老年心血管功能与营养

总脂肪 碳水化合物 纤维素 蛋白质 胆固醇
总能量的5-35% 总能量的50-60% 每天20-30克 总能量的15% 每天小于20毫克
瑞先®优化脂肪酸配方
瑞先®优化不饱和脂肪酸配比，有助于降低心血管事件发生
瑞先®优化饱和脂肪酸配比，快速供能，减轻肝脏负担
1.Am J Clin Nutr 1990;52:1118-24. 2. AHA Science Advisory: Monounsaturated Fatty Acids and Risk of Cardiovascular Disease Kris-Etherton PM.J Nutr, 1999,129(12):2280-2284. 3. Am J Clin Nutr. 1997 May.65(5):1524-33 4, AJ Nutr. 2001 Nov;131(11):2853-9.
老年心血管功能与营养
主要内容
1.
2. 3. 4. 5.
探讨老年人生活习惯相关慢性疾病发病率及其临床意义
探讨心血管疾病风险相关的其它风险因素 复习治疗及预防心血管疾病的相关指南 解释老年人营养支持面临挑战 提供老年人营养支持的应对之策
中国人口构成
世界人口普查: 2004 版
2000
205 0
中国主要致死疾病谱（2005年）
老年人体成分组成与心脏代谢危险因素的关系：关注肌减 症性肥胖
在老年人，机体成分组成是影响心血管系统的危险因素。相对于单 纯肥胖或单纯肌减症患者，患有肌减症性肥胖的患者有更明显的胰 岛素抵抗和心脏代谢相关危险因素。
人类微生物生态学
母乳喂养：双 歧杆菌占优势
与健康成人相比：厚 壁菌门、双歧杆菌减 少；拟杆菌、变形杆 菌增加
神经营养支持共识指出： – 胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D级推荐），有条件时选用含有膳食纤 维的整蛋白标准配方（A级推荐） – 限制液体人量患者：选用高能量密度配方(D级推荐) – 高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪酸配方（D级推荐）
来源：中华神经科杂志2011年11月第44卷11期
单不饱和脂肪酸（MUFA）
有较强的证据显示，应用MUFA代替膳 食中的饱和脂肪酸和碳水化合物，会明 显减少各种心血管危险因素； 适当应用单不饱和脂肪酸，或以其替代 饱和脂肪酸及反式脂肪酸会有益于健 康； 美国心脏协会推荐MUFA应用上限为 20%
Schwingshackl et al, Nutrients 2012
ESPEN 指南
对于有营养不良或营养不良风险的患者，应用ONS提供能量、蛋白质和 微量元素可以维持和改善营养状态，改善预后 (A) 对于虚弱状态的老年患者应用ONS可以改善或维持营养状态 (A) 对于髋关节骨折和接受骨科手术的老年患者应用ONS可以减少并发症的 发生 (A) 对于痴呆患者，ONS或管饲可以改善营养状态
Davison, 2002 (M:76.3/F:77.3)
O: 高于2倍的脂肪量的最大四分位数 (男性>37.16 % 女性 > 40.01 % ）
S:低于2倍的肌肉量的四分位数(<5.7 kg/m2)
男性:9.6% 女性: 7.4 %
Zoico, 2004 (F: 71.7)
Baidu Nhomakorabea
女性: 12.4%
Stenholm, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008 O:高于2倍的脂肪量的最大四分位数 (42.9%)
2013 AHA/ACC 降低心血管风险的生 al, Circulation 活方式调整指南 Eckel, et 2013
在成年人膳食喂养的对照研究中，将1%的 碳水化合物热量用以下方案等量替代： 单不饱和脂肪酸（MUFA）：LDL-C 下降 0.3 mg/dl, HDL-C 升高 0.3 mg/dl, TG 下降 1.7 mg/dl 多不饱和脂肪酸（PUFA）：LDL-C 下降 0.7 mg/dl, HDL-C 升高 0.2 mg/dl, TG下降 2.3.7 mg/dl
