心肌梗死后心力衰竭的监测与管理PPT参考幻灯片
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2
急性左心衰竭Killip分级法：
Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭； Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺
野； Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于l
／2肺野（急性肺水肿）； Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度
的血流动力学变化。
3
急性心力衰竭的非创伤性监测
心电图监测 梗死的部位与范围、远离梗死区域的心 肌缺血、梗死延展 各种快速及缓慢性心律失常
心肌梗死后心力衰竭的监测与管理
1
泵衰竭
AMI后所导致的急性心力衰竭称为泵衰竭 左心室功能失调是引起绝大多数心力衰竭和心源性休
克的主要原因： 心肌坏死、心肌冬眠、心肌顿抑、梗死区域的心肌 缺血、远离梗死区域的心肌缺血、梗死延展
梗死后心室重塑 梗死后室壁瘤形成 机械性并发症 心律失常
吗啡 吗啡有时会引起血压下降甚至休克，应予十分 注意。 常见的副作用还有呕吐，可以与恩丹司琼联合 使用 对下壁心肌梗塞的患者最好要小心，以免诱发 心动过缓或房室传导阻滞等。 吗啡还有很强的呼吸抑制作用，对有支气管喘 息等慢性肺疾患、意识不清及高碳酸血症者禁 用
18
急性左心衰竭紧急处理措施评价
血管扩张剂 硝普钠，是可以改善心输出量的血管扩张剂，均衡
15
急性左心衰竭紧急处理措施评价
必要的氧疗和通气支持
有创通气只用来逆转AHF是普通氧疗、非创 伤性正压通气无效的呼吸衰竭，可迅速干预急 性心肌梗塞继发的肺水肿。
对因肺水肿引起的动脉血氧分压明显下降， 经面罩充分给氧(8～10L/min)后仍不能使动脉 血氧分压上升到6.6kPa(50mmHg)以上者；或 者因心源性休克等有意识障碍及因药物引起呼 吸抑制而不能充分换气的患者，应考虑给予气 管内插管、辅助呼吸。
13
急性左心衰竭紧急处理措施评价
必要的氧疗和通气支持 普通氧气吸入是需要的，但没有足够的 证据显示增加氧流量可显著改善预后。 有研究显示，组织氧过多可能降低冠脉 血流量和心输出量，升高血压，增加循 环血管阻力
14
急性左心衰竭紧急处理措施评价
必要的氧疗和通气支持 通气支持 非创伤性正压通气治疗心源性肺水肿短期有效，对 AHF有益，可显著降低有创通气的必要性 适用对象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和 药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频 率＞ 20次/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患 者。
10
急性心力衰竭的非创伤性监测
NT-proBNP
用于诊断和鉴别诊断、危险分层、评估预后、指导治疗
临床检查、胸片、超声心动图
BNP、 NT-proBNP （急性 心衰）
BNP＜100源自文库g/mL
BNP 100~400pg/mL
BNP＞400pg/mL
NT-proBNP ＜400pg/mL NT-proBNP 400~2000pg/mL NT-proBNP＞ 2000pg/mL
排除心衰
心衰不确定
心衰可能
11
急性心力衰竭的非创伤性监测
超声心动图监测 节段性室壁运动的评估 1 室壁运动正常 2 轻中度运动减低 3 严重运动减低 4 矛盾运动 5 室壁瘤
12
急性心力衰竭的非创伤性监测
超声心动图监测 EF EF与梗死后存活率成付相关 1级（正常）：EF>60% 2级（轻度收缩功能不全）：EF40%~60% 3级（中度收缩功能不全）： EF20%~40% 4级（重度收缩功能不全）： EF<20%
20
急性左心衰竭紧急处理措施评价
血管扩张剂 重组人脑利钠肽，该药属内源性激素物质，与人体
内产生的BNP完全相同。国内商品名为新活素，国外药 名为奈西立肽（nesiritide）。
主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）， 从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下 增加CO，故将其归类为血管扩张剂。
兼具促进钠排泄，有一定的利尿作用；还可抑制 RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循 环。
21
新活素：精确高效的心脏 保护剂
整合/调节性平衡的血管扩张作用， 利尿排钠，降低心脏做功负荷
触发心肌细胞应激性信号瀑布， 提高心肌抗缺血缺氧能力
4
急性心力衰竭的非创伤性监测
血压的监测 急性肺水肿血压升高，可以选用强有力的扩血 管药物及利尿剂 血压低者应用血管扩张剂和利尿剂应慎重 脉压差明显减少的患者应想到容量的问题 AMI突然血压下降应考虑心脏破裂或严重心律 失常
