甲状腺结节的良恶性鉴别进展

术，而非手术病人中假阴性率估计仅为１％，随访时 应重复行ＦＮＡＢ以降低假阴性率。超声引导下行 ＦＮＡＢ可增加充足样本数，超声可提供轴向、纵向和
斜面图像，并提供连续的实时定位，超声引导ＦＮＡＢ 明显减少了抽样错误，与传统ＦＮＡＢ相比，其敏感 性、特异性和诊断正确性均显著提高Ｊ引。 ＦＮＡＢ易对乳头状腺瘤和乳头状腺癌鉴别。但 对滤泡状病变较难鉴别，进行更复杂的细胞学分类 亦不能提高肿瘤的检出率。对ＦＮＡＢ的标本进一 步处理，如甲状腺过氧化物酶（ｔｈｙｒｏｉｄ
２．３
除术，使甲状腺恶性肿瘤手术的数量加倍Ｊ副。采用
粗针活检易致样本不足、出血和神经损伤，其诊断正
确率并不高于刚ＡＢＪ引。
ＦＮＡＢ中８０％可获得有诊断价值的标本。重 复ＦＮＡＢ可使不充足样本数目减半ｒｌ引。结果可疑恶 性和再次抽吸后仍无法行细胞学诊断的病人应手
ＣＴ和磁共振成像（佩１）ＣＴ和脓Ｉ行甲状
性和有无钙化进行判断。Ｋｏｉｋｅ等¨１报道高分辨率 超声对非滤泡状癌和滤泡状癌的诊断敏感性为
８６．５％和１８．２％，特异性为９２．３％和８８．７％。 ２．２核素扫描法甲状腺碘扫描已使用多年，通过 Ｘ线断层摄影术可使核素扫描法的分辨率提高到６
～７
２．４氟化去氧葡萄糖正电子发射断层显像（１８阱
１８ＦＩ）Ｇ具有与葡萄糖相同的生物化学性质， 可准确地反映体内器官组织的葡萄糖代谢过程，恶 性肿瘤细胞代谢旺盛，对葡萄糖的摄取异常升高，氟
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ＴＳＨ检测，如ＴＳＨ降低提示可能为自主功能性腺
瘤，自身抗体阳性和ＴＳＨ升高提示桥本氏甲状腺 炎。对甲状腺结节病人，血清ＴＳＨ和抗甲状腺过氧 化物酶（ａｎｔｉ．ＴＰＯ）抗体检测是必需的，如ＴＳＨ不在 正常范围则需行Ｔ４和Ｔ３测定啪１。 甲状腺球蛋白（ＴＧ）与碘状况及腺肿的大小有 关，对鉴别甲状腺结节的良恶性并无价值。因而它 不作为常规检查，一般用于手术或核素治疗后分化 型癌病人以监测是否早期复发拉¨。
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的孤立结节伴有血清ＴｓＨ下降基本排除恶性，此情
况应避免手术。
甲状腺囊性病变啪样本并非全部适合细
胞学检查，从而使ＦＮＡＢ在囊性病变中的应用受
限。对采取的囊液中各种酶的浓度、甲状腺球蛋白
和其他成份的含量分析显示，并无单一试验能明确 鉴别甲状腺良恶性病变。如超声引导抽取囊性肿块
中实性组织和抽取液离心后再行细胞学检查，可能 会提高诊断准确性ｕ８Ｊ。
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及良性病变。缺乏特征性。瘤周有完整强化环。瘤周 及瘤壁边缘光滑锐利是良性腺瘤的特征性表现。岛 状强化结节改变也是甲状腺实体腺瘤的一个重要的
２ｌＯ
ＴＰＯ）免疫检测可提高诊断敏感性［Ｉ刮，行血凝素分
子（ｋｔｉｎ）检测，能对需行外科手术病人的选择提供
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使用碘同位素则无此问题，这是碘同位素在美国更
多使用的原因。‰Ｔｃ价廉易于使用，且研究表明
其与碘扫描无显著差异，因而９９ｍＴｃ在欧洲使用更
ｂｉｏｐｓｙ，ＦＮＡＢ）２０世纪７０年代始应用临床。
因能提供甲状腺结节直接和特异的信息，多数学者 对单发结节及多结节中的主结节均使用ＦＮＡＢ。其 诊断甲状腺癌的特异性达到９５％，几乎无并发症， 费用低，易于掌握。ＦＮＡＢ减少了５０％的甲状腺切
帮助【ｌ引。 对扫描法热结节病人可不行ＦＮＡＢ。细胞学检 查可疑的结节行核素扫描法显示热结节，如为可疑
