有母 源 两 套 染 色 体 的 受 精 卵发育成卵巢畸胎瘤 % 显然 $ 这两 种 受 精 卵 是 不 能 成 活 的 % 上述单性生殖结果表明 $ 父系 基 因 组 与 母 系 基 因 组 含有胚发育程序中需要的不同的潜在遗传信息 <8=>?% 小鼠 正常胚胎发育需要分别来自父系和母系双亲的一整套 染色体 % 研究资料显示 $ 父源的遗 传 信 息 对 维 持 胎 盘 和 胎膜是十分必要的 - 而母源的遗传 信 息 对 于 受 精 卵 的 早 期胚胎发育是关键的 % 转基因实验 表 明 $ 一 些 基 因 的 甲 基化及其表达与该基因的亲体来源 * 父 系 或 母 系 传 递 , 有关 %
-%./01234 <.4 <;1B)C/%3 )C/%32&D <HC*FG30*I +HC*F<H4J LJ* <.4M% (*P )C/% )C/%Q&D )81J* )R4% )1* )J8 ST9AJ9 1@:S)+% K.1.9 (J3% G.03.@ G.030, G.03C, )1Z !XR DR318 -0H,. Y/1*%: +HC,F&15\% +HC@F!R.J GR.49 ^74J G3/*FOX\%@<8 )81.\J )R49
等发现具有两条母源的8888号染色体的小鼠在胚胎期比正常小鼠大种小鼠虽然能进行胚胎发育但是均死于胚胎发育阶等人用人工单性繁殖孤雌或孤雄生殖的方法产生了两种特殊类型的小鼠胚胎即一种小鼠胚胎的全套染色体来自父源另一种小鼠胚胎的全套染色体来自母源这两类小鼠均在发育期死亡另据报道在人类的胚胎发育中如果拥有父源两套染色体的受精卵发育成葡萄胎而拥有母源两套染色体的受精卵发育成卵巢畸胎瘤显然这两种受精卵是不能成活上述单性生殖结果表明父系基因组与母系基因组含有胚发育程序中需要的不同的潜在遗传信息小鼠正常胚胎发育需要分别来自父系和母系双亲的一整套染色体研究资料显示父源的遗传信息对维持胎盘和胎膜是十分必要的而母源的遗传信息对于受精卵的早期胚胎发育是关键的转基因实验表明一些基因的甲基化及其表达与该基因的亲体来源父系或母系传递有关b1c等人发现了个特异的印记基因但它并不是个内源性基因他们发现融合了免疫球蛋白增强子的de29转基因如来自父本则在一些组织中表达如果来自母本则表现为转录沉默而且这些母源拷贝被甲基化遗传印记
胚胎冻存委托书模板
胚胎冻存委托书模板
尊敬的医生：
我是（甲方委托人姓名），现委托您为我进行胚胎冻存服务，并特此书面确认以下事项：
1. 我已经接受了准备进行人类辅助生殖技术的咨询、评估和治疗。
并已经接受了用卵子和精子进行人工授精或体外授精的手术，从而获得并冻存胚胎的治疗方案。
2. 在整个治疗的过程中，我保证已经给予真实和完整的信息，包括我的身体状况和病史、生病史、婚姻史、家族史、药物使用史等。
3. 在确定了冻存胚胎的数量后，我同意支付一定的费用给予相应的医疗机构，包括胚胎冻存过程中所需的设备、人工、储存等费用，以及冻存胚胎后的储存费用。
4. 我同意将我的冻存胚胎在医院或医疗机构储存(具体名称：)，并授权医疗机构对我的冻存胚胎进行监管处理。
5. 我同意在冻存胚胎存放期内接受相关咨询，随时了解胚胎的情况，
包括胚胎储存时间、胚胎质量等信息内容。
6. 我确认在存储期或实现生育目的期到期日后的30日内，如果我未能就继续储存或处理冻存胚胎与医院或医疗机构达成一致，则医院或医疗机构可以将自己拥有的冻存胚胎悉数处理。
7. 我已经详细了解冻存胚胎的风险和可能的后果，包括但不限于大规模自然灾害、战争等事件对胚胎存储的风险，以及对我本人和未来代际的生物伦理和法律问题的影响。
8. 我保证自己理解本次冻存胚胎的操作原则和程序，了解自己冻存胚胎的权利和义务，我已经详细阅读并确认胚胎冻领委托合同的全部内容，并与医疗机构达成了一致。
甲方委托人姓名：
委托日期：
回答完毕。
动物实验申请表精选全文
种类
使用数量
♀
♂
