一例肱动脉破裂并发术后谵妄患者的护理查房
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入院诊断：1.右上臂肱动脉断裂；2.右上臂肌肉坏死并感染 入院诊疗计划:
1.予抗炎、对症处理、营养支持等治疗； 2.拟急诊手术治疗
手术：第一次手术（急诊手术）
6
患者于5月2日送手术室在全麻下行右上肢动静脉外伤修复术+血管探查术+周 围神经嵌压松解术+大清创缝合术
评估项目
具体情况
手术时间 术中出血量 术中输血量
评估项目 手术时间 术中出血量 术中输血量 术中情况
术后治疗及护理
具体情况
3小时45分钟
200ml
6u红细胞
见肱动脉吻合口离断，上臂部分肌肉坏死，无活性，显微 镜下探查，见血栓形成，取出血栓，血管内膜剥脱成形， 血管缺如较多，无法直接吻合，故取4cm头静脉用于桥接 肱动脉断端，术后见血管血流通畅，肢体恢复远端血运。
衰竭
护理问题1：失血性休克——相关机制
24
微循环改变
急性出血——小 动脉收缩——— —血管低灌注和 缺氧——细胞内 酸中毒——引发 血管舒缩功能减 弱——不可逆性 休克
补液扩容 扩张血管
保暖
氧代动力学异常 免疫功能紊乱 创伤性炎症反应 多器官功能损伤 及细胞代谢改变
氧供应与氧消耗失 衡——细胞由有氧 代谢向无氧代谢转 变，——ATP生成 减少——细胞发生 膜破裂、凋亡或坏 死——细胞能量代 谢（包括糖、脂、 蛋白）异常
生命体征：T:36.6℃；P：103次/分；R：20次/分；BP:131/80mmHg
病史汇报
5
全身查体：无异常 专科情况：右上臂可见一半径约10cm类圆形伤口，肉眼可见肱动脉
断裂，周围肌肉组织坏死严重，有特殊气味，触诊桡动脉搏动消失。 肢体无肿胀，患肢远端血运活动感觉良好，皮温近端暖，远端稍凉。
案例 分析
一例肱动脉破裂患者的护理分析
2018级研究生 邱洁净
目录
0 病史汇报与检查治疗 1 0 主要病情变化 2 03 重点护理问题及措施
04 护理评价及经验总结
3
PART 01
第一部分
病史汇报与检查治疗
病史汇报
4
患者韦某，男，54岁， 患者自诉于入院前11小时，不慎被电锯割伤右上 臂，伤口剧烈疼痛，流血不止，出血量约数百毫升，无头晕、胸闷、心 悸等不适。自行压迫止血后立即到当地医院就诊，诊断为“右上臂切割 伤”，予以伤口包扎后转诊我院进行治疗。急诊行右手X线检查，拟“右 上臂切割伤”收入我科。患者自受伤以来，无意识丧失，无寒战高热、 精神可，未进食水，痛苦面容。本病例特点：中年男性；起病急，病程 短。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病病史。无家族遗传病病史， 无药物过敏史，无吸烟史，有32年饮酒史，每天1斤。
wenku.baidu.com 实验室检查结果——血常规
14
12
10
8
6
4
2
0
WBC
RBC
5月2日 5月3日 5月4日 5月5日 5月6日 5月7日 5月8日 5月9日 5月10日 5月11日 5月12日 5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日
5月2日 5月3日 5月4日 5月5日 5月6日 5月7日 5月8日 5月9日 5月10日 5月11日 5月12日 5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日
患者于00:52突然出现烦躁，面色口唇苍白、四肢皮肤湿冷， 生命体征：P:91次/分；R:24次/分；BP:66/39mmHg； spO2:95%,医生与家属沟通病情，下达书面病危通知，建议 紧急手术探查，家属表示理解并签署相关知情同意书，联系 手术室安排急诊手术。
手术：第三次手术
10
