工伤保险长期待遇领取资格协助认证表
异地居住退休人员(遗属)领取养老金资格协助认证表
异地居住退休人员（遗属）领取养老金资格协助认证表
同志：
您好！
按照部、省有关文件规定，我市现已执行“递延认证”机制，即认证周期为12个月。
现请您持此表（贴一张近期免冠一寸照片）、本人身份证，到您现居住地社会保险经办机构或街道、社区办理认证手续后，速将此表寄回芜湖市社会保险中心社会服务科（地址见表格内）；或通过“皖事通”手机APP的“企业职工养老待遇资格认证”模块完成自助认证。
如未在规定期限内办理认证手续，我们将依照政策规定暂停发放养老金，待认证通过后的次月恢复并补发您的待遇。
2、“协助认证机构填写”内容为必填项。
3、本表一式两份，一份请寄回，一份留当地验证机构备案。
异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认证表
同志：
回信地址：
单位名称：
邮政编码：
说明： 请您接到此表后，在 年 日前，带好《异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认、居民身份证或社会保障卡，前往您目前居住地的县（区）级社会保险经办机构或其认可的街道（乡镇）劳动就业社会保障服务中心（所）进行资格认证，并将鉴证后的《认证表》寄回我地，作为发放社会保险待遇的依据，回信详细信息如下所示。
如不能按期前往认证的，将会影响您领取社会保险待遇，请予配合。
（参保地社会保险经办机构落款并加盖公章）
异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认证表
1、此表请用钢笔或签字笔填写，不得涂改和伪造。
2、协助认证机构必须是居住房地的县（区）级社会保险经办机构或街道（乡镇）劳
社会保障服务中心（所）。
3、本表中需选择的栏目，请在□中打“√”
协助认证表》或其认可的街道（乡寄回我地，作为发放响您领取社会保险待
镇）劳动就业。
领取社会保险待遇人员资格核查确认花名册(空白)
领取社会保险待遇人员资格核查确认花名册
单位名称(选填)：待遇类别：申报日期：年月日
业务负责人（手签）：业务经办人（手签）：联系电话：业务经办机构（盖章）：
说明：
1.本表适用于参保单位（管理单位）、街道（社区）、社保经办机构申报参保人领取社会保险待遇资格核查确认情况。
2.“基本状况”一栏填写“健在（自理、半自理需陪护、卧床全陪护），死亡、下落不明、在押服刑”等，死亡、下落不明、在押服刑的，请在备注栏填写发生的时间。
3.领取工伤保险长期待遇人员有就业、参军、被他人或组织收养，工亡人员配偶再婚等情形之一，请在“基本状况”如实填写，并在备注栏填写发生时间。
4.同一待遇类别写一张表，不要混写。
待遇类别是指：企业职工养老保险/企业供养、机关事业单位养老保险、失业保险、工伤保险/工伤供养待遇。
5.申报时间应在花名册中填写的“认证时间”之后1个月内。
6.业务经办机构需加盖公章，业务经办人、业务负责人均需手写签名。
石家庄市企业工伤保险 长期待遇领取人员资格认证表
石家庄市企业工伤保险 长期待遇领取人员资格认证表
职工姓名 参保单位名称 发放单位名称 发放银行开户名 待遇领取人员基本情况（本人填写，学龄前儿童或不能自理者由直系亲属代签） 姓 名 身份证号码 户口所在地 现居住地址 邮政编码 固定电话 手机号码 性别 出生年月 供养关系 个人编号 单位编号 单位编号
参保单位认证情况（参保单位填写）
1、年满18周岁且未完全丧失劳动能力的（是、否）
单位负责人签字：
2、就业或参军的（是、否） 3、工亡职工配偶再婚的（是、否）
是否有停止享受 长期待遇情形
4、被他人或组织收养的（是、否） 5、死亡的（是、否） 6、被判刑收监执行期间的（是、否） 7、享受城镇企业职工养老待遇（是、否） 8、其他情形
（加盖公章话 年 月 日
说明： 1、此表请用钢笔或签字笔填写，不得涂改和伪造。 2、此表由参保单位上报所属地社保局工伤待遇审核科（工伤科），超过资格认证时限，将暂停发放待遇。 3、参保单位对“是否有停止享受长期待遇情形”，要认真核实。已丧失领取资格多领取的待遇，由参保单位负责 退还；如有用欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险的违法行为，则承担相应法律责任。
安徽省铜陵市异地居住人员领取养老金等待遇资格协助认证表【模板】
安徽省**市异地居住人员领取养老金等待遇资格协助认证表
注意事项：
1.待遇领取人员请根据各自情况在待遇类别栏中的“□”中打“√”，属离退休人员的要填写原工作单位。
2.身份证号码栏请填写18位的身份证号码。
3.填写户口所在地地址及通讯地址时要求详细准确，以便信件准确寄达；认证后，通讯地址或联系电话发生变动的，请及时通知**市社会保险事业管理服务中心社会化管理服务科。