・２９９・
血清水平与肿瘤负荷相关陋】。以前对甲状腺髓样 癌病人的家族成员大多进行五肽胃泌察激发的降钙 素测定，现在可使用简便的ＲＥＴ原癌基因检测。基 础或激发的降钙素测定在检测ＭＴＣ方面较ＦＮＡＢ 更敏感。在对甲状腺结节病人是否作常规降钙紊检 测这点上仍有争议，如病人基础降钙素高于１０ １１１ｌ需行进一步检查这点上则无异议∞一。 ５基因检测 随着分子生物学的发展，基因检测在肿瘤诊断 中得到广泛应用。Ｊ矾ｅｔｅ等［２４１采用实时ＲＴ—ＰＣＲ 从２３例滤泡性甲状腺癌（Ｆ］孵）、滤泡性甲状腺瘤
恶性。Ｃ０ｈｅｎ等…１研究显示，１８ＦＩ）ＧＰＥＴ偶然检测
到的甲状腺结节中接近５０％提示为恶性。此方法 很可能在甲状腺恶性肿瘤的诊断中有较大的意义，
但检查费用昂贵和不易获得阻碍其广泛使用。
３细针穿刺细胞学检查 甲状腺的细针穿刺细胞学检查（ｆｉｎｅ－ｎｅｅｄｌｅ
ｐｉｒａｔｊｏｎ
ａＳ．
使用９９叮ｃ可有３％～８％的假阳性摄取，相反
甲状腺多结节病变的恶性发生危险性尚未完全 阐明。有人发现它与单结节病变相同，这与体检检 测甲状腺结节的准确性低有关。因体检的敏感性低 于３０％，当确定甲状腺结节数目发生错误时通常会
（Ｆ］Ａ）和正常甲状腺组织发现１７个基因表达有区
别，其中４个基因在ＦｒＣ和Ｆ１、Ａ有明显的区别。 Ｃａｔｈｅｒｉｎｅ等山３使用寡核苷酸矩阵方法对２４例甲状 腺滤泡状肿瘤进行分析，发现滤泡状腺癌和滤泡状
腺瘤有１０５个基因表达方式显著不同。基因检测是
甲状腺滤泡状肿瘤分子诊断有效手段，并可能作为 甲状腺滤泡状癌术前诊断标记物。各种肿瘤的基因 诊断虽然取得一定进展，但目前尚无一个外周血中 特异性高的指标能够协助甲状腺癌的定性诊断。 ６小结 对甲状腺结节良恶性的鉴别：①详细的病史采 集和体检提供甲状腺癌发生危险性初步资料；②影
ｐｅｒｏｘｉｄａｓｅ，
腺三维成像可提供高分辨率，在诊断和评估胸骨后
甲状腺结节时较其他方法更精确，并可对容积进行
测定，尤其是不规则增大的结节。但不能提供比超 声更多的甲状腺内部结构信息》Ｊ。
单纯凹平扫对甲状腺良恶性的鉴别意义不 大。田增强扫描对甲状腺良性腺瘤和乳头状腺癌
的鉴别有一定意义。甲状腺结节多呈中、低密度，增 强扫描半数有边缘强化，可见于不同组织类型的癌
有人报道不可触及的８～１５ ｍＩＴｌ病变在多结节病变 中恶性的发生率为６％（单结节病变为９％），大于和 小于１０ ｍｍ结节的恶性危险性相同，早先也有不可 触及病变的恶性危险性与大小无关的报告。偶发镜 下恶性肿瘤有无临床意义仍有争议，目前并无明确 的治疗原则。 ４血清学检查 常规实验室检查对甲状腺结节的鉴别诊断价值 不大。目前评价结节性甲状腺肿最常使用血清
ｍｍ，但仍远低于超声ｂＪ。它在判定甲状腺结节
化去氧葡萄糖正电子发射断层显像仪（１８胁ＰＥＴ）
可测量到这种变化，能较准确判断甲状腺结节的良
功能方面很有帮助，如扫描显示热结节则几乎不存 在有临床意义的恶性病变，扫描显示冷结节者恶性 比例占８％～２５％，甚至更高，但甲状腺囊性病变及 出血、钙化等皆可为冷结节，且极少数冷结节可为观 察者的选择偏倚所致‘引。
ＣＴ征象；瘤周强化环不完整或无强化环，囊壁有强 化结节是乳头状癌的恶性浸润表现。甲状腺癌的钙 化机率明显高于甲状腺良性结节，甲状腺结节中见 细颗粒状钙化者应首先考虑甲状腺癌的可能，但仅
凭甲状腺内存在钙化不能判定结节的良恶性。甲状
腺肿物边缘是否规则及周围脂肪间隙是否清晰也是 鉴别良恶性的重要特征ｎ引。 ＰＥＴ）
作者单位：２００２３３上海。上海交通大学附属第六人民医院普外科
倍【２］。结节的增长速度在鉴别良恶性时似乎并无价
‘２９８’