患者于5月8日凌晨1:00送手术室在全身麻醉下行右上肢血管探查术+肢体动静 脉内膜剥脱成形术+肢体动静脉外伤修复术
伤口及感染管理
26
1.密切观察患者体温变化情况，如有发烧及时进行物理 降温或药物降温 2.观察患者伤口有无渗血渗液；持续给予患者负压VSD 引流，VSD负压<200Kpa,观察患者伤口引流液的颜色、 性质及气味，及时发现有无脓性伤口引流液 3. 加强患者的伤口护理，定时换药 4. 遵医嘱按时按量的使用抗生素。 5. 密切监测患者实验室检查结果，如白细胞、C反应蛋 白等。 6. 做好基础护理
炎症介质分泌增 多——免疫紊乱 （免疫抑制）— —免疫功能损害
致伤因子刺激— —炎症介质、细 胞因子和氧化分子 释放（肿瘤坏死因 子、干扰素） ——全身炎症反 应综合征
低血容量、血管收 缩——低灌注— —心、脑、肾、 肝、肠、骨骼肌等 组织器官受损— —多器官功能碍/ 衰竭，
吸氧 冰敷头部，预防 抗免疫（激素）
850
800 750
700
650 600
550
500 450
400
350
300 250
200
150
100 50
0
HB
PLT
实验室检查结果——肝功能
实验室检查结果——C反应蛋白
120
C反应蛋白
100
80
60
40
20
0
实验室检查结果——其他指标
PT
18 16 14 12 10
8 6 4 2 0
5月2日 5月3日 5月4日 5月5日 5月6日 5月7日 5月8日 5月9日 5月10日 5月11日 5月12日 5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日
①起病急；病程波动 ②症状常在24h内出现消失或加重、减轻，常有中间清醒期。
术后谵妄的病因学
多种因素共同作用 ➢ “胆碱能学说” ➢ “应激反应学
说” ➢ “炎性反应学说”
术后谵妄的易感因素
老年（65岁以上）
摄入减少
认知功能储备减少
脱水
痴呆
营养不良
认知功能损害
生理功能储备减少
抑郁
自主活动受限
其他药物
维生素B6 羟乙基淀粉 维生素C 人血白蛋白 氯化钾 罂粟碱（嗜睡、肝损）
处理结果
19
好转
经积极的镇静处理，患者能安静，
神志恢复清醒状态，对答切题且回答正
确
手术：第四次手术
20
患者于5月17日送手术室在全身麻醉下行VSD拆除术+清创缝合术
评估项目 手术时间 术中出血量 术中输血量 术中情况
术后治疗及护理
具体情况
1小时
200ml
6u红细胞
创面肉芽生长良好，鲜红，脓性分泌物及坏死 组织少。经彻底清创刮除炎性肉芽及坏死组织， 再次冲洗创面后，予以石膏外固定术。 予停病危，术后用舒普深抗感染，余治疗及护 理同前。
21
PART 03
第三部分
重点护理问题及措施
重点护理问题
22
诊断
本例患者属于危重患者，且病程较长，存在的护理问题较 多，且护理措施涉及方方面面，在此重点关注以下护理问 题：
12
病情进展
5月13日凌晨：患者突然出现幻觉，自诉有人要害他，神志模糊， 医生与之对话，能切题对答，但回答不正确，时间地点定位不清， 随后出现狂躁、易怒、有攻击倾向。 专科情况：右上肢切口敷料无渗血，但有渗液，周围皮肤潮红及肿 胀，VSD引流通畅，引流量约100ml，右上肢远端活动可，肢体温 暖，可触及桡动脉搏动，毛细血管反应好。 处理措施：1. 予以地西泮镇静，肢体约束避免肱动脉再次断裂
2. 急查颅脑CT 3. 请相关科室会诊：神经内科会诊排除颅内病变引起 的精神症状;心理卫生科会诊。
13
处理要点
神经内科 1
急查头颅CT显示：两侧 大脑半球、小脑及脑干 实质未见异常密度灶
心理卫生科 2
诊断：谵妄：药物所致？ 停药：地佐辛 用药：氟哌啶醇
创手科 3
约束患者，保证患者 安全，避免肱动脉再 次破裂。
非药物
手术：第二次手术
7
患者于5月6日再次送手术室在全身麻醉下行手部清创缝合术
评估项目 手术时间 术中出血量 术中输血量 术中情况
