心梗后心力衰竭机制与防治

心梗后心力衰竭机制与防治

心力衰竭是多种心血管疾病的严重和终末阶段，目前我国存在庞大的心衰高危人群。随着年龄的增大，心衰发病率呈逐渐上升[1]，加之我国人口老龄化的趋势，使未来发展为心衰的人群更为庞大。至2000年，冠心病导致的心衰达到45.6％，逐渐取代风湿性心瓣膜病成为心衰最主要的病因[2]。心衰显著增加了MI患者远期死亡风险[3]。

心梗后心力衰竭的发病机制

心肌梗死是心力衰竭事件链的关键环节。心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如动脉粥样硬化、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭[4, 5]。心室重构是心梗后心衰发生的基本病理过程，心室重构、心肌代谢改变、钙瞬变异常促进心衰的发生发展[6]。心梗后心肌损害导致心室重构，是引起心衰的一个关键过程[7]。心梗后神经内分泌系统过度激活引起心肌损伤，是导致心衰进展的另一关键过程[8]。

心梗后心力衰竭的预防策略

肥胖、高血压、糖尿病是心力衰竭的危险因素，通过改变心衰的危险因素可延缓/预防心衰[9]。中国指南推荐STEMI患者使用ACEI/ARB 及MRA预防心衰[10]，2017 ACC心衰指南推荐NYHA II/III级以ARNI 替换ACEI或ARB[11]。沙库巴曲缬沙坦促进心肌早期血管生成，改善心肌灌注，改善左心室心肌形变能力，且在减少心梗后不良心肌重构及功能障碍方面优于ACEI。PARADIGM－HF研究指出，沙库巴曲缬沙坦较依那普利全面显著降低心衰患者心血管事件风险[12]。

中医治疗心力衰竭

中医学认为，心衰的病机关键是心阳气虚[13]。在血液运行中，一方面需要心气和心阳的推动作用,另一方面需要心阳的温煦，使血液保持流动状态。当心阳不足时,阳虚则寒，寒则血凝而不流，形成心血瘀阻。心阳与心气密切相关。临床上心阳虚证多由心气虚发展而来，心阳虚是心气虚发展到严重阶段的表现，心气虚是心阳虚的早期经过。而水湿痰瘀是心衰的病理基础。因“津血同源”，两者旺则俱旺，伤则均伤。在病理条件下，气（阳）虚不化津，则津液停聚，凝结而形成痰饮，继而碍气阻络，致使血行缓慢，日久为瘀，此为由痰致痰瘀互结；另一方面，张仲景云:“血不利则为水”，心气(阳)虚衰，失于营运，推动无力，则血滞脉中，属因虚致瘀，血瘀日久影响水液运行、排泄而引起水停心下，从而引发了喘咳、水肿、心悸等一系列证候；《血证论》指出“水病累

血，血病累气”，水停致血瘀加重，血瘀使心气愈虚，如此形成恶性循环，病情加重。因此在中医治疗方面多选用益气扶正的治则。

西苑医院心血管中心是最早进行血液超滤治疗顽固性心力衰竭的科室之一，超滤治疗在改善利尿剂抵抗，避免生理性脱水、调节电解质平衡等方面有明显优势[14]。但临床发现，血液超滤能够代替肾脏的一部分功能，但是没有肾阳的温煦功能，不能把体内的水液泌别清浊，因此超滤液中既包括尿液，还包括体内正常的津液。体内津液丢失，阴虚则阳亢，就会出现口干舌燥，口渴喜饮，脉细等阴虚症候。津液丢失过多，阳气无所依附也会出现阴阳两虚的表现。由此可见，血液超滤虽然能够迅速解决患者水停之症，但造成了气阴两伤，甚至阳气耗损[15]。

结合临床目前慢性心力衰竭患者超滤治疗后出现的气血阴阳俱虚的情况，考虑在血液超滤治疗心力衰竭的基础上，联合益气固本、阴阳双补兼活血化瘀的中药，以纠正超滤治疗的副作用，同时将中西治疗的优势发挥到最大。使用自拟经验方扶正养心方，方含生晒人参20g，淡附子10g（先煎），生黄芪30g，麦冬20g，当归15g，生地15g，红景天30g，三七粉6g（冲服）。