动物来源
动物体重
年龄（公斤·克）
动物饲养
口委托动物实验中心专人负责口由实验人员负责
研究目的
实验动物组数
每组动物使用数量
动物实验内容。方式及实验
步骤（若涉及及手术，手术流
程需详细说明）
我保证所填资料完属实。承诺将严格遵守《南京农业大学实验动物中心管理制度》之规定，切实保证按要求认真开展动物实验科学研究工作。
精选全文完整版可编辑修改
动物实验申请表
申请人
科研项目、
课题负责人科题编号来自经费账号单位动物实验地点
科研项目
课题名称
类别
口医学研究类；口基础生物研究；口药物及疫苗类；口健康食品类；
口农业研究类；口教学训练类；口其他类别
动物实验期限
实验所需
动物级别
口普通动物口清洁动物
口无特殊病原体动物（SPF)
口无菌动物
申请人签名：
联系电话：
日期：
项目负责人签名：
联系电话：
日期：
审批签名：
联系电话：
日期：
温州医科大学实验动物中心动物实验伦理审查表
温州医科大学实验动物中心动物实验伦理审查表
The Tab of Animal Experimental Ethical Inspection of Laboratory Animal Centre, Wenzhou Medical University
填表说明：
1、全部填写完后，如果表格变成3页，调整一下，并删除此页的填表说明。
所填内容需要中英文对照。
2、实验动物使用许可证号填写如下：
大鼠、小鼠等实验动物用：SYXK（浙）2015-0009
兔子、豚鼠、犬等实验动物用：SYXK（浙）2019-0009
3、申请人可以填写为硕士研究生等经办人，项目负责人应该填写为导师、项目申请负责人等，联系电话填手机全号。
4、动物数量一定要填写，要严格控制数量。
5、伦理审查表，要求在实验过程中要善待动物，饲养、操作规范，采用安乐死处死，不能直接断头、颈椎脱臼等残忍方式处死动物，必须麻醉，尸体打包，统一焚烧处理，否则难以通过审查。
6、本审查表仅用于2020年度国家自然科学基金项目申请。
目前国家自然科学基金申请关于动物实验伦理审查不是强制性要求。
温州医科大学具有实验动物使用许可证的动物为：大鼠、小鼠、兔子、豚鼠、犬，因此除此之外的动物不予受理。
7、实验动物伦理委员会审查需提供的附件材料：（1）实验动物伦理委员会审查表（2）项目实验方案。
实验动物使用许可申请表
实验动物使用许可申请表首次申请实验方案修改三年复评审研究组长基本资料课题相关资料兽医（签章）日期实验动物管理委员会主任（签章）日期中科院神经所实验动物管理委员会（IACUC）动物实验申请表填表说明——《Guide for care and use of laboratory animals》8th Edition, 2010动物使用方案是一份详细阐述实验动物使用的申请，在研究者制定和IACUC 审议动物管理和使用方案时应注意下列要点：（1）申请使用动物的理由和目的；（2）清晰简明地描述动物使用的程序，能很容易被所有IACUC成员理解；（3）使用较小侵害性的操作措施，其它动物种类、离体器官制品、细胞或组织培养物或计算机模拟等代用方法的可行性或适宜性。
（4）阐明申请的动物种类和数量的理由，对申请的动物数量应尽可能按统计学方法阐述；（5）实验项目不必要的重复；（6）不标准的饲养和喂养要求；（7）所申请的操作程序对于动物福利的影响。