术后治疗及护理
具体情况
1小时
100ml
6u红细胞
伤口见渗血，脓性分泌物及坏死组织减少。予 彻底清创刮除炎性肉芽及坏死组织，再次冲洗 创面。 同前
8
PART 02
第二部分
主要病情变化
护理问题2：急性意识障碍——谵妄
27
术后谵妄（postoperative delirium,
POD）：指患者在经历外科手术后出现的谵 妄，其发生具有明显的时间特点，多数主要发 生在术后24～72h。发生率为5.1%～52.2%。 本例患者谵妄发生于术后第五天。
术后谵妄的临床表现
主要特点是意识水平紊乱和认知功能障碍，多发生于术后24～72h ➢ 广泛的认知功能障碍---最主要表现 ➢ 注意力障碍 ➢ 睡眠-觉醒周期障碍 ➢ 情绪失控 两个明显的特征
脑水肿
抗炎
补液 保护重要脏器功
能
护理问题1：失血性休克——处理措施
25
1. 立即予以加压包扎止血。给予交叉配血及输血处理，嘱患者保持患肢外展 <30°，屈肘<100°，避免牵拉引起肱动脉吻合口端再次断裂。 2. 将患者置于危重病室，尽量减少搬动患者，以减少出血；患者采取头低脚高 位以增加回心血量及心排出量，利于呼吸。 3. 持续心电监护、鼻导管吸氧，严密观察病情变化，每15-30分钟测体温、脉 搏、呼吸、血压1次，观察患者意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔变 化。 4. 立即为患者建立两条静脉通道，加快补液速度，以确保迅速有效的补充血容 量。 5. 遵医嘱用药，记录24小时出入量，为进一步治疗提供参考依据。 6.注意心理护理，针对患者及家属的心理状况采取相应的护理措施。 7. 做好相关术前准备工作
5月2日 D-二聚体 107
5月4日；5月7日 伤口组织培养 粘质沙雷菌
5月8日 569
用药汇总
抗生素类
五水头孢唑林钠 头孢哌酮舒巴坦钠
镇 镇静 静止 止痛 痛药 药
地西泮
氟比洛芬酯
氟哌啶醇
帕瑞昔布钠
地佐辛（幻觉）9次
布洛芬（精神紧张、嗜睡）
护肝药
还原型谷胱甘肽 双环醇片（睡眠障碍）1次 多烯磷脂酰胆碱胶囊1次
并存疾病
活动耐量降低
严重疾病
视觉或听觉损害
多种并存疾病
药物应用
脑卒中史
有精神作用的药物
代谢紊乱
应用多种药物
创伤或骨折
酗酒
终末期疾病
合并HIV感染
术后谵妄的促发因素
药物 镇静催眠药 抗胆碱能药物
术后谵妄的促发因素
收住ICU
多种药物治疗
环境改变
酒精或药物戒断
身体束缚
导尿管和引流管
疼痛刺激 精神紧张
术后因素 3
术后多重用药, 镇静、镇痛药物的使用 术后疼痛及疼痛并发症
护理问题2：急性意识障碍（谵妄）
本例患者发生术后谵妄的危险因素汇总
术前因素
创伤 酗酒 感染 手术
术中因素
手术时间长 术中输血 出血量大
术后因素
自主活动受限 术后多重用药 酒精或药物戒断 术后使用镇静催眠药 术后疼痛
护理问题2：急性意识障碍（谵妄）——处理措施33
手术 心血管手术 矫形外科手术 各种诊断性操作
长时间体外循环 非心脏手术
并发疾病 感染
代谢紊乱 贫血 脱水
低蛋白血症
严重急性疾病 医源性并发症 发热或低体温
营养不良 脑卒中
骨科患者术后谵妄的相关因素
31
术前因素 1
阿尔兹海默征 认知功能障碍 男性, 高龄, 肥胖等
脑部病变
术中因素 2
手术时间长 术中输血 镇静深度 术中出血量大
病情进展
9
5月8日：00:50护士巡房时，患者自诉床上排尿排便后，出 现右上肢伤口大量活动性出血，呈鲜红色，量约1500ml,当 时无头晕、眼花、胸闷、呼吸困难等不适，护士立即报告医 生。生命体征：T:36.3℃；P:96次/分；R:20次/分；BP:测不 出；神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，右上肢冰冷。立即给予 加压包扎止血、心电监护、吸氧，开放静脉通道、补液、交 叉配血申请输血等紧急处理。