4.填写存折账号时，只需填写存折账号后9位数。
5.协助认证机构系指所居住地的街道（乡镇）劳动保障工作机构或县（区）级社会保险经办机构；居住农村的，除加盖上述公章外，须同时加盖村委会章。
6.协助认证栏中“经办人”、“负责人”必须签字，协助认证机构必须盖章，联系电话及日期必须填写（内容不全，视为无效！）。
7.领取相关待遇资格每年认证一次（每次每人寄回一份认证表即可，以防信件丢失，建议寄挂号或快递），时间是每年的4月1日～6月25日。
超过上述时限的将暂停待遇发放，待此表收到并确认具有领取待遇资格后，于认证次月予以恢复和补发相关待遇。
8.为了给广大企业离退休人员等待遇领取资格提供更便捷的认证服务，我市从2016年起采用生物识别技术开展资格认证工作。
建议长期居住于异地的人员，一是没有建模的可回**市社会保险事业管理服务中心退管科建模；二是已经建过模的人员可在家里或能上网的地方登陆**市人力资源和社会保障局网（网址：***/），点击**市社会保险资格认证系统，按照网页上的提示进行操作完成认证。
也可以选择用智能手机扫描铜陵人社微信公众号，进入公众号，点击资格认证，根据页面提示下载对应版本认证APP，进行
手机认证。
老工伤人员纳入工伤保险统筹管理相关表格
老工伤人员（1-10级伤残职工）
纳入工伤保险资格确认表
备注：本表一式三份，社会保险行政部门、经办机构、用人单位各一份。
老工伤人员（工亡职工供养亲属）纳入工伤保险资格确认表
工亡职工供养亲属抚恤金复核表
用人单位名称：单位：元
注：本表一式三份，工伤保险经办机构二份，用人单位一份。
表四
老工伤人员长期待遇复核表
注：本表一式三份，工伤保险经办机构二份，用人单位一份
表五
福建省工伤保险长期待遇领取资格认证表
编号：
说明：1、此表请用钢笔或签字笔如实填写；
2、本表填写完整后，工残人员或供养亲属人员持本人身份证或户口薄到
居住地所在街道（乡、镇）劳动保障事务所或当地社保中心盖章确认；
3、工残人员或供养亲属人员每年6月30日需向社保经办机构提供此表，
超过日期未将《认证表》寄回的，我们将按规定暂停发放相关待遇，待认证表寄回后再予以补发。
社会保险经办机构经办业务规程附表
社会保险经办机构经办业务规程附表1 工伤保险费率浮动调整明细表（表2-1）2 工伤保险费率浮动情况汇总表（表2-2）3 广东省工伤保险参保职工转诊转院申请表（表6-1）4 广东省工伤职工异地居住（就医）备案表（表6-2）5 广东省工伤保险辅助器具配置费用核付通知单（表6-3）6 广东省工伤保险辅助器具异地配置申请表（表6-4）7 广东省工伤保险辅助器具配置报备表（表6-5）8 广东省工伤保险辅助器具自行购买申请表（表6-6）9 工伤保险长期待遇调整名册（表7-1）10 工伤保险长期待遇调整核定汇总表（表7-2）11 关于***工伤保险待遇的公示(表7-3)12 工伤保险待遇申请表（表7-4）13 工伤保险待遇（预防项目结算）申请受理回执（表7-5）14 工伤保险待遇申请补正材料通知书（表7-6）15 工伤保险待遇申请不予受理通知书（表7-7）16 工伤保险待遇申请办理结果通知书（表7-8）17 工伤保险待遇核定表（表7-9）18 领取一次性工伤医疗补助金权利义务告知书（表7-10）19 工伤保险伤残退休待遇申请表（表7-11）20 工伤保险伤残退休待遇核定表（表7-12）21 工伤保险长期待遇领取资格协助认证表（表7-13）22 领取工伤保险长期待遇资格核实申报名册（表7-14）23 工伤保险基本信息变更申请表（表7-15）24 工伤保险供养亲属待遇申请表（表7-16）25 工伤保险供养亲属待遇核定表（表7-17）26 工伤保险先行支付申请表（表7-18）27 工伤保险先行支付催告通知书（表7-19）28 工伤保险先行支付待遇核定表（表7-20）29 工伤保险不予先行支付通知书（表7-21）30 工伤保险先行支付追偿决定书（表7-22）31 广东省社会保险文书送达回证（表7-23）32 关于申请查询银行存款账户的函（表7-24）33 关于划拨工伤保险先行支付应偿还款项的申请（表7-25）34 依法偿还先行支付工伤待遇费用催告书（表7-26）35 延期还款协议书（表7-27）36 工伤保险基金先行支付待遇退返决定书（表7-28）37 工伤保险还款申报书（表7-29）38 追偿（退还）工伤保险待遇审核表(表7-30)39 工伤保险一次性待遇应支付明细台账（正值应付负值应收）（表8-1）40 工伤保险长期待遇应支付明细台账（正值应付负值应收）（表8-2）41 工伤保险基金退款核定表（表8-3）42 工伤保险专项经费用款申请表（表8-4）43 广东省工伤预防项目费结算申请表（表9-1）44 工伤保险待遇审批表（表10-1）45 广东省工伤保险待遇应支付汇总表（表10-2）46 广东省工伤保险待遇实际支付汇总表（表10-3）47 广东省工伤保险基金专项经费支出审批表（表10-4）48 广东省工伤保险基金专项用款申请表（表10-5）工伤保险费率浮动调整明细表（表2-1）经办机构：（章）单位：元、人、人次、%（章）审（复）核人：负责人：年月日工伤保险费率浮动情况汇总表（表2-2）经办机构名称：（章）年单位：户、%、元备注：1.本表一式二份，经办机构留存一份，用人单位或工伤职工留存一份；2.本次转院申请限自参保地社会保险经办机构备案之日起当次60日内有效。