5
急性心力衰竭的非创伤性监测
SaO2的监测 是提供必需的氧疗和通气 支持的依据
16
急性左心衰竭紧急处理措施评价
吗啡 吗啡在急性左心衰竭的使用主要用于严
重AHF早期特别烦躁和呼吸困难时，对急 性肺水肿引起的重症呼吸困难尤为有效， 可作为首选。一般剂量为每次3～5mg， 以1mg/min的速度缓慢静脉注射；无效 者，15～30分钟后可重复注射。
17
急性左心衰竭紧急处理措施评价
扩张动、静脉，不加快心率。适用于严重心衰、原有 后负荷增加的患者。一般从10μg/min开始，每10-20 分钟增加10-20 μg。
注意：对有些患者50-100 μg/min就会有效，而有 些患者可能更高。剂量通常用绝对剂量
19
急性左心衰竭紧急处理措施评价
血管扩张剂 硝酸甘油，是紧急治疗急性左心衰竭最 安全和最万能的药物，最常用于ACS所致 的心力衰竭。 一般从20 μg/min开始，每次增加20 μg，剂量反应存在显著个体差异
绝大部分AHF患者均应给予吸氧。 高流量吸氧并不一定有益 SaO2明显下降的AHF患者，必须及时地 给予通气支持
6
急性心力衰竭的非创伤性监测
临床表现的监测 呼吸困难是加重或减轻是心力衰竭病情 轻重的晴雨表，端坐呼吸与肺毛细血管 压的升高具有良好相关性，敏感性近 90%。 四肢皮肤的温湿度是干而暖（A）、湿 而暖（B）、湿而冷（C）、干而冷（L）
7
急性心力衰竭的非创伤性监测
8
急性心力衰竭的非创伤性监测
临床表现的监测 心率的加快、心律失常的出现、听诊听 到奔马律均提示心室舒张末期压力增高 肺部啰音的增多说明肺部渗出增加
9
急性心力衰竭的非创伤性监测
X线胸片的监测 提供肺淤血的程度、 心影的大小、形态， 还可观察有无肺部感 染、肺不张、胸腔积 液
急性左心衰竭Killip分级法：
Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭； Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺
野； Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于l
／2肺野（急性肺水肿）； Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度
的血流动力学变化。
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急性心力衰竭的非创伤性监测
心电图监测 梗死的部位与范围、远离梗死区域的心 肌缺血、梗死延展 各种快速及缓慢性心律失常
心肌梗死后心力衰竭的监测与管理
1
泵衰竭
AMI后所导致的急性心力衰竭称为泵衰竭 左心室功能失调是引起绝大多数心力衰竭和心源性休
克的主要原因： 心肌坏死、心肌冬眠、心肌顿抑、梗死区域的心肌 缺血、远离梗死区域的心肌缺血、梗死延展
梗死后心室重塑 梗死后室壁瘤形成 机械性并发症 心律失常
吗啡 吗啡有时会引起血压下降甚至休克，应予十分 注意。 常见的副作用还有呕吐，可以与恩丹司琼联合 使用 对下壁心肌梗塞的患者最好要小心，以免诱发 心动过缓或房室传导阻滞等。 吗啡还有很强的呼吸抑制作用，对有支气管喘 息等慢性肺疾患、意识不清及高碳酸血症者禁 用
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急性左心衰竭紧急处理措施评价
血管扩张剂 硝普钠，是可以改善心输出量的血管扩张剂，均衡
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急性左心衰竭紧急处理措施评价
必要的氧疗和通气支持
有创通气只用来逆转AHF是普通氧疗、非创 伤性正压通气无效的呼吸衰竭，可迅速干预急 性心肌梗塞继发的肺水肿。
对因肺水肿引起的动脉血氧分压明显下降， 经面罩充分给氧(8～10L/min)后仍不能使动脉 血氧分压上升到6.6kPa(50mmHg)以上者；或 者因心源性休克等有意识障碍及因药物引起呼 吸抑制而不能充分换气的患者，应考虑给予气 管内插管、辅助呼吸。
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急性左心衰竭紧急处理措施评价
必要的氧疗和通气支持 普通氧气吸入是需要的，但没有足够的 证据显示增加氧流量可显著改善预后。 有研究显示，组织氧过多可能降低冠脉 血流量和心输出量，升高血压，增加循 环血管阻力
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急性左心衰竭紧急处理措施评价
必要的氧疗和通气支持 通气支持 非创伤性正压通气治疗心源性肺水肿短期有效，对 AHF有益，可显著降低有创通气的必要性 适用对象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和 药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频 率＞ 20次/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患 者。