手术中评估
术后治疗及护理
2.5小时
1000ml
4u红细胞+380ml血浆
术中见周围肌肉组织坏死严重，有特殊气味，予彻底清创； 血管血栓形成，给予取血栓；肱动脉断裂，予血管内膜剥脱 成形，吻合肱动脉，恢复远端血运。
由于受伤时间较长，术后容易出现感染、血管再断裂的风险， 应予加强肢端血运观察；复查血常规、肝肾功能及电解质、 PT，以纠正电解质紊乱及酸碱平衡；术后予以五水头孢唑林 钠抗炎、补液、营养支持等对症支持治疗。
予VSD材料彻底覆盖创面，负压吸引 持续VSD负压吸引，冲洗VSD引流管。余治疗护理同前。
病情进展
11
5月12日，予复查肝功能，患者的检查指标异常， 予以还原性谷胱甘肽护肝治疗，并请消化内科会 诊，会诊意见： 1.查AFP、上腹部B超、HBV-DNA； 2.避免使用可能引起肝损伤的药物； 3.继续监测肝功能； 4.会诊用药：双环醇片、多烯磷脂酰胆碱
失血性休克：
与患者肱动脉 破裂所致的大 出血有关
急性意识障 碍（谵
妄）：可能
与患者使用 的药物有关
静脉血栓形成
潜在并发症: 再次出血
护理问题1：失血性休克——原因分析
23
活动过度 肌肉组织缺血坏死 感染导致血管糜烂
失血性休克
体液不足
组织灌注量不足
气体交换受损 有感染的危险
有受伤的危险 潜在多器官系统
1.予抗炎、对症处理、营养支持等治疗； 2.拟急诊手术治疗
手术：第一次手术（急诊手术）
6
患者于5月2日送手术室在全麻下行右上肢动静脉外伤修复术+血管探查术+周 围神经嵌压松解术+大清创缝合术
评估项目
具体情况
手术时间 术中出血量 术中输血量
评估项目 手术时间 术中出血量 术中输血量 术中情况
术后治疗及护理
具体情况
3小时45分钟
200ml
6u红细胞
见肱动脉吻合口离断，上臂部分肌肉坏死，无活性，显微 镜下探查，见血栓形成，取出血栓，血管内膜剥脱成形， 血管缺如较多，无法直接吻合，故取4cm头静脉用于桥接 肱动脉断端，术后见血管血流通畅，肢体恢复远端血运。
衰竭
护理问题1：失血性休克——相关机制
24
微循环改变
急性出血——小 动脉收缩——— —血管低灌注和 缺氧——细胞内 酸中毒——引发 血管舒缩功能减 弱——不可逆性 休克
补液扩容 扩张血管
保暖
氧代动力学异常 免疫功能紊乱 创伤性炎症反应 多器官功能损伤 及细胞代谢改变
氧供应与氧消耗失 衡——细胞由有氧 代谢向无氧代谢转 变，——ATP生成 减少——细胞发生 膜破裂、凋亡或坏 死——细胞能量代 谢（包括糖、脂、 蛋白）异常
生命体征：T:36.6℃；P：103次/分；R：20次/分；BP:131/80mmHg
病史汇报
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全身查体：无异常 专科情况：右上臂可见一半径约10cm类圆形伤口，肉眼可见肱动脉
断裂，周围肌肉组织坏死严重，有特殊气味，触诊桡动脉搏动消失。 肢体无肿胀，患肢远端血运活动感觉良好，皮温近端暖，远端稍凉。
案例 分析
一例肱动脉破裂患者的护理分析
2018级研究生 邱洁净
目录
0 病史汇报与检查治疗 1 0 主要病情变化 2 03 重点护理问题及措施
04 护理评价及经验总结
3
PART 01
第一部分
病史汇报与检查治疗
病史汇报
4
患者韦某，男，54岁， 患者自诉于入院前11小时，不慎被电锯割伤右上 臂，伤口剧烈疼痛，流血不止，出血量约数百毫升，无头晕、胸闷、心 悸等不适。自行压迫止血后立即到当地医院就诊，诊断为“右上臂切割 伤”，予以伤口包扎后转诊我院进行治疗。急诊行右手X线检查，拟“右 上臂切割伤”收入我科。患者自受伤以来，无意识丧失，无寒战高热、 精神可，未进食水，痛苦面容。本病例特点：中年男性；起病急，病程 短。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病病史。无家族遗传病病史， 无药物过敏史，无吸烟史，有32年饮酒史，每天1斤。