工伤保险伤残待遇申领用表
□转账至委托发放账户：户名
温馨提示：目前工伤医疗费均采取中心报销，工伤治疗的相关费用应先自费结账（即：不刷社会保障卡），然后持相关材料到社保经办机构申领相关待遇。
工伤职工本人签名：
工伤单位经办：（工伤单位盖章）
工伤单位联系电话:
玉林市工伤人员保险待遇申领表
工伤单位名称：填表日期：
姓名
性别
身份证号码
工伤发生时间
工伤认定时间
个人编号
发票张数
发票金额
工伤人员电话
待遇类别
请工伤人员在所需申请的项目打“√”
医疗待遇
伤残待遇
辅助器具待遇（假肢、假牙等）
工亡待遇
备注
本次工伤待遇请下列形式发放：
□转账至工伤职工本人银行卡：户名开户行
账号
异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认证表(网上认证)
附件1
同志:
请您接到此表后，在2016年8月30日前，带好《异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认证表》、居民身份证或社会保障卡，前往您目前居住地的县（区）级社会保险经办机构或其认可的街道（乡镇）劳动就业社会保障服务中心（所）进行资格认证，认证结果将由社会保险经办机构通过网上传回参保地。
如不能按期前往认证的，将会影响您领取社会保险待遇，请予配合。
在办理资格认证过程中遇有问题或困难请与待遇发放地社保经（代）办机构取得联系，联系电话。
北京市社会保险基金管理中心
异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认证表
（网上认证）
说明：1.协助认证机构必须是居住地的县（区）级社会保险经办机构或街道（乡镇）劳动就业社会保障服务中心（所）。
2.本表由居住地社保经办机构留存。
3.本表中异地居住人员基本信息发生变更，请协助认证机构在退管系统中进行变更处理。
异地居住人员社会保险待遇领取资格协助认证表
异地居住人员社会保险待遇领取资格协助认证表
同志：
请您接到此表后，认真填写应由本人填写的项目内容，并在照片粘贴处贴上1张二寸蓝底近照（照相时手持当天日历），带好此表及本人身份证或社会保障卡，前往您目前居住的县（区）级社会保险经办机构或其认可的乡镇（街道）劳动就业保障中心（所）进行资格协助认证，并将《协助认证表》于年月日前，通过邮寄或电子扫描件通过网上传回参保地址经办机构。
如不能按期进行认证的，将会影响你继续领取社会保险待遇。
谢谢合作，祝您身体健康！
2、此表一式两份，一份请寄回参保地经办机构，一份留当地协助认证机构备案；
3、本表所有项请用签字笔规范填写。
佛山市定期领取工伤保险待遇资格认证表
佛山市定期领取工伤保险待遇资格认证表
领取人员身份(打√)：□1-4级伤残职工/□供养亲属
备注：此表可在社保经办机构的网站上下载。
1.非现场验证的须提供此表；
2.协查机构指居住地社会保险经办机构或户籍管理部门或街道、乡镇政府；
3.请各协查机构办理异地协查认证签署“协查意见”时，填写经办人、联系电话等信息后加盖公章；
4.申办人应如实申报死亡、失踪、再婚等情况。
以非法手段骗取工伤保险待遇的，依法追回其全部非法所得，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任；
5.协查机构盖章后，将本表寄回参保所属地社会保险经办机构。
工伤保险长期待遇领取资格协助认证表
伤 残 津 贴： ①丧失享受待遇条件的；
②拒不接受劳动能力鉴定的；
③拒绝治疗的。
供养亲属抚恤金： ①年满18周岁且未完全丧失劳动能力的；
②就业或参军的；
③被他人或组织收养的；
申请人签名（按指印）：
代办人签名（按指印）：
年 月 日
年 月 日
失信惩戒和反欺诈提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，人力资源社会保障部门按《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》规定将其列入社会保险严重失信人名单进行管理，由相关部门按规定实施联合惩戒。属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
以下内容由居住地基层服务组织提供：
是否健在：□是；□否
如为“否”，丧失待遇资格的时间为：年月日
居住地基层服务组织
鉴证
(公章) 年 月 日