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值，但仍有人建议应常规超声随访。一些超声特性
如低厨声、微钙化及多普勒超声显示结节血流增加 对恶性结节的诊断有参考意义，但对甲状腺结节良 恶性鉴别的价值不如细针穿刺活检［３】。 超声对滤泡状癌的诊断并不可靠，对非滤泡状 癌的诊断可根据肿瘤边缘、形状、回声结构、回声特
多。铊一２０ｌ和９９“Ｔｃ甲氧基异丁基异腈（‰Ｔｃ—
ＭＩＢＩ）可提高分化型恶性结节摄取率，敏感性和特
异性低使其普遍应用受限。需结合其他资料综合判
断。９９‘ｎＴｃ—ＭＩＢＩ半定量显像能较好地鉴别甲状腺 结节的良恶性，但缺乏特异性，甲状腺腺瘤和结节性 甲状腺肿易出现假阳性。川。 甲状腺结节病人是否开始就需扫描仍有争议， 但高功能结节和细针穿刺提示滤泡状新生物是核素 扫描检查的很好指征碍Ｊ。
把多结节病变归为单结节病变。如使用超声则会把
触诊认为的单结节病变重新归为多结节病变的主要
结节。超声发现多个结节并不降低恶性发生的危险
性，如结节大于１０ ｍｍ，恶性肿瘤发生率与能否触 及无关［１ ９ｊ。所有甲状腺多结节病变均应考虑恶性
的可能性，使用超声引导刚ＡＢ能提高诊断效力。
以前认为偶发结节小于１０ ｍｍ无需行ＦＩＮＡＢ，近来
２．１超声超声是一种无创检查，方便、费用低、无
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放射性使其得到广泛应用，目前已作为甲状腺结节
病人首选的辅助检查。超声能检测到不可触及的甲 状腺结节，改变了２／３甲状腺结节患者依赖触诊明 确诊断的历史，使人群中甲状腺结节的检出率为 １７％～６７％，并用于评价甲状腺解剖结构异常和引 导细针穿刺活检。高分辨率高频超声探头及彩色多 普勒超声技术进一步提高超声诊断准确率。其高敏 感性导致一些微小结节的检出，增加了外科医生决 策复杂性和病人的焦虑…。 高分辨率超声可明确区分实性和囊性病变。超 声对甲状腺结节的检出率是手法触诊发现的５倍， 即使对大于２ ａｎ的甲状腺结节仍然是触诊的２
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降钙素（ｃａｌｃｉ谢ｎ）是甲状腺髓样癌的标记，其
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・２９７・
・综述・
甲状腺结节的良恶性鉴别进展
吴金声，郑起
【摘要】甲状腺结节是外科常见病多发病。其中甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤。目
前对甲状腺结节术前良恶性的确诊仍有一定的困难。本文就影像学、细针穿刺细胞学检查和外周 血特异抗原及基因检测等手段在甲状腺结节术前良恶性鉴别方面作一综述。
【关键词】甲状腺结节；良恶性；鉴别 ｌ病史和体检 甲状腺髓样癌及乳头状癌家族史、肿瘤生长迅 速、质地坚硬、与周围组织固定、喉镜显示声带麻痹、 局部淋巴结肿大，出现肺部或骨的远处转移都是预 测甲状腺结节恶性的高度危险因素。年龄小于２０ 或大于６０岁、男性、孤立结节、头颈部外放射病史、 直径大于４ ｃｍ合并部分囊性变的结节、有局部压迫 症状也是恶性危险因素。上述因素合并存在，则恶 性可能进一步增大，其中两个高危因素并存，肿瘤恶 性可能接近１００％。 ２影像学
２ ｌ
像学技术，特别是超声的应用提供进一步的资料；③ 目前卧ＩＡＢ仍有独特的诊断优越性；④ＦＮＡＢ结合
外周血基因检测有望成为甲状腺结节良恶性术前鉴 别的重要手段。 参考文献
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