（8）适当的镇静、镇痛和麻醉措施（疼痛或侵害性的分级有助于方案的制定和评审）；（9）外科手术，包括多项手术操作的实施；（10）术后的护理和观察（包括术后治疗或术后动物评估记录）；（11）预期或选择的实验终点的描述和理由（12）预先设想有关适时干预、从研究项目中撤换动物或剧痛或精神紧张而采取安乐死术等判断准则和处理方式；（13）动物安乐死或处置的方法，包括实验结束后对一些存活期比较长的动物的动物的饲养管理规划（14）实施程序的员工接受充分的培训，具备相关经验，了解自己的角色和职责（15）危险物品的使用以及工作环境的安全一、动物实验目的及必要性1.实验目的2.必须使用实验动物原因二、实验方案1、进行动物实验的相关人员资料2、实验动物资料3、动物的饲养场所在动物房是否请说明理由其饲养环境4、动物饲养由动物房人员负责由实验室人员负责如由实验室人员负责，请说明其对动物饲养的训练程度5、请详细说明动物实验的内容1)选用动物种类（大鼠、小鼠、猴、猫、树鼩、兔子……）理由2)实验分组3)动物实验方案及使用动物数量的必要性（请尽可能依照统计分析方法）6、是否进行手术？否是（1）如动物需要较长时间保定，请说明保定方法（2）请简述麻醉方法、剂量和给药方式（3）请简述动物的术后照料7、是否进行行为学实验？否是1)描述动物会受到哪些行为学实验2)在何处进行实验？3)说明动物如何适应实验操作4)说明进行实验中的动物照顾方式及观察频率5)说明若进行实验中的动物发生紧张或异常状况时的处理方式6)行为学实验的时间是否会超过12小时？如是，请说明理由8、动物是否需特殊饲喂或限制饮食/饮水否是1)请描述给予特殊食物的种类、时间及给予方式。
胚胎冷冻放弃委托书
胚胎冷冻放弃委托书
《胚胎冷冻放弃委托书》
尊敬的[医院名称]胚胎冷冻保存中心：
我/我们（患者姓名：_______，身份证号码：_______），在贵中心进行了胚胎冷冻保存。
鉴于我/我们自愿放弃继续保存胚胎，特此委托贵中心将我所/我们所拥有的胚胎进行销毁。
以下是我/我们的详细信息：
1. 患者姓名：_______
2. 身份证号码：_______
3. 就诊号：_______
4. 胚胎冷冻保存编号：_______
我/我们在此确认，已充分了解并同意放弃保存胚胎，要求贵中心将胚胎销毁。
我们承诺不再就此事追究贵中心的一切法律责任。
特此委托。
患者签名：_______
日期：_______
（注：此委托书一式两份，患者和医院各执一份。
）。
种源小鼠接收确认书
种源小鼠接收确认书
尊敬的__________课题组：
您课题组之前申请的__________(品系)小鼠已于______年______月_____日到达实验动物中心，在您学生的共同监督下，此品系小鼠已按照要求于（当日/次日）放入实验动物中心种源小鼠_____________（区域），到达小鼠信息如下：
引种小鼠常规检查记录
课题组经办人签字：日期：
请您注意：
1.自即日起，种源小鼠将由实验动物中心管理，直至净化完成。
在收到《种源
小鼠处理申请书》后，种源小鼠将统一安排处死。
2.净化期间，课题组如需看望小鼠，需向主管老师申请获批准后，由工作人员
陪同方可进入；
3.种源小鼠不得拿出隔离饲养区域。
如确认无误，请课题组经办人签字；如有其余补充事项，请在下方备注清楚，并直接与主管老师联系，协商解决。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
小鼠基因鉴定方案及鉴定图
说明：
1.如研究人员只提供的雄鼠而不提供雌鼠，则小鼠背景应确定为C57BL/6J。如有其他背景（129，FVB或杂交一代等）需提前说明并且价格另算。
□ 好 □ 一般 □ 差 □ 不详
提供小鼠原饲养地
净化后代去向
□在二西保种区代理繁育□在二西保种少量活体保种□全部拿出二西□ 申请冷冻（胚胎或精子）保种
研究人员备注（填入特别说明及其他要求）
工作人员备注（由工作人员填写接收到小鼠的实际健康状况、性别和数量）
申请单位
实验室PI
电话
联系人
电话
小鼠净化申请表
申请人
申请时间
接收人
接收时间
PI签字
品系全称
品系简称
外源基因携带状态
□ homozygous □ heterozygous □ TG
品系背景
提供小鼠的状况
♂数量出生日期基因型毛色
♀数量出生日期基因型毛色
小鼠健康状况
□ 好 □ 一般 □ 差
小鼠微生物级别
□ 普通 □清洁 □ SPF
雌鼠对激素的反应