年龄增长
体重增加
运动
肌减症性肥胖
Zamboni, Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases, 2008
肌减性肥胖
Zamboni M et al. Nutr Met Cardiovasc Dis 2008;18:388-395
Baumgartner, 2000 (60 and above)
1- 心脏疾病
2-脑血管疾病
3-恶性肿瘤
NEMJ September, 2005
老年人普遍存在心血管风险因素
代谢综合征发生率随年龄增 长而升高，在男性50-70岁 、女性60-80岁达到高峰；
(NHANES III)
因此，2型糖尿病的发生率 也随年龄增长，其高峰年龄 为男性75-84岁，女性大于 85岁； 同时，高血压的发生率在老 年人群中也达到高峰。
美国心脏协会老年人饮食指南
年龄增长本身, 并不会影响遵循有益于心脏健康的饮食 以及生活方式
当老年人摄入低饱和度脂肪及胆固醇饮食，LDL胆固醇 水平将降低
主要目标：
通过增加膳食纤维、减少饱和/反式脂肪摄入和规 律身体锻炼来降低LDL-C
通过抗高血压饮食（DASH），低钠摄入以及规律 身体锻炼来降低血压
2 ONS可以改善营养状态，与诊断无关
如果正常摄食不足，营养ONS可以避免体重下降 34项RCT 研究显示，平均体重增加 2.3%. 1
2
1. Milne AC, et al. Cochrane Database Sys Rev, 2005. 2. Volkert D, et al. Clin Nutr, 2005.
随年龄增长，每10年空腹血 糖升高1–2 mg/dl，餐后血 糖升高 10–20 mg/dl；
Dorner, International Journal of Cardiology, 2012
生活方式因素 饮食 运动 饮酒 吸烟
中间危险因素 高血压病 血脂异常 胰岛素抵抗 超重/肥胖
慢性疾病 冠心病 脑卒中 糖尿病 恶性肿瘤 残疾 其他
有益
有害
Duncan, Maturitas 2013
↑ 脂肪生成 ↑ 炎症反应 ↑ 脂肪变性 ↓ 胰岛素敏感性
巨噬细胞 ↓ 双歧杆菌 ↑ 脂多
↑ 炎症反应 ↑ 巨噬细胞浸润
糖
肠道上皮
↑ 炎症反应 ↓ 胰岛素敏感性
血液
Cani P, Delzenne N, Curr Pharm Design, 2009; 15: 1546-58
老年营养支持共识指出：
− 优化脂肪酸配方长期应用可降低心血管事件发生（B级推荐）
来源：中华老年医学杂志 2013年9月第32卷第9期
所有的ONS都一样吗?
选择一个满足患者需要的
选择具有心脏保护作用的营养素
营养素
饱和脂肪酸
多不饱和脂肪酸 总能量的10% 单不饱和脂肪酸 总能量的20%
推荐摄入
小于总能量的10%
多不饱和脂肪酸（PUFA）
适当应用多不饱和脂 肪酸，或以其替代饱 和脂肪酸及反式脂肪 酸会有益于健康；
多不饱和脂肪酸有助 于降低血清胆固醇水 平和心脏疾病风险；
推荐应用EPA和 DHA 预防心血管疾 病
Deckelbaum, 2006
心血管疾病预防的欧洲指南
鼓励进食鱼类、水果、蔬菜、燕麦、全麦制品、脱脂奶制 品、低盐食物和瘦肉； 进食含油多的鱼类和n-3脂肪酸可以减少致死性心血管事件的 发生； 应用单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸和反 式脂肪酸可以降低血清LDL胆固醇水平；
因能量摄入减少， 建议对老年人应用高营养素密度的制品。
经口营养补充 (ONS)
✴应用经口营养支持以达到营养需求的方式 ✴日常膳食的经口补充 ✴ONS – 液体, 粉剂, 食物棒, 布丁 ✴液态处方制剂补充（sip feed）
Lochs H, et al. Clin Nutr, 2006
ONS的益处
可溶性纤维素及植物甾醇可以降低血清LDL胆固醇水平；
进食水果蔬菜及限制盐摄入有利于控制血压
老年人的营养挑战
机体年龄相关改变
Z Stanga, Basics in Clinical Nutrition 2011
脂肪 骨密度 肌肉 细胞外液：细胞内液
