中国脑出血诊治指南(2014)

脑出血诊断可根据：（１）急性起病；（２）局灶神 经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴 有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；（３）
头颅ＣＴ或ＭＲＩ显示出血灶；（４）排除非血管性脑部 病因。 五、卒中单元
（５）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可
万方数据
！塑堡控经型苤壶！Ｑ！！生！旦筮塑鲞箍！塑垦！也』盟！！翌！：』！竺！！！ｉ：∑！！：塑：塑！：！
速、准确地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是 否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并
尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现
为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫 痪等。
推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救
况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法¨６Ｉ。ＣＴ 扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，ＣＴ值为７５～
病理解剖，仍是当前血管病变检查的“金标准”。 （２）ＣＴＡ和ＭＲＡ：两者是快速、无创性评价颅内、 外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管
畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存 在旧Ｍ２｜。ＣＴＡ上出现的“斑点征”（ｔｈｅ
ｓｐｏｔ
ｓｉｇｎ）是
早期血肿扩大的预测因子¨７，２３。２４］。如果血肿部位、 组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉 血栓形成，应该考虑行ＭＲＶ或ＣＴＶ检查。
１．病史采集：重点询问患者或目击者脑卒中
快，致死致残率高，超过７０％的患者发生早期血肿 扩大或累及脑室，３个月内的死亡率为２０％一
３０％０１－２ Ｊ。脑出血也导致了沉重的社会经济负担，
发生的时间、症状、当时的活动情况、年龄及下述情
况：是否有外伤史、高血压病史、缺血性脑卒中、糖尿
病史、吸烟及饮酒史、用药史（包括是否服用阿司匹
８０
人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有 条件的医院（Ｉ级推荐，Ｄ级证据）。
Ｈｕ；在血肿被吸收后显示为低密度影。通过ＣＴ
影像图谱，可使用简易公式估算血肿的大小［血肿
量＝０．５×最大面积长轴（ｃｍ）×最大面积短轴 （ｅｍ）×层面数，扫描层厚１ ｃｍ］，但对于不规则血
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１５．０６．００２
质；（２）心电图和心肌缺血标志物；（３）全血计数，包 括血小板计数；（４）凝血酶原时间、国际标准化比率
（２）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一
般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血
（ＩＮＲ）和活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）；（５）氧饱和 度。如疑似颅内感染，可考虑做腰椎穿刺检查；否则 一般不需要做，因为无血性脑脊液不能排除脑出血。
的预后，收缩压变异性越大，预后越差。早期通过平
１４０
度（Ⅱ级推荐，Ｃ级证据）。
脑出血的治疗 脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多 数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有 继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治 疗。 一、内科治疗 （一）一般治疗 脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳
选择行ＣＴＡ、ＣＴＶ、增强ＣＴ、增强ＭＲＩ、ＭＲＡ、ＭＲＶ 或ＤＳＡ检查，以明确诊断（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。 （６）可应用ＧＣＳ或ＮＩＨＳＳ量表等评估病情严重程
对照）研究，共纳入自发性脑出血６ ｈ内的患者
２
８３９例，均伴有收缩压升高。上述患者随机分为２
组，分别接受积极降压治疗（１ ｈ内使收缩压降至＜ ｍｍＨｇ并维持７ ｄ）和基于美国２０１０版脑出血 指南¨ｏ推荐的降压治疗（收缩压降至＜１８０ ｍｍＨｇ）。其结果表明，积极降压治疗没有显著降低 主要结局死亡率或严重致残率；而再次进行有序分 析表明积极降压治疗降低了改良Ｒａｎｋｉｎ量表评分， 可改善功能预后；欧洲五维度健康量表㈣ｏ评定结果 表明积极降压能改善患者自理、日常活动、疼痛或不 适、焦虑或抑郁等预后。ＩＮＴＥＲＡＣＴ １１的后续研究 提示，收缩压的变异性似可以预测急性脑出血患者
中脑出血的发病率为（１２～１５）／１０万人年。在西方
诊断与评估 脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学
国家中，脑出血约占所有脑卒中的１５％，占所有住
院卒中患者的１０％～３０％，我国的比例更高，为
１８．８％一４７．６％１１－５ Ｊ。脑出血发病凶险，病情变化
检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。 一、病史与体征
虫堡控经挝苤圭！Ｑ！！生！旦笠塑鲞箜！塑￡！也』堕！！趔：』！堕！！！！：ｙ！！：塑 １４）
中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组
脑出血（ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ）在脑卒中各亚
型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第２位。人群
脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅
度通常超过缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血
肿扩大、神经功能恶化等风险增加相关。２ ９Ｉ。一项系
统评价旧叫和最近一项中国的大样本多中心研究‘３１。 表明，脑出血发病后１２ ｈ内收缩压超过１４０～１５０ ｍｍＨｇ（１
ｍｍＨｇ＝０．１３３
降压药物降低血压；当患者收缩压＞１８０ ｍｍＨｇ时， 可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现 调整降压速度，１６０／９０ ｍｍＨｇ可作为参考的降压目 标值（Ⅲ级推荐，Ｃ级证据）。早期积极降压是安全 的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证 （Ⅲ级推荐，Ｂ级证据）。（３）在降压治疗期间应严 密观察血压水平的变化，每隔５—１５分钟进行１次 血压监测（Ｉ级推荐，Ｃ级证据）。 （三）血糖管理 １．高血糖：无论既往是否有糖尿病，入院时的 高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增
为脑卒中？第二步，是否为脑出血？行脑ＣＴ或 ＭＲＩ以明确诊断。第三步，脑出血的严重程度？根 据ＧＣＳ或ＮＩＨＳＳ量表评估。第四步，脑出血的分 型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确
定。 推荐意见：（１）对疑似脑卒中患者应尽快行ＣＴ 或ＭＲＩ检查以明确诊断（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。
三、实验室检查 对脑出血患者都应进行常规的实验室检查以了 解基本状况，排除相关系统疾病。此外，应根据患者 病情及医院条件，进行必要的专科检查明确病因。 常规检查通常包括：（１）血糖、肝肾功能和电解
十分敏感‘１引。
型［２６１及按病因分型‘８’２７瑚］。部位分型使用很广，而
病因分型尚未得到足够重视。
１．部位分型：（１）基底节区出血：①壳核出血； ②尾状核头出血。（２）丘脑出血。（３）脑叶出血：① 额叶出血；②顶叶出血；③颞叶出血；④枕叶出血。 （４）脑干出血：①脑桥出血；②中脑出血；③延髓出 血。（５）垂体出血。（６）小脑出血。（７）脑室出血。
通信作者：张苏明，４３００３０武汉，华中科技大学同济医学院附属 同济医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｓｕｍｉｎｇ—ｚｈａｎｇ＠１６３．ｔｏｍ；刘鸣，６１００４１成 都，四川大学华西医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｗｙｐｌｍｈ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ；蒲传 强，１００８５３北京，解放军总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｃｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．ｃａ
脑出血早期进展迅速，容易出现神经功能恶化， 及时的病情评估和诊断至关重要。一项纳入１３个 随机对照试验（ＲＣＴ）的系统评价（包括缺血性和出 血性卒中共３ ５７０例）显示，与普通病房相比，进入 卒中单元监护治疗可减少患者死亡及生活依赖；亚
准ＭＲＩ：标准ＭＲＩ包括Ｔ，、Ｔ：及质子密度加权序列
在慢性出血及发现血管畸形方面优于ＣＴ，在急性期 脑出血诊断应用上有其局限性，且ＭＲＩ费用高、耗
林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物）、有无药物 滥用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障碍或其他
２００３年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为
１３７．２亿形年∞ｏ。因此临床医生需要更多关注脑
出血的诊治。近年来在脑出血的诊疗方面已经有所
诱发出血的内科疾病（如肝病等）。
２．一般体格检查、神经系统体格检查与病情评
５Ｉ。
血不在本指南讨论范围）。本指南的修订原则、推 荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分 会脑血管病学组有关共识¨３Ｉ。
院前处理
影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是
脑ＣＴ检查是诊断早期脑出血的金标准。因此，只
要患者病情允许，都应该做影像学检查以明确诊断 和有助于了解病因。 １．脑出血灶检查：（１）ＣＴ平扫：ＣＴ平扫可迅
肿病灶，则欠准确。（２）增强ＣＴ和灌注ＣＴ：需要
时，可做此２项检查。增强ＣＴ扫描发现造影剂外
溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证 据‘１ ７Ｉ。灌注ＣＴ能够反映脑出血后脑组织的血流动
万方数据
主堡控丝型盘查！Ｑ！ｉ生！旦筮塑鲞筮！翅￡堑！』奠！！翌！：』业！！！！！：！！！：塑：№：！
力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。（３）标
时较长，尤其在某些情况下（如患者有心脏起搏器、 金属植入物、幽闭恐怖症或脑出血后的意识障碍、呕 吐、躁动等）不如ＣＴ适应性好。１８‘２０Ｉ。（４）多模式
ＭＲＩ：多模式ＭＲＩ包括弥散加权成像（ＤＷＩ）、灌注
组分析表明，对脑出血患者效果同样显著旧５Ｉ。
六、分型 目前常用的脑出血分型包括按出血部位分
加权成像（ＰＷＩ）、ＦＬＡＩＲ和梯度回波序列（ＧＲＥ）等， 其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检 查手段。磁敏感加权成像（ＳＷＩ）对少或微量脑出血
２．病因分型：（１）原发性脑出血：主要是指高血 压性脑出血（占８０％以上），少数为脑淀粉样变性及
２．脑血管检查：脑血管检查有助于了解导致脑 出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。常用
检查包括数字减影血管造影（ＤＳＡ）、ＣＴＡ、ＭＲＡ、 Ｃｒｒｖ、ＭＲＶ、ＴＣＤ等。（１）ＤＳＡ：能清晰显示脑血管 各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，畸形 血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变， 为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因
定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、