wenku.baidu.com 实验室检查结果——血常规
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12
10
8
6
4
2
0
WBC
RBC
5月2日 5月3日 5月4日 5月5日 5月6日 5月7日 5月8日 5月9日 5月10日 5月11日 5月12日 5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日
5月2日 5月3日 5月4日 5月5日 5月6日 5月7日 5月8日 5月9日 5月10日 5月11日 5月12日 5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日
患者于00:52突然出现烦躁，面色口唇苍白、四肢皮肤湿冷， 生命体征：P:91次/分；R:24次/分；BP:66/39mmHg； spO2:95%,医生与家属沟通病情，下达书面病危通知，建议 紧急手术探查，家属表示理解并签署相关知情同意书，联系 手术室安排急诊手术。
手术：第三次手术
10
患者于5月8日凌晨1:00送手术室在全身麻醉下行右上肢血管探查术+肢体动静 脉内膜剥脱成形术+肢体动静脉外伤修复术
伤口及感染管理
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1.密切观察患者体温变化情况，如有发烧及时进行物理 降温或药物降温 2.观察患者伤口有无渗血渗液；持续给予患者负压VSD 引流，VSD负压<200Kpa,观察患者伤口引流液的颜色、 性质及气味，及时发现有无脓性伤口引流液 3. 加强患者的伤口护理，定时换药 4. 遵医嘱按时按量的使用抗生素。 5. 密切监测患者实验室检查结果，如白细胞、C反应蛋 白等。 6. 做好基础护理
炎症介质分泌增 多——免疫紊乱 （免疫抑制）— —免疫功能损害
致伤因子刺激— —炎症介质、细 胞因子和氧化分子 释放（肿瘤坏死因 子、干扰素） ——全身炎症反 应综合征
低血容量、血管收 缩——低灌注— —心、脑、肾、 肝、肠、骨骼肌等 组织器官受损— —多器官功能碍/ 衰竭，
吸氧 冰敷头部，预防 抗免疫（激素）
850
800 750
700
650 600
550
500 450
400
350
300 250
200
150
100 50
0
HB
PLT
实验室检查结果——肝功能
实验室检查结果——C反应蛋白
120
C反应蛋白
100
80
60
40
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0
实验室检查结果——其他指标
PT
18 16 14 12 10
8 6 4 2 0
5月2日 5月3日 5月4日 5月5日 5月6日 5月7日 5月8日 5月9日 5月10日 5月11日 5月12日 5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日
①起病急；病程波动 ②症状常在24h内出现消失或加重、减轻，常有中间清醒期。
术后谵妄的病因学
多种因素共同作用 ➢ “胆碱能学说” ➢ “应激反应学
说” ➢ “炎性反应学说”
术后谵妄的易感因素
老年（65岁以上）
摄入减少
认知功能储备减少
脱水
痴呆
营养不良
认知功能损害
生理功能储备减少
抑郁
自主活动受限
其他药物
维生素B6 羟乙基淀粉 维生素C 人血白蛋白 氯化钾 罂粟碱（嗜睡、肝损）
处理结果
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好转
经积极的镇静处理，患者能安静，
神志恢复清醒状态，对答切题且回答正
确
