心肌梗死后心力衰竭的监测与管理

用于诊断和鉴别诊断、危险分层、评估预后、指导治疗
临床检查、胸片、超声心动图
BNP、 NT-proBNP
（急性 心衰）
BNP＜100pg/mL NT-proBNP ＜400pg/mL
BNP 100~400pg/mL NT-proBNP 400~2000pg/mL
BNP＞400pg/mL NT-proBNP＞ 2000pg/mL
+ Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野； + Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于l／2
肺野（急性肺水肿）；
+ Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的 血流动力学变化。
+ 心电图监测
梗死的部位与范围、远离梗死区域的心肌 缺血、梗死延展 各种快速及缓慢性心律失常
+ 血压的监测 急性肺水肿血压升高，可以选用强有力的扩血管 药物及利尿剂 血压低者应用血管扩张剂和利尿剂应慎重 脉压差明显减少的患者应想到容量的问题 AMI突然血压下降应考虑心脏破裂或严重心律失常
无正性肌力和正性心率作用，降 低心肌耗氧量，无致心律失常
明显抑制交感神经系统、肾素-血 管紧张素-醛固酮系统的恶性上调
迅速纠正血流动力学紊乱 改善呼吸困难，抢救心衰
触发心肌细胞应激性信号瀑布， 提高心肌抗缺血缺氧能力
S PKMV QGMRKGDSFCRGISSSSSCSGGLK V LRRH
rhBNP
适用对象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药
物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率＞
20次/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。
+ 必要的氧疗和通气支持
有创通气只用来逆转AHF是普通氧疗、非创伤性 正压通气无效的呼吸衰竭，可迅速干预急性心肌 梗塞继发的肺水肿。 对因肺水肿引起的动脉血氧分压明显下降，经面 罩充分给氧(8～10L/min)后仍不能使动脉血氧分压 上升到6.6kPa(50mmHg)以上者；或者因心源性休 克等有意识障碍及因药物引起呼吸抑制而不能充 分换气的患者，应考虑给予气管内插管、辅助呼 吸。
+ SaO2的监测 是提供必需的氧疗和通气支持 的依据
绝大部分AHF患者均应给予吸氧。 高流量吸氧并不一定有益 SaO2明显下降的AHF患者，必须及时地给予 通气支持
+ 临床表现的监测
呼吸困难是加重或减轻是心力衰竭病情轻 重的晴雨表，端坐呼吸与肺毛细血管压的 升高具有良好相关性，敏感性近90%。
我们常用的是：硝普钠与新活素的联合应用， 这种情况下新活素常常不给负荷量，直接以维持 量泵入。
四肢皮肤的温湿度是干而暖（A）、湿而暖 （B）、湿而冷（C）、干而冷（L）
+ 临床表现的监测 心率的加快、心律失常的出现、听诊听到 奔马律均提示心室舒张末期压力增高
肺部啰音的增多说明肺部渗出增加
+ X线胸片的监测
提供肺淤血的程度、 心影的大小、形态， 还可观察有无肺部感 染、肺不张、胸腔积 液
+ AMI后所导致的急性心力衰竭称为泵衰竭 + 左心室功能失调是引起绝大多数心力衰竭和心源性休克的
主要原因： 心肌坏死、心肌冬眠、心肌顿抑、梗死区域的心肌 缺血、远离梗死区域的心肌缺血、梗死延展
+ 梗死后心室重塑 + 梗死后室壁瘤形成 + 机械性并发症 + 心律失常
+ Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭；
+ 吗啡
吗啡在急性左心衰竭的使用主要用于严重 AHF早期特别烦躁和呼吸困难时，对急性肺 水肿引起的重症呼吸困难尤为有效，可作 为首选。一般剂量为每次3～5mg，以 1mg/min的速度缓慢静脉注射；无效者， 15～30分钟后可重复注射。
+ 吗啡 吗啡有时会引起血压下降甚至休克，应予十分注 意。 常见的副作用还有呕吐，可以与恩丹司琼联合使 用 对下壁心肌梗塞的患者最好要小心，以免诱发心 动过缓或房室传导阻滞等。 吗啡还有很强的呼吸抑制作用，对有支气管喘息 等慢性肺疾患、意识不清及高碳酸血症者禁用
抑制心脏纤维母 细胞胶原合成
促进心肌细胞外 基质降解
抑制心脏组织 纤维化基因表达上调
维持心脏微环境稳态 逆转心脏重塑进程
新
迅速改善心衰症状
改善预
后、降
活
低近期
和远期
素
wk.baidu.com
及时阻止心室重塑
死亡率
+ 血管扩张剂
硝酸甘油或硝普钠与重组人脑利钠肽同时应用， 治疗各种病因的严重心衰、尤其是ACS伴严重、反 复发作的急性左心衰。
硝酸甘油，是紧急治疗急性左心衰竭最安全 和最万能的药物，最常用于ACS所致的心力 衰竭。
一般从20 μ g/min开始，每次增加20 μ g， 剂量反应存在显著个体差异
+ 血管扩张剂 重组人脑利钠肽，该药属内源性激素物质，与人体内产
生的BNP完全相同。国内商品名为新活素，国外药名为奈 西立肽（nesiritide）。
排除心衰
心衰不确定
心衰可能
+ 超声心动图监测 节段性室壁运动的评估 1 室壁运动正常 2 轻中度运动减低 3 严重运动减低 4 矛盾运动 5 室壁瘤
+ 超声心动图监测
EF EF与梗死后存活率成付相关 1级（正常）：EF>60% 2级（轻度收缩功能不全）：EF40%~60% 3级（中度收缩功能不全）： EF20%~40% 4级（重度收缩功能不全）： EF<20%
+ 血管扩张剂 硝普钠，是可以改善心输出量的血管扩张剂，均衡扩张
动、静脉，不加快心率。适用于严重心衰、原有后负荷增 加的患者。一般从10μ g/min开始，每10-20分钟增加1020 μ g。
注意：对有些患者50-100 μ g/min就会有效，而有些患 者可能更高。剂量通常用绝对剂量
+ 血管扩张剂
主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从 而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO， 故将其归类为血管扩张剂。
兼具促进钠排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和 交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。
整合/调节性平衡的血管扩张作用 ，利尿排钠，降低心脏做功负荷
选择性扩张冠脉血管床，改善缺 血状态下心肌的微循环血供
+ 必要的氧疗和通气支持
普通氧气吸入是需要的，但没有足够的证据 显示增加氧流量可显著改善预后。有研究 显示，组织氧过多可能降低冠脉血流量和 心输出量，升高血压，增加循环血管阻力
+ 必要的氧疗和通气支持 通气支持 非创伤性正压通气治疗心源性肺水肿短期有效，对AHF有 益，可显著降低有创通气的必要性