进食量 总能量消耗 0 100 50
最终目标:
为营养状态受损或可能受损的患者提供足 够的营养物质
对于早中期痴呆患者，应用ONS或管饲可以保证足够的能量及营养素供 给，避免营养不良的发生 (C)
ONS，特别是高蛋白质含量的ONS，有助于减少压疮的发生 (A)
Volkert et al ESPEN guidelines on enteral nutrition: geriatrics, 2007
共识推荐----肠内营养剂型选择
S: 骨骼肌质量 低于年轻人群至少两个标准差 或者 男性<7.26 kg/m2 以及 女性 <5.453 kg/m2) O: 体脂> 中位数 或者 男性 27% 以及 女性 38% S: 低于2倍的肌肉量的四分位数(男性<9.2 kg/m2 女性<6.53 kg/m2 )
男性:4.4% 女性: 3.0 %
有效的预防措施很关键
增龄
肥胖
衰弱
炎症
死亡率
Dorner, International Journal of Cardiology, 2012
营养策略
营养 心血管疾病
有益于心脏的饮食
(AHA)
运动
规律运动 (AHA) 运动及耐力锻炼
Liu CJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2009;8:CD002759
ONS可以提高老年患者的能量及营养素摄取 最新的Cochrane系统系综述涉及的33项研究中，29项研究 1 显示，ONS可以 提高能量及营养素摄入。 ONS 可以改善平均生存期 (ESPEN指南) 一项包含32个RCT的Meta分析显示，ONS 组的总死亡风险 1 低于对照组。 ONS可以维持和改善营养状态 (ESPEN 指南)
生活方式和膳食调整带来死亡率下降
推荐 戒烟 锻炼 中量饮酒 综合膳食调整
死亡率下降（数据 源于冠脉疾病研 死亡率下降（数据源于 究） 一般人群的队列研究）
35% 25% 20% 45% 50% 20% - 30% 15% 15% - 40%
预防性药物干预带来死亡率下降
干预 小剂量阿司匹林 他汀类 Β受体阻滞剂 ACEI 平均下降 (95% CI) 18% (1%-30%) 21% (14%-28%) 23% (15%-31%) 26% (16%-35%) Iestra JA et al, Circulation, 2005; 112: 924-934
Anker et al. Lancet 2003;361:1077-83 Anker et al. Lancet 1997; 349: 1050-1053
其他因素 ?
肌减症（Sarcopenia）
希腊语“sarx” = “肉”，“penia” = 减少 描述年龄相关的肌肉质量减少 诊断标准（第一条+2或3） 1. 肌肉质量减少 2. 肌肉强度下降 3. 运动功能减退
人群老龄化
精神心理及环境因素
全球化/应激压力 城市化/摄食训练/食物选择
恶液质（Cachexia）
希腊语 ‘cac’ = 坏的 ‘hexis’ = 情况 恶液质是疾病导 致的细胞因子相 关的蛋白质和能 量储备的消耗： 进行性严重的骨 骼肌丧失及相对 的保存内脏蛋白 质
Evans, Clinical Nutrition 2008
心源性恶液质
- 定义： 心脏衰竭患者在没有其它疾病情况下，体重 持续6个月减轻>6% - 患病率： 12-15% - 发病率： 10%/年
1929 例慢性心力衰竭患者 (60 岁), NYHA II 60%, RCT (ACEi vs. C), 35个月, 39% 死亡 危险度(95% CI) for † - 体重减轻>6%: 2.1 (1.7-2.5) - NYHA III: 1.9 (1.4-2.5) - LVEF <25%: 1.5 (1.3-1.7)
肌减症
恶液质 虚弱
高蛋白饮食
Bauer J et al. JAMDA 2013;14:542-559
免疫调节因子
(Fearon, J Clin Oncol. 2006)
加强摄入
Torpy, Lynm, & Glass, 2006
物理疗法
Fiatarone et al., 1994
改善生活质量的效果