手术：第四次手术
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患者于5月17日送手术室在全身麻醉下行VSD拆除术+清创缝合术
评估项目 手术时间 术中出血量 术中输血量 术中情况
术后治疗及护理
具体情况
1小时
200ml
6u红细胞
创面肉芽生长良好，鲜红，脓性分泌物及坏死 组织少。经彻底清创刮除炎性肉芽及坏死组织， 再次冲洗创面后，予以石膏外固定术。 予停病危，术后用舒普深抗感染，余治疗及护 理同前。
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PART 03
第三部分
重点护理问题及措施
重点护理问题
22
诊断
本例患者属于危重患者，且病程较长，存在的护理问题较 多，且护理措施涉及方方面面，在此重点关注以下护理问 题：
12
病情进展
5月13日凌晨：患者突然出现幻觉，自诉有人要害他，神志模糊， 医生与之对话，能切题对答，但回答不正确，时间地点定位不清， 随后出现狂躁、易怒、有攻击倾向。 专科情况：右上肢切口敷料无渗血，但有渗液，周围皮肤潮红及肿 胀，VSD引流通畅，引流量约100ml，右上肢远端活动可，肢体温 暖，可触及桡动脉搏动，毛细血管反应好。 处理措施：1. 予以地西泮镇静，肢体约束避免肱动脉再次断裂
2. 急查颅脑CT 3. 请相关科室会诊：神经内科会诊排除颅内病变引起 的精神症状;心理卫生科会诊。
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处理要点
神经内科 1
急查头颅CT显示：两侧 大脑半球、小脑及脑干 实质未见异常密度灶
心理卫生科 2
诊断：谵妄：药物所致？ 停药：地佐辛 用药：氟哌啶醇
创手科 3
约束患者，保证患者 安全，避免肱动脉再 次破裂。
非药物
手术：第二次手术
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患者于5月6日再次送手术室在全身麻醉下行手部清创缝合术
评估项目 手术时间 术中出血量 术中输血量 术中情况
术后治疗及护理
具体情况
1小时
100ml
6u红细胞
伤口见渗血，脓性分泌物及坏死组织减少。予 彻底清创刮除炎性肉芽及坏死组织，再次冲洗 创面。 同前
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PART 02
第二部分
主要病情变化
护理问题2：急性意识障碍——谵妄
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术后谵妄（postoperative delirium,
POD）：指患者在经历外科手术后出现的谵 妄，其发生具有明显的时间特点，多数主要发 生在术后24～72h。发生率为5.1%～52.2%。 本例患者谵妄发生于术后第五天。
术后谵妄的临床表现
主要特点是意识水平紊乱和认知功能障碍，多发生于术后24～72h ➢ 广泛的认知功能障碍---最主要表现 ➢ 注意力障碍 ➢ 睡眠-觉醒周期障碍 ➢ 情绪失控 两个明显的特征
脑水肿
抗炎
补液 保护重要脏器功
能
护理问题1：失血性休克——处理措施
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1. 立即予以加压包扎止血。给予交叉配血及输血处理，嘱患者保持患肢外展 <30°，屈肘<100°，避免牵拉引起肱动脉吻合口端再次断裂。 2. 将患者置于危重病室，尽量减少搬动患者，以减少出血；患者采取头低脚高 位以增加回心血量及心排出量，利于呼吸。 3. 持续心电监护、鼻导管吸氧，严密观察病情变化，每15-30分钟测体温、脉 搏、呼吸、血压1次，观察患者意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔变 化。 4. 立即为患者建立两条静脉通道，加快补液速度，以确保迅速有效的补充血容 量。 5. 遵医嘱用药，记录24小时出入量，为进一步治疗提供参考依据。 6.注意心理护理，针对患者及家属的心理状况采取相应的护理措施。 7. 做好相关术前准备工作