地址及联系电话：
备注：
1.本表适用于领取工伤保险长期待遇人员的领取资格无法通过信息比对确认或通过信息比对存疑的情形；
2.填写时一人一表；待遇领取资格认证周期为12个月；
④工亡职工配偶再婚的；
⑤死亡的；
⑥被判刑收监执行期间。
2.本人确认填报和提交的所有信息、资料真实、准确、完整、有效；并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。
3.本人知悉如作出不实承诺，将被人力资源社会保障部门按《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》规定列入社会保险严重失信人名单进行管理，并接受由相关部门按规定实施的包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒。
工伤待遇认定申请表
工伤待遇认定申请表工伤待遇认定申请表
（一）个人基本情况
1、姓名：
2、性别：
3、出生年月：
4、身份证号：
5、家庭住址：
6、联系电话：
7、工作单位：
8、职务/岗位：
9、工龄：
10、受伤/患病日期：
11、受伤/患病地点：
12、受伤/患病原因：
（二）伤情情况
1、伤情诊断：
2、鉴定单位：
3、鉴定日期：
4、鉴定结果：
5、是否因工伤导致的伤情（是/否）：（三）工伤认定相关材料
1、工伤事故发生经过的说明：
2、工伤医疗证明：
3、工伤鉴定报告：
4、相关证据（如事故照片、目击证人证言等）：
5、其他相关材料：
（四）申请理由
根据《工伤保险条例》第五条、第六条等相关规定，本人申请工伤待遇认定。
根据以上提供的材料和证据，本人认为自己的伤情是由工作岗位上的工伤事故导致的，特此申请认定工伤待遇。
（五）个人声明
本人声明以上填写的内容真实、完整，并愿意承担任何因提供虚假资料而产生的责任。
（六）申请人签名：日期：
（七）工会或职工代表鉴证（如有）
工会或职工代表证明该工伤申请表由本人填写并签字，内容真实。
鉴证人签名：日期：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
单位名称（盖章）：单位社保编号：
待遇项目（请打√）
□1.伤残津贴（含护理费）□2.供养亲属抚恤
金
伤残津贴领取人员
姓名
身份证件号码
户口所在地
联系人及电话
居住地详细地址及邮政编号
供养亲属抚恤金领取人员
姓名
身份证件号码
户口所在地
联系人及电话
居住地详细地址及邮政编号
承 诺
1.本人了解《中华人民共和国社会保险法》和《因工死亡职工供养亲属范围规定》及相关政策法规，不存在停止领取工伤保险长期待遇的以下情形：
承诺内容的真实性。
3.本人知悉如作出不实承诺，将被人力资源社会保障部门按《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》规定列入社会保险严重失信人名单进行管理，并接受由相关部门按规定实施的包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒。
申请人签名（按指印）：代办人签名（按指印）：
伤残津贴：①丧失享受待遇条件的；
②拒不接受劳动能力鉴定的；
③拒绝治疗的。
供养亲属抚恤金：①年满18周岁且未完全丧失劳动能力的；
②就业或参军的；
③被他人或组织收养的；
④工亡职工配偶再婚的；
⑤死亡的；
⑥被判刑收监执行期间。
2.本人确认填报和提交的所有信息、资料真实、准确、完整、有效；并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实
是否健在：□是；□否
如为“否”，丧失待遇资格的时间为：年月日
居住地基层服务组织鉴证
(公章)
年月日
地址及联系电话：
备注：
1.本表适用于领取工伤保险长期待遇人员的领取资格无法通过信息比对确认或通过信息比对存疑的情形；
2.填写时一人一表；待遇领取资格认证周期为12个月；
3.基层服务组织是指工伤职工所在管理单位和街道（乡镇）、社区（村）人力资源社会保障服务平台等。
年月日年月日
失信惩戒和反欺诈提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，人力资源社会保障部门按《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》规定将其列入社会保险严重失信人名单进行管理，由相关部门按规定实施联合惩戒
属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
以下内容由居住地基层服务组织提供：
4.供养亲属年满18周岁继续领取的，须经由工亡职工参保地级以上市劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力。