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急性心力衰竭的非创伤性监测
NT-proBNP
用于诊断和鉴别诊断、危险分层、评估预后、指导治疗
临床检查、胸片、超声心动图
BNP、 NT-proBNP （急性 心衰）
BNP＜100源自文库g/mL
BNP 100~400pg/mL
BNP＞400pg/mL
NT-proBNP ＜400pg/mL NT-proBNP 400~2000pg/mL NT-proBNP＞ 2000pg/mL
排除心衰
心衰不确定
心衰可能
11
急性心力衰竭的非创伤性监测
超声心动图监测 节段性室壁运动的评估 1 室壁运动正常 2 轻中度运动减低 3 严重运动减低 4 矛盾运动 5 室壁瘤
12
急性心力衰竭的非创伤性监测
超声心动图监测 EF EF与梗死后存活率成付相关 1级（正常）：EF>60% 2级（轻度收缩功能不全）：EF40%~60% 3级（中度收缩功能不全）： EF20%~40% 4级（重度收缩功能不全）： EF<20%
20
急性左心衰竭紧急处理措施评价
血管扩张剂 重组人脑利钠肽，该药属内源性激素物质，与人体
内产生的BNP完全相同。国内商品名为新活素，国外药 名为奈西立肽（nesiritide）。
主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）， 从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下 增加CO，故将其归类为血管扩张剂。
兼具促进钠排泄，有一定的利尿作用；还可抑制 RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循 环。
21
新活素：精确高效的心脏 保护剂
整合/调节性平衡的血管扩张作用， 利尿排钠，降低心脏做功负荷
触发心肌细胞应激性信号瀑布， 提高心肌抗缺血缺氧能力
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急性心力衰竭的非创伤性监测
血压的监测 急性肺水肿血压升高，可以选用强有力的扩血 管药物及利尿剂 血压低者应用血管扩张剂和利尿剂应慎重 脉压差明显减少的患者应想到容量的问题 AMI突然血压下降应考虑心脏破裂或严重心律 失常
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急性心力衰竭的非创伤性监测
SaO2的监测 是提供必需的氧疗和通气 支持的依据
16
急性左心衰竭紧急处理措施评价
吗啡 吗啡在急性左心衰竭的使用主要用于严
重AHF早期特别烦躁和呼吸困难时，对急 性肺水肿引起的重症呼吸困难尤为有效， 可作为首选。一般剂量为每次3～5mg， 以1mg/min的速度缓慢静脉注射；无效 者，15～30分钟后可重复注射。
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急性左心衰竭紧急处理措施评价
扩张动、静脉，不加快心率。适用于严重心衰、原有 后负荷增加的患者。一般从10μg/min开始，每10-20 分钟增加10-20 μg。
注意：对有些患者50-100 μg/min就会有效，而有 些患者可能更高。剂量通常用绝对剂量
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急性左心衰竭紧急处理措施评价
血管扩张剂 硝酸甘油，是紧急治疗急性左心衰竭最 安全和最万能的药物，最常用于ACS所致 的心力衰竭。 一般从20 μg/min开始，每次增加20 μg，剂量反应存在显著个体差异
绝大部分AHF患者均应给予吸氧。 高流量吸氧并不一定有益 SaO2明显下降的AHF患者，必须及时地 给予通气支持
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急性心力衰竭的非创伤性监测
临床表现的监测 呼吸困难是加重或减轻是心力衰竭病情 轻重的晴雨表，端坐呼吸与肺毛细血管 压的升高具有良好相关性，敏感性近 90%。 四肢皮肤的温湿度是干而暖（A）、湿 而暖（B）、湿而冷（C）、干而冷（L）
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急性心力衰竭的非创伤性监测
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急性心力衰竭的非创伤性监测
临床表现的监测 心率的加快、心律失常的出现、听诊听 到奔马律均提示心室舒张末期压力增高 肺部啰音的增多说明肺部渗出增加
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急性心力衰竭的非创伤性监测
X线胸片的监测 提供肺淤血的程度、 心影的大小、形态， 还可观察有无肺部感 染、肺不张、胸腔积 液