5月2日 D-二聚体 107
5月4日；5月7日 伤口组织培养 粘质沙雷菌
5月8日 569
用药汇总
抗生素类
五水头孢唑林钠 头孢哌酮舒巴坦钠
镇 镇静 静止 止痛 痛药 药
地西泮
氟比洛芬酯
氟哌啶醇
帕瑞昔布钠
地佐辛（幻觉）9次
布洛芬（精神紧张、嗜睡）
护肝药
还原型谷胱甘肽 双环醇片（睡眠障碍）1次 多烯磷脂酰胆碱胶囊1次
并存疾病
活动耐量降低
严重疾病
视觉或听觉损害
多种并存疾病
药物应用
脑卒中史
有精神作用的药物
代谢紊乱
应用多种药物
创伤或骨折
酗酒
终末期疾病
合并HIV感染
术后谵妄的促发因素
药物 镇静催眠药 抗胆碱能药物
术后谵妄的促发因素
收住ICU
多种药物治疗
环境改变
酒精或药物戒断
身体束缚
导尿管和引流管
疼痛刺激 精神紧张
术后因素 3
术后多重用药, 镇静、镇痛药物的使用 术后疼痛及疼痛并发症
护理问题2：急性意识障碍（谵妄）
本例患者发生术后谵妄的危险因素汇总
术前因素
创伤 酗酒 感染 手术
术中因素
手术时间长 术中输血 出血量大
术后因素
自主活动受限 术后多重用药 酒精或药物戒断 术后使用镇静催眠药 术后疼痛
护理问题2：急性意识障碍（谵妄）——处理措施33
手术 心血管手术 矫形外科手术 各种诊断性操作
长时间体外循环 非心脏手术
并发疾病 感染
代谢紊乱 贫血 脱水
低蛋白血症
严重急性疾病 医源性并发症 发热或低体温
营养不良 脑卒中
骨科患者术后谵妄的相关因素
31
术前因素 1
阿尔兹海默征 认知功能障碍 男性, 高龄, 肥胖等
脑部病变
术中因素 2
手术时间长 术中输血 镇静深度 术中出血量大
病情进展
9
5月8日：00:50护士巡房时，患者自诉床上排尿排便后，出 现右上肢伤口大量活动性出血，呈鲜红色，量约1500ml,当 时无头晕、眼花、胸闷、呼吸困难等不适，护士立即报告医 生。生命体征：T:36.3℃；P:96次/分；R:20次/分；BP:测不 出；神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，右上肢冰冷。立即给予 加压包扎止血、心电监护、吸氧，开放静脉通道、补液、交 叉配血申请输血等紧急处理。
手术中评估
术后治疗及护理
2.5小时
1000ml
4u红细胞+380ml血浆
术中见周围肌肉组织坏死严重，有特殊气味，予彻底清创； 血管血栓形成，给予取血栓；肱动脉断裂，予血管内膜剥脱 成形，吻合肱动脉，恢复远端血运。
由于受伤时间较长，术后容易出现感染、血管再断裂的风险， 应予加强肢端血运观察；复查血常规、肝肾功能及电解质、 PT，以纠正电解质紊乱及酸碱平衡；术后予以五水头孢唑林 钠抗炎、补液、营养支持等对症支持治疗。
予VSD材料彻底覆盖创面，负压吸引 持续VSD负压吸引，冲洗VSD引流管。余治疗护理同前。
病情进展
11
5月12日，予复查肝功能，患者的检查指标异常， 予以还原性谷胱甘肽护肝治疗，并请消化内科会 诊，会诊意见： 1.查AFP、上腹部B超、HBV-DNA； 2.避免使用可能引起肝损伤的药物； 3.继续监测肝功能； 4.会诊用药：双环醇片、多烯磷脂酰胆碱
失血性休克：
与患者肱动脉 破裂所致的大 出血有关
急性意识障 碍（谵
妄）：可能
与患者使用 的药物有关
静脉血栓形成
潜在并发症: 再次出血
护理问题1：失血性休克——原因分析
23
活动过度 肌肉组织缺血坏死 感染导致血管糜烂
失血性休克
体液不足
组织灌注量不足
气体交换受损 有感染的危险
有受伤的危险 潜在多器官系统